眼科病历书写重点
眼科门诊病历范文30份 (2)
眼科门诊病历范文30份引言概述:眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文,以帮助医生更好地了解和书写病历,提高临床工作的质量。
正文内容:1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述,我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。
医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果,以便更好地诊断和治疗眼部疾病。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板:
门诊病历
就诊日期:
病人基本信息:
姓名:
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就诊号:
主要症状:
现病史:
既往史:
体格检查:
实验室检查:
初步诊断:
治疗方案:
医生签名:
病历书写范文:
门诊病历
就诊日期:2022年2月14日
病人基本信息:
姓名:***
性别:男
年龄:40岁
科别:眼科
就诊号:20220214001
主要症状:双眼视力模糊,眼睛干涩刺痛
现病史:患者近期双眼视力不清,尤其是近距离看物体模糊,同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。
无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。
既往史:无明显眼部疾病,无眼科手术史。
体格检查:一般情况良好,双眼裸眼视力分别为左眼0.3,右眼0.4。
眼睑无明显异常,结膜轻度充血,无明显分泌物,角膜清晰,房角开放,晶体透明,眼压正常。
实验室检查:暂无
初步诊断:双眼屈光不正,干眼症
治疗方案:建议配戴适度近视矫正眼镜,同时使用人工泪液缓解干眼症状,定期复诊进一步监测病情。
医生签名:(医生签名)。
一眼科病历书写要求.
一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:(一)病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
(二)体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。
如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置,是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。
②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。
③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。
④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。
⑤有无分泌物,性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。
②光滑,透明,湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。
③疱疹,溃疡,损伤,异物。
④睑裂斑,翼状胬肉,血管瘤,痣及新生物等。
眼科住院病历范文30份
眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[例如教师、工人等]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]主诉:双眼视力下降[X]月。
现病史:患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降,看东西就像隔了一层雾似的。
开始的时候以为是没休息好,就没太在意。
可是呢,这视力越来越差,看个电视都费劲,得凑到跟前儿去。
也没有眼痛、眼红这些症状。
患者自行使用了一些眼药水(具体名称不详),滴了好几天,一点用都没有,这才着急忙慌地来咱们医院了。
这期间没有头部外伤史,也没有吃什么特别的药影响视力。
日常生活也受到了很大影响,出门都得小心翼翼的,生怕撞到东西。
既往史:患者平素身体还算可以,就是有点小毛病。
有高血压病史[X]年了,一直在吃降压药([具体降压药名称]),血压控制得马马虎虎,就像个调皮的孩子,有时候听话,有时候又不太听话。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过眼部手术,不过小时候得过一次麻疹,那时候眼睛也有点不舒服,不过很快就好了,就像一场小风波过去了。
没有药物过敏史,也没有食物过敏史,啥都能吃,不挑食,就是这眼睛的问题让人头疼。
个人史:患者出生并生长于本地,就像一棵扎根在这片土地的老树一样。
不抽烟,因为闻不了烟味儿,说那烟味就像毒气一样。
偶尔会喝点小酒,但是不多,就一杯两杯的,解解馋。
平时的工作环境也没有什么特别的,不存在接触有毒有害物质的情况。
生活作息比较规律,早睡早起,像个老派的养生家,但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。
家族史:家族里没有遗传性眼病的病史,父母都健在,眼睛也还不错,没有青光眼、白内障之类的毛病。
