简易门诊病历书写要求
门诊病历填写规定
门诊病历填写规定
为了保障病历的准确性和完整性，以下是门诊病历填写的规定：基本信息
1. 填写医院名称和科室。
2. 记录患者的姓名、性别、年龄、身份证号码或其他身份证明。
3. 写明患者的联系方式，包括手机号码和家庭地址。
就诊信息
1. 记录就诊日期、就诊时间和就诊类型（初诊、复诊等）。
2. 填写主诉，即患者的主要症状和就诊原因。
3. 描述病史，包括既往病史、家族病史和个人病史等。
4. 详细记录患者的身体状况和体征。
5. 注明诊断结果和医生的意见。
医疗操作信息
1. 如果有医疗操作，如血压检测、输液等，需准确记录操作的
日期、时间和结果。
2. 如果需要开具处方或开具医嘱，填写明确的药物名称、剂量、用法和用量。
3. 填写医疗费用信息，包括药物费用、检查费用、治疗费用等。
注意事项
1. 病历填写应准确、完整、规范，避免模糊不清或疏漏。
2. 严禁随意更改已填写的病历内容，如有修改需注明修改时间
和原因。
3. 门诊病历是医疗记录的一部分，必须妥善保存，严禁随意泄
露和遗失。
以上是门诊病历填写的规定，请各位医生和医务人员严格遵守，以确保病历记录的准确性和可靠性。
参考资料
- 无。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
门诊病历书写要求及内容
病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和治理水平的综合反响，病历作为医院宝贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实强化对病历书写工作的标准化和标准化治理。
一份病历的好坏直接反响医院的整体医疗质量和专业技术，更反响一个医生最根本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包含门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验汇报》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等工程。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及医治意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、医治处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检查资料、特别检查(医治)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例商量记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例商量记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
门诊病历书写要求及内容
门诊病历书写要求及内容-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
门诊病历书写与签名制度
门诊病历书写与签名制度1. 目的和适用范围本规章制度的目的是规范医院门诊病历的书写和签名流程，确保病历的准确、完整和及时记录，以提高医疗质量和保障医患双方的权益。
本制度适用于医院全部门诊医生和相关医务人员。
2. 术语定义•门诊病历：指医院门诊就诊的患者的病史、体格检查、诊断和治疗等相关记录。
•医生：指医院门诊科室负责诊治患者的执业医师。
•医务人员：指医院门诊科室其他岗位的相关工作人员。
3. 书写要求3.1 书写工具和格式•门诊病历必需使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔、水笔等书写工具。
•门诊病历必需采用A4规格纸张，内容必需居中，字迹清楚、工整、不得使用涂改液或刮除字迹。
3.2 病历内容•门诊病历必需包含患者的基本信息（包含姓名、性别、年龄、联系方式等）、主诉、既往病史、体格检查、专科检查、诊断及治疗方案等内容。
不得有空白项，必需时应注明“无”或“未检查”。
•病历内容必需准确、客观、完整地记录患者就诊过程，不得显现主观臆断或带有个人情感颜色的言论。
•病程记录应定时间次序排列，每次就诊必需在之前记录的基础上进行更新，确保信息的连续性和全都性。
3.3 病历修改和涂改•病历一经签名，任何部分都不得再修改。
如确实需要修改，必需依照规定的修改流程进行，包含注明修改的原因、时间并在修改处加盖骑缝章。
•涂改是指对已书写的内容进行擦除、掩盖、用线划除等操作。
任何人不得随便涂改门诊病历，如确实需要涂改，必需依照规定的流程进行，并注明涂改的原因、时间并在涂改处加盖骑缝章。
4. 签名要求4.1 签名与医生身份•门诊病历必需由负责诊疗的医生本人签名，且签名必需与医生在医院留档的签名样本全都。
•医生在门诊病历上签名时，必需注明其职称或临床经验。
•医生签名后，仍需对门诊病历的内容负责，并承当相应法律责任。
4.2 签名时间和次序•签名必需在医生就诊结束后立刻进行，不得拖延。
如因特殊情况无法即时签名，必需在24小时内完成。
•签名的次序应依照就诊时间的先后次序进行，确保病历的时间轴正确有序。
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历书写要求
门诊病历书写要求
（一）门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。
（二）病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
（三）病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
（四）医师签字要签全名。
（五）初诊病历书写要求：
1、认真逐项书写首次病历，不可漏项；
2、有就诊日期；
3、有患者主诉、病史、查体；
4、有检查、初步诊断、处置；
