皮肤科治疗知情同意书

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面部外科手术知情同意书

面部外科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行面部外科手术之前，我们非常重视您的知情同意。

请您在手术前认真阅读以下内容，并按需要提出问题。

如果您同意接受此次手术，请您在下方签字确认，表示您已理解手术的相关风险和可能的并发症。

一、手术目的根据您的需求，您希望进行面部外科手术来改善面部外观。

手术目的是实现您期望的外貌效果，并提高您的自信和幸福感。

二、手术内容本次手术将包括以下内容（根据需求进行适当修改）：1. 面部轮廓整形手术：通过调整面部软组织和骨骼结构，改善面部轮廓的不对称和凹凸。

2. 面部皮肤松弛修复：通过去除过量皮肤和脂肪组织，紧缩松弛皮肤，使面部肌肤更紧致。

3. 鼻部整形手术：通过改变鼻子的形状和大小，使其更符合面部整体比例，并消除鼻梁或鼻尖的缺陷。

4. 下颌角整形手术：通过改变下颌角的形状和大小，调整下颌骨的位置，改善下颌过长或过短的问题。

三、手术风险手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，甚至需要额外止血措施。

2. 感染：手术切口可能会感染，导致局部红肿、疼痛、脓液流出等症状，可能需要抗生素治疗。

3. 疼痛和不适感：手术后可能会出现疼痛和不适感，可以通过药物缓解。

4. 创伤：手术过程中可能会损伤周围组织或神经，导致感觉异常或运动障碍。

5. 手术结果不理想：手术结果可能不如预期，可能无法达到完美的外貌效果。

6. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，存在一定麻醉风险，如过敏、呼吸困难等。

四、术后护理和恢复手术后，您需要遵循医生的指示进行恢复和护理工作。

以下是一些术后注意事项：1. 保持休息：手术后需要充分休息，避免剧烈运动和过度劳累。

2. 饮食调节：遵循医生的饮食建议，选择易消化的食物，避免辛辣刺激食物。

3. 术后护理：按照医生的指示进行伤口护理，保持伤口干燥和清洁。

4. 注意防晒：术后应避免阳光直射，尽量在户外活动时使用防晒措施。

五、手术费用和责任手术费用将根据具体手术内容和医院定价标准进行收取。

医美整形美容项目知情同意书范本

基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。

、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。

八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。

九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。

十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。

治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。

痤疮治疗知情同意书

痤疮治疗知情同意书姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 职业____________ 联系电话______________________ 身份证号_________________ 家庭住址_______省_______ (县/市) ______________________________ 临床诊断________________________________________ 治疗部位______________________________ 治疗日期________________________________________ 治疗名称______________________________尊敬的客户朋友，请您认真阅读有关痤疮治疗的资料，以便您正确理解其中的舍义，做出是否接受本项治疗的决定。

痤疮亦叫青年痤疮、粉刺、青春痘、暗疮、是青年人的常见多发病，其病因比较复杂。

目前公认为发病机制有雄性激素与皮脂腺分泌亢进，毛囊漏斗部角化过度，阻塞皮脂腺管，影响皮脂排出。

使皮脂积聚在皮脂腺内难以排出。

毛囊皮脂腺内至少有三种细菌、葡萄球菌，酵酶菌与丙酸干菌。

它们生长繁殖在皮脂腺内，分解皮脂，使皮脂转化为脂肪酸，对毛囊皮质腺有刺激作用，炎症先是从小的粉刺发生，向周围扩展，迁延、逐渐成为脓疱、结节、囊肿，破溃愈后形成疤痕。

因影响客貌，往往给患者造成很大的思想负担。

最好的办法是早治疗，而且要坚持科学系统的治疗。

以防留疤痕。

痤疮的不同阶段，每个人的情况不同，因此有不同的表现。

有的人做商业广告，把痤疮的病因简单化，归结为一个病因，这主要是推销商品的需要。

这是不合理的，痤疮的发病有多方面的诱因和因素，因此治疗必须全面、科学。

我院皮肤专家治疗痤疮，是采取综合疗法，系统治疗。

采取中西医结合的方法，内调、外治相结合、所谓内调即口服中西药物，调节人体内分泌功能趋于正常，减少皮脂的分泌，应用抗生素配合应用进口的先进的设备，消毒杀菌，彻底治疗痤疮，不同的阶段，应用不同的方法。