家里其他人身体也都挺好,没有什么特殊的家族疾病。
就患者自己这么倒霉,眼睛出状况了,感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。
体格检查:体温:[X]℃,脉搏:[X]次/分,呼吸:[X]次/分,血压:[X] / [X] mmHg。
眼科病历书写
眼科病历书写眼科病历书写是医生在诊疗过程中必不可少的一部分,正确的书写能够帮助医生更好地记录患者的病情和治疗方案,同时也有利于医生之间的交流和协作。
下面就眼科病历书写进行详细介绍。
一、基本格式眼科病历应包括以下内容:主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和诊断等。
书写时应注意以下几点:1.使用规范化的术语和缩略语,如:OD(右眼)、OS(左眼)、OU (双眼)等。
2.每个项目之间应有明显分隔线,以便阅读。
3.每次就诊都要记录日期和时间。
4.书写应清晰、整洁,避免涂改或使用涂改液。
二、各项内容详解1.主诉:患者主要反映的不适感或问题,如视力模糊、眼睛干涩等。
2.现病史:包括患者当前所感觉到的所有视觉问题及其发作频率、持续时间等详细描述。
3.既往史:包括眼部手术史、眼外伤史、眼部疾病史等。
4.家族史:包括患者家庭成员是否有视觉问题的历史。
5.个人史:包括患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯,以及是否患有其他疾病等。
6.体格检查:包括视力、眼压、角膜曲率等检查项目,应详细记录检查结果和使用的仪器型号。
7.诊断:根据患者的主诉、现病史、既往史及体格检查结果,进行初步诊断,并列出可能存在的其他问题。
三、书写注意事项1.书写应规范化,避免使用口语化或俚语化表达方式。
2.避免使用缩写和缩略语过多,以免产生歧义或误解。
3.书写内容应简明扼要,但不能遗漏重要信息。
4.书写时应注意保护患者隐私,不得泄露个人信息。
5.书写时应遵循医学伦理规范和法律法规要求,如实记录医疗行为和治疗效果等信息。
总之,在进行眼科病历书写时,医生应严格按照规范化的格式和要求进行,以确保书写内容的准确性、完整性和规范性。
同时,医生还应注意保护患者隐私,遵循医学伦理规范和法律法规要求。
眼科病历书写规范汇总
眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史:(1)视力减退:发生时间,突然黑曚抑或逐渐缓熳减退,是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。
(2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
(3)有无夜盲、晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
(4)有无怕光流泪,有无眼球疼痛,转动痛,牵拉痛,胀痛或钝痛。
(5)有无眼外伤(化学性、机械性、辐射性)、创伤物的种类(金属性、非金属性、植物性、胶带等),致伤物是锐性还是钝性,致伤物的速度、距离、受伤环境。
(6)患眼疾后是否得到诊治,如已诊治,用药情况如何,疗效如何。
(7)其他现患全身疾病应另起一段予以记录,但不应记录在既往史中。
如:患者因白内障住院,同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年,现注射胰岛素、口服降压药治疗,这些全身疾病应另起一段予以记录,但不应记录在既往史中。
二、既往病史。
既往有无高血压,糖尿病,心脏病等全身病史,怎样控制治疗?乙肝,结核等传染病史,药物,食物过敏史,手术史,有无后遗症?外伤史,输血史,预防接种史等。
三、家族史。
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史(如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病)和遗传疾病史。
小儿眼疾应询问母孕期病史,小儿生长发育史。
四、月经史及婚育史。
对于女性患者一定要仔细询问月经史,部分患者由于羞愧或知识不足,不会告知医生其怀孕的事实,从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施(如致畸药物、检查)。
五、专科检查:(1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
(2)眼睑:有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。
(3)泪器:有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
(4)结膜:睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。
球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
(5)巩膜:颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
眼科病历的书写ppt医学课件
虹膜: 颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根
部离断、震颤、NV等
虹膜后粘连
虹膜根部离断
瞳孔:双侧是否等圆、等大、居中、对光反射
正常瞳孔
