免疫抑制剂治疗知情同意书

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激素、免疫抑制剂——有创操作与知情同意

激素、免疫抑制剂——有创操作与知情同意- [归纳]2009-04-14Tag：接受激素治疗知情同意内容版本一：根据病人情况，病人及家属如愿意接受激素治疗，需充分了解以下情况：1 医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、痤疮、向性性肥胖、紫纹、水肿、乏力等；2 低钾血症等水电解质紊乱；3 高血压；4 血糖紊乱；5 促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命；6 睡眠障碍等严重的精神或神经症状；7 消化性溃疡，消化道出血、穿孔；8 青光眼、白内障、角膜溃疡；9 骨质疏松、骨折、股骨头坏死；10 原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等；11 性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经；12 肌肉萎缩，肾上腺功能减退；13 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用；14 激素治疗后病情依然不能缓解。

以上情况特告知患者和家属。

版本二：1 这是一份有关使用糖皮质激素的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您使用糖皮质激素的相关事宜。

请您仔细阅读，并提出有关的任何疑问，决定是否同意糖皮质激素的使用。

2 由于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现不良反应。

有时不良反应甚至是严重的。

您有权知道使用糖皮质激素的目的、药物副作用等具体内容。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗。

您有权接受或拒绝本次治疗。

3 医生建议您采用的糖皮质激素药物是：4 医生会用通俗易懂的语言给您解释：4.1 使用糖皮质激素的依据、目的、预期的效果及大致费用：4.2 告诉可能出现的副作用：(1)并发或加重感染：因激素抑制机体防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。

很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。

(2)中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。

(3)内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等。

免疫抑制剂治疗知情同意书

1.我理解此治疗过程可能发生的风险：
我理解我可能出现骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少或贫血。
我理解我可能出现胃肠道刺激症状：恶心、呕吐、厌食等以及肝功能异常等。
我理解我可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。
我理解我可能有较小的机率出现皮疹等过敏反应。
我理解我可能有较小的机率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
免疫抑制剂治疗知情同意书
免疫抑制剂治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。
我理解部分患者治疗效果不佳。

免疫抑制剂使用知情同意书

免疫抑制剂使用知情同意书姓名：性别：男/女年龄：岁科室：住院号：门诊(ID)号：临床诊断：病理诊断：使用药物名称：1. 糖皮质激素类：□强的松；□强的松龙；□甲基强的松龙；□地塞米松；□倍他米松；□其他2、细胞毒及免疫抑制剂：□环磷酰胺； □甲氨蝶呤；□硫唑嘌岭； □雷公藤多甙； □吗替麦考酚酯；□来氟米特； □羟氯喹； □氯喹； □肿瘤坏死因子拮抗剂； □氮芥；□环孢素A； □他克莫司；□西罗莫司； □其他现代医学证实，许多肾脏疾病和风湿病是由免疫功能异常所介导的，即免疫功能的异常引导的炎性细胞浸润、炎性细胞因子大量释放导致肾脏、心脏、肺脏、脑组织、血管、结缔组织损害是这类疾病主要发病机制。

抗炎和免疫抑制治疗可以减轻或阻止这种异常免疫性损害，是治疗这类疾病最有效的方法。

但抑制炎症反应和异常的免疫功能，同时也会影响正常的免疫功能，以及带来其他一些药物副作用。

1.糖皮质激素类可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔、出血；肾上腺功能亢进（类柯兴氏综合征），中心性肥胖、皮纹；精神错乱或精神失常，癫痫样发作；水钠潴留、低钾血症；高血压，高血糖；骨质疏松、骨折、股骨头坏死；下丘脑-垂体-肾上腺皮质减退症；类固醇眼病（青光眼、白内障、视网膜血管栓塞等）；其他未知或尚不能预测的副作用。

2. 细胞毒及免疫抑制剂可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；消化道症状，如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻，诱发或加重消化性溃疡；骨髓抑制，出现外周血细胞减少，甚至发生白细胞或粒细胞缺乏症；脱发，药物性皮炎，口腔粘膜溃疡；性腺抑制而发生月经减少、闭经、不孕不育症；肝功能损害；股骨头坏死；肾脏损害；眼视网膜和晶状体病变；心脏毒性可能引起出血性心肌坏死；间质性肺炎和肺间质纤维化；其他未知或尚不能预测的副作用。

