电子病历综述.docx
医院电子病历总结
电子病历运行情况总结随着IT的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。
电子病历也称为计算机化的病人记录，是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案。
我院也顺应时代发展潮流，率先在靖边县使用电子病历系统，实行电子病历管理制度。
自2011年1月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。
但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。
现将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下一、电子病历与传统手写病历相比的优势所在。
1. 病历内容全面充分。
电子病历不仅能记录病史、病程、诊疗情况等, 还可以记录检验、CT、超声等影像图片和动态, 完成以病人为中心的信息集成。
医生可以随时随地提取有关信息, 医生可以快速全面的了解病人病情。
2. 病历书写更标准性和规范性。
电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式等均制定了一定的规则, 对病历中的各种基本情况应设立统一编码, 如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等, 使病历书写达到标准化、规范化。
3 减轻书写强度, 提高工作效率。
电子病历提供了多种辅助录入方法, 帮助医生快速工整的录入病历, 减医生手写劳动, 使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。
4 辅助临床诊断治疗。
除了可以辅助住院医生制定治疗计划,还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等功能, 有助于提高医生的临床水平。
二、电子病历应用上所面临的困难。
使用过程中，安全与规范、标准与便捷，医生打印、护士执行及时性等能否保证一直困扰着我们。
院领导高度重视，医务科、质量科、信息科多次与临床科室及软件公司沟通寻找解决方法。
电子病历评级情况汇报模板
电子病历评级情况汇报模板一、概况。
自从我们医院引入了电子病历系统以来，对病历的评级情况得到了极大的改善。
通过对病历的评级，我们可以更好地了解病人的病情和治疗情况，为医疗工作提供更加科学的依据。
在过去的一段时间里，我们对电子病历的评级情况进行了全面的汇总和分析，以下是具体的情况汇报。
二、评级情况。
1. 完整性。
在过去的一段时间里，我们对电子病历的完整性进行了严格的评定。
经过评级，我们发现，大部分病历的完整性得到了较好的保障。
病历中包含了患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，基本上能够满足临床工作的需要。
但也有少数病历存在着信息缺失或不完整的情况，需要进一步加强。
2. 规范性。
在评级中，我们还对电子病历的规范性进行了评定。
通过评级，我们发现，大部分病历在书写和记录方面都比较规范。
医生们在记录病历时，能够按照规定的格式和要求进行书写，使得病历更加清晰和易于理解。
但也有个别病历存在着书写不规范、格式混乱的情况，需要及时进行整改。
3. 及时性。
评级中，我们还对电子病历的及时性进行了评定。
经过评级，我们发现，大部分病历的填写和记录都比较及时。
医生们能够在患者就诊后及时进行记录，使得病历能够真实地反映患者的病情和治疗情况。
但也有个别病历存在着记录不及时的情况，需要引起重视。
三、改进措施。
针对以上评级情况，我们制定了一系列的改进措施。
首先，我们将加强对医生的培训和引导，提高他们对电子病历的重视和规范书写的意识。
其次，我们将建立健全的监督机制，对病历的完整性、规范性和及时性进行定期抽查和评定，及时发现问题并进行整改。
最后，我们将加强对电子病历系统的管理和维护，确保系统的正常运行和数据的安全性。
四、结语。
通过对电子病历评级情况的汇报，我们对病历的管理和使用提出了更高的要求。
我们相信，在全体医务人员的共同努力下，电子病历的评级情况将会得到进一步改善，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时，我们也将不断总结经验，完善管理制度，为医院的信息化建设和医疗质量提升贡献力量。
电子病历概述
