眼科门诊病历书写要求
2023医院卫生院病历书写制度(详细版)
2023医院卫生院病历书写制度（详细版）1、病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，要签全名。
2、病历一律用中文书写，诊断应按照疾病分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求:①要简明扼要。
要做到“五有一签名”，即主诉，病史，检查，诊断或印象诊断，处理，签全名。
②复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。
间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。
③每次诊查，均应填写日期。
急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。
④请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。
⑤被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签名。
⑥门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
⑦门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历的书写要求：①新入院的病员须填写入院记录。
内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族，职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史，女病员月经史、生育史、家庭史、以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。
②书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。
③再入院病员，应写再入院记录。
5、病程记录：首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。
以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。
应包括以下内容:病情变化、本科及他科会诊医生的病情分析、诊疗意见、特殊检查结果及其判断、诊疗操作的经过情况、特殊治疗的效果及其反应、重要医嘱的更改及其理由、家属及有关人员的反映、修正诊断的理由、术前准备、讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。
住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结，一般应每2-3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。
眼科门诊病历范文30份 (2)
眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。
正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。
医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板：
门诊病历
就诊日期：
病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
就诊号：
主要症状：
现病史：
既往史：
体格检查：
实验室检查：
初步诊断：
治疗方案：
医生签名：
病历书写范文：
门诊病历
就诊日期：2022年2月14日
病人基本信息：
姓名：***
性别：男
年龄：40岁
科别：眼科
就诊号：20220214001
主要症状：双眼视力模糊，眼睛干涩刺痛
现病史：患者近期双眼视力不清，尤其是近距离看物体模糊，同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。
无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。
既往史：无明显眼部疾病，无眼科手术史。
体格检查：一般情况良好，双眼裸眼视力分别为左眼0.3，右眼0.4。
眼睑无明显异常，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜清晰，房角开放，晶体透明，眼压正常。
实验室检查：暂无
初步诊断：双眼屈光不正，干眼症
治疗方案：建议配戴适度近视矫正眼镜，同时使用人工泪液缓解干眼症状，定期复诊进一步监测病情。
医生签名：（医生签名）。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
角膜炎门诊病历书写范文
角膜炎门诊病历书写范文全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：角膜炎是一种常见的眼部疾病，主要由细菌、病毒、真菌或寄生虫感染引起。
患者通常会感到眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多等症状。
下面我们来看一份关于角膜炎门诊病历的书写范文：病历编号：20210222患者姓名：李明性别：男年龄：30岁职业：白领入院时间：2021年2月22日主诉：右眼眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多1周现病史：患者自述1周前开始出现右眼不适症状，主要表现为眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多，且症状逐渐加重。
患者未接受任何治疗，未发现其他身体不适症状。
既往史：无手术史、药物过敏史等。
个人史：平时生活规律，饮食健康，无不良嗜好。
家族史：无眼部疾病史。
体格检查：右眼睑缘红肿，有分泌物，结膜充血，角膜水肿，瞳孔等大等圆对光反射灵活，眼压正常。
左眼未见异常。
初步诊断：右眼角膜炎处理意见：1. 暂时停用隐形眼镜；2. 叮嘱患者多饮水；3. 开具处方：庆大霉素眼膏，每次涂抹1粒，每天3次；氟康唑滴眼液，每次滴眼1滴，每天3次；维生素眼药水，每次滴眼1滴，每天2次；4. 复诊时间：3天后。
