眼科病历的书写
眼科门诊病历范文30份 (2)
眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。
正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。
医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板：
门诊病历
就诊日期：
病人基本信息：
姓名：
性别：
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就诊号：
主要症状：
现病史：
既往史：
体格检查：
实验室检查：
初步诊断：
治疗方案：
医生签名：
病历书写范文：
门诊病历
就诊日期：2022年2月14日
病人基本信息：
姓名：***
性别：男
年龄：40岁
科别：眼科
就诊号：20220214001
主要症状：双眼视力模糊，眼睛干涩刺痛
现病史：患者近期双眼视力不清，尤其是近距离看物体模糊，同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。
无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。
既往史：无明显眼部疾病，无眼科手术史。
体格检查：一般情况良好，双眼裸眼视力分别为左眼0.3，右眼0.4。
眼睑无明显异常，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜清晰，房角开放，晶体透明，眼压正常。
实验室检查：暂无
初步诊断：双眼屈光不正，干眼症
治疗方案：建议配戴适度近视矫正眼镜，同时使用人工泪液缓解干眼症状，定期复诊进一步监测病情。
医生签名：（医生签名）。
眼科住院病历范文30份
眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。
现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。
开始的时候以为是没休息好，就没太在意。
可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。
也没有眼痛、眼红这些症状。
患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。
这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。
日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。
既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。
有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。
没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。
个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。
不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。
偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。
平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。
生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。
家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。
家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。
就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。
体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。
眼科病历书写
眼科病历书写眼科病历书写是医生在诊疗过程中必不可少的一部分，正确的书写能够帮助医生更好地记录患者的病情和治疗方案，同时也有利于医生之间的交流和协作。
下面就眼科病历书写进行详细介绍。
一、基本格式眼科病历应包括以下内容：主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查和诊断等。
书写时应注意以下几点：1.使用规范化的术语和缩略语，如：OD（右眼）、OS（左眼）、OU （双眼）等。
2.每个项目之间应有明显分隔线，以便阅读。
3.每次就诊都要记录日期和时间。
4.书写应清晰、整洁，避免涂改或使用涂改液。
二、各项内容详解1.主诉：患者主要反映的不适感或问题，如视力模糊、眼睛干涩等。
2.现病史：包括患者当前所感觉到的所有视觉问题及其发作频率、持续时间等详细描述。
3.既往史：包括眼部手术史、眼外伤史、眼部疾病史等。
4.家族史：包括患者家庭成员是否有视觉问题的历史。
5.个人史：包括患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯，以及是否患有其他疾病等。
6.体格检查：包括视力、眼压、角膜曲率等检查项目，应详细记录检查结果和使用的仪器型号。
7.诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史及体格检查结果，进行初步诊断，并列出可能存在的其他问题。
三、书写注意事项1.书写应规范化，避免使用口语化或俚语化表达方式。
2.避免使用缩写和缩略语过多，以免产生歧义或误解。
3.书写内容应简明扼要，但不能遗漏重要信息。
4.书写时应注意保护患者隐私，不得泄露个人信息。
5.书写时应遵循医学伦理规范和法律法规要求，如实记录医疗行为和治疗效果等信息。
总之，在进行眼科病历书写时，医生应严格按照规范化的格式和要求进行，以确保书写内容的准确性、完整性和规范性。
同时，医生还应注意保护患者隐私，遵循医学伦理规范和法律法规要求。
眼科病历书写规范汇总
眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史：（1）视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。
（2）有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
（3）有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（4）有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。