上述情况有的不一定全是药物所造成的副作用，部分是本身疾病的反应或病情发展的结果，但上述情况其后果可能十分严重，甚至危及生命。

免疫抑制剂知情同意书

患者：或代理人：
年月日
医方：
1、我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者（本人/近亲属/其它代理人）;
2、我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果
医师：
患方：
1、经医生告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述治疗；
2、我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的治疗，以达到好的治疗效果。
用药注意事项：
1，用药前已排除感染的可能性；包括肺结核，全身的化脓性感染
2பைடு நூலகம்用药前已评估肝肾功能和血常规
3，治疗期间需定期复查肝肾功能和血常规，初期每1到2周复查1次，稳定后每2到4周复查1次
4，药物充分发挥作用需要2月以上时间，初期效果不佳也应坚持用药，至少观察3到5月之后才能确定，如确实效果不佳，需调整药物
2，对生育的影响：常见，导致不育和闭经
3，胃肠道反应：少见，恶心，呕吐，消瘦，食欲不振
4，对肝肾功能的影响：一般认为无肝肾毒性，但部分患者转氨酶升高，肝功能改变
5，继发感染：罕见，个别患者可出现带状疱疹，细菌，真菌感染
6，继发恶性肿瘤：一般不引起，有报道出现白血病
7，其他：均非常少见；如体位性低血压，皮肤过敏，脱发
xx医院免疫抑制剂治疗同意书
姓名xxx
性别x
年龄x
住院号xxx
临床诊断:behcet病
根据患者病情，需要应用免疫抑制剂进行治疗，医生已充分告知其疗效和可能存在的副作用，医生和患者最终选择苯丁酸氮芥作为治疗药物，其可能存在的毒副作用如下：
1，骨髓抑制：常见，白细胞减少，血小板，红细胞减少和血红蛋白降低

质激素及免疫抑制剂使用知情同意书

- 1 -
广州医学院第一附属医院
姓名：性别：年龄：科室：病区：床号：住院号：
激素及免疫抑制剂使用知情同意书
目前诊断：
药物治疗：
□糖皮质激素□免疫抑制剂（环磷酰胺吗替麦考酚酯硫唑嘌呤环孢素A
雷公藤总苷他克莫司）
注意：上述药物治疗可能出现以下副作用
激素副作用：
□糖代谢紊乱，激素性糖尿病
□满月脸、向心性肥胖和高脂血症
□水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
□减弱抗感染能力，易发生感染
□类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
□抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
□肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
□尿路结石
□激素性眼病
□精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
免疫抑制剂副作用：
□恶心、呕吐、胃肠道不适等反应
□损伤肝功能
□脱发
□骨髓抑制
□出血性膀胱炎
□性腺功能抑制，可致闭经、月经失调及少精、无精、不育、胎儿畸形□远期肿瘤
□其他
以上药物副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解
如同意上述治疗请签字：
姓名：与患者的关系：签字日期：
医师：签字日期：
第1页。

生物免疫治疗知情同意书

患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的风险及其他意外情况并且解答了我关于此次治疗的相关问题，我同意此治疗方式。
2、在治疗中风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
3、我并未得到治疗百分之百的承诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
如因个人原因中途放弃治疗本人愿意承担自体血标本前期处理成本费用2000患者知情选择1我的医生已经告知我将要进行的治疗方式此次治疗中及治疗后可能发生的风险及其他意外情况并且解答了我关于此次治疗的相关问题我同意此治疗方式
生物免疫治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行生物免疫因子治疗。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的风险，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
生物免疫因子治疗方法经过长期的临床证明，对提高免疫、修补免疫缺陷、清除病毒、延缓肝硬化的发展及杀伤肿瘤细胞都有极好的疗效，而且安全、持久、无痛苦、无毒副作用，操作简便易行。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下生物免疫因子治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何侵入性操作均可能存在风险。
2、治疗中或治疗后1-2天内可能出现发热、寒颤、皮疹、恶心、兴奋、烦躁、失眠等症状。
3、因个体差异，可能出现过敏反应导致休克，甚至危及生命。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。

CIK细胞免疫治疗知情同意书

CIK细胞免疫治疗知情同意书XXXX医院CIK细胞免疫治疗知情同意书科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____ CIK（cytokine induced killer cells）或和 DC（dendritic cells）结合CIK 治疗是目前较新的生物治疗方法。

它可以在不损伤机体免疫系统结构和功能的前提下，直接杀伤肿瘤细胞而不影响正常细胞的功能，同时调节和增强机体的免疫功能，最大限度地恢复细胞正常的生长调节，成为继肿瘤手切除术、放疗、化疗后的重要辅助治疗方法，在预防肿瘤复发、改善晚期患者的生存质量方面具有较高的价值；同时避免患者因接受放化疗而导致的毒副作用等。