5、有医师签名。
（六）复诊病历书写要求：
1、有就诊日期；
2、有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；
3、有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；
4、有处置、复诊时间；
5、有医师签名。
（七）有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
（八）病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
（九）开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
（十）诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
门诊病历书写要求
门诊病历书写要求来源：作者：时间：2010/12/29门诊病历书写要求： （一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治门诊病历书写制度1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检( 各种阳性体征和必要的阴性体征) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。
3、间隔时间过久( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。
4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。
7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。
8、门诊病人需要转院检查和治疗时，应由医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批校医院2008年11月20日。
门诊病历书写要求及规范(范本)
门诊病历书写要求及规范
1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。
2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3.重要检查化验结果应记入病历。
4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。
6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
门诊病历书写要求及注意事项
门诊病历书写要求及注意事项一、门诊初诊病历的书写要求门诊初诊病历(紫边首页)：（1）就诊日期（2）就诊科室（3）药物过敏（4）主诉：扼要记录病人就诊的主要症状及持续时间。
（5）现病史：确切记录病人的患病经过情况，对重要的阴性症状也要询问并加以记录，对发病以来在外院就诊的情况应该记载，要突出重点和特点。
（6）既往史：对重要的过去病史和家族病史应扼要记录（包括与现病史有密切关系的阴性病史）。
（7）体格检查：一般情况，浅表淋巴结，本专科的查体项目，与疾病有关的常规查体不能漏项。
（8）特殊检查：指已在外院进行的有参考价值检查结果。
（9）初步诊断或印象：将确定的或可能性最大的疾病分行列举，主要病排列在前，次要病排列在后。
不能明确诊断的应在写出待查（10）处理与意见：建病历“√”，并写明日期；需做的辅助检查项目；所用药品（名称、剂量、单剂量、具体用法、总剂量），建议治疗方法，开住院证等，以及其他重要医嘱（如请他科会诊或请病人到其他医院就诊等）。
（11）医师签名：要签全名，字迹务求清楚易辨。
以上需按格式逐项书写，不得遗漏，当患者未来时，需记录代诊者关系，并追问相关情况，尽可能记录。
二、复诊病历的书写要求：㈠、连日就诊、复诊（1）就诊日期就诊科别；（2）新续页纸必须填写患者姓名、病案号（3）主诉应记录:“病史同前”（4）记录前次各项检查回报结果（5）综合分析检查结果后，写出诊断意见（6）进一步处置或继续观察、注意事项等（7）患者三次来诊未能确诊者，需向专家门诊医师请示，专家门诊医师有责任指导进一步检查处理意见。
㈡、间隔一段时间后复诊⑴新添病历续页纸必须填写患者姓名、病案号⑵就诊日期就诊科别⑶需按主诉、现病史项目书写重点记录：ｘｘｘ治疗后Ｘ月，复查有无不适主诉，追问上次治疗后的病情变化情况，药物使用与其他治疗效果，有无药物反应（包括过敏反应），有否新的症状出现等。
⑷体格检查：一般情况，浅表淋巴结情况，重点复查上次所发现的阳性体征，并记录新发现的体征，以及有关阴性体征。
简易门诊病历书写要求
简易门诊病历书写要求急诊病历书写制度1.急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。
急诊病历包括有急诊门诊病历、急诊留观病历和急诊住院病历，均按照《病历书写规范》要求管理，要简明扼要、重点突出、及时、准确、完整、字迹清晰。
写明就诊具体时间（几点几分），一律按24小时制记录。
2.急诊门诊病历和急诊留观病例均参照门诊病历书写规范书写。
3.急诊住院病历（参照住院病历书写规范），针对复合性疾病，中毒，急性软组织损伤以及其他不能及时收入住专科病房的病人，办理急诊住院手续，原则上时间限定在两周内。
4.体格检查要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。
4.1.要有一般情况及生命体征的记录。
4.2.对心率不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
4.3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。
4.4.记录心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。
