糖尿病随访表
糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征:体质指数=体重（kg)/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支",斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”.白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤，啤酒1瓶,果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量.心理调整:根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律"为按医嘱服药，“间断"为未按医嘱服药,频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药.6．药物不良反应:如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
糖尿病电话随访登记表
内分泌科电话随访登记表档案号____ 姓名_______ 性别_____ 年龄____ 岁地址_____________ 联系电话_____________糖尿病类型_____________ 出院日期_____年____月____日1月随访内容：__________，您好！我是重庆三峡中心医院内分泌科护士：_______ 您前段时间在我科住院治疗，出院后我们想了解一下您现在的情况，请问现在方便接听电话吗？能遵守糖尿病饮食原则吗？□完全遵守□大部分时间遵守□偶尔遵守□几乎从不遵守不遵守的具体原因：________________________给患者的建议：______________________________是否坚持运动? □坚持□大部分时间坚持□偶尔坚持□不运动不能坚持的原因：___________运动时机：□空腹□餐后运动方式________ 运动频率____次/周每次运动时间____分钟您给患者的建议：_________________________________________________________________________坚持服药吗？□是□否药物名称：______ 服用方法：□空腹□餐前□餐后□与第一口饭嚼服是否坚持胰岛素治疗？□是□否胰岛素种类：___________ 贮藏方法：□正确□不正确注射部位有无异常？□无□有【□硬结□皮疹□红肿□瘙痒其它__________】注射部位是否轮换？□是□否胰岛素笔注射针头使用频率：_____次/1针头给患者的建议：_________________________________________________________________________有血糖监测仪吗？□有□无监测血糖吗？□监测□不监测监测频率：_____ 次/ 月监测方式：□自己监测□家人□医院□药店血糖水平：空腹_______ mmol/L 餐后2h ______ mmol/L 不监测血糖的原因：________________________给患者的建议：______________________________低血糖发生情况：□没发生□偶发□频发_______次发生原因__________________________ 处理低血糖的方法__________________________ 有测体重、血压吗？□有□无有学习糖尿病知识吗？□无□有学习方式：□每月大讲堂□糖尿病之友杂志□电视□书籍1月内，您到内分泌科门诊随访了吗?□无□有_______次随访目的：□开药□调药物剂量□开针头□咨询护士□其它__________________________×××，请问在住院期间对我们的工作有什么好的建议或不满吗？_______________________________打扰您了，如果您遇到什么问题都可以到惠恩楼三楼A区内分泌教育室或医生门诊进行咨询。
最新糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压、糖尿病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
高血压
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
糖尿病
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□□
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般
3差□
1良好2一般
3差□
1良好2一般
3差□
1良好2一般
3差□
辅
助
检
查
实验室检查
及其它检查
空腹血糖值mmol/L
糖化血红蛋白％
慢性病高血压/糖尿病患者随访服务记录表
姓名：人群类别：高□糖□档案编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭
1门诊2家庭
1门诊2家庭
1门诊2家庭
症状
高血压
糖尿病
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病患者年次随访记录表
姓名：
随访方式：□门诊□家庭□电话
随访日期：年月日
症状：□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿□体重明显下降□其他
体征：
身高(cm)：
体重(kg)：
体质指数：
足背动脉搏动：□未触及□触及
日吸烟量（支）：
日饮酒量（两）：
