新生入园健康调查表

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学前教育入园健康检查表

学前教育入园健康检查表一、个人信息
- 学生姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 家庭住址：
- 联系
二、基本体检
1. 体温检测
- 晨检体温（℃）：
- 午检体温（℃）：
2. 呼吸道症状
- 有无咳嗽、咳痰、喉咙痛等呼吸道症状：3. 消化道症状
- 有无腹痛、腹泻等消化道症状：
4. 其他症状
- 有无头痛、乏力、肌肉酸痛等其他症状：5. 皮肤状况
- 有无皮肤发红、瘙痒、脱皮等症状：
6. 过敏史
- 有无过敏史及过敏源：
7. 接触史
- 是否有接触疑似或确诊患者的情况：
8. 其他说明
- 其他需要说明的情况：
三、家庭信息
1. 家庭成员身体健康情况
- 家庭成员是否出现发热、呼吸道症状等症状：2. 接触史
- 家庭是否有接触疑似或确诊患者的情况：
3. 其他说明
- 其他家庭情况说明：
四、检查结果及建议
- 检查结果及建议：
五、签字
- 学生：
- 家长：
- 日期：
备注：本检查表适用于学前教育入园前进行健康检查，确保学
生身体健康，预防疾病传播。

以上信息将严格保密。

如有隐私问题，请及时与学校协调解决。

幼儿园新生入园调查表

幼儿园新生入园调查表
幼儿园新生入园调查表范例
尊敬的各位家长：
你们好！欢迎您和您的'宝宝走进我们幼儿园，为了更好的了解宝宝入园之前在家中的生活习惯、个性特征、身体状况及您的教育方法等，我们做如下调查，以便教师有目的、有计划地对宝宝开展教育，预祝可爱的宝宝们健康、快乐！（注：最好请父母亲自如实填写，如有隐瞒病史，后果自负，不能用铅笔来写）谢谢大家的配合！
幼儿园在招收新生入园时,通过《新生入园调查表》,能够较准确的掌握幼儿的基本信息,特别是幼儿的身体状况,是班级老师必须了解的,对今后的班级工作有一定的帮助。

家长签名：
填表日期：年月日。

新生入园前健康及饮食调查表、全日观察,各种常用表格共45页

新生入园前健康及饮食调查表幼儿姓名__________ 出生年月____________ 性别 ______ 班级 __________ 填表日期____________Y——2 饮食情况晨间检查表全日观察记录（保健室用）BJ——3幼儿在园病情记录幼儿在园病情记录BJ——4 身高、体重、视力测量登记表BJ——5身高、体重、视力评价统计表ST——1食物用量记录表ST——2食物营养统计表ST——3热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）ST——4幼儿园伙食（月）结算表BJ——6幼儿患病情况记录表BJ——7 多发病、传染病统计表AQ——5 事故个案分析表班级：_________ 幼儿姓名：________________ 发生日期：____________________AQ——6 损伤、差错、事故登记表AQ——7 幼儿园安全事故登记表填表日期：_______________ 填表人姓名：______________ AQ——1 安全检查记录表AQ——2 班级安全、护理检查表BJ——8 药品登记表BJ——9 保健室用药登记BJ——10体弱儿管理目录BJ——11体弱儿、肥胖儿管理表姓名___________性别________出生年月_____________类别__________BJ——12每月体格发育测量与评价记录表BY——1 幼儿在园生活情况记录表BJ——13 幼儿健康状况学期汇报Y——4入园儿童基本情况记录表Y——3班级：儿童体检记录表（个体/每半年1次）BJ——14体弱儿记录表BJ——15传染病记录表BJ——16儿童意外伤害（事故）记录表BJ——17预防接种查验记录表注：基础疫苗指的是卡介苗、乙肝疫苗（3针）、脊灰糖丸、百白破和麻疹疫苗。

