双胎妊娠临床处理指南(第一部分)：双胎妊娠的孕期监护及处理

双胎妊娠临床处理指南（第一部分）：双胎妊娠的孕期监护及处理前言

随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发

生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及

围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的

关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我

国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学

学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨

论并编写了本指南。指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要

文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考2011年英国皇

家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）[1]、2011年法国妇产科学会[2]、2014年美国妇产科医师协会[3]和2006年香港妇产科学院[4-5]的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经

公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。

本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰa级证据：来自随机

对照的荟萃分析文献；Ⅰb级证据：至少来自1个随机对照研究；Ⅱa级证据：至少来自1个设计严谨的非随机对照研究；Ⅱb级

证据：至少来自1个设计严谨的试验性研究；Ⅲ级证据：至少

来自1个设计良好的、非试验性描述研究，如相关性分析研究、

比较性分析研究或病例报告；Ⅳ级证据：来自专家委员会的报告或权威专家的经验。

本指南标出的推荐等级分类：A级：有良好和连贯的科学证据支持（有随机对照研究支持，如Ⅰ级的证据）；B级：有限的或不连贯的文献的支持（缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据）；C级：主要根据专家共识（如Ⅳ级证据）；E级：经验性结论，为临床实践的经验推荐，缺乏科学文献支持。

本指南分为3部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。

希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。

一、双胎绒毛膜性的判断

问题1：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？

【专家观点或推荐】（1）妊娠早、中期（妊娠6~14周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级B）。

（2）如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级E）。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、双胎动脉反向灌注序列征及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫内，对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。因此，诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6倍[6]，在妊娠24周前发生流产的风险是后者的9.18倍[7]（证据等级Ⅱa）。

在妊娠6~9周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性[8]。妊娠10~14周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征，而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“λ”征）[9-11]。妊娠中期“双胎峰”或“T”征不容易判断，只能通过分离的

胎盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。如为2个胎盘或性别不同，则为双绒毛膜双胎；如2个胎儿共用一个胎盘，性别相同，缺乏妊娠早期超声检查资料，绒毛膜性判定会很困难。以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性，但准确性不佳。如绒毛膜性诊断不清，建议按单绒毛膜双胎处理（证据等级Ⅱa或Ⅱb）。

二、双胎妊娠的产前筛查及产前诊断

问题2：如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？

【专家观点或推荐】（1）妊娠11~13周+6超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度（nuchal translucency，NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形（推荐等级B）。

（2）不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查（推荐等级E）。

（3）建议在妊娠18~24周进行超声双胎结构筛查。双胎容易因胎儿体位的关系影响结构筛查质量，有条件的医院可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查（推荐等级C）。

对于双绒毛膜双胎妊娠，妊娠11~13周+6双胎NT检测并结合胎儿鼻骨、静脉导管、三尖瓣反流情况，对唐氏综合征的检出率可达80%，与单胎妊娠的筛查结果相似。对于单绒毛膜双胎，

应按1个胎儿的唐氏综合征发生风险计算（使用头臀长最大值和NT的平均值）。对于双绒毛膜双胎，因多数为双卵双胎，则应独立计算各个胎儿的唐氏综合征发生风险（证据等级Ⅱa或Ⅱb）。

文献报道，唐氏综合征在单胎与双胎妊娠妊娠孕中期血清学筛查的检出率分别为60%~70%和45%，其假阳性率分别为5%和10%[4,12]。由于双胎妊娠筛查检出率较低，而且假阳性率较高，目前并不推荐单独使用血清学指标进行双胎的非整倍体筛查。双胎妊娠出现胎儿结构异常的概率较单胎妊娠高1.2~2.0倍。在双卵双胎妊娠，胎儿畸形的发生概率与单胎妊娠相似；而在单卵双胎，胎儿畸形的发生率增加2~3倍[13]。最常见的畸形为心脏畸形、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常和腹壁裂等。妊娠早期行胎儿NT检测时，可对一些严重的胎儿结构异常，如无脑儿、颈部水囊瘤及严重的心脏异常等进行早期产前诊断（证据等级Ⅱb）。

建议在妊娠18~24周，最晚不要超过26周对双胎妊娠进行超声结构筛查[14]。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难。有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查，如发现可疑异常，应及时转诊至区域性产前诊断中心（证据等级Ⅲ或Ⅱb）。

问题3：如何对双胎进行细胞遗传学诊断？