住院患者擅自离院责任书
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
江华瑶族自治民族中医院
住院患者擅自离院责任书
患者姓名:科室:床号:住院号:患者于年月日因疾病入住江华瑶族自治县民族中医院,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复,主管医护人员已向患者及亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或外宿的原因,并说明了擅自离院可能发生的后果,例如:
1、院外意外伤害;
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;
3、病情变化,不能得到及时诊治,出现严重并发症等,甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。
4、患者体内留置导管脱落,药物不良反应不能及时发现,患者在院外误服药物造成不良后果等。
5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外,如人身意外伤害甚至危及生命,个人财物损失。
6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上述情况经患者本人及家属或监护人(年满18周岁以上)考虑后,愿意遵守医院规定,对自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与住院科室及医院无关。特签字为凭。
患者签字:
家属与监护人签字:签字人与患者的关系:
主管医护人员签字:
签字时间:年月日时