瞳孔闭锁
晶体:透明度(混浊位置、形态)、位置
透明晶体
晶体脱位
玻璃体
有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、 新生血管、变性、脱离及增殖性病变等
眼底:视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑
病情告诉(严重程度、治疗意义) 重要的药物注意事项 复诊、随访情况
病历书写常用问题
1、非钢笔书写、字迹潦草、墨水混色 2、首页缺项 3、主诉欠准确 4、现病史无重点、不反映疾病发展过程 5、视力记录不准确(缺乏近视力、针孔
和矫正视力、光定位) 6、缺乏重要的阳性和阴性体征 7、诊断不全、漏眼别 8、处理不规范、遗漏重要的处理意见
中心凹、视网膜(平伏/隆起、出血、渗出、 变性、裂孔)
正常眼底
杯盘比增大
眼底
视网膜出血
视网膜渗出
裂孔性视网膜脱离
眼位、眼球运动
初步诊断
诊断术语规范 眼别清楚 第一诊断反映主诉 诊断齐全、先主后次
诊断示范
处理方案
书面医嘱
进一步的检查 治疗方案(手术、药物、激光、观察)
必须扼要记载的口头医嘱
眼位和眼球运动
眼睑:睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况
上睑下垂
பைடு நூலகம்
瘢痕性睑外翻
眼睑色素性肿瘤
泪器:泪小点外翻或闭塞
泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管,按压有无分泌物 泪腺区有无红肿、压痛、包块 泪湖泪河积泪多少
结膜:有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、
中医眼科住院病历范文
中医眼科住院病历范文
患者基本信息
姓名:[患者姓名]
性别:[患者性别]
年龄:[患者年龄]
住院号:[住院号]
入院日期:[入院日期]
诊断:[初步诊断]
主诉
[患者主诉的症状描述]
现病史
[详细描述患者目前出现的症状和病情发展情况]
既往史
- 曾患有的眼科疾病或手术史:[列举既往的眼科疾病或手术史] - 曾患有的其他疾病或手术史:[列举既往的其他疾病或手术史] - 过敏史:[列举患者过敏史,包括药物过敏和其他过敏史]
体格检查
[详细描述患者的眼部体格检查结果,包括视力、眼压、眼球结构、眼部表面等方面]
辅助检查
- 检查1:[检查结果及所见]
- 检查2:[检查结果及所见]
- 检查3:[检查结果及所见]
- ...
诊断与治疗计划
- 主要诊断:[明确患者的主要诊断,如角膜炎、青光眼等]
- 详细诊断:[根据体格检查和辅助检查结果,进一步详细诊断患者病情]
- 治疗计划:[根据诊断结果设计针对患者的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗等]
治疗过程与效果
[详细记录患者的治疗过程和治疗效果,包括用药情况、手术操作过程、治疗效果等]
出院小结
[总结患者的住院治疗情况,包括治疗效果、建议的后续治疗等]
注意事项
- [特别注意患者的相关注意事项,如禁忌药物、饮食调理等] - [其他需要特别注意的事项]
以上是中医眼科住院病历范文,仅供参考。
具体病历内容需根据患者具体情况进行详细填写。
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
眼位、眼球运动
精品课件
眼科的药物应用
各种类型的眼用制剂 滴眼液、眼膏 凝胶
精品课件
眼科的药物应用
• 按作用分类 • 抗感染药物:眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 • 抗过敏药 • 降眼压药 • 人工泪液 • 消炎药 • 营养类药物
精品课件
眼科的药物应用
给药途径
滴眼、结膜下注射、球内注射
精品课件
眼科病历及药物处方书写注意事项 • 字迹端正工整 • 避免涂改 • 加签姓名
精品课件
眼科病历的书写
• 检查方法:斜照法、裂隙灯显微镜法 • 角膜
1、大小、弯曲度、光滑否? 2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查;角膜知觉检查
精品课件
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
精品课件
角膜厚度变薄
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
角膜异物
角膜穿通伤
精品课件角膜荧光素染色阳性
医生的撰写的主诉:
左眼反复红痛伴视力进行性下降五年,加重两周
精品课件
眼科门诊病历的书写
• 病史采集
• 现病史:起病时间,诱因,主要症状+伴随症 状,治疗过程,有意义的阴性症状
• 既往史:类似眼部发病史,眼部手术史
• 家族史、遗传史、全身病史
• 注意事项:
• 眼别 • 与眼病相关的全身病史
精品课件
眼科门诊病历的书写
睑缘炎 上睑下垂
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
精品课件
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区 有无压痛或肿块;
一、眼科病历书写要求
一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项: (一)病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