医师签名：（签字）以上是一份典型的角膜炎门诊病历书写范文，希望能对大家了解角膜炎的诊断和治疗提供参考。
角膜炎是一种常见的眼部疾病，尤其是在使用隐形眼镜、长时间注视电子屏幕等情况下更容易发生。
患者在出现眼部不适症状时，应及时就医并按医生的建议进行治疗，以免病情加重。
祝愿患者早日康复！第二篇示例：角膜炎是眼科常见的一种疾病，主要表现为角膜发生炎症，常见症状包括眼睛发红、异物感、疼痛、流泪等。
门诊常见的病历书写范文如下：门诊号：XXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX主诉：患者X天前出现右眼眼痛、异物感、泪水增多X天，未就诊。
现病史：患者X天前出现右眼眼痛、异物感、泪水增多，无头晕、耳鸣，无头痛、发热，无视物模糊、复视、闪光等视觉症状，无心悸、胸痛、呼吸困难，无呕吐、腹痛等消化系统症状。
眼科病历书写规范汇总
眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史：（1）视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。
（2）有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
（3）有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（4）有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。
（5）有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。
（6）患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。
（7）其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
二、既往病史。
既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗？乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症？外伤史，输血史，预防接种史等。
三、家族史。
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。
小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。
四、月经史及婚育史。
对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。
五、专科检查：（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
（2）眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。
（3）泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
（4）结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。
球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
（5）巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
角膜炎病历书写范文
角膜炎病历书写范文# 眼科门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]主诉：大夫啊，我这眼睛可难受了。
这右眼啊（指着右眼），就像有小沙子在里面磨似的，还老流眼泪，看东西都有点模糊，这种情况得有两三天了，实在是扛不住了才来的。
现病史：大概两三天前吧，我也没干啥特别的事儿啊。
就突然觉得右眼有点不得劲儿，刚开始我还以为是进灰尘了呢，就使劲儿揉了揉，可这一揉啊，更难受了，就像把那小沙子越揉越往里头跑似的。
然后这眼睛就开始发红，眼屎也比平常多了不少，黏糊糊的，可恶心了。
这两天我看东西也越来越不清楚，就像眼前蒙了一层雾似的，尤其是看远处的东西，模模糊糊的，可影响我上班（或者生活中的一些事儿，比如看手机、看电视之类的）了。
这眼睛难受得我晚上都睡不好觉，老想着这事儿，愁死我了。
既往史：我身体还算可以吧，平常也没什么大病。
就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过啊，我这眼睛以前就比较容易发炎，之前也有过一两次红眼病，但是没有这次这么难受。
也没有什么糖尿病、高血压这些慢性病。
哦，对了，我有点近视，戴眼镜好多年了。
过敏史：我对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，我就鼻子痒痒、打喷嚏。
不过没发现对什么药物过敏。
体格检查：视力检查：左眼视力还可以，能看到视力表下面几行呢（具体视力数值）。
右眼就不行了，只能看到上面比较大的几个字母了，明显比左眼差好多。
眼部外观：您看啊，大夫（引导医生看），右眼明显比左眼红，就像兔子眼睛似的，特别是眼白那块儿，红得吓人。
眼皮也有点肿肿的，感觉像被人打了一拳似的，不过可没人打我啊（笑一下缓解气氛）。
角膜检查：用那个裂隙灯一看（描述一下裂隙灯检查的过程，就像在给朋友讲故事一样），角膜上有一些灰白色的小点儿，就像星星点点的灰尘落在上面似的，而且角膜表面看起来雾蒙蒙的，不像左眼的角膜那么透亮。
角膜周围的血管也有点充血，感觉就像一群小虫子在角膜旁边爬一样，红红的。
角膜炎门诊病历书写范文
角膜炎门诊病历书写范文
病历书写是医务工作中非常重要的一环，能够准确记录患者的
病情和治疗过程，下面是一个角膜炎门诊病历的书写范文：
病历编号：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
主诉，患者主诉双眼疼痛、畏光、流泪2天。
现病史，患者2天前突发双眼疼痛、畏光、流泪，无明显诱因。
未就诊前未使用任何药物治疗。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，双眼畏光，结膜充血，角膜水肿，未见明显渗出物，视力双眼未见明显异常。
辅助检查，眼科检查，角膜染色，双眼角膜上染色阳性。
初步诊断，双眼角膜炎。