本治疗方法可以和任何一种治疗结合，对恶性肿瘤的综合治疗（方案的优化）提供了很好的手段。

CIK是外周血单个核细胞在体外经过多种细胞因子诱导、培养产生的一类具有免疫活性的细胞群。

由于它杀伤肿瘤细胞是非主要组织相容性复合物限制的，即可以应用在任何来源的肿瘤。

自身免疫活性细胞的数量减少和功能减弱与肿瘤的发生、发展密切相关。

接受本治疗患者应当符合以下条件：1. 签署知情同意书；2. 生存期预期可达12周以上；3. 腹水在中量以下；4. 正在接受放疗、全身化疗患者，一般要求间隔1～2周或以上；5. 实验室检查：1) 血常规：2) 传染病学检查：艾滋病毒抗体检查及梅毒抗体检查均为阴性。

禁忌症：1. 正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者；2. 正在接受化疗、放疗患者，不能与化疗、放疗同时应用，一般要求间隔2周或以上；3. 严重肝、肾功能异常者；4. 严重凝血功能异常者；5. 近期内有活动性出血史者；6. 严重感染未控制或高热患者；7. 严重的心脑血管疾病、糖尿病患者；8. 严重自身免疫性疾病患者；9. 孕妇或哺乳期妇女；10. 顽固性或持续性癫痫患者；11. 严重的过敏体质者；治疗程序：首先您需要接受医生对您的体格检查，询问病史，同时接受必要的实验室和影像学检查等。

超适应症免疫治疗用药知情同意书(最新模板)

超适应症免疫治疗用药知情同意书姓名：性别：年龄：病案号：科别：临床诊断：治疗方案：一、适应症及超适应症免疫治疗适应症：药品为特殊商品，直接与使用者生命健康相关联。

药物通过临床前动物毒理学和药理学实验结果以及用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据获批特定的适应症。

药品获批后药品质量和用药安全等均有所保障。

超适应症免疫治疗：美国医疗机构药师协会将药品说明书之外的用法定义为：药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法。

超适应症用药在其范畴之内。

我国对药品说明书之外的用法尚无明确立法。

在说明书之外使用某种免疫治疗药物治疗疾病，被认为是超适应症免疫治疗。

超适应症免疫治疗存在高风险，其主要原因是超适应症使用药物无法确保其安全性和有效性。

因此超适应症使用药物需引起患者和医生的高度重视。

二、免疫药物获批适应症情况目前我国一共有8种免疫检查点抑制剂获批上市，其中PD-1抑制剂6种，PD-L1抑制剂2种。

截止至2020年6月19日各种免疫药物的适应症见下表。

三、免疫治疗药物使用方法（说明书）：用药谨遵药品说明书使用，如有药品剂量、给药方式等调整，需患者与医生沟通协调。

四、注意事项：使用免疫治疗药物可能出现不良反应、并发症和其他意外情况，超适应症用药可能导致严重不良反应。

常见不良反应包括但不限于高血压、反应性毛细血管增生症、贫血、发热、乏力、甲状腺功能减退症、蛋白尿、咳嗽、食欲下降。

3级及以上不良反应包括但不限于：贫血、低钠血症、肺部感染、天门冬氨酸氨基转移酶升高、Y-谷氨酰转移酶升高、血胆红素升高、结合胆红素升高、肝功能异常、中性粒细胞计数降低、白细胞计数降低、血小板计数降低、淋巴细胞计数降低、低钾血症、丙氨酸氨基转移酶升高、肺部炎症、血碱性磷酸酶升高、脂肪酶升高等。

具体详见药品说明书。

如发生严重不良反应请及时就医。

如发生超适应症用药导致的生命财产损失医生不负有法律责任。

主管医生：负责谈话医师：年月日在签署这份超适应症免疫治疗用药知情同意书之前，作为患者本人（患者委托人），医师已对我做了充分的、详细的讲解，我已经对上述使用超适应症免疫治疗药物可能会出现的不良反应、并发症、和其他意外情况全部知晓。

医疗知情同意书汇编目录.

