广东家庭经济困难学生认定申请表填写模板
广东白云学院家庭经济困难学生认定申请表
广东白云学院家庭经济困难学生认定申请表学生基本情况姓名学号性别民族学院班级联系电话家庭住址家庭人均月收入(元)在校每月生活消费(元)入学前户口□1.城镇□2.农村是否申请国家助学贷款是否参加勤工助学是否愿意参加公益活动学费标准元/年住宿费标准元/年在校期间所获资助情况家庭类型（可多选）□1.孤儿□2.单亲□3.离异□4.无收入（指父母均丧失劳动能力）□5.重病户（指家庭成员有重大疾病）□6.低保户□7.双下岗□8.家庭有零收入的____位长辈（如祖父母等）需要赡养□9.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重□10.有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重□11.其他特殊情况，请注明_______________________ ____ __。
学生陈述申请理由本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
学生（签名）：家庭经济困难认定民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难□B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□陈述理由年级评议小组组长签字：年月日认定意见学院意见□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
院（系）工作组组长签字：年月日（加盖部门公章）学校意见□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
学校学生资助管理机构负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：1、家庭成员中如有残疾、低保、下岗、重病、受灾等情况者，申请时请提供相应证明材料；2、相关详细情况，可另附说明。
广东省家庭经济困难学生认定申请表(幼儿园)
（学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料）
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
广东省家庭经济困难学生认定申请表（背面）
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。
广东省家庭经济困难学生认定申请表
性别
民族
出生年月
身份证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇□农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
广东省家庭经济困难学生认定申请表
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学费、住宿费在9501
40学校收费标准
元至20000元
学费、住宿
学费、住宿费在20001
费
41元以上（仅对高校学学校收费标准
生）
就读学校所在地最低
42户口簿、相关证明
生活保障线下
家庭人均年
就读学校所在地最低
收入
43生活保障线上2倍以户口簿、相关证明
内
44提供虚假证明材料相关举证分值清零
实得分
注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院
公章，医生签名。
2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低
收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。
3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突
发意外事件（不含自然灾害）”两项，以官方政府网站公布的为准。
—5—。
广东省义务教育家庭经济困难学生生活费补助申请表
学 姓名
性别
民族
生 基 身份证号
学（籍）号
本 所在学校 情
年级和班级
况 家庭经济困难学生认定等级 一般困难 比较困难
出生年月 户口 城镇 农村
是否寄宿 特以
上
经审核、公示，
同意
不同意
该同学获得
年
学校审核意见 及公示结果
生生活费补助
班主任签字：
学期广东省义务教育家庭经济困难学 元。
校长签字：
年月日
年月日
（学校盖章）
注：1.本表供义务教育学生根据需要申请家庭经济困难学生生活费补助用，可复印。 2.涂改无效。
广东家庭经济困难学生认定申请表填写模板
附件2广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）学校广州涉外经济职业技术学院年级2018级班别（专业）（填写详细专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（新生到校确认再填写）学（籍）号（新生到校确认再填写）学生基本情况(勾选“否”则不需要提供相关佐证材料，勾选“是”则需提供相关证件的复印件)姓名张三性别男民族汉出生年月2000年8月身份证号441424344454001122户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇☑农村家庭情况家庭人口数8家庭成员在学人数31.建档立卡贫困户成员□是☑否2.特困供养人员□是☑否3.最低生活保障家庭成员户□是☑否4.特困职工子女□是☑否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是☑否6.孤儿□是☑否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是☑否8.父母一方抚养□是☑否9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 否10.因公牺牲警察子女□是☑否健康状况1.残疾 是 否2.患重大疾病□是 否如是残疾，请选择类别：□视残 听残□智残□其他：残疾等级： 一级□二级□三级□四级家庭信息（如实填写）户籍地址广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XX镇（街道）XX号（门牌号）邮政编码XXXXXX联系电话12345678900家庭人均年收入（家庭年总收入/家庭总人口数，填写格式如：2500元）（人民币元）住房情况□自有□租赁 其他:购车情况 无车 小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况张四48父子无12345678900务农小学10000元健康①请完整填写表格内的各项信息，不填则无效；②家庭成员情况应与家庭人口数对上；③健康状况那里需填写健康、良好、如若患重大疾病、残疾等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医院检查的相应的病历或残疾证第1页共2页第2页共2页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。
广东省家庭经济困难学生认定申请表之欧阳体创编
6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型：
。
学生已获资助情况：。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月日