基础免疫栏中完成打√，未完成注明具体疫苗名称BJ——18儿童常见病记录表BJ——19健康教育记录表ST——5幼儿园中餐能量及营养素摄入量分析表（一）平均每日数ST——6热量来源分布（二）优质蛋白质来源（三）ST——8 带量食谱记录表（克）年月日——年月日BY——2 全日观察记录表（班级记录）卫生检查（班级部分）进餐环节检查评分表。

儿童入园(所)健康调查表

儿童入园(所)健康调查表儿童入园（所）健康调查表为了确保幼儿园（所）儿童的健康与安全，我们需要您提供一些个人健康信息。

请您在孩子入园之前填写以下表格，并确保信息的准确性。

感谢您的合作！个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 出生日期：- 父/母/监护人姓名：- 联系健康状况1. 近三个月内是否曾感染以下疾病或接触过患有以下疾病的人：- 流感- 感冒- 大便不正常（腹泻、便秘等）- 咳嗽或喉咙发炎- 扁桃体发炎- 水痘- 麻疹- 感染性结膜炎- 其他（请注明）：2. 近三个月内是否曾住院或因疾病接受过治疗：- 是- 否- 如果是，请注明原因和治疗情况：3. 是否有过敏史：- 是- 否- 如果是，请注明过敏原和症状：4. 是否有慢性疾病或长期服药的情况：- 是- 否- 如果是，请注明疾病名称和药物名称：5. 是否患有以下疾病：- 传染性肝炎- 结核病- 白血病- 糖尿病- 心脏病（先天性或获得性）- 哮喘- 癫痫- 艾滋病- 其他（请注明）：6. 是否有家族遗传性疾病：- 是- 否- 如果是，请注明疾病名称和亲属关系：其他注意事项请您在孩子入园时提供以下的材料：- 健康证明或体检结果- 疫苗接种证明- 紧急联系人信息提供准确和完整的信息是保护每个孩子的健康的重要一步。

如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

谢谢！注意：此表格所收集的信息将严格保密，仅用于儿童入园健康管理，不会用于其他目的。

儿童入学(所)健康检查表

儿童入学(所)健康检查表一、基本信息- 学生姓名：_____________- 性别：_____________- 出生日期：_____________- 年龄：_____________- 班级：_____________二、生活惯1. 是否经常锻炼身体：是 / 否2. 是否有良好的睡眠惯：是 / 否3. 是否有良好的饮食惯：是 / 否4. 是否经常洗手：是 / 否5. 是否有不良的嗜好（如吸烟、喝酒等）：是 / 否三、既往病史1. 是否曾患过传染病：是 / 否，若是，请注明患病种类和康复情况：- _____________- _____________- _____________2. 是否曾患过慢性疾病：是 / 否，若是，请注明患病种类和目前状况：- _____________- _____________- _____________四、家庭病史1. 父亲是否患有遗传性疾病：是 / 否，若是，请注明患病种类和目前状况：- _____________- _____________- _____________2. 母亲是否患有遗传性疾病：是 / 否，若是，请注明患病种类和目前状况：- _____________- _____________- _____________五、健康体检请填写最近一次进行的健康体检结果：1. 身高(cm)：_____________2. 体重(kg)：_____________3. 血压(mmHg)：- 收缩压：_____________- 舒张压：_____________4. 视力检查：- 左眼：_____________- 右眼：_____________5. 听力检查：- 左耳：_____________- 右耳：_____________6. 其他检查结果：- _____________- _____________- _____________六、其他注意事项请在此处填写任何需要特别注意或额外提供的信息：________________________________七、家长或监护人声明本人确认填写的信息真实有效，如有任何变动，将及时通知学校。