医疗知情同意书

医疗知情同意书导读:本文就是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！医疗知情同意书（一)ﻫ康复治疗就是以现代康复医学与临床医学为基础得一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要得药物与手术，促使患者受限或丧失得功能与能力得到最大限度得恢复，从而提高生活质量并回归社会。

由于各种医学治疗方法均具有一定得风险,同时疾病本身得转归及预后、病人体质得特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下得并发症或意外情况，虽然发生率很低,但就是不能完全避免。

医师将根据患者得病情及体质制定出科学合理得康复治疗方案,在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况得发生:ﻫ１、疾病得自然进展使病情及症状进一步加重.ﻫ2、疾病得复发或发生其她新得疾病。

ﻫ3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现得不良后果或损伤。

４、因多种因素(如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属得满意。

5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意6、康复治疗可能诱发各种栓塞(如血外、呼吸心跳骤停等。

ﻫ栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命.7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

ﻫ8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起得骨质疏松,可能会在正常得康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。

长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。

9、各种康复器械引起得损伤.ﻫ10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。

ﻫ１1、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息.ﻫ 13、其她不可预见得意外情况。

1４、备注：ﻫ本人系 (监护人、委托人)因其患疾病在贵院行康复治疗,经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后,我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗,了解上述情况并承担相应风险。

门诊激光手术知情同意书

治疗知情同意书
尊敬的患者：您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我认可治疗前后须拍照，并同意院方选作学术交流或资料刊用。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。

二氧化碳激光治疗知情同意书

.部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！二氧化碳脉冲激光治疗知情同意书一．适应症色痣、汗管瘤、睑黄瘤、疣状痣、皮赘、脂溢性角化、寻常疣、扁平疣、瘢痕、结节性硬化、毛发上皮瘤、化脓性肉芽肿等各种皮肤浅表肿物。

二．治疗后可能出现的副作用 ● 本治疗为对已有的皮肤肿物进行损毁性治疗，不能阻止其他部位再次发生原损害。

此外部分患者治疗后可能原位复发，需及时复诊根据情况再次治疗或使用外科手段治疗。

● 由于本治疗是对皮疹进行销毁性的治疗，因此皮肤有一定程度的破损和缺失，然后有一个皮肤逐渐愈合的过程，这一过程因为您皮肤愈合能力的不同而不同，一般会持续1-3个月，才能逐渐接近皮肤颜色，部分病人需要半年甚至更长时间恢复。

● 治疗后出现色素沉着属于正常的治疗反应。

大多数人即便发生色素沉着一般也非常轻微不影响美观，由于个体间存在差异，也有部分人色素沉着较为明显，色沉一般发生了2周左右，4周左右达到高峰，以后逐渐自行消退。

个别人色素沉着明显而且消退非常缓慢，请理解，并配合医师进一步治疗。

由于个体间存在较大的差异，每个人的恢复情况可能有较大差异。

● 色素减退（白斑）：部分患者治疗后皮肤出现色素脱失。

因为特殊体质，部分患者可能出现增生性疤痕，需及时复诊，进一步治疗。

如果是瘢痕体质，必须在治疗前告诉医生。

三．治疗后护理 1.治疗后至少两周内避免直接日晒，减少色素沉着的发生。

2.治疗后至少一周内每日使用抗生素药膏，避免感染和炎症发生。

3.治疗后至少一周内治疗区域不能清洗，不能揉搓治疗部位皮肤，如有结痂，不能用手提前扣掉。

4.可配合医师建议使用药品或医学护肤品，提高疗效，减少副作用。

四．说明 1.以上只是一般性说明不包括所有情况，因此治疗时遵从治疗医师的医嘱或建议。

2.治疗前必须阅读和理解说明，理解医疗的局限性和可能发生的副作用，并与治疗医师沟通。

3.在这个过程中医师根据病情可能对预定的治疗方案进行调整。

针对个体情况的特殊性说明患者签字：日期：年月日联系方式：患者监护人签字：日期：年月日联系方式：医师签字：日期：年月日二氧化碳脉冲激光治疗知情同意书一．适应症色痣、汗管瘤、睑黄瘤、疣状痣、皮赘、脂溢性角化、寻常疣、扁平疣、瘢痕、结节性硬化、毛发上皮瘤、化脓性肉芽肿等各种皮肤浅表肿物。