4.5.对中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。
4.6.对急腹症病人要记录腹痛时间、部位、疼痛性质、有无包快及腹膜刺激征等情况。
4.7.对女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
6.每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间（24小时制）。
7.留观病人如病情稳定，交接班时病程记录必须至少各记录一次，病情变化随时记录。
8.留观病人出院时需在急诊病历上写明离院时病情，包括生命体征，写明医嘱及注意事项。
9.因抢救当时来不及记录者，必须在6小时之内认真追记。
10.死亡病历不给家属及单位，由当事人完善整理后由急诊科交病案室统一保管。
11.留观病历按三级查房要求，用药、检查应符合医保相关的要求。
12.实习医师书写的医疗文书须经带教医师复核签字后有效。
签名要清楚，并签全名。
医生门诊病历书写格式与要求制度
医生门诊病历书写格式与要求制度1. 前言为规范医生门诊病历的书写，提高病历质量，保障医疗服务的质量和安全，特订立本规章制度。
2. 适用范围本规章制度适用于本医院的全部门诊医疗人员，包含医生、医师助理和实习医生。
3. 病历书写格式要求3.1 书写工具使用黑色或蓝色的水笔或签字笔书写病历，不得使用铅笔或红色墨水。
3.2 书写纸张使用医院指定的标准病历纸张，保证纸张干净乾净。
3.3 病历标题病历标题应包含以下基本信息：•医院名称和标识•患者姓名和住院号（门诊号）•就诊日期和时间•医生姓名和职称3.4 病历结构病历应依照以下结构书写：•主诉：患者自述疾病重要症状和就诊目的，要简明扼要，切实反映患者的主观感受。
•现病史：认真记录患者这次就诊的疾病过程，包含起病时间、病程、症状变动等。
•既往史：包含过往疾病、手术史、过敏史等。
•个人史：包含患者的个人生活习惯、吸烟饮酒情况、职业等。
•家族史：记录患者的家族疾病史。
•体格检查：认真记录医生对患者体格情形的检查，包含一般情形、生命体征、系统检查等。
•辅佑襄助检查：如实记录患者的各项辅佑襄助检查结果。
•诊断：明确患者的疾病诊断，包含重要诊断和其他相关诊断。
•治疗计划：依据患者的诊断结果订立相应的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈护理等。
•随访计划：记录随访（复诊）的计划，包含时间、内容等。
3.5 书写要求•书写应规范、清楚、工整，避开潦草、模糊、涂改。
•使用标准医学词汇和常用缩写，避开使用非专业术语。
•空行留白应合理，段落间应有明显分隔，便于阅读和理解。
•病历中的日期应标明年、月、日，时间应标明时、分。
•病历书写应当遵守医疗保密原则，不得泄露患者个人隐私信息。
4. 病历质量监控措施为提高病历质量，医院将采取以下措施进行监控：•定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写本领。
•每周进行病历质量抽查，对不符合规定的病历进行整改或追责。
•建立质量报告机制，对病历质量进行定期统计和分析，及时发现问题并采取措施改进。
门诊病历书写管理要求
门诊病历书写管理要求第一条门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，使用统一的病历纸。
病历首页使用蓝黑色钢笔填写，“药物过敏”栏使用红色钢笔填写。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，医师应签全名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第二条门诊病历的书写要求：（一）要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由资格医生书写签字。
（二）每次诊查，均应填写日期。
（三）门诊种植手术患者应建立门诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录及《手术安全核查表》应保存在门诊病历中。
（四）门诊正畸病历患者应建立门诊病历，复诊次数及复诊内容都应及时填写到患者病历上。
（五）计算机打印病历的书写应符合卫生部《病历书写基本规范》，对由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。
计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。
病历打印后，由医生用蓝黑墨水笔在计算机签名前手书签名。
病历书写要求：病历书写项目包括：⑴病历书写总要求⑵病历首页⑶主诉⑷现病史⑸既往史、家族史⑹体检⑺诊断⑻处置⑼签名书写规范和内容一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
1、病历记录应用钢笔书写，注意客观、真实、准确、完整，自己清楚、整洁，不得任意涂改。
医师应签全名。
2、病历首页应由顾客或监护人填写，内容包括姓名、性别、出生年月、民族、职业、工作单位、住址、通讯电话、既往全身病史及过敏史。
18岁以下儿童有监护人填写病历首页及相关栏目并签字。
3、初诊记录内容应包括就诊时间、口腔既往史、主诉、检查（阳性体征及必要的隐形体征）、X线片检查结果、诊断、治疗计划、初诊治疗记录、签字。
4、复诊记录内容应包括时间、顾客主诉、口腔检查、必要的辅助检查、与前次就诊相关的记录以及此次就诊的治疗内容、诊断处理意见、医生签字。
违反以上规定者，每次绩效考核得分扣3分；情节严重造成较大后果者，由总经理酌情严肃处理。
门诊病历书写制度
门诊病历书写制度
1、门诊病历作为法律文书，出诊医师应根据卫生部及浙江省卫生厅下发的现行标准认真书写。
2、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁，不得删改，文字通顺，内容完整。
3、门诊病历封面内容要逐项认真填写，每次就诊均应填写就诊日期。