新生入园前健康及饮食调查表_修正版

新生入园前健康及饮食调查表
幼儿姓名__________出生年月____________性别______班级__________填表日期____________
出生情况
曾患病情况传染ຫໍສະໝຸດ 接触情况进餐情况足月
哮喘
甲肝
挑食
顺产
气管炎
乙肝
偏好何种食物
难产
肺炎
结核病
食量大
胎吸
癫痫
腮腺炎
食量小
产钳
高烧抽筋
水痘
食量适中
破腹产
习惯性脱臼
痢疾
完全独立进餐
窒息
传染病
其它
偶尔独立进餐
出生体重
其他疾病
体质情况
完全要人喂
出生身长
有无过敏史
对何种食物过敏
出生评分
家庭成员及带养情况
家庭环境及有无特殊情况

新生入园健康调查表(表类文书)

表格详
1
XXXXXXXX 幼儿园新生入园健康情况调查表
班级：时间：
一、基本情况
备注
姓名年龄性别民族
出生日期身高(cm) 体重(kg) 有无龋齿
监护人姓名
手机号码
现家庭住址
二、身体状况
1.幼儿患过何种传染病：水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、肝炎、细菌性痢疾、猩红热或其它？注：没有以
上情况填写无或打√。

2.幼儿一般情况下易患：感冒、扁桃体炎、气管炎、鼻炎、肺炎或其它？
3.幼儿有何药物过敏：（有）食物名称：（无）
4.幼儿有何食物过敏：（有）食物名称：（无）
5.幼儿有无发热抽风史：（有）体温多少度：（无）
6.幼儿是否有习惯性的关节脱臼：（有）哪个关节：（无）
7.幼儿入园前接受过何种手术：（有）手术名称：（无）
三、其它
家长对幼儿园的保健、保育工作有何建议和要求：
家长签字：
表格详 2。

101中学新生入学健康调查表

新生入学健康调查表
尊敬的家长：
您好！近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育教师、校医更加全面准确地掌握您孩子的健康状况，使您的孩子在学校开展的体育运动和各项外出活动中健康安全得到更加悉心的呵护和保障，我们专门印发此表对学生的健康状况开展调查。

此表最终由学校医务室建档保存，仅作为学校组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据，因此，希望各位家长能够如实填写。

如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果自负。

如果您需要对信息保密，可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄露信息。

谢谢您
家长签字：（父）联系电话:（父）
（母）（母）北京市第一0一中学医务室
2019年7月01日。

幼儿园新生入园调查表格模板

出生方式
（剖腹产、顺产）
父亲姓名：
单位（电话）：
学历：
母亲姓名：
单位（电话）：
学历：
三岁前主要养育者：
主要依恋者：
去过（）幼儿园、托儿所，时间多长（）
个
性
表
现
个性倾向
外向内向文静活泼
适应陌生环境情况
适应较快适应较慢需要很长时间
在不太熟悉的人面前
常表现胆怯表现自然
交往表现
喜欢和同伴一起玩喜欢自己玩
兴趣爱好
幼儿园新生入园调查表
亲爱的家长朋友们：
你们好！欢迎您和您的宝宝走进溧阳市实验小学幼儿园中（5）班，为了更好地了解宝宝入园之前在家中的生活习惯、个性特点、身体状况及您的教育方法等，我们做如下调查，以便教师能有的放矢对宝宝展开教育，预祝可爱的宝宝们能在集体中健康快乐地茁壮成长。
幼儿姓名：
小名：
性别：
出生日期：
有时会将大小便弄在身上自己会擦屁股
自理情况
单裤会不会自己脱、拉
睡眠
情况
入睡速度
午睡时间
有何特殊习惯：
健康
状况
幼儿有无被动物（猫、狗等）抓、咬伤经历：有（）无（）
幼儿皮肤是否有过敏现象；有（）无（）
若有，请简要说明情况：
其他特殊3．最喜欢的动物（）
4．最喜欢的玩具（）
5．其他：
饮
食
习
惯
较爱吃的食物种类
肉类蛋类蔬菜面食奶制品豆制品
其他：
食物禁忌
进餐习惯
能自己用筷子进餐能自己用勺子进餐需成人喂
进餐速度慢用手抓饭不挑食边吃边玩其他
大小
便
情况
排便情况
定时排便不定时经常便秘
有便意时能主动告诉成人