医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。

第一章呼吸系统错误!未定义书签。

第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。

1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。

第二节呼吸科错误!未定义书签。

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。

2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。

3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

第三节胸外科错误!未定义书签。

1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。

7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。

8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。

第二章循环系统错误!未定义书签。

第一节心内科错误!未定义书签。

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。

2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。

3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。

第三节血管外科错误!未定义书签。

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。

免疫调节靶向治疗知情同意书

免疫调节靶向治疗知情同意书第一部分：说明目的本知情同意书旨在向您详细介绍免疫调节靶向治疗的相关信息，并帮助您做出知情、自愿参与并签署同意接受该治疗的决定。

在确认您已经充分了解相关治疗方案的风险与收益后，您将签署这份知情同意书，以确认您对治疗的理解并同意接受。

第二部分：治疗介绍免疫调节靶向治疗是一种新型的治疗方法，通过调节免疫系统的功能，针对特定的细胞或分子进行治疗。

该治疗方案的具体内容将根据您的病情和医生的建议进行个体化制定。

第三部分：治疗风险虽然免疫调节靶向治疗具有潜在的治疗效果，但也存在一定的风险。

常见的治疗风险包括但不限于：1. 免疫系统过度反应：治疗可能导致免疫系统过度激活，引起过敏反应或自身免疫性疾病。

2. 免疫抑制风险：治疗可能抑制正常免疫反应，使您更容易感染病毒、细菌等病原体。

3. 治疗效果不确定：根据个体差异，不同患者对该治疗的疗效存在差异，治疗结果可能不如预期。

第四部分：治疗收益尽管治疗存在一定的风险，但免疫调节靶向治疗也带来了一些潜在的收益，包括但不限于：1. 疾病控制和缓解：该治疗方案可以帮助控制和缓解相关疾病的症状，改善您的生活质量。

2. 延长生存期：治疗可能延长您的生存期，提高生存率。

3. 个体化治疗：治疗方案会根据您的病情和个体差异进行调整，以提供更加精准和有效的治疗效果。

第五部分：自愿参与和知情同意在明确了治疗的风险和收益后，您需要自愿决定是否参与该治疗方案，并充分了解并接受治疗可能带来的风险。

请慎重阅读并理解该知情同意书的内容，如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时向医生咨询。

我已经仔细阅读并理解了以上内容，并自愿参与免疫调节靶向治疗。

我同意在充分了解治疗的风险和收益后，接受该治疗方案，并承担因治疗可能带来的风险而产生的后果。

签名：日期：。

2020免疫治疗知情同意书模版(推荐)

.医院肿瘤免疫治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：肿瘤内科因你病情需要，经我专业组讨论，准备给予免疫治疗，方案为：肿瘤免疫治疗定义：免疫检查点抑制剂通过靶向细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1等，激活机体免疫系统，从而起到抗肿瘤作用，在抗肿瘤的同时，也可能产生一系列独特的免疫相关不良反应。

免疫治疗一方面可以直接杀伤肿瘤细胞，另一方面更重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期，但是不能避免对正常组织的损害，因而在治疗过程中及过后可能出现以下副作用和不良反应。

常见不良反应及严重不良反应如下所示：一、免疫相关批复毒性：最常见皮疹、瘙痒和白癜风，其他还包括斑秃、口腔炎、皮肤干燥症、光敏感、银屑病的加重、银屑病样或苔藓样皮肤反应等，严重皮肤不良反应包括但不限于：伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Sweet综合征）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）；二、免疫相关内分泌疾病：甲状腺功能亢进和减退、垂体炎、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性肾上腺功能不全等；三、免疫相关肝脏毒性：转氨酶和/或胆红素水平升高等；四、免疫相关胃肠道毒性：腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）和肠外表现（例如关节痛、内分泌紊乱、皮肤病变、肝炎、肾炎、心包炎和胰腺炎）等；五、免疫相关肺炎：上呼吸道感染、咳嗽、喘息、呼吸困难等；六、神经系统毒性：头痛、头晕、共济失调、震颤、冷漠、麻痹、肌阵挛、认知障碍、言语障碍、甚至癫痫、多神经病、面神经麻痹、脱髓鞘、重症肌无力、格林-巴利综合征、可逆性后部白质脑病、横贯性脊髓炎、肠神经病、脑炎和无菌性脑膜炎等；七、心脏毒性：心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害等，临床表现为呼吸困难、疲劳、外周水肿、双侧啰音、胸痛、晕厥等；八、风湿免疫毒性：肌痛、关节痛、脉管炎、多肌炎、肌炎和颞动脉炎等；九、肾毒性：肾功能不全等；十、眼毒性：眼球炎症（如外周溃疡性角膜炎、葡萄膜炎、伏格特-小柳-原田三氏综合征）、眼眶炎症（如甲状腺相关眼眶病和特发性眼眶炎症，后者包括sceritis、肌炎、神经炎和泪腺炎）、视网膜及脉络膜的疾病（脉络膜心血管生成、黑色素瘤相关视网膜病变）等，严重者甚至会引起失明；十一、血液系统毒性：再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少性紫癜等；十二、急性同种异体移植物排斥反应的风险及其他不可预知的不良反应，严重时可危及生命。

