神经系统疾病与抑郁

④ ⑤ ⑥ ⑦
基本上每天均失眠或睡眠增多（持续2周以上） 几乎每天都精神运动性焦虑、烦躁（坐立不安） 几乎每天都感到易疲劳感或无力感 几乎每天都觉得活着无意义或过度的、不恰当地自责、罪恶感
⑧
⑨
几乎每天都存在思考力、注意力减退，造成对事物的决断困难
反复想死，但都无周密计划的自杀意念、自杀企图或实施自杀
才能作出具体的诊断
1.伴抑郁症特征者：情感表现为显著的抑郁，但
不具备抑郁性精神病的诊断标准。
2.具有抑郁性精神病发作者：具备除标准D以外
的下列诊断标准
3.伴有躁狂症的特征者：情绪高涨、欣快或有时
易怒
4.伴有混合性的特征者：躁狂症性与抑郁症性两
方面的症状都存在，且没有哪方面占优势
标准C 标准D 标准E
Fitzcharles MA，et al.pain Res Manag 2013；18:119-126
2.假性痴呆症
• 抑郁性精神病具有兴趣减退和乏力，思考力和注意力减退，社 会的/职业的、或其他重要领域的适应能力障碍等，其中多数症 状与痴呆的核心症状相仿，倘若，抑郁症特有的悲哀感、自责 感等症状不显著时，很易误诊为“痴呆”。这种病型称作假性 痴呆型抑郁症或伴随抑郁的痴呆综合征。（pseudo-dementia of depression or depression-associated dementia）
生活功能的障碍
亚型Ⅰ：伴抑郁症性临床表现的特征
显著的情感抑郁，但并不完全具备抑
郁性精神病的诊断标准
亚型Ⅱ：伴抑郁性精神病发作者 在2周内持续存在下列9项中的任意5项以上（但必须具备 ① 或② 项）
①
② ③பைடு நூலகம்
基本上每天都整天存在抑郁情感
基本上每天、且整天都是活动与兴趣显著减少/减退 正常饮食供应下，基本上每天的食欲锐减/增加，体重显著下降/增 加（至少持续2周以上）
神经系统疾病与抑郁 （Neurological disease and depression）
安徽中医药大学神经病学研究所 杨任民
历史与概念
• 1621年Robert Burton首先出版了《忧郁症的解析》 一书，受到了医学界（尤其是精神神经医学界） 的广泛关注。 • Burton给忧郁症一个又苦又甜的评价：“零与 忧郁症一样甜蜜”；他又说：“如果有人间地 狱的话，那么就可以在忧郁症患者心中找到” • 20世纪早期，我国精神病学界将Depression“忧 郁症”的译词改译为目前使用的“抑郁症”。
Folstein MF，et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997；40:1018-1022
脑卒中引起脑局灶性损伤部位与抑郁间的相关性 • Robinson报告病灶接近左额极易引起PS • Stark stero报告： ①左半球病灶较右半球病灶易发生PSD②基底核病
在确定一般躯体疾患引起继发性情感障碍时的注意事
项 1.注意观察：一般躯体疾患的发病、恶化、缓解与情感 障碍的出现与波动之间，是否存在互相在时间上相对 应的关系
2.与原发性情感障碍比较，存在不典型的下列特征（例
如：发病年龄与病程经过不典型；或无家族史等） 3.情感障碍的表现，不能证明可以成立为原发性情感障 碍，物质（如药物）诱发性情感障碍或其他原发性精 神病（例如适应障碍）
Ⅳ.神经症性抑郁症（属神经症范畴）
DSMⅣ-TR情绪障碍分类
第一部分 情绪发作的种类
情感性精神病发作
躁狂症发作 混合性发作 轻躁狂发作
第二部分 据DSM-TR示情绪发作障碍（进入X的第3部中的重症） 1）抑郁症性障碍 [296.2X]情感性精神病，单一发作 [296.3X]情感性精神病，反复发作 [300.4]情绪转换性障碍 [311]特定不能的抑郁症性障碍 2）双向性障碍 ①双向Ⅰ型障碍 [296.0x]~[296.7]（略） ②[296.89]双向性障碍[伴轻躁狂发作的反复急性抑郁发作] ③[301.13]循环性情感障碍 [296.80]特定不能的双向性障碍 3）其他情感障碍 ①[293.83]由于情感障碍而临床表现呈一般躯体疾患 ②物质诱发的情感障碍