学生家庭所在地村委会（居委会）
意见
□情况属实□情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
家庭困难认定表
6.孤儿 □是 □否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是 □否8.父母一方抚养□是 □否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 □否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾 □是□否2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别：□视残 □听残 □智残 □其他：
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型。
学生已获资助情况
年月起享受免学费□2500／□3000／□3500／□5000／□6000／□7000／□7500／□9000／□10500元
＿年月起已享受助学金元、年月起已享受精准扶贫元。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
附表1广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校：广东省揭阳市高级技工学校年级班别（专业）
院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇 □农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否
残疾等级：□一级□二级 □三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
《广东省家庭经济困难学生认定申请表》(精品范文).doc
年 月 日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
□情况属实 □情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
年 月 日
学生户籍所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
年 月 日
乡（镇）或街道
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。
状况有关信息
家庭主要收入来源类型
。
学生已获资助情况。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市 县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有 □租赁 □其他:
购车情况
□无车 □小轿车 □货车 □农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
广东省家庭经济拮据学生认定申请表
广东省家庭经济拮据学生认定申请表个人信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 性别：
- 民族：
- 政治面貌：
- 所在学校：
- 年级：
- 现家庭住址：
家庭信息
- 父亲姓名：
- 父亲单位：
- 父亲职务：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲单位：
- 母亲职务：
- 母亲联系
- 家庭人口总数：
- 家庭成员就业情况：
家庭收入情况
- 父亲月收入：
- 母亲月收入：
- 其他家庭成员月收入：- 家庭总月收入：
家庭负债情况
- 房屋贷款月还款额：- 车辆贷款月还款额：- 其他贷款月还款额：- 其他月支出项：
申请理由
请简要陈述您申请认定为家庭经济拮据学生的理由，包括家庭经济困难的原因、对研究的影响等。
申请材料
请提供以下申请材料：
- 本人身份证复印件
- 父亲身份证复印件
- 母亲身份证复印件
- 学校相关证明材料
- 其他支持材料，如家庭收入证明、负债证明等
请将申请表及相关材料送交学校相关部门，经审核后将通知您的认定结果。
感谢您的配合和支持！。
家庭经济困难学生认定申请表怎么填示例
状况有关信息
家庭人均年收入如实填写元。
家庭遭受自然灾害情况：如实填写。家庭遭受突发意外事件：如实填写。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：如实填写。
家庭成员失业情况：如实填写。家庭欠债情况：如实填写。
其他情况：如实填写。
个人承诺
承诺内容：
写将资金用在正途，还有其它的一些东西。
学生本人(或监护人)签字
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
家庭经济困难学生认定申请表怎么填示例
——广东省模板
学校：XXX院系：XXபைடு நூலகம்业：XX年级：XX班级：XX
基本情况
姓 名
XXX
性 别
X
出生年月
XXXX.XX.XX
籍 贯
XX
身份证号 码
如实填写
家庭人口
X
手机号码
13XXXXXXXX
家庭通讯信息
详细通讯地址
如实填写
邮政编码
如实填写
家长手机号码
如实填写
家庭成员情况
广东省义务教育家庭经济困难学生生活费补助申请表
学生生活费补助申请表
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
学（籍）号
户口
□城镇□农村
所在学校
年级和班级
是否寄宿
家庭经济困难学生认定等级
□一般困难□比较困难□特殊困难
申请理由（家庭情况、在校表现，50字以上）
学校审核意见及公示结果
经审核、公示，
□同意□不同意
该同学获得广东省义务教育家庭经济困难学生生活费补助元。
班主任签字：校长签字：
年月日年月日
（学校盖章）
注：1.本表供义务教育学生根据需要申请家庭经济困难学生生活费补助用，可复印。2.涂改无效。
广东家庭经济困难学生认定申请表(精品资料).doc
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。
4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否
7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否
健康状况
1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他：
残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市 县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有 □租赁 □其他:
购车情况
□无车 □小轿车 □货车 □农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。
其他情况：（时间、人员）。
附表二、广东商学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济Leabharlann 难□C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
广东省家庭经济困难学生认定申请表(填写模板)
广东省家庭经济困难学生认定申请表(填
写模板)