治疗方案，1. 局部抗生素滴眼液治疗；2. 避免接触刺激性物质，注意眼部卫生。
随访计划，患者需在3天后复诊，观察治疗效果。
医生签名：
日期，年月日。
以上是一个简单的角膜炎门诊病历书写范文，病历中包含了患
者的个人信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、随访计划等内容。
在实际书写病历时，还应该根据患者具体情况进行详细记录，确保病历的完整性和准确性。
医院门诊病历书写规范
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写 完整。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患 者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明 陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址 和联系电话。
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出。
（7）处理措施：要求同初诊病历。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意 见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上 填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要 症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并记录与本次疾 病有关的过去史、个人史及家族史。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检 验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名， 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只 用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
（4）需补充的实验室或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名。
眼科病历书写和要求
眼科病历一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。
中医眼科门诊病历书写范文
中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
(完整版)眼科门诊病历书写规范
(完整版)眼科门诊病历书写规范1. 前言眼科门诊病历是医生记录患者病情和疾病诊断的重要文书。
规范的病历书写有助于医生之间的交流、病情的评估和治疗方案的制定。
本文档旨在对眼科门诊病历书写进行规范，提高病历书写的质量和效率。
2. 病历结构标准的眼科门诊病历应具备以下结构：2.1 患者信息患者信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2.2 就诊日期和时间记录患者的就诊日期和时间，精确到小时和分钟。
2.3 主述患者自述的症状和问题，包括疼痛程度、视力变化、眼部不适等。
2.4 现病史患者当前病情的详细描述，包括症状的发生时间、病情的发展过程等。
2.5 既往史患者以往的眼科病史，包括手术史、治疗史、过敏史等。
2.6 检查结果包括患者的各项检查结果，如视力检查、眼压检查、角膜形态检查等。
应注明检查的日期和具体数值，以便于诊断和疾病的监测。
2.7 诊断根据患者症状和检查结果，给出明确的疾病诊断。
2.8 治疗方案根据诊断结果，给出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
2.9 随访计划根据治疗方案，制定出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
3. 常见问题和注意事项为了准确记录和处理病情，以下是一些常见问题和注意事项：- 记录患者的症状时，应详细描述症状的特点、部位和程度。
- 各项检查结果的单位和设备名称应准确标明。
- 疾病诊断应尽量使用医学术语，避免使用口语化的表达。
- 治疗方案应包括药物名称、剂量、用法和治疗周期等信息。
- 随访计划应考虑到患者的实际情况和治疗需要，合理安排随访时间和内容。
4. 总结规范的眼科门诊病历书写能够提高医生之间的交流效率，方便病情的评估和治疗方案的制定。
本文档介绍了眼科门诊病历的基本结构和书写规范，以及常见问题和注意事项。
希望可以帮助医生规范病历书写，提高医疗服务的质量和效率。
眼科疾病病例书写的基本规定
眼科疾病病例书写的基本规定眼科医生处置病患的过程中，写病例是非常重要且必要的一步。
良好的病例书写不仅有助于医生之间的交流和沟通，也可以为病患提供专业、全面的诊疗服务。
下面将介绍眼科疾病病例书写的基本规定，包括书写格式、内容要点等。
一、病例书写的格式病例书写的格式应当包括以下几个部分：基本信息、主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊疗过程和医嘱等。
1. 基本信息基本信息应包括病患的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
此外，还需要记录患者的就诊日期和门诊号、住院号等相关信息。
2. 主诉主诉应当详细记录患者的症状描述，包括病症的发病时间、病程、症状表现、痛苦程度等。
3. 病史病史应当包括现病史、既往病史、过敏史等内容。
其中现病史应详细记录病患的眼部症状、发展情况、治疗经过等。
既往病史应记录与眼科疾病相关的疾病史、手术史等。
4. 体格检查结果体格检查结果需要包括眼部的外观、结构、功能等方面的检查。
常规的眼科体格检查项目有裂隙灯检查、眼压测量、角膜检查、眼底检查等。
5. 辅助检查结果辅助检查结果包括实验室检查和影像学检查等。
如眼底荧光血管造影、眼底OCT检查、视野检查、角膜地形图等。
6. 诊疗过程和医嘱诊疗过程应记录病患的临床诊断和处理过程，包括给予的药物治疗、手术治疗等详细信息。
医嘱部分应包括药物的用法用量、复诊时间、定期复查等。
二、病例书写的内容要点为了让病例书写的内容全面、准确，有助于病患的诊疗，以下是一些病例书写的内容要点。