A5-激素及免疫抑制剂治疗知情同意书

江门市江海区麻园社区卫生服务中心激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断：治疗方案：尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□甲氨蝶呤片的副作用：主要有胃肠道反应。

免疫功能知情同意书及申请单

免疫功能知情同意书及申请单背景免疫功能是指人体抵御疾病的能力。

在某些情况下，个体的免疫功能受到影响，可能会导致身体对病原体的防御能力降低，增加感染疾病的风险。

为了更好地了解个体的免疫功能状态以及提供更精确的诊断和治疗方案，我们需要对您进行免疫功能检测。

为了保障您的权益和确保充分的知情同意，我们特此向您提供免疫功能知情同意书及申请单，请您认真阅读并签署。

知情同意内容1. 我已经充分了解并知晓本次检测项目的目的、内容、方法和可能的风险。

我明白本次检测只是评估免疫功能状态，并不包括治疗或预测疾病等方面内容。

2. 我明白免疫功能检测的过程可能会涉及抽取血样，并可能引起一些常规的、可控制的不适感或局部红肿等不适反应。

但我保证我身体状况良好，允许进行相应的检测。

3. 我已经被告知免疫功能检测结果仅供医生和相关专业人员在诊断和治疗方面的参考，不能作为独立的诊断依据。

4. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意相关医疗机构将我的个人信息用于免疫功能检测及分析过程中，并保证不会将结果泄露给任何未经授权的第三方。

5. 我明白免疫功能检测结果可能对我的治疗方案产生影响，但我保留选择接受、拒绝或继续检测的权利。

6. 我明白免疫功能检测过程中可能无法覆盖所有可能的免疫功能异常，因此结果的解读仅仅是对个体免疫功能的一个评估，并不代表所有异常都能被检测出来。

申请单内容姓名：________________性别：________________年龄：________________联系________________签署日期：________________我已经阅读并理解以上免疫功能知情同意书，并愿意进行免疫功能检测。

签字：________________意见反馈如对免疫功能知情同意书及申请单内容有任何疑问或建议，请随时与我们联系。

我们将竭诚为您提供协助和解答。

联系方式：- ________________- 邮箱：________________- 地址：________________感谢您的配合和支持！以上是一份免疫功能知情同意书及申请单的模板，您可以根据实际需求进行修改和完善。

狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用知情同意书

狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用知情同意书【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤和抓伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或黏膜后，其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体，一旦引起发病，病死率几乎达100%。

被可疑动物咬伤和抓伤后，需及时处置伤口，按要求全程接种狂犬病疫苗，根据需要注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）能大大减少狂犬病发病风险。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

狂犬病被动免疫制剂能特异地中和狂犬病病毒，减少狂犬病发病的可能。

【处置原则】暴露分级接触方式风险程度医师建议（在相应栏目划勾）受种者/监护人确认I级符合以下情况之一者：1.接触或喂饲动物2.完好的皮肤被舔舐无确认接触方式可靠则不需医学处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无明显出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处置伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔舐3.开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染4.直接接触蝙蝠重度1.处置伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：一般无不良反应，个别接种者可能会产生不同程度的不良反应。

局部反应有接种部位疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结等。

全身反应有轻微发热、寒战、晕厥、乏力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱等。

另外，极个别人可能出现皮疹、荨麻疹、神经性水肿、过敏性休克等过敏反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人可能有注射局部红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

单克隆抗体：一般无不良反应，个别人可能出现注射部位肿胀、红斑、疼痛、荨麻疹等异常反应。

医院知情同意书-抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解在治疗过程中，可能发生的风险：
（1）寒战、发热、心跳加速、呕吐、呼吸困难、过敏性休克等全身性反应；
（2）输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的局部反应；
（3）血清病（发热、瘙痒、皮疹伴有关节痛，肾脏损伤等）；
抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书
****医院
抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
该患儿患有，拟进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药Байду номын сангаас治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。
患者知情选择
我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：