广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
家庭情况
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 家庭住址：
家庭收入来源
- 父亲收入来源及数额：
- 母亲收入来源及数额：
- 其他家庭成员收入来源及数额（如有）：
家庭资产状况
- 房产情况（是否拥有房产，房屋评估价值等）：- 车辆情况（是否拥有车辆，车辆评估价值等）：- 其他财产状况（如有）：
家庭支出情况
- 房屋租金/按揭贷款：
- 水电费：
- 学费：
- 餐费：
- 交通费：
- 医疗费：
- 其他生活费用：
家庭成员情况
- 家庭成员数量：
- 在校学生人数：
- 在职成人人数：
- 失业人数：
其他信息
- 是否享受其他经济援助（如助学金）：
- 是否存在特殊困难情况：
- 其他备注：
申请人声明
本人保证所提供的信息真实准确，如有隐瞒或提供虚假信息，
愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：
以上是广东省家庭经济困难学生认定申请表的填写模板，希望
能对您有所帮助。
请在相应的空白处填写您的个人信息和家庭情况，以便进行家庭经济困难学生的认定申请。
如有其他需要，请及时与
相关部门联系。
附表1广东省学生家庭经济状况评估申请表
学校年级班别（专业）
院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇□农村
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡户□是□否2.特困供养人员□是□否3.城乡最低生活保障户□是□否
4.特困职工子女□是□否5.城镇低收入困难家庭□是□否6.孤儿□是□否
7.父母一方抚养□是□否8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍详细地址
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
□情况属实□情况不属实
家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养植业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）
学校 广州涉外经济职业技术学院
年级 2018 级
班别（专业）（填写详细专业）
院（系） （高校学生填写）
宿舍 （新生到校确认再填写） 学（籍）号 （新生到校确认再填写）
学生基 本情况 (勾选
“否”则 不需要 提供相 关佐证 材料，勾 选“是” 则需提 供相关 证件的 复印件)
。
其他情况： （时间、人员）
。
本人保证所填
本人是
张三
情况属实 □情况不属实
签
资料真实，并同意授 同学的（父亲□母亲□监
□其他（补充相关内容）
章 （
权民政部门通过信 护人），该同学所填资料
需
息核对系统，对所填 真实，同意授权民政部门 学生家庭所 经办人手写签名：李五
填
资 料 进 行 查 询 、 核 通过信息核对系统，对所 在地村委会
经办人手写签名：张六 单位名称：龙川县 XX 镇人民政府
（加盖公章） 2018 年 8 月 6 日
乡（镇） 或街道 信息
详细通讯地址 邮政编码
广东 省（自治区） 河源
（需填写完 整）
联系电话
市 龙川 县（市、区） XXX 镇（街道） XX 号 （门牌号）
（区号）－（需填写完整）
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）
或 选街择道性核项实目、必盖须章填后写，。连4.此同表相为关手证写明填材写料，交涂到改学无第校效2。。页25.家.共贫庭困2成页员佐健证康材状况料主请要结填写合是广否东患重省大家疾庭病，经是济否残困疾难及学等级生。认3. 定分析表里的说明提供相应材料。
家庭信 息
（如实 填写）
户籍地址 邮政编码 住房情况
姓名
广东 省（自治区） 河源 市 龙川 县（市、区） XX 镇（街道） XX 号 （门牌号）
XXXXXX
联系电话 12345678900
家庭人均年收入
（家庭年总收入/家庭总人口 数，填写格式如：2500 元） （人民币元）
□自有 □租赁 其他:
购车情况 无车 小轿车 □货车 □农机车
写 完
对。
填资料进行查询、核对。 （居委会）
整
意见
单位名称：XX 村委会
）
学生家长或监护人手写签
（加盖公章）
手写签名：张三
名：张四
2018 年 8 月 5 日 2018 年 8 月 5 日
2018 年 8 月 6 日
学生家庭所在地 乡（镇）或街道意见
（需填写完整）
情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
与学 年 生 工作（学习）单位 龄 关系
联系电话
从业 情况
文化 程度
年收入 （元）
健康 状况
张四 48 父子
无
12345678900 务农 小学 10000 元 健康
家
庭
成
员
情 况
①请完整填写表格内的各项信息，不填则无效；
（
②家庭成员情况应与家庭人口数对上；
直 系
③健康状况那里需填写健康、良好、如若患重大疾病、残疾等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医
亲பைடு நூலகம்
院检查的相应的病历或残疾证
属
，
含
祖
父
母
）
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家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、 基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及 利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本 后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。
6.孤儿 □是 ☑否 7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 ☑否 8.父母一方抚养 □是 ☑ 否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 否 10.因公牺牲警察子女 □是 ☑否
1.残疾 是否
2.患重大疾病□是 否
如是残疾，请选择类别： □视残 听残 □智残 □其他： 残疾等级： 一级 □二级 □三级 □四级
姓名 身份证号 家庭情况
健康状况
张三
性别 男
民族
汉
出生年月 2000 年 8 月
441424344454001122
户口（转入学校户口的学 生填写入学前户口）
□城镇 ☑农村
家庭人口数
8
家庭成员在学人数
3
1.建档立卡贫困户成员□是☑否 2.特困供养人员□是☑否 3.最低生活保障家庭成员户□是☑否
4.特困职工子女 □是 ☑否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 ☑否
影响家 学生已获资助情况 （时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）
。
庭经济 （如无以下情形，只需填写“无”）： 状况有
关信息 家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）
。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）