• 4、传送速度快，有利于远程会诊 医务人员通过计算机网络可以远程存取 病人病历，无论在何时何地何医院，在几 分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的 地方，医务人员能实现异地远程会诊、异 地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供 了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊 时，电子病历中的资料可以及时地查出并 显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时 间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
计算机化的医 学记录（CMR）
与电子病历相 近的有关术语
电子医学记录 （EMR） 数字式医学记 录（DMR）
•
电 子 病 历 与 的 关 系
如今国内的HIS仍是以面向医疗和经济管理信 息为主，而这些管理信息是由病人在医院内 的诊疗活动产生的
病历 基本 信息 病人 信息
HIS
医 院 信 息 管 理
派生 信息
• HIMSS将电子病历的功能特征概括为八个方面
（3)辅助为病 （4）辅助为病 （1）当医疗 （2） 采 人或病人组制 需要时，随 人或病人组 集和管理 订诊疗计划和 时随地提供 制订诊疗计 就诊和长 提供循证医疗 安全、可靠、 划和提供循 起到医疗服务 期的健康 实时地访问 证医疗 过程中医生的 记录信息 病人健康记 主要信息源作 录的能力 用
电子病历数据的录入方法
结构化数据的录入 病历中大量的信息可由医护人员直接进行结构 化数据的录入，而结构化数据的录入的基本条 件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预 定义词汇表、合成表达规则
自然语言的处理（NLP） 目的是从自由文本上自动提取代码化的医学数 据 NLP系统可利用语音识别系统来分析自然语言 中的句子，处理其中包含的医学信息，从而进 行数据的录入
材料
集中更多可靠准确的数据，进行大样本长时间的 精确研究 科学
个科别电子病历模板DOC
各科病历书写范文第一节传染病科病历传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HA VIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
电子病历模板(
[泌尿]电子病历模板（泌外）主诉：进行性排尿困难1年，加重3天现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。
无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。
未予治疗。
近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。
3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。
于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。
现为进一步诊断治疗，来我院就诊。
门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。
自发病以来，神志清，精神、食欲可。
大便无异常。
既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。
造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。
无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。
肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。
个人史：出生并生活于陕西西安。
无疫地接触史，无放射物毒物接触史。
无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。
婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。
生育史：1-0-0-1。
家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。
电子病历综述.docx
电子病历综述【摘要】电子病历是医院综合信息系统的重要组成部分，在国家政策的大力推广下，电子病历的应用已成为一种趋势。
本文就电子病历的概念、结构、功能及其应用研究作了简要论述。
【关键词】电子病历医院信息系统二十一世纪是数字化的知识经济时代，数字化的医院是现代医疗发展的趋势，医院信息系统(HIS)作为数字化医院的象征，其核心内容不断完善，为人类的医疗保健服务提供了方便快捷的手段。
电子病历是医院信息系统的核心，在医院的现代化管理中，电子病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据。