(二)体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。
如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置,是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。
②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。
③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。
④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。
⑤有无分泌物,性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。
②光滑,透明,湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。
③疱疹,溃疡,损伤,异物。
眼科病历模板范本
眼科病历模板范本病历模板范本患者信息:姓名:性别:年龄:住址:联系电话:主诉:患者主诉xxx(患者具体描述症状,如视力模糊、眼睛疼痛等)现病史:患者近期是否有其他疾病史或伴随症状,以及是否有服用药物等相关情况的描述。
既往史:患者是否存在过往的眼科疾病历史,如近视、青光眼等。
家族史:患者亲属是否有眼科疾病史,如近视等。
个人史:患者是否有特殊生活和工作环境,如长时间使用电子设备、照明条件较差等。
检查结果:眼科检查结果的描述,包括但不限于以下几项:1. 视力检查:右眼裸眼视力(VA):xxx,矫正视力(CA):xxx左眼裸眼视力(VA):xxx,矫正视力(CA):xxx2. 眼压检查:右眼眼压(IOP):xxx左眼眼压(IOP):xxx3. 眼底检查:右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查:如需进行眼科其他专项检查的,需依次描述相应检查的结果。
诊断:根据患者的主诉和检查结果,对患者的病情进行诊断,如近视、角膜炎等。
治疗方案:根据诊断结果,对患者的治疗方案进行描述,如眼药物治疗、手术治疗等。
随访:对患者的回访计划进行描述,包括时间和目的,以及需要注意的事项。
备注:对病历中需要额外备注的内容进行描述,如患者的个人特殊情况等。
以上为本次病历的范本,供医护人员参考使用。
请根据实际情况进行个别调整和填写。
在填写病历时,要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。
此病历仅用于医疗记录,严禁用于其他任何非法用途。
眼科病历
第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:(一)病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
(二)体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。
如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置,是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。
②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。
③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。
④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。
⑤有无分泌物,性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。
②光滑,透明,湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。
(完整版)眼科门诊病历书写规范
(完整版)眼科门诊病历书写规范1. 前言眼科门诊病历是医生记录患者病情和疾病诊断的重要文书。
规范的病历书写有助于医生之间的交流、病情的评估和治疗方案的制定。
本文档旨在对眼科门诊病历书写进行规范,提高病历书写的质量和效率。
2. 病历结构标准的眼科门诊病历应具备以下结构:2.1 患者信息患者信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2.2 就诊日期和时间记录患者的就诊日期和时间,精确到小时和分钟。
2.3 主述患者自述的症状和问题,包括疼痛程度、视力变化、眼部不适等。
2.4 现病史患者当前病情的详细描述,包括症状的发生时间、病情的发展过程等。
2.5 既往史患者以往的眼科病史,包括手术史、治疗史、过敏史等。
2.6 检查结果包括患者的各项检查结果,如视力检查、眼压检查、角膜形态检查等。
应注明检查的日期和具体数值,以便于诊断和疾病的监测。
2.7 诊断根据患者症状和检查结果,给出明确的疾病诊断。
2.8 治疗方案根据诊断结果,给出相应的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗等。
2.9 随访计划根据治疗方案,制定出患者的随访计划,包括随访时间、随访内容等。
3. 常见问题和注意事项为了准确记录和处理病情,以下是一些常见问题和注意事项:- 记录患者的症状时,应详细描述症状的特点、部位和程度。