（5）有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。
（6）患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。
（7）其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
二、既往病史。
既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗？乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症？外伤史，输血史，预防接种史等。
三、家族史。
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。
小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。
四、月经史及婚育史。
对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。
五、专科检查：（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
（2）眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。
（3）泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
（4）结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。
球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
（5）巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
中医外科病历范文(眼科-青光眼)
中医外科病历范文(眼科-青光眼)中医外科病历范文（眼科-青光眼）就诊信息- 就诊日期：20XX年X月X日- 就诊科室：眼科- 就诊医生：XXX医生患者信息- 姓名：XXX- 性别：X- 年龄：XX岁- 职业：XXX- 住址：XXX主诉- 患者主诉：眼压高，视力模糊，眼疼现病史- 患者X年前开始出现视力模糊，眼疼等症状，持续时间不断延长。
- 近X年来，患者就诊于眼科专科医院，被确诊为青光眼，并接受药物治疗。
- 患者服用药物后症状有所缓解，但眼压一直处于较高状态。
既往史- 青光眼确诊后，患者遵医嘱规范用药，无不良反应。
- 无其他重大疾病史。
家族史- 无眼科疾病家族史。
体格检查- 进一步检查显示：- 一侧眼球充血明显，视力模糊，眼压较高。
- 另一侧眼球正常。
中医辨证- 望诊：- 左眼红赤，泪多，角膜水肿，巩膜混浊。
- 右眼正常。
- 闻诊：- 左眼眼睛痛，针刺感，疼痛随情绪波动。
- 右眼未出现疼痛症状。
- 切诊：- 舌苔：黄腻厚- 脉象：弦- 辨证结果：肝阳上亢，肝火上炎，肝经湿热犯眼，气滞血瘀。
中医诊断- 主病：青光眼- 辨病：肝阳上亢中医治疗方案1. 中药方剂：XXX方剂- 组成：- XXX- XXX- XXX- 用法用量：每日3次，每次XX剂量，煎服2. 针灸疗法：局部针刺穴位 XXX，每周2次，每次XX分钟随访计划- 患者每周复诊一次，观察疗效和病情变化。
- 根据患者病情变化，调整中药剂量和针灸疗法次数。
注意事项- 忌辛辣食物，注意饮食调理。
- 避免过度劳累，保持心情稳定，避免情绪波动。
以上为患者病历范本，仅供参考。
眼科病历模板范本
眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。
既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。
家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。
个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。
检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。
诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。
治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。
随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。
备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。
以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。
请根据实际情况进行个别调整和填写。
在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。
此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。
眼科门诊病历模板示范
眼科门诊病历患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________就诊信息就诊日期：____年__月__日医生姓名：__________科室：眼科病历编号：__________主诉症状描述：__________（如视力模糊、眼痛、流泪等）持续时间：__________（如几天、几周等）现病史发病经过：__________（如何时开始，症状变化等）既往治疗：__________（如有无用药、手术等）既往史疾病史：__________（如高血压、糖尿病等）手术史：__________（如有无眼科手术）过敏史：__________（如有无药物过敏）家族史家族病史：__________（如家族中有无类似疾病）体格检查视力检查：右眼：____左眼：____眼压检查：右眼：____ mmHg左眼：____ mmHg裂隙灯检查：__________（如角膜、晶状体、虹膜等）眼底检查：__________（如视网膜、视盘等）其他检查：__________（如视野检查、OCT等）诊断初步诊断：__________（如白内障、青光眼等）辅助诊断：__________（如有无其他相关疾病）治疗建议药物治疗：__________（如滴眼液、口服药等）手术建议：__________（如有无手术指征）随访安排：__________（如复诊时间、注意事项）医生签名__________（医生签字）日期：____年__月__日。
儿童眼科病例书写模板
儿童眼科病例书写模板一、基本信息1. 姓名：________2. 性别：男/女3. 年龄：____岁4. 出生日期：____年__月__日5. 就诊日期：____年__月__日6. 联系电话：________7. 家庭住址：________二、主诉患者或家长描述患儿的主要症状，如视力下降、眼痛、流泪、红肿等。