一、电子病历的基本概念电子病历是指计算机化的病历。
随着IT技术和电子病历的应用研究发展，人们对电子病历的认识也处于不断的发展中。
国内外对电子病历的称谓及涵认识也不尽相同：电子病历、电子病案、电子健康记录、EPR（electronic patient record）、EHR（electronic healthrecord）、EMR(electronic medical record)、Electronic Health Care Record (EHCR)、Virtual EHR 、Personal Health Record(PHR)、Computerised Medical Record (CMR)等，其信息内容及操作模式也有所差异。
随着认识的不断提高，电子病历逐渐上升到电子健康记录的层次上，成为国际上对电子病历比较一致的称谓[1]。
1997年美国电子病历机构对电子病历的定义为：电子病历是指以电子方式保存有关个人一生的健康和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要载体，满足所有的临床、法律和行政的需要，是病人整个生命过程中全部健康资料的总汇。
它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和[2]。
1999年美国医学研究所(IOM)对电子病历的定义为:电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得完整、准确的资料，提示和警示医疗人员，给予临床决策支持，连接管理、书刊目录、临床基础知识及其它辅助设备。
电子病历模板 (4)
电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。
例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。
”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。
- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。
家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。
个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。
体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。
还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。
辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。
诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。
治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。
随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。
备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。
需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。
有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。
电子病历范文
电子病历范文
背景
随着信息技术的发展，电子病历已经成为医疗行业的标配。
电子病历不仅可以提高医疗效率，减少医疗纠纷，还可以方便患者管理自己的病历信息。
但是，由于电子病历的格式和内容没有统一标准，导致不同医院、不同科室之间的电子病历格式和内容存在差异，给医生和患者带来了不便。
因此，制定一份电子病历范文，对于规范电子病历的格式和内容，提高医疗质量和效率具有重要意义。
电子病历范文
基本信息
•患者姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
•主治医生：
•病区：
临床诊断
•主要诊断：
•次要诊断：
病史
现病史
•病程：
•主要症状：
•伴随症状：
•体格检查：
既往史
•疾病史：
•手术史：
•输血史：
•过敏史：
•用药史：
个人史
•饮食史：
•吸烟史：
•饮酒史：
•婚育史：
家族史
•家族疾病史：
检查结果
•实验室检查：
•影像学检查：
•病理检查：
治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•放疗治疗：
•化疗治疗：
随访记录