幼儿园托育托儿所儿童入园(所)健康检查表参考

幼儿园托育托儿所儿童入园（所）健康检查表参考一、个人基本信息：•姓名：____________•年龄：____________•性别：____________•家庭住址：____________•联系电话：____________•家庭医生联系方式：____________二、体温测量：•体温：____________（℃）•测量时间：____________•体温是否正常：是 / 否三、身体状况：1.是否有感冒、咳嗽、发热等症状：是 / 否2.是否有腹泻、呕吐等症状：是 / 否3.是否有皮疹、过敏等症状：是 / 否4.是否有其他不适症状：是 / 否四、过敏情况：•是否有过敏史：是 / 否•过敏源：____________•过敏表现：____________五、疫苗接种情况：1.是否按时接种疫苗：是 / 否2.最近一次接种疫苗时间及种类：____________六、饮食偏好：•食物过敏情况：____________•对某些食物是否有忌口：是 / 否•饮食喜好：____________七、个人卫生：1.是否能独立如厕：是 / 否2.是否能独立洗手：是 / 否3.是否有不良习惯（如咬指甲、吮手指等）：是 / 否八、其他注意事项：•家庭中是否有传染性疾病患者：是 / 否•孩子是否需要特殊关照：是 / 否九、家长或监护人意见：•家长或监护人签名：____________•日期：____________以上信息仅供参考，具体情况以实际检查为准。

如有异常情况，请及时告知幼儿园老师或医务人员。

感谢您的配合！。

新生入园调查表

妇联实验幼儿园
2024年月日
班级
孩子
姓名
小名或
昵称
籍贯
基
本
情
况
入园前主要照顾人主要依恋源自人或物品入园后主要接送人（请尽量固定）
健康状况
有无
过敏史
有无先天性遗传疾病
目前健康状况
语言发展
平时所用语言
方言（何地方言？）普通话（）
其他（）
能否听懂普通话并能简单交流
是否
您对孩子语言表达能力的评价
很好一般差
个
性
表
现
个性倾向
外向内向文静活泼
对陌生环境的适应能力
快一般很慢
在不太能熟悉的人面前
胆怯自然主动
交往表现
喜欢和同伴一起玩喜欢一个人玩
兴趣爱好
唱歌跳舞绘画听故事手工游戏其他
发脾气时的一般状况？
自
理
能
力
进餐情况
自己吃需成人喂用手抓饭边吃边玩
食品禁忌
大小便排便情况
定时不定时
新生入园调查表
尊敬的家长：
您好！欢迎您的宝宝走进妇联实验幼儿园。为了便于老师尽快地熟悉和了解幼儿，有针对性地对孩子开展个性化的教育，带领孩子顺利克服刚入园的心理焦虑，现对宝宝入园前的生活习惯、个性特点、健康状况以及您的教育方法作初步的了解。（填写或打勾）
希望您认真填写，在此预祝您的宝宝健康成长，快乐生活！
能主动告诉成人有时解在衣物上
自理
情况
完全自理小便可以自理
大小便均需成人照顾
穿脱衣服
情况
能否穿衣能否脱衣能否穿鞋能否脱鞋
睡眠情况
在家是否午休午休时长有何特殊习惯