三、现病史1. 症状起始时间：____年__月__日2. 症状发展过程：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________3. 曾就诊情况：____年__月__日，就诊于____医院，诊断为____，治疗情况为____。
四、既往史1. 有无类似病史：是/否，如有，请描述：____年__月__日，就诊于____医院，诊断为____，治疗情况为____。
2. 有无其他疾病：是/否，如有，请描述：____年__月__日，就诊于____医院，诊断为____，治疗情况为____。
五、家族史1. 父母及近亲是否有近视、远视、散光等眼科疾病：是/否，如有，请描述：____年__月__日，就诊于____医院，诊断为____，治疗情况为____。
2. 家族中是否有遗传性眼科疾病：是/否，如有，请描述：____年__月__日，就诊于____医院，诊断为____，治疗情况为____。
(完整版)眼科门诊病历书写规范
(完整版)眼科门诊病历书写规范1. 前言眼科门诊病历是医生记录患者病情和疾病诊断的重要文书。
规范的病历书写有助于医生之间的交流、病情的评估和治疗方案的制定。
本文档旨在对眼科门诊病历书写进行规范，提高病历书写的质量和效率。
2. 病历结构标准的眼科门诊病历应具备以下结构：2.1 患者信息患者信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2.2 就诊日期和时间记录患者的就诊日期和时间，精确到小时和分钟。
2.3 主述患者自述的症状和问题，包括疼痛程度、视力变化、眼部不适等。
2.4 现病史患者当前病情的详细描述，包括症状的发生时间、病情的发展过程等。
2.5 既往史患者以往的眼科病史，包括手术史、治疗史、过敏史等。
2.6 检查结果包括患者的各项检查结果，如视力检查、眼压检查、角膜形态检查等。
应注明检查的日期和具体数值，以便于诊断和疾病的监测。
2.7 诊断根据患者症状和检查结果，给出明确的疾病诊断。
2.8 治疗方案根据诊断结果，给出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
2.9 随访计划根据治疗方案，制定出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
3. 常见问题和注意事项为了准确记录和处理病情，以下是一些常见问题和注意事项：- 记录患者的症状时，应详细描述症状的特点、部位和程度。
- 各项检查结果的单位和设备名称应准确标明。
- 疾病诊断应尽量使用医学术语，避免使用口语化的表达。
- 治疗方案应包括药物名称、剂量、用法和治疗周期等信息。
- 随访计划应考虑到患者的实际情况和治疗需要，合理安排随访时间和内容。
4. 总结规范的眼科门诊病历书写能够提高医生之间的交流效率，方便病情的评估和治疗方案的制定。
本文档介绍了眼科门诊病历的基本结构和书写规范，以及常见问题和注意事项。
希望可以帮助医生规范病历书写，提高医疗服务的质量和效率。
眼科病历打印模板(清晰整齐)
游 仙 忠 兴 卫 生 院眼科入院病历（一） X 片号：姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县） 现住址或单位： 联系电话：入院日期：年月日时 记录日期：年月日时 病史叙述者： 患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年 月 日病 史主诉：现病史：病员入院 无明确诱因出现 无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病： ）外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无 输血史：无 预防接种史：无个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√ 有（ ml/日 年）其他：无婚姻史： 婚； 配偶身体状况：月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ） 生育：子女数：— 家族史：同类病史 ： 无体 格 检 查Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ 一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰 皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血 颈部：外形：对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大 血管：未见异常搏动 胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。
游仙忠兴卫生院姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：右 眼左 眼视 力 远 近 — 矫正 —远 近 — 矫正 —光辨向、色觉 辨色不准 辨色不准 眼 睑 无内翻倒睫 无内翻倒睫 泪 器 泪道冲洗通畅 泪道冲洗通畅 结 膜睑 无充血 无充血 球无充血 无充血 巩 膜 无黄染 无黄染 角 膜 透明，KP （—） 透明，KP （—） 前 房 清晰，深度正常 清晰，深度正常 虹 膜 纹理清晰纹理清晰瞳 孔圆，居中，直径约3mm ，光反射存在。
眼科疾病病例书写的基本规定
眼科疾病病例书写的基本规定眼科医生处置病患的过程中，写病例是非常重要且必要的一步。
良好的病例书写不仅有助于医生之间的交流和沟通，也可以为病患提供专业、全面的诊疗服务。
下面将介绍眼科疾病病例书写的基本规定，包括书写格式、内容要点等。
一、病例书写的格式病例书写的格式应当包括以下几个部分：基本信息、主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊疗过程和医嘱等。
1. 基本信息基本信息应包括病患的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
此外，还需要记录患者的就诊日期和门诊号、住院号等相关信息。
2. 主诉主诉应当详细记录患者的症状描述，包括病症的发病时间、病程、症状表现、痛苦程度等。
3. 病史病史应当包括现病史、既往病史、过敏史等内容。
其中现病史应详细记录病患的眼部症状、发展情况、治疗经过等。
既往病史应记录与眼科疾病相关的疾病史、手术史等。
4. 体格检查结果体格检查结果需要包括眼部的外观、结构、功能等方面的检查。
常规的眼科体格检查项目有裂隙灯检查、眼压测量、角膜检查、眼底检查等。
5. 辅助检查结果辅助检查结果包括实验室检查和影像学检查等。