•随访日期：
•随访内容：
结语
以上是一份电子病历范文，希望能够对医疗行业的电子病历规范化起到一定的帮助作用。
当然，电子病历的格式和内容还需要根据不同医院、不同科室的实际情况进行调整和完善。
希望医疗行业能够进一步加强电子病历的标准化建设，为患者提供更加便捷、高效、安全的医疗服务。
电子病历概述-2019年文档
电子病历概述电子病历应用展望1 应用电子病历的意义（1）提高医疗质量由于医院涉及大量复杂的业务和不同的人，势必会导致错误。
1999年美国医学研究院发表的著名的调查报告《人都会犯错》指出：美国的医院每年有大约4.4 万至9.8 万人因医疗错误导致死亡，而信息技术的应用，特别是电子病历的应用可以最大程度地减少人为因素导致的医疗错误，系统引入的计算机辅助设计思路诊断模块，可主动、智能化地分析病情，辅助医生作出判断、选择最佳医疗方案。
（2）提高工作效率（3）降低医疗费用据美国Arthur 公司一项报告指出，使用电子方式记录和传递病人信息，全美一年就能节约300 亿美元。
在住院病人的治疗方案中，电子病历系统能提示不必要的重复性医疗检查及使用低价药物，且在不降低治疗结果的前提下，可为病人节省医疗费用。
密歇根大学的研究人员进行的一项研究显示，同传统的纸质档案相比，使用电子健康档案可以显著减少门诊患者的费用，粗略估计可以降低3%。
电子病历系统一次性投资建成后，可以降低病人费用和医院开支。
（4）为医务科研工作提供大量资料据统计80 %临床科研基础数据来自病案，电子病历系统在各种医疗信息决策系统支持的基础上，能连接医疗知识源和其它帮助系统，为临床科研和教学提供大量实用工具与技术，使医护人员在阅读病历时更加直观、全面，充分发挥病历的有效价值。
2 电子病历应用面临的问题（1）电子病历的法律效力和认可问题病历资源是医院的信息宝库，是患者享受医疗的真实记录。
病历是法律文书，在法律诉讼中，病历是医务人员和患者在维护人身权利不受侵犯方面的重要法律依据。
2005 年我国实行的《中华人民共和国电子签名法》明确了电子签名与传统的手写签名和盖章具有同等法律效力，电子签名过程中需要加密、解密，交易双方使用的“密匙”是随机产生的，可见进一步保证了电子病历的合法地位。
（2）电子病历的安全性问题电子病历对病人是诊疗过程的全部记录和总结，对医生是进行正确诊断，选择治疗的科学依据，对医院和社会是教学、科研、保险和法律的重要资料，不仅要实现病人信息的长期储存，在需要时还要能提取出来。
电子病历模板
姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
电子病历工作总结(2)
电子病历工作总结
电子病历自2010年1月起已在我院正式运行，2012年上半年，医务科的主要工作是对电子病历运行过程中发现的问题进行持续改进，对住院终末病历进行检查、评比，现将2012年1-6月的工作情况总结如下：
我院于2012年5月10日-12日，对全院住院终末病历进行了检查。
此次检查共评出优秀病历18份，甲级病历71份，乙级病历54份，丙级病历7份，各占总数的12%，47%，36%和5%。
其中甲级病历率为59%，和卫生部颁布的《三级医院评审标准实施细则》规定的三级综合医院，甲级病历率必须大于等于90%，还有一定差距。
此次检查中，优秀病历的共同特点是语言规范，字体规整，病程记录及时准确，检查、用药合理，诊断明确，但也发现了病历书写中存在许多不规范的现象，如：病历中需要医师手写签名的部分，存在严重的漏签和他人代签的现象。
病案首页缺项现象严重.病程记录中，未能体现三级医师查房制度，医师签字字迹潦草，无法辨认等。
此次检查结束后，医务科将对结果予以公示，对普遍存在的问题进行认真梳理和深入分析，针对问题和薄弱环节提出整改意见，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。
我院于2012年6月召开会议，对电子病历运行中存在的问题向软件工程师进行了沟通，反馈的问题包括修改病案首页，与卫生部最新下发的为标准（见附件）需要添加临床路径和抗菌药物应用标示。
电子病历进展情况汇报模板
电子病历进展情况汇报模板尊敬的领导：我是××医院××科室的××，特向您汇报我科电子病历的进展情况。
近期，我们科室在电子病历方面取得了一些进展。
首先，我们加强了对医务人员的培训，提高了他们对电子病历系统的熟练程度，使其能够更加熟练地使用系统录入患者信息。
同时，我们还对系统进行了升级，增加了一些功能模块，使其更加适合我们科室的实际工作需求。
在实际使用中，我们发现电子病历系统的使用率有了明显的提高。
医务人员更加习惯于使用电子病历系统进行患者信息的记录和管理，大大减少了纸质病历的使用，提高了工作效率。
同时，电子病历系统的数据统计和分析功能也得到了更好的利用，为医生们提供了更多的临床决策支持。
此外，我们还在电子病历系统的安全性方面进行了加强。