4、初诊病人病历中应包含五项内容：主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。
其中：①病史应包括现病史、既往史，以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方式及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
5、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
6、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚。
7、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
8、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
9、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
10、法定传染病应注明疫情报告情况。
界首市中医院。
门诊病历填写要求
门诊病历填写要求----门诊病历是医生用于记录患者就诊情况和医疗诊断的重要文档。
正确填写门诊病历对于提供全面和准确的医疗服务至关重要。
本文档将介绍门诊病历填写的要求，以确保病历内容规范、一致和易于理解。
一、基本要求1. 填写完整信息：确保所有必填栏目均被填写完整，包括患者基本信息、主诉、与疾病相关的症状描述等。
填写完整信息：确保所有必填栏目均被填写完整，包括患者基本信息、主诉、与疾病相关的症状描述等。
2. 使用规范词语：选择专业标准的医学术语和常用词汇，避免使用口语化或模棱两可的表述，保持病历的准确性和一致性。
使用规范词语：选择专业标准的医学术语和常用词汇，避免使用口语化或模棱两可的表述，保持病历的准确性和一致性。
3. 清晰和易读：使用清晰、工整的书写，确保字迹清晰，使病历易于阅读和理解。
清晰和易读：使用清晰、工整的书写，确保字迹清晰，使病历易于阅读和理解。
4. 真实记录：必须准确记录每次就诊的重要信息，例如症状、体征、诊断、医嘱等，切勿隐瞒重要信息或添加不真实的内容。
真实记录：必须准确记录每次就诊的重要信息，例如症状、体征、诊断、医嘱等，切勿隐瞒重要信息或添加不真实的内容。
二、门诊病历填写内容1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，并核对其准确性。
患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，并核对其准确性。
2. 主诉：患者主诉是病历的焦点，应详细记录患者的症状、疼痛程度、发生频率、持续时间等信息。
主诉：患者主诉是病历的焦点，应详细记录患者的症状、疼痛程度、发生频率、持续时间等信息。
3. 现病史：描述患者当前的疾病状况，包括病程、疗效、用药情况等。
现病史：描述患者当前的疾病状况，包括病程、疗效、用药情况等。
4. 既往史：记录患者过去的重要疾病史和手术史，包括传染病、慢性疾病、过敏史等。
既往史：记录患者过去的重要疾病史和手术史，包括传染病、慢性疾病、过敏史等。
病历书写规范：门诊病历的书写――病历的内容及要求
病历书写规范：门诊病历的书写――病历的内容
及要求
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等.
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
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急诊病历书写制度
1.急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。
急诊病历包括有急诊门诊病历、急诊留观病历和急诊住院病历，均按照《病历书写规范》要求管理，要简明扼要、重点突出、及时、准确、完整、字迹清晰。
写明就诊具体时间（几点几分），一律按24小时制记录。
2.急诊门诊病历和急诊留观病例均参照门诊病历书写规范书写。
3.急诊住院病历（参照住院病历书写规范），针对复合性疾病，中毒，急性软组织损伤以及其他不能及时收入住专科病房的病人，办理急诊住院手续，原则上时间限定在两周内。
4.体格检查要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。
4.1.要有一般情况及生命体征的记录。
4.2.对心率不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
4.3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。
4.4.记录心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。
4.5.对中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。
4.6.对急腹症病人要记录腹痛时间、部位、疼痛性质、有无包快及腹膜刺激征等情况。
4.7.对女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
6.每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间（24小时制）。
7.留观病人如病情稳定，交接班时病程记录必须至少各记录一次，病情变化随时记录。
8.留观病人出院时需在急诊病历上写明离院时病情，包括生命体征，写明医嘱及注意事项。
9.因抢救当时来不及记录者，必须在6小时之内认真追记。
10.死亡病历不给家属及单位，由当事人完善整理后由急诊科交病案室统一保管。
11.留观病历按三级查房要求，用药、检查应符合医保相关的要求。
12.实习医师书写的医疗文书须经带教医师复核签字后有效。
签名要清楚，并签全名。