- 各项检查结果的单位和设备名称应准确标明。
- 疾病诊断应尽量使用医学术语,避免使用口语化的表达。
- 治疗方案应包括药物名称、剂量、用法和治疗周期等信息。
- 随访计划应考虑到患者的实际情况和治疗需要,合理安排随访时间和内容。
4. 总结规范的眼科门诊病历书写能够提高医生之间的交流效率,方便病情的评估和治疗方案的制定。
本文档介绍了眼科门诊病历的基本结构和书写规范,以及常见问题和注意事项。
希望可以帮助医生规范病历书写,提高医疗服务的质量和效率。
眼科疾病病例书写的基本规定
眼科疾病病例书写的基本规定眼科医生处置病患的过程中,写病例是非常重要且必要的一步。
良好的病例书写不仅有助于医生之间的交流和沟通,也可以为病患提供专业、全面的诊疗服务。
下面将介绍眼科疾病病例书写的基本规定,包括书写格式、内容要点等。
一、病例书写的格式病例书写的格式应当包括以下几个部分:基本信息、主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊疗过程和医嘱等。
1. 基本信息基本信息应包括病患的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
此外,还需要记录患者的就诊日期和门诊号、住院号等相关信息。
2. 主诉主诉应当详细记录患者的症状描述,包括病症的发病时间、病程、症状表现、痛苦程度等。
3. 病史病史应当包括现病史、既往病史、过敏史等内容。
其中现病史应详细记录病患的眼部症状、发展情况、治疗经过等。
既往病史应记录与眼科疾病相关的疾病史、手术史等。
4. 体格检查结果体格检查结果需要包括眼部的外观、结构、功能等方面的检查。
常规的眼科体格检查项目有裂隙灯检查、眼压测量、角膜检查、眼底检查等。
5. 辅助检查结果辅助检查结果包括实验室检查和影像学检查等。
如眼底荧光血管造影、眼底OCT检查、视野检查、角膜地形图等。
6. 诊疗过程和医嘱诊疗过程应记录病患的临床诊断和处理过程,包括给予的药物治疗、手术治疗等详细信息。
医嘱部分应包括药物的用法用量、复诊时间、定期复查等。
二、病例书写的内容要点为了让病例书写的内容全面、准确,有助于病患的诊疗,以下是一些病例书写的内容要点。
1. 描述病情详细除了记录病患的主诉和病史之外,还应注意详细描述患者的症状表现、疾病的发展情况、治疗效果等。
可以使用具体的术语和量表来描述病情,以便医生之间能够准确理解和对症下药。
2. 包括必要的辅助检查结果辅助检查结果对于判断疾病类型和确定诊断非常重要。
因此,在病例中应包括相关的辅助检查结果和解读。
在解读结果时,应注明正常值范围,并与患者的具体情况相比较。
3. 注意手术治疗的记录如果病患需要手术治疗,应详细记录手术的过程,包括手术方法、手术时间、操作注意事项等。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文
病历基本信息
•姓名:张三
•性别:男
•年龄:45岁
•就诊日期:2021年6月1日
•就诊科室:眼科门诊
•主诉:右眼视力下降
病史
既往史
•高血压病史10年,口服降压药物控制
•糖尿病病史5年,口服降糖药物控制
•无手术史、外伤史、过敏史
现病史
患者于1周前发现右眼视力下降,无疼痛、异物感、流泪等不适症状。
未自行用药治疗。
体格检查
眼部检查
•双眼结膜无充血、水肿
•双眼角膜清晰,无磨砂、溃疡
•双眼瞳孔等大,对光反射灵敏
•右眼裸眼视力为0.3,左眼裸眼视力为1.0
•双眼眼压正常
辅助检查
眼底检查
•右眼视网膜下有一黄斑区出血,周边水肿,黄斑区轻度变浅
•左眼视网膜正常
诊断
右眼黄斑区出血,可能为糖尿病视网膜病变。
治疗
•给予口服维生素C、E等抗氧化剂
•给予口服降糖药物控制血糖
•定期复查眼底情况
注意事项
•避免用力擦眼睛
•定期测量血压、血糖
•定期复查眼底情况
结论
本次就诊患者右眼黄斑区出血,可能为糖尿病视网膜病变。
建议患者定期复查眼底情况,控制血糖、血压,避免用力擦眼睛。
眼科病历书写的重点要求
眼科病历书写的重点要求(一)现病史: 应详细描述眼部症状和有关的全身伴随症状、持续的时间、治疗的经过。
眼科的常见症状有视力障碍、眼前黑影、视野缺损、光觉异常、色觉障碍、眼痛等。
l.视力障碍: 发现时间,一眼或双眼,如何发现(突然模糊、偶然发现视力不良),视物模糊的程度,视力是突然消失(几分钟、几天)还是逐渐模糊,整个过程持续时间,发展过程中视力改变的情况等。
视物模糊是视远不清还是视近不清,或是视远、视近均不清楚,抑或是长时间阅读后视物不清。
有时须追问过去何时曾检查视力,视力如何,佩戴眼镜情况等。
2.眼前黑影: 黑影的形态、数目,是否在几天内突然明显增多,与眼球一致的转动还是无规律的飘动,对视力有无影响等。
3.虹视: 应注意与屈光不正所致的灯光四周放射状光芒区别。
4.视野缺损: 视野一个象限或半边看不见还是视野中央看不清,或目标的一部分看不到,范围有无扩大。
5.复视: 单眼性或双眼性复视、水平或垂直复视。
6.视物变形、小视症、大视症: 对看到的物体较过去在形状、大小上发生变化的情况。
7.闪光:闪光感的具体方位,并详询有无随后出现黑影增多,眼前是否出现马蹄形或锯齿状光圈并渐扩大,随后是否出现疼痛。
8.色觉障碍:包括先天性和后天性色觉障碍。
对后天性色觉障碍要问明是否对颜色敏感度下降,具体呈何种颜色。
9.光觉异常:夜盲还是昼盲。
对夜盲要注意区分先天性、后天性或假性(如屈光间质混浊、瞳孔膜闭、药物性瞳孔缩小等所致)。