通过加密技术和权限管理，我们有效地保护了患者的隐私信息，防止了信息泄露的风险。
同时，我们也建立了定期的数据备份和灾难恢复机制，以应对突发情况，保障患者信息的安全。
在未来，我们还将继续努力，进一步完善电子病历系统。
我们计划引入更多的智能化技术，如自然语言处理和数据挖掘等，以提高系统的智能化水平，为医生们提供更多的辅助决策信息。
同时，我们也将加强与其他科室和医院的对接，推动电子病历系统的互联互通，实现患者信息的共享，提高医疗卫生服务的质量。
总的来说，我们科室在电子病历方面取得了一些进展，但也还存在一些问题和挑战。
我们将继续努力，不断完善电子病历系统，为医务人员和患者提供更好的服务。
谢谢您的关注和支持！××科室××。
××年××月××日。
电子病历模板
电子病历模板
患者简介
张某，男，20岁，汉族，学生，住地址：xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体，发现头部有疼痛感，体温为38.5度，出现发冷，寒战样征，眩晕，头部有轻度晕厥，反复呕吐，食欲不振，有轻微呼吸困难感。
现病史
患者由于头部疼痛厉害，于2020年6月2日17:00就诊，拟诊为急性部分性脑血管发作。
患者曾因考试压力而多做体力活动，未便宜休息，头部较为易疼，经常有头晕，眩晕，呕吐，体温较易升高，食欲不振等症状。
查体
体温38.5℃，血压138/91mmHg，呼吸频率20次/分，心率 110次/分，肝脾未触及。
头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱，其余正常。
神经系统检查：左上肢及右侧棘象头反射消失，腹壁反射未触及，对光反射及谵妄正常。
诊断
急性部分性脑血管发作。
医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染：每日口服新霉素
抗癫痫：每日口服磺胺
抗肠炎：每日口服消炎痛片
抗抑郁药：每日口服西药抗抑郁片
补水盐：每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防：多休息，少运动，饮食调节，心理辅导
观察及检查
血压，心电图，磁共振，新鲜血清，CRP，血清谷丙转氨酶，血尿酸等。
复诊指示
若脑血管发作反复，症状持续时间较长，应及时进行复查，了解治疗效果。
医院电子病历（4篇）
医院电子病历(4篇)以下是网友分享的关于医院电子病历的资料4篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。
篇一医院电子病历的开展与实施情况我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。
目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。
为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。
一、电子病历的管理制度1、签名管理制度医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。
目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。
2、电子病历医师资格的审核管理制度：电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。
3、电子病历书写要求：①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。
4、电子病历监控管理规定：电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
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电子病历综述【摘要】电子病历是医院综合信息系统的重要组成部分，在国家政策的大力推广下，电子病历的应用已成为一种趋势。
本文就电子病历的概念、结构、功能及其应用研究作了简要论述。
【关键词】电子病历医院信息系统二十一世纪是数字化的知识经济时代，数字化的医院是现代医疗发展的趋势，医院信息系统(HIS)作为数字化医院的象征，其核心内容不断完善，为人类的医疗保健服务提供了方便快捷的手段。
电子病历是医院信息系统的核心，在医院的现代化管理中，电子病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据。
一、电子病历的基本概念电子病历是指计算机化的病历。
随着IT技术和电子病历的应用研究发展，人们对电子病历的认识也处于不断的发展中。