1. 描述病情详细除了记录病患的主诉和病史之外，还应注意详细描述患者的症状表现、疾病的发展情况、治疗效果等。
可以使用具体的术语和量表来描述病情，以便医生之间能够准确理解和对症下药。
2. 包括必要的辅助检查结果辅助检查结果对于判断疾病类型和确定诊断非常重要。
因此，在病例中应包括相关的辅助检查结果和解读。
在解读结果时，应注明正常值范围，并与患者的具体情况相比较。
3. 注意手术治疗的记录如果病患需要手术治疗，应详细记录手术的过程，包括手术方法、手术时间、操作注意事项等。
眼科诊断报告书写规范及审核流程
眼科诊断报告书写规范及审核流程
引言
眼科诊断报告是医生向患者提供诊断结果的重要文档。
为了确
保报告的准确性和规范性，我们制定了以下的书写规范和审核流程。
书写规范
1. 报告应以简明扼要的语言描述病情、诊疗过程和诊断结果。
2. 使用标准解剖学名称和术语，避免使用缩写或专业术语。
3. 报告应使用客观的描述，避免主观评价和臆断。
4. 根据实际情况，提供详细的检查信息、医学检测方法和结果。
5. 给出明确的诊断结论，包括疾病名称、病程阶段、严重程度等。
审核流程
1. 医生完成报告书写后，需进行内部审核。
2. 内部审核人员应仔细检查报告的完整性和准确性。
3. 内部审核人员应核对报告与其他相关检查结果的一致性。
4. 如发现错误或不完整之处，内部审核人员应及时反馈给医生
进行修改。
5. 完成内部审核后，报告可提交给外部审核部门进行最终审核。
6. 外部审核部门对报告进行全面审核，包括语言表达、格式和
内容的准确性。
7. 如有需要，外部审核部门可向医生提出必要的修改建议，并
与医生协商确认。
8. 经过外部审核人员的确认后，报告可发布给患者或其他医疗
机构。
以上为眼科诊断报告书写规范及审核流程。
通过规范的书写和
严格的审核，旨在提高报告的质量和准确性，为患者提供更可靠的
诊断结果。
眼科门诊病历书写要求
眼科门诊病历书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。
它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。
它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。
所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。
1、首次病历要求：姓名、性别、年龄、单位填写清楚。
主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
检查：逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。
诊断：先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。
治疗：分全身用药——输液、针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。
每项药物名称要规范，剂量要准确！用量、次数、方法要明确。
2、内容要求眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。
具体内容有：（1）首次发病的时间、地点、缓急；（2）发生的部位、性质、致伤物；（3）检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；（4）治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。
这一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。
笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。
一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。
3、责任性眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。
在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文
病历基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：45岁
•就诊日期：2021年6月1日
•就诊科室：眼科门诊
•主诉：右眼视力下降
病史
既往史
•高血压病史10年，口服降压药物控制
•糖尿病病史5年，口服降糖药物控制
•无手术史、外伤史、过敏史
现病史
患者于1周前发现右眼视力下降，无疼痛、异物感、流泪等不适症状。
未自行用药治疗。
体格检查
眼部检查
•双眼结膜无充血、水肿
•双眼角膜清晰，无磨砂、溃疡
•双眼瞳孔等大，对光反射灵敏
•右眼裸眼视力为0.3，左眼裸眼视力为1.0
•双眼眼压正常
辅助检查
眼底检查
•右眼视网膜下有一黄斑区出血，周边水肿，黄斑区轻度变浅
•左眼视网膜正常
诊断
右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。
治疗
•给予口服维生素C、E等抗氧化剂
•给予口服降糖药物控制血糖
•定期复查眼底情况
注意事项
•避免用力擦眼睛
•定期测量血压、血糖
•定期复查眼底情况
结论
本次就诊患者右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。
建议患者定期复查眼底情况，控制血糖、血压，避免用力擦眼睛。
眼科病历及处方书写分析
透明晶体
晶体脱位
眼科门诊病历的书写
• 眼底检查
• 包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
• 检查方法
• 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；
• 必要时散大瞳孔检查
眼科门诊病历的书写
玻璃体
有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫、新生血管 变性、脱离及增殖性病变
眼科门诊病历的书写
正常眼底
眼科门诊病历的书写
眼科病历书写
眼科的病历书写
• 什么是病历？ ➢ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 ➢ 一种信息的载体 ➢ 行业或法律认可的文字记载