10.视疲劳:用眼后仅是感到视物模糊、眼部酸胀,还是伴有头痛、恶心、眩晕、精神萎靡等,闭眼休息后症状能否缓解;是否配戴眼镜,具体度数,是否常戴,症状有无改善。
11.眼痛:疼痛性质(烧灼感、刺痛、钻痛、跳痛、搏动痛、胀痛、眼球转动痛,有无牵扯痛、压痛等)、疼痛部位(眼睑痛、眼球痛、球后痛、眶部痛),一过性还是持续性,是否伴有视力下降、虹视、头痛、恶心、呕吐等,疼痛能否自行缓解还是需药物控制,疼痛前有无幻视等。
眼科病历书写和要求
医学生眼科病历书写和要求 文字表述:眼科病历 1.现病史 (1)视力减退:发生的时间,是突然黑矇还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈光性质及度数。
(2)有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。
(3)有无夜盲,晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
(4)有无怕光、流泪,有无眼球疼痛(转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛)。
(5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性),致伤物的种类(金属性、非金属性),有无眼内异物。
2.家族史 着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病)及遗传性疾病史。
3.专科检查 (1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。
(2)眼睑;有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂,注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。
(3)泪器:有无溢泪,泪点位置和大小;泪囊部皮肤有无红肿,压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出,泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。
(4)结膜:睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。
(5)角膜:形态、大小,有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况,有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。
(6)巩膜:颜色,有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。
(7)前房:深浅(轴深或房周深),有无房水混浊、积脓、积血及异物等。
(8)虹膜:颜色、纹理,有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。
(9)瞳孔:大小、形状、位置、调节与集合反射,对光反应,有无膜闭或闭锁。
(10)晶状体:有无,位置,透明或混浊情况,有无色素沉着。
(11)玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等, (12)眼球、眼肌:有无眼球突出、陷没、震颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。
病历示范病案书写规范眼科病历04
病历示范病案书写规范眼科病历文章来源:医学全在线更新时间:2007-4-16 10:12:12 技能论坛治疗计划1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤;2.药物控制眼压,无效时考虑手术治疗;3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎;4.控制血压。
李如初/祝雷1992-2-28 患者仍感左眼胀痛,左侧头痛,不剧,稍有恶心,无呕吐,进少量米粥。
眼部检查:球结膜伤口对合齐,角膜上皮修复,荧光素染色阳性,前房积血稍减少,高2.0mm,指测眼压T+1,其余情况与入院时相同。
今日王主治医师巡诊时看过病人,同意入院诊断和目前处理,嘱先用药物控制眼压,观察几天,如眼压不能降至正常,再考虑手术治疗。
术前须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压,解除眼痛、头痛;讲清手术后可能出现的情况,视力不一定能改善。
患者及其家属均表示理解,是否手术,请医生根据病情决定。
李如初/祝雷1992-2-29 昨晚患者在床上解不出大便,由护士扶到厕所解便。
大便干燥,解便困难,解便时抽烟二支。
晚间未能入睡。
今晨起感左眼胀痛,左侧头痛加重,恶心,但未呕吐,不愿进食。
检查左眼前房血性混浊,积血高达4mm。
王主治医师看过患者,嘱复查出血、血凝时间,凝血酶原时间,适量输液,加氨甲苯酸(止血芳酸)0.2g,另服中药减时味阿胶汤,仍用绷带包扎双眼,斜坡卧位。
如症状明显,晚间不能入睡,可给安定或苯巴比妥。
已向值班医师交班。
李如初/祝雷1992-3-2 今日陈主任查房,听取病史不汇报及检查患者后,同意入院诊断及目前处理。
嘱先用药物止血,控制眼压,观察几天,如眼压仍高,症状不减轻,考虑手术治疗。
手术难度较大,术前用镇静药,静滴20%甘露醇,尽量在眼压比较低的情况下手术。