血压(mmHg)：/
其他：
实验室检查：
检查项目检查结果检查日期
空腹血糖值 mmol/L 年月日
餐后血糖值 mmol/L 年月日
糖化血红蛋白%
其他检查
辅助检查
治疗情况：
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
此次随访分类：□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
低血糖反应：□无□偶尔□频繁
遵医行为：□规律□间断□不服药
药物不良反应：□良好□一般□差
生活方式指导：主食（克/天）次/周分钟/次；次/周分钟/次
心理调整：□良好□一般□差
转诊：□无□有原因：
机构及科别：
下次随访日期：年月日。
糖尿病随访表
糖尿病患者管理卡管理卡编号个人档案编号姓名性别婚姻________ 职业出生日期年___月___日联系电话管理组别①常规管理②强化管理病例来源(单选)：〇健康档案〇健康体检〇门诊〇其他现住址建档机构建档医生建卡日期年月日。
家族史(多选)：□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答目前症状(多选)：□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手脚麻木□下肢浮肿□消瘦□乏力□其他糖尿病并发症情况：(多选) □肾脏病变时间：年□心脏病变时间：年□足部病变时间：年□神经病变时间：年□视网膜病变时间：年□脑血管病变时间：年近期药物治疗情况：口服降糖药：用药名称1 使用方法用药名称2 使用方法胰岛素用量：生活习惯：吸烟支/天；饮酒____次/周，____两（酒精）/次；运动次/周，分钟/次生活自理能力(单选)：〇完全自理〇部分自理〇完全不能自理体检结果身高cm 体重kg BMI kg/m2腰围cm 血压 / mmHg 空腹血糖mmol/L 餐后2h血糖mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L低密度脂蛋白mmol/L 甘油三脂mmol/L 总胆固醇mmol/L尿微量蛋白(单选) 〇有〇无糖化血红蛋白 %终止管理日期：年月日终止理由：①死亡②迁出③失访 (注明原因) ④拒绝糖尿病管理随访表管理卡编号个人档案编号姓名性别婚姻职业出生日期年月日A 管理级别①常规管理②强化管理B 随访方式①门诊②家庭③电话④其它（请注明）C 症状①多饮②多食③多尿④视力模糊⑤感染⑥手脚麻木⑦下肢浮肿⑧其他D并发症①肾脏病变②神经病变③心脏病变④视网膜病变⑤足部病变⑥脑血管病变⑦酮症酸中毒⑧非酮症高血糖高渗性昏迷⑨低血糖昏迷⑩乳酸性酸中毒E 服药依从性①规律②间断③不服药F目前的非药物治疗措施①限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤减轻体重⑥有规律体育运动⑦心理指导⑧未采取措施G此次随访分类①控制满意②控制不满意③不良反应④并发症7。
糖尿病出院患者健康管理随访记录表
糖尿病出院患者健康管理随访记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号：- 住址：- 入院日期：- 出院日期：- 主治医生：二、随访信息1. 随访日期：2. 随访方式：3. 随访周期：4. 随访内容：(1) 生活惯：- 饮食惯：- 运动惯：- 吸烟惯：- 饮酒惯：- 睡眠情况：(2) 药物使用情况：- 药物名称：- 用法用量：- 不良反应：- 服药依从性：(3) 体征检查：- 血压（mmHg）：- 血糖（mmol/L）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 体质指数（BMI）：- 腰围（cm）：(4) 心理状态：- 是否有焦虑或抑郁情况：(5) 并发症及其他情况：- 是否存在并发症：- 是否有其他需要关注的事项：(6) 生活质量评估：- 饮食质量：- 睡眠质量：- 运动质量：- 心理质量：5. 随访结果：(1) 饮食：- 饮食是否规律：- 饮食控制情况：(2) 运动：- 运动频率：- 运动方式：(3) 空腹血糖控制情况：- 血糖控制目标：- 血糖监测频率：- 空腹血糖值（mmol/L）：(4) 害处控制情况：- 血压控制情况：- 肾脏、眼部和神经系统等并发症情况：(5) 心理状态：- 焦虑或抑郁状况是否得到改善：(6) 随访建议：- 饮食建议：- 运动建议：- 药物使用建议：- 注意事项：6. 下次随访日期：7. 随访医生签名：以上是糖尿病出院患者健康管理随访记录表的模板，您可以根据实际情况填写相关信息。
请按照随访周期定期进行随访，并根据随访结果提供相应的建议和指导，以帮助患者控制病情和改善生活质量。
注意：本记录表仅供参考，具体要根据医生的指导和患者的状况进行调整和修改。
及时记录患者的相关信息，有助于掌握其健康状况和病情变化，为患者提供更好的健康管理服务。
随访结果应及时与患者沟通，指导患者正确进行饮食、运动和药物使用，帮助其控制病情，预防并发症的发生。
糖尿病患者随访服务记录表
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
足背动脉搏动
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量/支/支Fra bibliotek/支/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰岛素
转 诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
月日
月日
月日
月日