一般医疗美容知情同意书

一般医疗美容知情同意书
本人，身份证号。

自愿到医疗美容机构，接受：治疗项目。

本人已经充分了解护士，医生，介绍的针对您本人的诊断和治疗的必要检查或处置，如进行验血、验尿等标本的实验室检查、影像学检查、静脉穿刺等项目。

本知情同意书不包括任何有创风险或者其他高风险的处置和外科治疗。

如果您需要上述处置或外科治疗，本机构将告知您所接受处置或外科治疗的必要性、潜在的风险、替代方案和益处，并邀请您签署另外的知情同意书。

如您是女性，请提前告知我们是否处于经期、备孕、孕期、哺乳期等特殊时期，防止在治疗中一些药物或治疗方式影响您的胎儿或婴儿。

如您不知情，我们可以为您提供免费的早孕检测服务，未免意外，请您提前告知。

如您有过敏史请您提前告知，以便我们避免使用该类药物或产品。

如您有精神异常、瘢痕增生体质或有糖尿病、心脏病等可能引发不良后果的疾病或体质问题，请您提前告知。

如因您本人未能提供准确信息、隐瞒病史或拒绝进行相关检测，导致医护人员无法准确评估您的状态而进行了后续治疗措施，引发的一切不利后果，本机构不承担责任。

患者签署页：
本人已经得到了一般知情同意书，并得到机构医护人员专业的解释，理解并同意了上述条款。

患者签字：签字时间：。

知情同意书__

知情同意书__知情同意书__知情同意书__1一、有创操作签署同意书的范围1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等科室的各种手术，门诊的各种小手术。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种各科侵入性的诊疗操作。

3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病、高血压、昏迷、颅内压升高、小儿等患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4、可能引起过敏反应的.药物及其__试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物，化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5、各种麻醉技术。

6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

7、输血及使用血液制品。

8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，如医保患者使用自费诊疗项目，使用高资材料和贵重药品等，事先必须告知患者实施诊疗项目的必要性和替代方案，征得患者同意和选择。

9、其他。

如艾滋病抗体筛查自愿检测。

二、医患沟通知情同意书的格式有创诊疗知情同意书可以使用医务科批准的通用格式书写。

医患沟通记录使用文字记录。

三、签署知情同意书的注意事项1、知情同意书原则由患者亲笔签名并加盖指印。

无完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定监护人、直系亲属或患者出具授权委托书的__人等代为签署知情同意书并加盖指印。

患者无任何家属或关系人在场的紧急急诊手术，由院长/副院长/医务科科长/院长授权人签署知情同意书。

2、签署知情同意书前，由经治医师/上级医师/科__向患者及其家属或__人告知包括诊断、治疗或检查名称，诊疗过程中可能出现的并发症、风险程度及其后果，让其充分理解。

(来自:小龙文档网:知情同意书__)3、执行保护性医疗措施__，可以先向告知亲属由其决定是否向患者告知，如果患者家属不同意告知患者时，由患者代为亲属签署知情同意书。

医疗知情同意书(通用版)

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

穴位敷贴疗法知情同意书

附件1：穴位贴敷疗法知情同意书xxxxxx医院穴位敷贴疗法知情同意书登记号：联系电话：姓名：性别：年龄：出生日期：科室：尊敬的患者：您好！中医科穴位贴敷疗法是国家有关部门正式批准的，都是能在临床上应用的诊疗技术，因个体差异现象的存在，不同患者在接受穴位敷贴疗法后对药物的反应不尽相同，可能会出现不良反应，所以请您在接受此治疗前仔细阅读以下内容，合理选择。

