偏瘫病人的手功能评价和治疗

偏瘫病人的手功能评价与治疗

一概述

脑血管疾病的大部分病人在功能恢复的过程中，都会出现不同程度手的功能障碍，这些影响了病人的日常生活自理能力的改善和回归社会的职业能力。在脑血管病后，只有恢复相当快的病人才会进步到这个时期，这时肩、肘、前臂、手腕等单一关节的活动，也可以正常或接近正常的方式运动，然而手的恢复通常比其他关节迟缓。二手功能的评价

1肌肉痉挛

手部的肌肉痉挛，包括手腕、手指与拇指三部分。肌肉痉挛是利用被动运动时的所受阻力的程度加以评估，目前多采用改良的Ashworth痉挛评定量表

Ashworth痉挛评定量表

0无肌张力的增加

I 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最

小的阻力或出现突然卡住和释放

I+ 肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均出现最小的阻力

II 肌张力较明显地增加：通过关节活动范围内的大部分时，肌张力均明显地增加，但受累部分仍能较易地移动

III 肌张力严重增高：被动运动困难

IV 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动

2感觉功能的检查

（1）浅感觉的检查主要是触觉、痛觉、温度觉的检查，检查时应注意健侧与患侧的对比，温度觉的冷水（5~10℃）与热水（40~50℃）以及触觉和疼痛觉的定位觉

（2）本体感觉的检查包括位置觉、运动觉、震动觉的检查，在检查过程中应注意避免疼痛或肌肉痉挛的增加，若是有肌肉痉挛的出现，则应在检查前先行降低。为了标准化，只做手指屈曲和伸展的动作

3运动功能的评价

Brunnstrom关于手功能的运动评估

第一时期：软弱无力

第二时期：少许或没有主动手指屈曲。

第三时期：整体抓握，使用勾状抓握但不能放松；没有手指伸直动作；手指反射性伸直。

第四时期：开始有侧捏动作，籍有拇指动作放开；小角度半随意性的手指伸直

第五时期：手掌的抓握，可能有圆筒状或球状抓握，表现笨拙，且手的功能有限；

有随意的手指整体伸直。

第六时期：所有抓握的型式都在病人主动控制之下

抓握的手腕固定

在随意的拳头握紧时，固定手腕于伸直位置的能力，可在两个位置下检查：手肘伸直和

手肘屈曲。正常的情况下，手腕的固定是自动的，但在中风后缺乏。

只要异常的协同运动仍有支配时，当手肘屈曲时手腕就有弯曲的倾向。当手肘伸直，另

人满意的手腕固定时常自动出现在拳头紧握时。

手腕与手指的动作

手腕与手指的伸直动作，应在前臂旋前的姿势进行评估，然而手腕与手指的屈曲动作拇

指的动作，则将病人的手放在正中的位置进行评估。所有动作的起始位置，都应先使手腕与手指放松。在评估手腕与手指屈曲动作时，应先在评估前降低.

手腕旋转

如果手腕可以绕圈方式平顺地移动，则其恢复已相当高等。当检查这个动作时，病人前臂固定于旋前位置以防止旋前、旋后动作组合和手腕动作

手腕旋转需要高度的协调且抓握时的手腕固定更加的困难。

抓握的方式

病人的整体抓握和整体伸直的能力和使用各种抓握形式的能力

抓握的形式以它们的困难度的顺序出现，开始于勾状抓握，最难的是抓住一个球的球状抓握。对于球状抓握的评价不需要放开，对于其它形式的抓握，不只抓住物体且要放开

侧捏是用于抓握小物。指掌侧捏是有拇指对于一只或更多手指的对向动作，此时常用于抓握小东西和许多手部技巧性活动的抓握形式。圆柱状抓握

先进的手部活动

将病人的手掌面朝下以枕头支持，以及健侧手固定的姿势下评估手腕的尺偏和桡偏。另将手垂出枕头外缘及固定前臂下评估手腕的环转运动。另外评估单独的拇指屈曲—伸展和外展与内收时，病人手臂的位置为前臂旋前及掌面平放在枕头时的

姿势。拇指的环转运动的评估，则将其手部的尺侧靠在膝上后拇指自由地转动.

三手的训练

偏瘫病人手的训练是将上肢视为一个整体而不着重在手部。这并不意味着在这个过程恢复过程中手部被忽视了。相反的，手的训练应与各阶段的训练相当。在日常生活中，手的功效与整个上肢相连。整个训练过程中随时应注意，同时手功能的恢复是以屈曲现象为主。第一目标就是手要有大量抓握及大量放松物品的能力，若完成这个目标，病人即可学得更精细的抓握活动

1模仿性联带运动的影响

利用对侧肢体作相同动作来诱发困难的动作，当病人想弯曲患侧的手指时，我们可能会看到健侧的手指也弯曲，甚至有时候会握拳。这是以潜意识的动来诱发患侧手指的弯曲，但如果注意去控制，健侧的手并不一定要跟着弯曲，是可以抑制下来的。相反的，伸直手指也如上所述。交替屈曲及伸直，或是在早期训练手指的抓握及放松时，这种诱发的效果在弯曲的动作特别明显，并且注意力应集中在模仿的手（患侧），以确定拳头不会握得太紧以致过度激发手的屈曲肌.

2手腕固定作抓握

一般来说，固定手腕的肌肉与屈曲手指肌肉有很强的连接。而这种情形通常在脑血管后就被阻断了，所以需要重建以使抓握有效.

协同运动对腕部肌肉的影响

不管是自主产生或是被激发出来的屈肌共同运动，通常伴有手腕屈曲，不过手腕伸直也可能出现。即使病人在其他部分已有相当的进步，但手肘屈曲时手腕无力地下垂仍会持续一段时间。

伸肌共同运动常伴有手腕固定在伸直的位置，不管共同运动是由联合反应所激

发，半主动性，或有完全主动的开始。虽然有例外，但基本上，手腕伸直是伸肌共同运动的一部分。病人通常先学会手肘在伸直时手腕的固定，而之后才会在手肘屈曲时的手腕的固定。

手腕的体位

治疗师支撑住病人无力下垂的手腕，并维持其在伸直的位置。同时将病人的手被动活动。病人主动伸直运动时，在他的手掌心或拳头施予阻力这样有助于帮助手腕的伸直.

手腕伸直的激发

早期训练时，治疗师必须把病人的手腕固定在伸直的位置，治疗时可在此位置刺激或触摸桡侧伸腕长肌的肌腱敲击伸腕肌的近段，同时命令病人“握紧拳头”以便使得伸腕肌及屈指肌同时收缩。交替给予病人“握紧拳头”及“停止握拳”的命令，在适当时机将手腕的支撑移除。同时命令病人“维持住”，此时病人必须将手腕维持伸直并持续手指弯曲。若有需要，亦可在病人努力维持这个位置时，连续快速地给予敲击的刺激。

若上述动作达成了，牢固地握拳及“手腕下垂”（伸腕肌及屈指肌放松）交替练习。当病人“停止握拳”时，将病人的手臂向后，手肘弯曲；当命令病人“握拳”时，将病人手臂向前，手肘伸直，因为手肘伸直时手腕伸直会有效果，而手肘弯曲时可使伸腕肌放松

手肘弯曲，手腕固定做握拳

当手肘伸直，手腕固定并握拳时，便可开始另一种类似但稍加改变的训练疗程，使病人得以学习新的肌肉组合，即手肘屈曲，手腕固定并握拳

3集团伸展及激发伸直反射