变较丘脑病变更易发生PSD
• Robinson再研究证明：PSD与左侧背外侧额前区向左侧基底核放射径 路损伤密切相关
• Alexoponluo提出：PSD的狭义定义为：包括无症状性脑梗塞在内的脑
血管病发作（ MR-defined vascular depression）的发病机制与皮质-纹 状体-苍白球-丘脑-皮质（Cortico-Striato-Pallido-thalamo-cortical：
肌病鉴别
高度疲劳感和难治性的慢性疼痛作为自觉症状，很可能是包括抑郁症在 内的慢性疲劳综合征/肌纤维病症患者的主要症状一部分，“对抗抑郁剂
显效”，可资对本病诊断的依据
• 便秘/腹泻、尿频等自主神经症状是本病与PD、MSA、自主神经性多发性 周围神经病的非运动障碍症状相似，需依靠这些疾病的其他神经症状、 予以区别
4.其情感障碍并非仅在谵妄过程引起的
常见的全身疾患继发抑郁症
Ropper AH，et al.（2009）
1.神经系统疾病 A.神经变性疾病：AD、HD、 FTD、LBD、PD、MSA B.脑的局灶性病变：脑血管病、 脑肿瘤、多发性硬化 2.代谢与内分泌疾病 A.甲减，甲亢（少见） B.Cushing综合征 C.Addison病 D.恶性贫血（VB12缺乏症） 3.心脏疾病 A.心肌梗死 B.开胸手术或其他外科手术
第三部分 DSM-Ⅲ-TR是对于情感障碍的严重程度及 病程中症状经过的分类
• X1轻症
• X2中等
• X3重症，不伴精神病性特征
• X4重症，伴精神病性特征
• X5部分缓解 • X6完全缓解 • X7缓解程度判定不能
关于DSM-Ⅳ-TR的分类是被国际广泛接受，由下列
三部分构成
• 第一部分列举主要情感障碍
• 在精神检查时，患者不正面回答提问，如：“I don’t know”往
往是假性痴呆与痴呆的鉴别提示之一。
Mendez MF，et al.Dementias，A Clinical Approach，3rded Philadlpha 2003；p477-502
3.与PD的共有症状
• 抑郁症的僵硬表情类似PD的假面具脸 • 抑郁症的基本症状情绪抑郁、易疲劳感、少动、 体重下降、睡眠障碍、便秘等与PD早期便高频度 （约30%）出现的非运动症状中的抑郁症状相仿， 且抗抑郁剂对PD合并抑郁状态也有效。因此需注 意鉴别。
depressive disorder（抑郁性疾患）或depressive episode（抑郁发作）三
类，另外depressin也有使用depressive state（抑郁状态）名称的
情绪障碍的分类
一、传统的分类 Ⅰ.躁郁症（内因性） Ⅱ.反应性抑郁症、反应性躁狂症
Ⅲ.症状性抑郁症、症状性躁狂症
Depression与PD、AD症状的异、同 点（Medez MF 2003）
临床症状 动作缓慢
Depression +
PDD +
AD －
前倾姿势 肌僵直
震颤 抑郁情感 反应迟钝 记忆障碍 回忆力下降 认识力下降 失语 失认 失用
+ +/－
－ + + + + － － － －
+ +
+ + + + + － － － ±
脑卒中发病后6个月抑郁症开始增加，并于 2 年内持续增加 脑卒中发病3个月后，53%合并抑郁症，1 年后42%合并抑郁症 脑卒中急性期25%，合并抑郁，3个月后 31%，1年后 16%，2年后19%，3年后2又增 生29%
Robinson RG，et al.Stroke 1983；14:736-741 Astrom M，et al.Stroke 1993；24:976-982
PSD的发病机制
• PSD的发病机制 ① 器质性脑卒中引起脑部损害 ② 脑卒中引起的心因性（反应性）因素 • Foleetein等对脑卒中发作后1-2个月，与骨科疾病 引起同等程度瘫痪的二组病人比较，脑卒中后病 人组的伴发抑郁症的发病率为45%；骨科疾病组仅
为10%，提示PSD的发病机制以器质性因素为主
CSPTC）的神经环路损伤有关
• 第二部分叙述了情感障碍发作，并列举一系列情