国内外对电子病历的称谓及涵认识也不尽相同：电子病历、电子病案、电子健康记录、EPR（electronic patient record）、EHR（electronic healthrecord）、EMR(electronic medical record)、Electronic Health Care Record (EHCR)、Virtual EHR 、Personal Health Record(PHR)、Computerised Medical Record (CMR)等，其信息内容及操作模式也有所差异。
随着认识的不断提高，电子病历逐渐上升到电子健康记录的层次上，成为国际上对电子病历比较一致的称谓[1]。
1997年美国电子病历机构对电子病历的定义为：电子病历是指以电子方式保存有关个人一生的健康和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要载体，满足所有的临床、法律和行政的需要，是病人整个生命过程中全部健康资料的总汇。
它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和[2]。
1999年美国医学研究所(IOM)对电子病历的定义为:电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得完整、准确的资料，提示和警示医疗人员，给予临床决策支持，连接管理、书刊目录、临床基础知识及其它辅助设备。
这个定义说明，电子病历的内涵包括三个方面：一、信息共享：医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性，并且医院的相关部门、科室在任何地方、任何时候都能调阅到病人所在医院的全部病历。
二、具有预警提示：例如对药物配伍禁忌、医疗方法不正当的提示，这是智能化医疗的一种体现。
三、支持医疗信息资料库：电子病历系统内有大量的电子图书、电子杂志以及关病例治疗的最新方法厂提供医疗人员在工作中查询使用。
有关电子病历的其他定义，如英国国家健康服务机构于1998年将电子病历（Electronic Patient Record ，EPR)定义为：有关个体的阶段性健康护理电子记录，主要由一个机构提供[3]；Waegemann[4]将Digital Medical Record(DMR)定义为基于网络的记录，由医疗提供者或健康计划管理。
DMR 具备EMR、EPR 或HER 的功能。
二、电子病历的结构由于电子病历用途的广泛性和内容的复杂性，电子病历的结构一直是仁者见仁、智者见智。
电子病历既包含一般纸质病历的所有信息，又有与纸质病历不同的技术构造。
这里从内容角度和技术角度对电子病历的基本结构进行简要的描述。
1、内容结构1.1、患者基本信息的管理：在该模块中，医生在病人第一次就诊时输入该病人的基本信息，包括病人的姓名，卡号，身体检查情况，就诊情况，甚至可以给出医生的判断和治疗情况，以后每次就诊只需要提供病人的卡号或者姓名，就可以查询到以前的就诊信息并且补充录入新的就诊信息。
1.2、患者观察信息的录入：在该模块中，医生要求病人输入观察信息，为病人建立观察表，了解病人近段时间的饮食、运动、身体情况以及最近的给药治疗情况，从而进一步的了解病人的日常生活中的身体情况和最近的治疗情况，以便于病人得到更好的治疗方案。
1.3、患者观察信息的查询：按照咨询卡号或者观察日期对患者的观察信息进行查询,支持模糊查询。
1.4、患者问卷调查录入：在该模块中，病人可以了解到自己所患疾病的基础知识，系统提出对病人的生活质量的调查问卷，饮食合理性调查问卷，饮食行为调查问卷，以及根据病人回答的情况给出病人症状的测评，同时给出相应合理的治疗建议。
1.5、患者问卷调查查询：患者在模块三中录入的信息，保存到数据库中，医生或病人到可以通过相应的认证进入系统进行查询。
2、技术结构2.1、网络结构以地区为单位设立数据中心，以医院为单位设立医院服务器及医院工作站终端。
病历资料存储在各个医院里，数据中心只存储病人病历的索引(包括身份，证号，姓名，性别，单位，病历在哪所医院等相关信息)。
如果外面医院想查找某一病人的相关资料，先通过数据中心找到病人的病历所在医院，后通过数据中心直接到所在医院取得病人的详细病历资料。
数据中心服务器每天将病历索引异动地更新资料库存，同时处理来自各院间索引的基本查询，并处理来自各医院详细的病历查询，经安全认证后将所需病历转发相关医院的服务器，再将查询结果传回提出需求的医院。
2.2、系统结构比较流行的是三层的Client/Server结构。
这种结构将整个应用划分为三层:用户界面层、业务逻辑层和数据库层。
用户界面层负责处理用户的输入和向用户的输出，但并不负责解释其含义(出于效率的考虑，我们在向上传输用户输入前进行了合法性验证)；业务逻辑层是上下两层的纽带，它用来建立实际的数据库连接，根据用户的请求生成SQL 语句检索或更新数据库，并把结果返回给客户端；数据库层负责实际的数据存储和检索。
2.3、软件产品结构主要分为五层：数据定义层、运行维护层、业务处理层、扩展层和外部接口层。