如眼底荧光血管造影、眼底OCT检查、视野检查、角膜地形图等。
6. 诊疗过程和医嘱诊疗过程应记录病患的临床诊断和处理过程，包括给予的药物治疗、手术治疗等详细信息。
医嘱部分应包括药物的用法用量、复诊时间、定期复查等。
二、病例书写的内容要点为了让病例书写的内容全面、准确，有助于病患的诊疗，以下是一些病例书写的内容要点。
1. 描述病情详细除了记录病患的主诉和病史之外，还应注意详细描述患者的症状表现、疾病的发展情况、治疗效果等。
可以使用具体的术语和量表来描述病情，以便医生之间能够准确理解和对症下药。
2. 包括必要的辅助检查结果辅助检查结果对于判断疾病类型和确定诊断非常重要。
因此，在病例中应包括相关的辅助检查结果和解读。
在解读结果时，应注明正常值范围，并与患者的具体情况相比较。
3. 注意手术治疗的记录如果病患需要手术治疗，应详细记录手术的过程，包括手术方法、手术时间、操作注意事项等。
眼科门诊病历范文(合集10篇)
眼科门诊病历范文(合集10篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文
病历基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：45岁
•就诊日期：2021年6月1日
•就诊科室：眼科门诊
•主诉：右眼视力下降
病史
既往史
•高血压病史10年，口服降压药物控制
•糖尿病病史5年，口服降糖药物控制
•无手术史、外伤史、过敏史
现病史
患者于1周前发现右眼视力下降，无疼痛、异物感、流泪等不适症状。
未自行用药治疗。
体格检查
眼部检查
•双眼结膜无充血、水肿
•双眼角膜清晰，无磨砂、溃疡
•双眼瞳孔等大，对光反射灵敏
•右眼裸眼视力为0.3，左眼裸眼视力为1.0
•双眼眼压正常
辅助检查
眼底检查
•右眼视网膜下有一黄斑区出血，周边水肿，黄斑区轻度变浅
•左眼视网膜正常
诊断
右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。
治疗
•给予口服维生素C、E等抗氧化剂
•给予口服降糖药物控制血糖
•定期复查眼底情况
注意事项
•避免用力擦眼睛
•定期测量血压、血糖
•定期复查眼底情况
结论
本次就诊患者右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。
建议患者定期复查眼底情况，控制血糖、血压，避免用力擦眼睛。
眼科住院病历模板
眼科住院病历模板入院记录眼科住院病历(第1次) 过敏史:姓名: 性别: 年龄: 籍贯:职业: 婚配: 民族: 入院日期: 现在住址: 邮编: 病史采集日期: 联系人姓名: 与患者关系: 病史叙述者: 联系人住址: 联系电话: 可靠程度: 主诉: 双眼视物模糊2年。
现病史:既往史:同大病历个人史:同大病历婚育史:同大病历月经史:同大病历家族史:同大病历体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼详见专科检查。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查暂缺。
专科检查眼别右眼左眼视视力: 视力:力矫正视力: 矫正视力:眼眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位睑位正，眼睑启闭正常。
正，眼睑启闭正常。
泪泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲器溢出，冲洗通畅。
洗通畅。
结结膜无充血、水肿及增生，无乳头、结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未膜结膜囊未见粘脓性分泌物。
见粘脓性分泌物。
巩巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及膜起及压痛。
眼科病历书写和要求
医学生眼科病历书写和要求 文字表述：眼科病历 １．现病史 （１）视力减退：发生的时间，是突然黑矇还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光性质及度数。
（２）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。
（３）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（４）有无怕光、流泪，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）。
（５）有无眼外伤（机械性、化学性、热烧伤、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性），有无眼内异物。
２．家族史 着重询问与全身疾病有关的病史（如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史。
３．专科检查 （１）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。
（２）眼睑；有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。
（３）泪器：有无溢泪，泪点位置和大小；泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、瘘管；冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。
（４）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。
（５）角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。
（６）巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。
（７）前房：深浅（轴深或房周深），有无房水混浊、积脓、积血及异物等。
（８）虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。
（９）瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有无膜闭或闭锁。
（１０）晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。
（１１）玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等， （１２）眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、震颤，有无斜视及眼肌运动障碍等。
眼科病历
眼科病历一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