感障碍的名称。对于双相型障碍与抑郁性障碍的 区别，需根据是否存在躁狂症、混合性情感障碍 或轻躁狂发作的过去史 • 第三部分是以数字表达最近情感发作的程度及病
程中症状经过
躯体疾病引起情感障碍的诊断特征
标准A：明显的、持续性的情感障碍，从病因而论， 其发病机制可判断为:情感障碍是躯体疾患直接引起的 标准B：情感障碍的症状为：抑郁性精神病、躁狂病、 躁郁混合性发作或类似轻躁狂发作，并没有必要完全满 足标准，以下症状类型表现是指占优势症状的类型。从 情感障碍的病因方面而言，一般由于躯体疾患直接引起 发作，必须结合原发躯体疾患的详细病史及相关检查，
情感障碍，不能以其他疾病可以解释者 症状并非仅在谵妄过程中出现的 患者呈现显著的痛苦；或抑郁症状是造成他对社会的、
职业的或其他重要领域工作，不能称聀完成任务的主要原因 特定的病型
• 抑郁症的特征：抑郁情感占优势，但不能达到完全具备抑郁
性精神病的诊断（标准） • 伴发于抑郁性精神病（标准D除外）者 • 伴躁狂症的特征者 • 伴混合性（躁郁症）的特征者
－ －
－ ± － + + + + + +
常见并发抑郁状态的神经系统疾病 发病率 卒中后抑郁症 10%-34% PD并发抑郁症 20%-45% 多发性硬化并发抑郁症 29%-41%
脑卒中后抑郁症 （Depression after stroke；PSD）
我国在迎来老年化社会的同时，脑卒中及其后
遗症、并发症也日益显著增多，其中包括卒中后抑 郁（post-stroke depression；PSD）或称血管性抑郁 症（vascular depression；VaD），PSD不仅妨碍脑 卒中后遗症的康复，也加重认知功能障碍，据
躯体疾患引起抑郁症性神经症的特点
1. 以显著且持续的情感障碍的临床表现占优势 2. 情感障碍直接与原发的躯体疾患症的临床表现消长相关 3. 此情感障碍，不能以原发性躯体疾患应激引起的适应障 碍予以解释 4. 排除由于原发病引起的谵妄或痴呆过程引起者
5. 临床表现为显著痛苦，或可引起影响本身工作或/及日常
4.感染症 A.麻疯 B.病毒性肝炎、流感、肺炎 C.传染性单核细胞增多症 D.Wipple病 E.CJD 5.癌与其他恶性肿瘤 6.妊娠 7.酒精中毒 A.酒精中毒伴抑郁（女性>男 性） B.由于抑郁陷入酒精中毒
需与神经系统疾病鉴别的抑郁症出现的常见躯
体症状[大熊辉雄（2008）]
• 睡眠障碍、疲劳、倦怠感
Carod-Artal统计，随访10年PSD与不并发PSD的脑
卒中患者比较，PSD组的病死率高10倍
Carod-Artal CJ，Rex Neurol 2006；42:238-244
脑卒中急性期或/及慢性期的PSD发病率
Robinson，et al
Kauhanen，et al
Astrom，et al
• 国际对抑郁症的临床与研究领域包括基本的分类和诊断有：
美国精神医学会（APA）制订的“精神疾患诊断-统计手册” （Digbostic and Statistical Manual of Mental Disorder；DSM）第四版 （DSM-Ⅳ），第四版改订版（DSMⅣ-TR）及第五版（DSM-Ⅴ） 世界卫生组织（WHO）的“与保健问题相关的国际统计分类” （International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem；ICD）第10版（ICD-10） • DSMⅣ-TR及ICD-10根据临床症状，将本病分为：depressin（抑郁症）、
• 异常感觉如头痛、头重及躯体各部位的疼痛
• 食欲不振、体重减少
• 呼吸困难感、心悸
• 口渴、便秘/腹泻、尿频
• 性欲减退、月经异常
1.易疲劳感、慢性疼痛、自主神经症状
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• •
约50%以上的抑郁症患者存在易疲劳感及含头痛在内的在各种肢体发生的
难治性、慢性疼痛 约半数的抑郁症患者存在便秘/腹泻、尿频等自主神经症状，需与神经-