幼儿园入学健康检查表

幼儿园入学健康检查表
一、基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
家庭地址：
联系
家庭经济状况：
二、个人健康情况
1. 是否有特殊疾病或过敏史？若有，请注明：
2. 是否有过手术史？若有，请注明：
3. 身高（厘米）：
4. 体重（千克）：
5. 视力情况：
左眼：（近视/远视/正常）
右眼：（近视/远视/正常）
是否配戴眼镜或隐形眼镜？若是，请注明度数：
6. 听力情况：
左耳：（正常/异常）
右耳：（正常/异常）
7. 牙齿情况：
是否有蛀牙或其他牙齿问题？若是，请注明：
8. 皮肤情况：
是否有过敏或皮肤疾病？若是，请注明：
9. 是否有其他健康问题或注意事项？若是，请注明：
三、传染病史
1. 近一年内是否曾患传染病？若是，请注明种类和治疗情况：
2. 近期是否与传染病患者有过接触？若是，请注明种类和接触情况：
3. 近期是否有居住地区的流行性传染病疫情？若是，请注明种类和疫情情况：
四、其他补充信息（可选择填写）
1. 是否参加过幼儿园或托儿所的其他检查项目？若是，请注明项目和结果：
2. 是否有家族遗传疾病？若是，请注明疾病名称和患病亲属关系：
3. 是否有特殊饮食需求或禁忌食物？若是，请注明：
申明：本人填写属实，如果有任何变动，将随时通知幼儿园。

新生入学健康状况调查表精选全文完整版

卫生室
□否
肝病、血液系统疾病、残疾等）
3
既往严重外伤史留有后遗症
□是
详述：
□否
4
既往手术史
□是
详述：
□否
5
过敏史（包括：药物、食物、花粉
□是
详述：
等过敏）
□否
6
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、
□是
详述：
交往困难等）
□否
7
能否正常参加体育课体能锻炼的课
□能
详述：
程
□不能
8
能否参加竞技类剧烈体育运动（如
□能
详述：
运动会、体育各项赛事）
□不能
9
体质情况
□较弱详述：□良好来自其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长或监护人签字：
填写日期：
年
月
日
注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。
可编辑修改精选全文完整版
学生健康状况调查表
学生姓名：
性别：
出生日期：
年月
日
就读年级：
入学年份：
年
□春季
□秋季
现居住地：
籍贯：
家长或监护人姓名：
联系电话：
序
健康状况调查项目
（在相应“□”内打“√”，并详细描述）
号

入园健康信息调查问卷模板

一、基本信息1. 您是宝宝的哪位家长？（）爸爸（）妈妈（）爷爷（外公）（）奶奶（外婆）2. 您的宝宝的性别是？（）男（）女3. 您的宝宝的出生日期是：（）4. 您的宝宝曾经就读过小小班或者早教班吗？（）是（）否二、生活习惯5. 您的宝宝每天睡眠时间大约是多少小时？（）8小时（）9小时（）10小时以上（）不足8小时6. 您的宝宝每天饮食习惯如何？（）规律饮食（）挑食（）偏食7. 您的宝宝是否喜欢运动？（）非常喜欢（）比较喜欢（）一般（）不喜欢8. 您的宝宝是否有午睡习惯？（）有（）没有三、个性特点9. 您的宝宝面对新环境时的表现如何？（）能较快适应（）需要一段时间适应（）完全不能适应10. 您的宝宝是否喜欢与小朋友交流、玩耍？（）是（）否11. 您的宝宝在家庭中是否经常被表扬？（）经常（）偶尔（）很少四、入园准备12. 您的宝宝是否能够独立进餐？（）能（）偶尔能（）不能13. 您的宝宝是否能够自己穿、脱衣服和鞋子？（）能（）偶尔能（）不能14. 您的宝宝是否能够独立入睡？（）能（）偶尔能（）不能15. 您的宝宝是否愿意参加集体活动？（）愿意（）不愿意五、家长建议16. 您认为孩子在入园前需要培养哪些方面的能力？（）自理能力（）社交能力（）学习兴趣（）其他17. 您希望孩子在幼儿园获得哪些方面的发展？（）知识技能（）人际交往（）运动技能（）空间方位技能（）音乐技能（）动手操作技能18. 您对幼儿园有什么建议或期望？感谢您的配合！祝您生活愉快，工作顺利！。

幼儿健康调查表(1)