须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术;手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出,如发生这种情况,须剪开下方虹膜(6点瞳孔缘),否则以后会引起瞳孔上移。
患者今日仍感左眼胀痛,轻度头痛,检查左眼角膜上皮水肿,前房积血高达3mm指测眼压T+1,治疗同前。
病案书写要点-眼科病历
第二十六节眼科病历一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:(一)病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
(二)体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。
如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置,是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。
②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。
③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。
④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。
⑤有无分泌物,性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。
②光滑,透明,湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。
③疱疹,溃疡,损伤,异物。
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眼科病历书写重点
眼科入院记录书写格式和内容与入院记录书写要求相同,眼科病历书写的重点如下:
一、入院记录专科特点
(一)现病史:
1)视力减退:发生时间,突然黑曚抑或逐渐缓熳减退,是否伴眼红、眼
痛、畏光、流泪。
2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
3)有无夜盲、晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
4)有无怕光流泪,有无眼球疼痛,转动痛,牵拉痛,胀痛或钝痛。
5)有无眼外伤(化学性、机械性、辐射性)、创伤物的种类(金属性、
非金属性、植物性、胶带等),致伤物是锐性还是钝性,致伤物的速
度、距离、受伤环境。
6)患眼疾后是否得到诊治,如已诊治,用药情况如何,疗效如何。
7)其他现患全身疾病应另起一段予以记录,但不应记录在既往史中。
如:
患者因白内障住院,同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳
定型心绞痛型冠心病1年,现注射胰岛素、口服降压药治疗,这些全
身疾病应另起一段予以记录,但不应记录在既往史中。
(二)过去眼病史。
(三)家族史:
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史(如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病)和遗传疾病史。
小儿眼疾应询问母孕期病史,小儿生长发育史。
(四)月经史及婚育史:
对于女性患者一定要仔细询问月经史,部分患者由于羞愧或知识不足,不会告知医生其怀孕的事实,从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施(如致畸药物、检查)。
1
(五)专科检查:
1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
2)眼睑:有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、
睫毛情况等。
3)泪器:有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊
区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
4)结膜:睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、
肉芽组织增生。
球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
5)巩膜:颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
6)角膜:形态、大小、透明度、角膜后沉着物。
角膜上皮,实质层情况,
如有溃疡应记录溃疡大小,表面光滑度,凹陷度等。
7)前房:中央前房深度,周边前房深度,有无房水混浊、积脓、积血。
8)虹膜:颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。
9)瞳孔:大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。
10)晶体:有或无、位置、透明或混浊情况,色素沉着,人工晶体位置及
晶体后囊情况。
11)玻璃体:有无混浊,积血、玻璃体后脱离。