• 病历的分类 ➢ 门诊病历、住院病历
➢ 通科病历、专科病历 ➢ 文字病历、电子病历
眼科门诊病历的书写
• 主诉
• 眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题
• 主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字
1、大小、弯曲度、光滑否？ 2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
角膜厚度变薄
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
角膜异物
角膜穿通伤
角膜荧光素染色阳性
眼科门诊病历的书写
• 巩膜 • 有无黄染、结节、充血及压痛
眼科门诊病历的书写
• 检查的顺序和注意事项
• 由外向内，先右后左
• 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查 • 化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后
再详细检查
• 患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩
• 眼外伤切忌挤压眼球
眼科门诊病历的书写
病历书写新格式
发现右眼视物模糊十天余约十天前患儿无明显诱因下觉右眼视力下降，视物模糊，未及时引起父母重视，今右眼视力下降明显，视物不清，遂来我院就诊，门诊拟“右眼球后视神经炎”收住入院，病程中，无视物变性、变色，无夜盲，眼不痛，无畏光、流泪，入院来，一般情况可，睡眠好，纳、便如常。
既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史，否认输血史。
生于原籍，无疫水接触史。
无不良嗜好。
随社会预防接种。
家中无遗传病史可录。
患儿潘际丞，男，9岁，盐城人。
因“发现右眼视物模糊十天余”，门诊以“右眼球后视神经炎”收住入院。
病史特点如下：1、男性儿童，9岁，“发现右眼视物模糊十天余”。
2、约十天前患儿无明显诱因下觉右眼视力下降，视物模糊，未及时引起父母重视，今右眼视力下降明显，视物不清，遂来我院就诊，门诊拟“右眼球后视神经炎”收住入院，病程中，无视物变性、变色，后夜盲，眼不痛，无畏光、流泪，入院来，一般情况可，睡眠好，纳、便如常。
3、体格检查：T：36.5℃P：98次/分R：18次/分，一般情况好，神清，体位自主，头颅、五官正，鼻畅，口腔黏膜光滑，颈部对称，心、肺叩听未及异常，腹软，肝、脾肋下未及，脊柱、四肢无畸形，运动自如，肛门、外生殖器未及异常，生理反射存在、病理反射未引出。
4、眼科检查：视力：右眼：0.15，矫正不应，左眼：1.0；右眼外眼安静，角膜清亮，瞳孔圆，对光反应迟钝，晶体清，眼底视乳头色淡，界尚清，动静脉比例2:3，黄斑区中心反光可见；左眼外眼安静，角膜清亮，瞳孔圆，对光反应灵敏，晶体清，眼底视乳头色淡红，界清，动静脉比例2:3，黄斑区中心反光可；5、实验室检查：（—）。
诊断及诊断依据：1、右眼球后视神经炎右眼视力差，不能矫正，瞳孔对光反应迟钝，眼底视乳头色淡。
鉴别诊断：屈光不正患儿右眼视力差，视力突然下降，不能矫正，瞳孔圆，对光反应迟钝，眼底视乳头色淡，而屈光不正不会突然视力下降。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
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眼科门诊病历书写要求
眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。
它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。
它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。
所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。
1、首次病历
要求：姓名、性别、年龄、单位填写清楚。
主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
检查：逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。
诊断：先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。
治疗：分全身用药——输液、针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。
每项药物名称要规范，剂量要准确！用量、次数、方法要明确。
2、内容要求
眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。
具体内容有：（1）首次发病的时间、地点、缓急；（2）发生的部位、性质、致伤物；（3）检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；（4）治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。
这
一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。
笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。
一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。
3、责任性
眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。
在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。
如对酸或碱烧伤的处理截然相反，不弄清楚会造成病情加重甚至失明，后果严重。
眼科疾病专业性很强，目前大多数医院都存在着工作人员少、病人多、操作繁琐、费时费力的情况，难免忽视门诊病历的书写。
为使眼科工作更符合时代需要和科学发展的步伐，并使眼病统计工作获得可靠性资料，临床医生必须具备严谨的科学态度和诊疗水平，为我国的眼科事业打下良好的基础。