过敏药物名称：
过敏食物名称：
5、幼儿有无发热抽搐史：（有）（无）
6、幼儿是否有习惯性的关节脱臼（有
体温多少度：
（无）
7、幼儿有何种疾病：先天性心脏病、癫痫、高热惊厥、那哮个喘关、节营脱养臼性：缺铁性贫血、活动性佝偻病
、耳及听力发育问题、眼发育问题、其他情况（具体描述）
三、其它孩子监护人对孩子照护其他特殊需求说明：
监护人签名：
时间：
幼儿园新生入园健康情况调查表
一、基本情况班别年龄
姓名性别
出生日期民族
手机号码
监护人姓名
二、健康状况
1、幼儿患过何种传染病：水痘、腮腺、炎、风疹、 2、幼儿一般情况下易患：感冒、扁桃、体
麻疹、肝炎、细菌性痢疾、猩红热或其它？
炎、气管炎、鼻炎、肺炎或其它？
3、幼儿有何种药物过敏：（有）（无）
幼儿园新生入园健康情况调查表
一、基本情况班别年龄
姓名性别
出生日期民族

手机号码
监护人姓名
二、健康状况
1、幼儿患过何种传染病：水痘、腮腺、炎、风疹、 2、幼儿一般情况下易患：感冒、扁桃、体
麻疹、肝炎、细菌性痢疾、猩红热或其它？
炎、气管炎、鼻炎、肺炎或其它？
3、幼儿有何种药物过敏：（有）（无）
4、幼儿有何种食物过敏：（有）（无）
三、其它孩子监护人对孩子照护其他特殊需求说明：
监护人签名：
时间：监护人签名：
4、幼儿有何种食物过敏：（有）（无）
过敏药物名称：
过敏食物名称：
5、幼儿有无发热抽搐史：（有）（无）
6、幼儿是否有习惯性的关节脱臼（有
体温多少度：
（无）
7、幼儿有何种疾病：先天性心脏病、癫痫、高热惊厥、那哮个喘关、节营脱养臼性：缺铁性贫血、活动性佝偻病

幼儿园儿童入园健康检查表

医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
附件2
儿童转园
（留存单）
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件
托幼机构工作人员健康检查表
姓名
性别
年龄
婚否
编号
照
片
单位
岗位
民族
既往史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他受检者确认签字：
身份证号
体格检查
血压
心肺
肝脾
皮肤
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
姓名
性别
照
片
年龄
婚否
岗位
民族
工作单位
身份证号
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
年度
年度
体检结果
医生签名
年月日
体检结果
医生签名
年月日
检查单位盖章
附件
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别

幼儿园新生健康状况调查联系表

幼儿园一新生
状况调查联系表
儿
童
情
况
姓名
性别
出生年月
入园时间
入园时情况
近期医院体检单
预防接种检查证明
家族传染、遗传病史
精神病瘢痫
肝炎
结核
无
传染病史
麻疹
水痘
腮腺炎
猩红热
菌痢
பைடு நூலகம்肝炎
手足口
无
疾病史
贫血
佝偻病
肺炎肠炎
惊厥
其它
过
敏
史
药物
青霉素类
磺胺类免疫缺陷
其它
食物
鱼虾
鸡蛋
牛奶花粉
其它
生长史
足月顺产
难产
母乳喂养
混合喂养
家长须知
1、新生必须进行全身体格检查、肝功能等实验室检查，合格后方可入园。
2、如幼儿患急性传染病，应隔离治疗，痊愈并度过隔离期经本园医生同意方可入园。
3、新生入园后，必须参加全园一年两度的体格检查。
4、禁止幼儿携带不安全物品（如：玻璃球、瓜子、花生米、纽扣、刀剪、豆类……）入园。
5、幼儿家长应配合执行本园卫生保健制度。
人工喂养
个性
好静、好动
倔强、温顺
胆大、胆小合群、孤独一般
习惯
饮食
喂养定时、不定时
零食
甜食
挑食
偏食
卫生
户外活动经常、否
坚持早晚刷牙、否
饭前便后洗手、否
其它
易患何病
有何慢性病
何时动过何手术
家
庭
情
况
姓
名
父
年
龄
文化程度
职业
何日休息