12)眼球眼肌:有无突出、陷没、眼位、震颤,运动障碍,如为斜视,记
录手电光下斜视度,眼球运动情况,注视性质。
13)眼压:指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法(压陷、压平)。
14)眼底:须绘图说明。
视乳头大小,边界,颜色,动静脉比例。
黄斑是
否水肿、出血、渗出,视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。
15)屈光:屈光性质及度数。
二、尽量采用规范中文术语
病历的使用者除了眼科医生外,还有病案管理科、医务科、其他临床及医技科室、护士及非医疗人士。
过多使用英文及缩写,必会影响病历的可读性。
此外,某些英文缩写在不同语境下又有不同含义,容易造成混淆。
因此,一般情况下应
尽量使用中文。
●大部分术语已有通用的中文名称,不要书写英文缩写,如:
NLP(无光感)、PACG(原发性闭角型青光眼)、POCG(原发性开角型青光眼)、AMD (年龄相关性黄斑变性)、CME(黄斑囊样水肿)、CRVO(视网膜中央静脉阻塞)、ATD(水液缺乏性干眼)、GMD(睑板腺功能障碍)等。
●病历书写应采用规范的中文,除外:
1.某些无正式中文译名的诊断应当使用外文,如:
A.Vogt-小柳原田综合征
B.Behcet病
C.Fuchs综合征
D.Coats病
E.Steven-Johnson综合征
F.Sj ögren综合征
G.Wagner玻璃体视网膜变性
H.Marfan综合征
2.一些通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文,如:
A.KP(角膜后沉积物)
B.Weiss环
C.K-F环
D.Vogt条纹
E.Vossius环
F.AC/A比率
G.C/D(杯盘比)
H.Shirmer试验
I.Schiotz眼压计
J.Goldmann压平式眼压计
3.某些广泛通用的辅助检查名称也可考虑使用缩写,如:
A.CT(电子计算机断层扫描)
B.OCT(光相干断层成像)
C.MRI(磁共振成像)
D.UBM(超生活体显微镜)
●手术名称不能用英文和中英文混写,如(括弧中为正确的中文写法):A.phaco+IOL植入术(白内障超声乳化术+人工晶状体植入术)
B.PPV(经平坦部玻璃体切除术)
C.PKP(穿透性角膜移植术)
D.PTK(准分子激光的治疗性角膜切削术)
●应避免使用一些不规范的口头用语,如:
超乳(超声乳化)、网脱(视网膜脱离)、外伤障(外伤性白内障)、后发障(后发性白内障)等。
●一些术语应准确,如:
并发性白内障(无继发性白内障)、继发性青光眼(无并发性青光眼)。
高度近视眼出现的白内障可诊断为并发性白内障,而糖尿病导致的白内障只能诊断为糖尿病性白内障(1型糖尿病,真性)或老年性白内障(2型白内障)。
只有钝挫伤导致眼球壁破裂才能诊断“眼球破裂伤”,锐器导致的只能诊断为“穿通伤”。
●一些翻译应统一,如:
眼压(不使用“眼内压”)、晶状体(不使用“晶体”)。
三、签字须具备完全民事行为能力
年龄不满18周岁的患者,应视为无完全民事行为能力,应有其法定代理人的签字。
四、诊断(diagnosis)应具特异性
是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后,对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。
诊断的内容:(1)病因诊断,(2)病理解剖诊断,(3)病理生理诊断,(4)疾病的分型和分期,(5)并发症的诊断,(6)伴发疾病的诊断。
诊断应力求特异性,力求避免如“青光眼”、“角膜炎”、“葡萄膜炎”、“冠心病”、“糖尿病”这种模糊诊断。
在可能的情况下,应全面考虑以上所述诊断的六方面内容。
如诊断“糖尿病”,应进一步区分是1型、2型或其他分型。
“原发性闭角性青光眼”应进一步分临床前期、急性发作期等。
如能明确是“视网膜坏死综合征”,则应避免使用“后葡萄膜炎”这样的诊断,能明确是“新生血管性青光眼”,则应避免使用“继发性青光眼”等。
诊断是需要将症状、体征、实验室检查、辅助检查联合分析而得出的,其反应了临床医生的思维过程和认知水平。
罗列一堆症状和体征、实验室检查、辅助检查结果不能作为诊断,如“眼底出血”、“角膜白斑”、“前房积脓”、“角膜内皮细胞密度降低”、“VEP异常”、“心电图示心肌缺血”等;将“视网膜中央静脉阻塞”诊断为“眼底出血”、将“角膜营养不良”诊断为“角膜白斑”之类的错误在病历中仍然大量存在。
如下例:患者XX,男,12岁,右眼角膜白斑、虹膜前粘连,无眼部外伤史,根据病史、症状和检查结果,可得出“角膜软化症”的诊断,而不能以“角膜白斑”、“虹膜前粘连”或“粘连性角膜白斑”这样的体征代替诊断。
有些疾病一时难以明确诊断,临床上常常用主要症状、体征、实验室检查、辅助检查的原因待诊作为临时诊断,对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价,提出一些诊断的可能性,按可能性大小排列,反应诊断的倾向性。
举例如下:患者XX,男,65岁,突发左眼视物不见1天,检查发现玻璃体积血,既往无高血压、糖尿病等病史,对侧眼检查无异常发现。
可诊断玻璃体积血待诊:①玻璃体后脱离;②视网膜裂孔。
对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗,并应尽可能在规定时间内明确诊断。
如果没有提出诊断的倾向性,仅仅用一个症状的待诊等于未作诊断。