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有口
1无2有口
1无2有口
1无2有口
低血糖反应
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意
糖尿病随访表样表
６
ｍｍｏｌ／Ｌ
糖化血红蛋白 ％ 检查日期：
空腹血糖值必须填写否则零分。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构 进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记 录。
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应
此次随访分类
药物名称１ 用 用法用量
药物名称２ 药 用法用量 情 药物名称３
用法用量 况 胰岛素
转 原因 诊 机构及级别 下次随访日期 随访医生签名
１规律２间断３不服 ２
１无２有
１
１无 ２ 偶尔 ３频 １
１控制满意２控制不满意
３不良反应 ４并发症 １
格列比嗪 每日１ 次 每次１０
每日 次 每次
每日 次 种类： 用法和用量
每次
２０19－０4－11
冯帅杰
１规律２间断３不服 ２
１无２有
１
１无 ２ 偶尔 ３频 １
糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 张三
随访日期
随访方式
１ 无症状
２ 多饮
３ 多食
症
４ 多尿 ５ 视力模糊
６ 感染
状
７ 手脚麻木 ８ 下肢浮肿
９ 体重明显下降来自２０19年０1月11日 １门诊 ２家庭 ３电话２
５
其他：
２０19年０4月11日 １门诊 ２家庭 ３电话２
１
其他：
编号 １ １ ９ ０ 3 ０ 6 １
１控制满意２控制不满意
３不良反应 ４并发症 １
格列比嗪 每日１ 次 每次１０
每日 次
每次
每日 次 种类： 用法和用量
每次
２０19－０7－19
冯帅杰
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量 不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
糖尿病随访记录表
姓名:
编号 □□□┅□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话
1无症状 2多饮 3多食 □/□/□/□/ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□
症 4多尿 5视力模糊 6感 □/□/□/□ □/□ 其他
况 药物名称3
用法
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
胰岛素
转
原因
诊 机构及科室
下次随访日期
本次随访医生
健康指导
辅
空腹血糖
助
检
其他检查
查
服药依从性
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
＿＿＿＿＿＿mmol/L ＿＿＿＿＿＿mmol/L ＿＿＿＿＿＿mmol/L ＿＿＿＿＿＿mmol/L
糖化血红蛋白＿＿＿% 糖化血红蛋白＿＿＿%
检查日期＿＿月＿＿ 日
检查日期＿＿月＿＿日
1控制满意 2控制不满 意3不良反应 4并发 症
1控制满意 23不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
用法
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
用
药物名称2
药 情
用法
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
方
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
高血压、糖尿病随访表
访视日期
患者姓名
访视日期
身高身高指导用药情况 Nhomakorabea1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
指导用药情况
1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
健康指导意见
健康指导意见
健康指导意见
健康指导意见
患者姓名
访视日期
患者姓名
访视日期
身高
身高
指导用药情况
1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
指导用药情况
1、低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食 2.一级高血压应注意休息，避免过劳 3.适当运动，控制体重 4.按时服药，不可间断服药不高时不用服药 5.定期监测血压
糖尿病随访表电子版
附件2 型糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
糖尿病随访表(第三版)
日吸烟量
支 两 分钟/次 分钟/次 / 3差 3差 /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 / /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 / /
/
支 两 分钟/次 分钟/次 /
生 活 方 式 指 导
日饮酒量 运 动
次/周 次/周
次/周 次/周
次/周 次/周
2一般 2一般
□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他：
症
状
体