1.贴敷时间贴敷时间一般以成人4～6小时，儿童为0.5～4小时为宜，如有不适，可提前取下敷贴，具体咨询医师；一般连续贴敷3年为1个疗程。

2.不良反应（1）局部色素沉着。

（2）过敏反应：敷贴部位出现红肿、发痒，甚至出现皮疹、水泡、感染及溃破，严重者可能留下瘢痕；极少还会出现全身反应。

（3）迟发反应：治疗结束后数月内出现贴药局部发红、发痒、水泡、感染等过敏反应。

3.贴敷期间的饮食起居注意事项（1）贴敷期间应饮食清淡，慎食海鲜、牛羊肉及辣椒、蒜、葱、姜等辛辣刺激性食物和肥甘滋腻之品。

（2）慎食冷饮和冰冻食品，宜少喝酒，少抽烟。

（3）要保持贴敷局部清洁。

去掉药物后宜洗温水澡，不宜洗冷水澡；对于贴敷处皮肤及残留药膏等，只可用清水洗涤，不可用肥皂、浴液等搓洗。

我们将以高度的责任心、认真执行诊疗操作规程，针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保严重感染导致功能障碍等不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳求理解。

我已向患者解释过知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。

经治医师签名：告知时间：年月日患方意见：我及委托代理人确认，本人已经认真阅读了以上内容中所声明的事项，已经熟悉各项治疗后的不适感，在主诊医师以通俗的语言解释了接受各治疗可能发生的意外及不良后果，本人已经完全了解各治疗的目的及不良后果的全部内容的含义；经慎重考虑，本人郑重授权：中医医师在为我（患者）实施治疗的过程中，为我（患者）的根本利益及疾病的康复，中医医师可以根据具体情况和治疗原则，实施相应的治疗措施。

肉毒素知情同意书

A型肉毒毒素（Botox）注射术前知情同意书姓名：性别：年龄：治疗项目：尊敬的顾客朋友：您好！欢迎来到青尺医疗美容医院。

请您认真阅读有关A型肉毒毒素（Botox）的治疗资料，以便使您正确理解其中含义，做出是否接受本项治疗的决定。

A型肉毒毒素（Botox）是一种利用基因技术生产的高科技生物制剂，可以抑制神经介质的传导，使注射部位的肌肉麻痹松弛，起到消除皱纹及体表塑形的目的。

治疗简单安全，效果显著，不影响工作。

适用于眉间纹、额头纹、鱼尾纹、颈阔肌纹、鼻背纹、全颜面皮肤提升及体表形态的调整（如瘦脸、瘦腿）等。

注射后1-7天显效，7-14天达到最大效果。

经一次注射，效果可以维持半年左右。

A型肉毒毒素（Botox）注射后可能会出现暂时不适，如局部肿胀、瘀斑、表情不自然，畏光、流泪、睁眼无力、额部紧绷感等情况，一般在2-4周逐渐消退。

A型肉毒毒素（Botox）为生物制剂，极少数人可能出现过敏反应，注射后请勿马上回家，应留院观察20分钟，经医生同意后方可离开。

注射后24小时内应保持注射区域干燥卫生，勿洗浴、化妆。

注射后一周内禁止面部按摩、皮肤护理、避免蒸桑拿或热敷。

注射后一周内请勿饮酒及进食辛辣刺激食物。

注射后一周请勿暴露在强烈阳光或射线下。

咬肌注射后应避免进食硬渣食物。

小腿注射后应避免腿部剧烈运动。

人体各部位或器官的两侧是不完全对称的，注射可以改善动力性皱纹、肌肉肥大等，但不能保证两侧完全对称。

注射后一周内请勿使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）。

治疗前后需照相，相片归青尺医院保存，我院保证不会泄露顾客信息和隐私，但医师有权选择用于学术交流及资料利用。

禁忌症：有以下情况者不能进行A型肉毒毒素（Botox）注射治疗1、重症肌无力者2、患有神经肌肉疾病者3、过敏体质4、妊娠及哺乳期5、在一周内有饮酒史（包括啤酒）6、两周内服用过阿司匹林或其他解热镇痛药者7、使用氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、链霉素等）者8、精神不正常，自控能力差者9、不能减少面部表情肌频繁活动的人（如演员等）其他：您对上述表述是否理解：是□否□您是否能够遵守上文中的要求：是□否□您是否同意进行本次治疗：是□否□顾客签字：医师签字：年月日年月日。

