皮肤科治疗知情同意书

皮肤科治疗知情同意书

1、皮肤斑贴试验知情同意书

皮肤斑贴试验知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。

疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。

皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。

手术潜在风险和对策

医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；

2. 我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；

3 •我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。

4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；

5. 我理解部分患者可能无法找到致敏源；

6. 我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。

持殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行二氧化碳激光治疗。

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行冷冻/微波治疗。疾病介绍：本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能

9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；4•我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

持殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书

5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。

持殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

持殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

7、激光美容治疗知情同意书

治疗建议和介绍

医生已告知我因可进行激光美容治疗。

治疗所选激光仪器为Q开关翠绿宝石激光，像束激光，长脉宽Nd : YAG激光，复合彩光系统。