③疱疹，溃疡，损伤，异物。
眼科病历分析总结范文
一、病例背景患者，男，45岁，因“右眼视力下降2个月”于2021年3月10日就诊于我院眼科。
患者自述2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，伴眼前黑影飘动，无眼痛、眼红、眼干、眼涩等症状。
既往无眼部疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：全身系统检查无异常，右眼视力0.4，左眼视力1.0，眼前节检查未见明显异常，眼底检查：右眼视盘边界模糊，血管走行不规整，黄斑区可见出血灶，左眼眼底检查正常。
二、诊断1. 右眼视网膜出血2. 右眼黄斑病变三、治疗方案1. 针对视网膜出血，给予患者抗凝、抗血小板聚集等药物治疗，以改善局部血液循环，促进出血吸收。
2. 针对黄斑病变，给予患者激素治疗，以减轻炎症反应，促进黄斑区修复。
3. 给予患者低浓度阿托品眼药水点眼，以防止眼底进一步损伤。
四、治疗过程及效果患者入院后，按照上述治疗方案进行治疗。
治疗过程中，患者病情有所好转，右眼视力逐渐恢复至0.6，眼前黑影有所减轻。
治疗结束后，患者出院。
五、分析总结1. 病例特点：本病例患者为中年男性，出现右眼视力下降伴眼前黑影飘动，经检查诊断为视网膜出血和黄斑病变。
此类疾病多见于中老年人群，病因可能与高血压、糖尿病等全身性疾病有关。
2. 治疗效果：通过抗凝、抗血小板聚集、激素治疗等综合治疗方案，患者病情得到有效控制，视力逐渐恢复。
3. 不足之处：本病例患者在治疗过程中，未进行眼底荧光血管造影等检查，可能对病情的判断和治疗方案的选择存在一定局限性。
4. 经验教训：眼科疾病的治疗需综合考虑患者的年龄、病史、眼底检查结果等因素，制定个体化的治疗方案。
在治疗过程中，密切观察病情变化，及时调整治疗方案，以提高治疗效果。
5. 未来研究方向：针对眼科疾病，进一步研究新型治疗方法，如光动力治疗、抗VEGF药物治疗等，以提高患者的生活质量。
总之，本病例患者通过综合治疗方案，病情得到有效控制，视力逐渐恢复。
在今后的临床工作中，我们要不断总结经验，提高眼科疾病的治疗水平。
眼科病历_精品文档
眼科住院病历姓名：庄某登记号：XXXXXXXXXXX床号： X床姓名：庄某性别：男年龄： 46岁民族：汉婚姻状况：已婚籍贯：XX省职业：工程师出生地：XX省XX市入院日期： 2014年6月9日 04:00:00病历叙述者：本人及亲属可靠程度：可靠病史主诉: 右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时。
现病史：4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。
右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。
自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。
自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况：平素体键传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：否认输血史个人史：长期居留地：四川省吸烟：无饮酒：无药物：无婚姻史：已婚家族史：母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊。
体格检查一般情况：体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分血压：125/88mmHg 身高：—体重：70kg发育：正常营养：良好表情：自如面容：无病容神志：清楚配合：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常皮疹：全身皮肤未见皮疹皮下出血：全身皮肤未见皮下出血水肿：全身皮肤未见水肿淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大头部：头颅：头颅大小正常，无畸形鼻部：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常颈部：甲状腺：甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音胸部：胸廓：未见异常肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心脏：听诊：心率：89次/分心律：齐杂音：各瓣膜区未闻及杂音腹部：外形：腹部外形正常触诊：全腹柔软压痛反跳痛：无压痛及反跳痛腹部包块：腹部未触及包块肝脏：肝脏肋下未触及脾脏：脾脏肋下未触及肾区叩痛：无脊柱四肢：脊柱外形：未见异常四肢：四肢未见异常，活动无受限神经系统：生理发射：存在病理反射：未引出眼：其他虹膜向前略微膨隆瞳孔圆圆直径——对光反射未查未查粘连未查未查晶状体浑浊无无脱位无无玻璃体未窥透明PVR 未窥无眼底视乳头未窥视盘色泽正常，边界清血管未窥未见明显异常黄斑未窥中心凹反光可见视网膜未窥未见明显异常图示: 蓝色：脱离的视网膜静脉红色：附着的视网膜动脉黑色：视网膜色素沉着黄色：动脉视网膜渗出棕色：透过脱落的视网膜看到的脉络膜色素沉着绿色：屈光间质内的浑浊红色衬以蓝色边：视网膜裂孔红色影线衬衣蓝边：变薄的视网膜眼球位置及运动第一眼位正，运动正常视野未查未查眼压眼压计测量法40mmHg 眼压计测量法20mmHg其他—实验室及器械检查结果暂缺病历摘要患者庄某，男，46岁，因“右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时”入院。
眼科门诊病历模板
眼科门诊病历模板篇一:眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。
它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。
它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。
所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。
1、首次病历要求:姓名、性别、年龄、单位填写清楚。
主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
检查:逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。
诊断:先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。
治疗:分全身用药——输液、针剂、口服药物;局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。