体重（kg) 体质指数(kg/m ) 足背动脉搏动 其 他 / / 次/周 次/周 主食（克/天) 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 1良好 1良好
其他检查*
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量
1规律2间断3不服药 1无 2有 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
□ 1规律2间断3不服药 □ 1无 2有 □ 1无 2偶尔 3频繁
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
种类： 用法和用量：
转 诊
原因 机构及科别
下次随 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
% 糖化血红蛋白 日 检查日期:
□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差
% 糖化血红蛋白 日 检查日期:
□ □
% 日
mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期: 月
2型糖尿病患者随访服务记录表
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
糖尿病患者年度随访表
糖尿病患者年度随访表门诊/住院住院号自费/公费/医保SDM编号姓名性别电话号码：固话手机体格检查体重：kg腰围：cm臀围：cm血压（左）/mmHg 尿液检查尿酮体尿糖尿蛋白尿微量白蛋白（/尿肌酐）24小时尿蛋白定量g/24小时尿碘血液检查：血液常规：HB HCT MCV RBC WBC PLT血糖：空腹血糖mmol/L餐后2小时血糖mmol/LHbA1C：%血酮mmol/L血清碳酸氢盐mmol/L75克葡萄糖耐量或胰岛功能：GLU：0min30min60min120min180min胰岛素：0min30min60min120min180minC-肽：0min30min60min120min180min胰高糖素：0min30min60min120min180min糖尿病有关抗体：GAD-/+/未查I A2-/+/未查I CA-/+/未查血脂分析：CHO TG HDL-C LDL-C肾功能：BUN umol/L SCr umol/L肝功能：AST Iu/L ALT Iu/L GGT Iu/L血尿酸：umol/L血小板聚集度纤维蛋白原：肿瘤：CEA AFP超敏C反应蛋白：甲状腺功能：TT3TT4FT3FT4TSH甲状腺相关抗体：TRAb TG-Ab TPO-Ab Tg并发症筛查眼睛检查：检查日期：年月左右视力眼底检查：眼底摄片/眼底镜/荧光照影白内障是/否是/否青光眼是/否是/否左右黄斑病是/否是/否视网膜病变是/否是/否激光治疗是/否是/否其他眼疾是/否是/否结论：下肢血管及神经病变检查：足部检查：检查日期：年月左右皮肤颜色正常／苍白／暗紫/未查正常／苍白／暗紫/未查霉菌感染灰甲/脚气/否/未查灰甲/脚气/否/未查胼胝是/否/未查是/否未查溃疡是/否/未查位置是/否/未查位置坏疽：是/否/未查位置是/否/未查位置畸形：是/否/未查是/否/未查尼龙丝感觉缺失：（5处中1处以上缺失诊断异常）是/否/未查是/否/未查动脉搏动：足背动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查胫后动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查踝/肱动脉压比值(ABI)：上肢肱动脉收缩压下肢内踝动脉收缩压足背动脉收缩压足趾血压生物震颤阈值测量：第一足趾内踝温度觉正常/异常/未查正常/异常/未查下肢血管超声正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查心电图：正常/心律失常/ST异常/传导阻滞/陈旧性心梗/其他/未查左右颈动脉内膜正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查颅CT：B超：脂肪肝有/无/未查胸片：肌电图：双肾体积双肾血流：阻力指数其他检查医疗诊断：治疗方案：降糖方案降压方案调脂治疗：抗血小板聚集：所处阶段：□调整阶段□维持阶段复诊时间：年月日医生签名：护士签名：录入者：日期：年月日。
糖尿病中医健康管理随访表
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
3差 □
1良好2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
糖尿病中医健康管理随访服务记录表
姓名： 编号
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状
1无症状2多饮3多尿4多食5消瘦6心悸胸闷7视力模糊8四肢发麻9下肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
3差 □
1良好 2一般
3差 □
服药依从性
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
用
药
情
况
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□□□□□□□□
并发症
体质辨识
体征
血压
体重体质指数
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