数据定义层：主要包括数据库定义、数据字典定义、表结构定义、系统初始化参数定义、业务模型定义等。
主要作用是通过修改这些定义配置文件(文本文件类型)，使得整个软件系统能够更好的体现用户的业务逻辑。
运行维护层：本层主要包括系统用户定义、管理权限的分配、功能模块及操作权限的定义、系统运行日志的设置、数据库日志的设置、系统的故障恢复及备份等。
它的主要作用是动态的跟踪及监控系统的运行，并提供相应的保护机制，使得系统在出现意外情况时能够恢复到最近一次的正确状态。
同时这一层也是整个软件系统的运行核心，它提供了对所有功能模块的维护及管理功能。
业务处理层：主要包括门诊业务处理系统和住院业务处理系统。
它的主要作用是为医院提供最基础的业务处理，包含了从病人挂号到最后结院的全过程。
通过对业务流程的优化和提炼，本层既涵盖了医院业务的方方面面，又从根本上提高了工作效率。
扩展层：主要包括药品管理、病案管理、院长办公、医学图像管理、医技质量管理、辅助检查管理、社区服务、多媒体导诊、医学信息查询和医疗社保等。
本层主要用来扩展医院的业务处理。
外部接口层：主要提供与其它第三方软件的接口，包括财务系统接口和社会保险系统的接口等。
三、电子病历的功能电子病历在我国才刚起步，其技术和理论发展均不成熟，其目标是取代纸质病历，使病人信息随时随处可以得到并提供纸张病历无法提供的服务。
国内有关电子病历的功能研究多侧重于临床基本应用功能，而国外研究电子病历功能多集中于语音识别、临床决策支持、知识库、系统集成、远程应用等[5]。
国外电子病历功能模型研究较多，但模型侧重点不同，如侧重于核心功能、扩展功能等，功能模型的组成或结构也不相同。
1、核心功能研究美国医学信息研究所（IOM）提出的电子病历八项核心功能[6]:1.1 健康信息和数据：没有健康信息和数据，则没有电子病历；1.2 结果管理：实验室检查和放射报告提高医疗服务质量；1.3 医嘱输入/医嘱管理：当病历计算机化时，可降低医疗错误；1.4 决策支持：药物处方和剂量、疾病普查、诊断和治疗、改善护理质量；1.5 电子通讯：医生之间联系、提高医疗服务质量；1.6 病人支持：例如病人家内检测、病人教育和远程医疗、改善质量降低成本；1.7 管理过程：计算机自动化处理理预订、帐单处理和索赔、授权和转诊；1.8 报告和人口健康管理：自动化减少劳动力需求并提高准确率和有效率。
2、扩展功能研究关于扩展功能的研究较多，有研究机构提出的经过实践检验的模型，也有个人提议的模型。
ISO/TC 215 技术报告（第二版，2003 年8 月）上显示电子病历的扩展功能包括以下功能：病人管理；治疗安排；费用处理；决策支持；存取控制和政策管理；人口统计学；医嘱管理；指导；术语；人口健康记录、查询、分析；健康专业服务记录、查询、分析；手术记录、查询、分析。
Robert Rowley[7]认为电子病历系统还应具备以下功能：邮件和安全信息；具备与临床实践管理软件的接口；具备与辅助性信息系统的接口；处方数据库；基于证据的指导（循证医学）以及其他决策支持工具；临床用户和管理者可同时存取数据；支持多用户；远程存取数据；生成报告的能力；健康维护。
Walter V Sujansky则认为电子病历扩展功能应该包括：临床事件检测；预防性护理推荐；诊断决策支持；实践指导；药物处方辅助；帐单代码；参考书目查询服务；临床研究工具。
四、电子病历的相关技术——XML由于病人信息类型的多样性和内容的复杂性，如何在电子病历系统中对其进行统一的处理，是十分困难的。
其中，病历的描述模型是电子病历的最基础问题，XML 的出现，为病历内容的描述提供了有效手段。
XML 是一种结构化描述语言,它不仅是一种标识语言，还是一种可以定义描述对象结构的元语言。
XML 文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相“理解”。
XML 作为病历内容描述语言有以下优点：1) XML采用了层次化的面向对象的结构描述方法，非常适合于描述病历这样复杂的内容，在表达能力方面优于关系数据库；2) XML是一种元语言，可以定义描述对象的结构，适合于病历中不同内容结构的变化，适合于保持病历的历史；3) XML与因特网有天生的联系，可以通过浏览器直接浏览病历内容,减轻开发工作量；4) XML将内容与样式关联在一起，既可以保留病历内容，也可保留病历外观；5) XML作为电子商务时代的“标准语言”，拥有大量的开发和应用工具，有利于对病历内容的处理；6) XML具有集成病历的功能，病历内容上的集成可以通过DTD 的集成来实现，而无须修改已有的软件。
基于XML 的病历信息的处理：病历信息包括基于数据库录入的信息和表格化的专科病历。
各种表格化的病历内容,有各自不同的数据结构，XML 可以通过DTD 定制符合各种表格内容的文档，通过XML 处理程序对表格病历DTD 及屏幕定义处理，实现定制的录入屏幕。