科研患者知情同意书

1) 轻度疼痛； 2) 局部红肿； 3) 水疱形成； 4) 伤口延迟愈合； 5) 局部感染； 6) 瘢痕形成； 7) 色素沉着； 8) 色素减退； 9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗； 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日
冷冻/微波治疗知情同ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ书
患者姓名性别年龄，需要在皮肤病，病因病历号麻醉下进行冷冻/微波治，如不及时治疗疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疗。疾病介绍：本病为可能
。冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应，达到破坏病变组织的目的。预期效果：治愈/改善疾病手术潜在风险和对策医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：

艾拉光动力治疗知情同意书

艾拉光动力治疗知情同意书
艾拉（氨酮戊酸散）是一种以被批准用于治疗尖锐湿疣的光敏性化合物。

艾拉涂于皮肤之上，随后被具有特定波长的光激发。

这种用光来激发艾拉的过程称为光动力疗法。

我理解艾拉要涂于我的皮肤上2.5－3小时，随后采用特定波长的光来激活艾拉对涂药区域进行治疗。

我明白，由于光敏作用，治疗后24小时应该避免阳光照射。

我明白，我未怀孕。

艾拉的预期不良反应包括不适、烧灼感、肿胀、红斑和可能的脱皮，并且有可能毛发脱落。

如果我对该种治疗反应过度，脱皮可能持续很多天，红斑可能持续数周。

我同意在每次治疗之前为治疗部位拍照，我理解我可能需要几次治疗，才能达到最佳效果，每次治疗相隔约一周。

我理解医学并不是一种非常精密的科学，因而这里不一定保证我的治疗效果。

我清楚，虽然某些人有非常好的治疗效果，但该方法对我可能并不奏效。

我知道有其他的替代疗法，包括局部用药、二氧化碳激光、外科切除和不予处理。

我已阅读上述内容并对此表示理解。

我的问题已由医师和其他工作人员给予了满意的答复。

我接受治疗中的风险和并发症。

在此知情同意书签字之际，我同意对我进行一次或多次的艾拉治疗。

《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》

《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整型科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。

3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5、各种麻醉技术。

6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

7、输血及使用血液制品。

8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。

具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。

9、拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。

10、其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。

㈡、签署知情同意书的方法1、统一格式的“特殊检查（治疗）知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。

2、外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷（骨外科、神经外科除外）。

3、各科室有的特殊手术或操作知情同意书，比如心导管检查、冠脉支架手术、心电生理等介入治疗、生殖医学、化学治疗等，由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计，各科应统一谈话内容及其要求。

4、麻醉知情同意书，由麻醉科设计使用。

脓肿切开引流同意书

中江县第二人民医院
脓肿切开引流术知情同意书
性别年龄病历号
疾病，需要在麻醉下进行脓肿切开引流术。

病，病因，如不及时治疗可能。

及引流。

引流术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生的问题可与我的医生讨论。

风险。

产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

和局限性：
伤；
良；
成；
性；
心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。

能出现以下特殊并发症或风险：
会采取积极应对措施。

行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

生共同进行。

功的许诺。

变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

签名日期年月日
请其授权的亲属在此签名：
与患者关系签名日期年月日
方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问
签名日期年月日。

医美中胚层治疗知情同意书

患者姓名：性别：女男生日：年月日治疗项目介绍及治疗建议：医生已告知我进行皮肤治疗。

尊敬的顾客：风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治疗虽然有一定的风险，但己经控制在极低的程度，院方会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。

潜在风险和对策：医生告知我中胚层治疗是一种无创性的治疗手段，也可能发生一些风险，根据病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的主治医生讨论有关治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。

①我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，皮肤症状也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备；②我理解我应严格遵医嘱按约治疗，遵守治疗后须知，按医院要求做好治疗后护理。

若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，如不遵约复诊与治疗即为我自动放弃治疗，责任自负。

③我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。

④我理解皮肤问题的笈杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。

⑤我理解治疗后所导入药品和细胞间的作用是一个逐步的过程，达到一定量后才能肉眼见到效果，不可能每个人都相同。

⑥我理解如有精神异常病史，药物过敏、恶性皮肤病史、怀孕、皮肤填充材料等可能影响或不宜进行中胚层治疗的情况，治疗前如实告诉医师；⑦极少数人可能发生红斑、红肿、轻度疼痛、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重；⑧套餐治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。

⑨我理解治疗期间避免阳光曝晒，自行做好防晒措施，遵守治疗后须知，按医院要求做好治疗后护理，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：•我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。