每项药物名称要规范，剂量要准确～用量、1次数、方法要明确。
2、内容要求眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。
具体内容有:(1)首次发病的时间、地点、缓急;(2)发生的部位、性质、致伤物;(3)检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况;(4)治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。
这一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。
笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。
一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。
3、责任性眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。
在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。
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简明扼要 概括现病史 反应第一诊断 注意眼别
主要症状的性质、伴随情况、病情发展 经过、治疗情况、效果如何
注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系 注意视力下降的程度、急缓、
既往病史
其它眼病和全身病史 用药史 遗传性疾病史
生活史或家族史
虹膜后粘连
虹膜根部离断
双侧是否等圆、等大、居中、 瞳孔：双侧是否等圆、等大、居中、对光反射
正常瞳孔
瞳孔闭锁
透明度（混浊位置、形态）、 ）、位置 晶体：透明度（混浊位置、形态）、位置
透明晶体 晶体脱位
玻璃体
有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、 新生血管、变性、脱离及增殖性病变等
视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、 眼底：视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑 中心凹、视网膜（平伏 隆起 出血、渗出、 隆起、 中心凹、视网膜（平伏/隆起、出血、渗出、 变性、裂孔） 变性、裂孔）
视功能的检查
视觉心理物理
视力 远视力 / 近视力 矫正视力 光感、光定位
视觉电生理
眼部形态学的检查
眼睑 皮肤面、睑缘、睫毛形态 泪器 泪腺、泪囊、泪湖 结膜 乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡 巩膜 前房 晶体
颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起颜色、纹理、瞳孔
病历书写常用问题
1、非钢笔书写、字迹潦草、墨水混色 2、首页缺项 3、主诉欠准确 4、现病史无重点、不反映疾病发展过程 5、视力记录不准确（缺乏近视力、针孔 和矫正视力、光定位） 6、缺乏重要的阳性和阴性体征 7、诊断不全、漏眼别 8、处理不规范、遗漏重要的处理意见
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
角膜厚度变薄
角膜
角膜浸润水肿
角膜异物
角膜穿通伤
角膜荧光素染色阳性
双侧轴/边深度 边深度、 前房：双侧轴 边深度、房水 有无积血、渗出、 有无积血、渗出、积脓
前房积脓
前房消失
正常前房深度 前房变浅
颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、 虹膜: 颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根 部离断、震颤、 等 部离断、震颤、NV等
有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、 结膜：有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、 异物、睑球粘连、 异物、睑球粘连、变性增厚等
结膜充血、 结膜充血、出血
巩膜
颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、 颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、 隆起、压痛、 隆起、压痛、 新生物及外伤等
大小、透明度、 、 、异物、 角膜：大小、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色
病史的采集 视功能的检查 眼部形态学的检查 初步临床诊断 处理方案
眼病的症状学
视力障碍 急或缓、持续长短、远或近
视物变形变色、昼夜朦、复 视或重影、视野缩小、黑影
感觉异常 眼痛、眼红、畏光、流泪、
骚痒、干涩、异物感、疲劳
外观异常 眼红、分泌物、眼肿、包块
眼突出或偏斜
病史的采集
一般情况 主诉 现病史
正常眼底
杯盘比增大
眼底
视网膜出血
视网膜渗出
裂孔性视网膜脱离
眼位、 眼位、眼球运动
初步诊断
诊断术语规范 眼别清楚 第一诊断反映主诉 诊断齐全、先主后次
诊断示范
处理方案
书面医嘱
进一步的检查 治疗方案（手术、药物、激光、观察）
必须扼要记载的口头医嘱 必须扼要记载的口头医嘱
病情告诉（严重程度、治疗意义） 重要的药物注意事项 复诊、随访情况
病历的书写
中山眼科中心 眼底外科
朱 晓 波
目 的
了解眼科病历的组成、特点和书写要点 了解病历书写的注意事项和常用问题
病历的重要意义
患者病情和医生诊治最原始的记载 最原始的记载 教学、科研活动最基础的资料 最基础的资料 解决医患纠纷最必须的依据 最必须的依据
眼科病历组成
（症状、体征、诊断、处理） 症状、体征、诊断、处理）
透明度、位置
眼底 视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜
眼位和眼球运动
睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、 眼睑：睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况
眼睑色素性肿瘤
瘢痕性睑外翻
上睑下垂
泪器：泪小点外翻或闭塞
泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管， 泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物 泪腺区有无红肿、压痛、 泪腺区有无红肿、压痛、包块 泪湖泪河积泪多少