创伤性膈疝

疾病名：创伤性膈疝

英文名：traumatic diaphragmatic hernia

缩写：

别名：外伤性膈疝

ICD号：K44

分类：呼吸科

概述：创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。Ambrose Pare于1610年最早报道本病，1646年Fabricus Hildanus对创伤性膈疝进一步进行了报道和描述。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。

流行病学：创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭合性损伤导致膈肌破裂而发病。近几十年来，随着工农业机械化程度的大幅度提高和交通运输车辆的增加，其发病率有增多趋势。据统计，95%以上的创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭合性损伤(如间接钝挫伤、挤压伤)等所引起。郑镇木等报道的85例创伤性膈疝中，穿透性膈肌损伤43例

(50.6%)，闭合性膈肌损伤42例 (49.4%)。单纯创伤性膈疝临床上少见，50%以上同时伴有其它脏器损伤，甚至有学者报道高达95%。如胸腹部挤

压伤，多合并肋骨骨折；身体砸伤、坠落伤除引起腹压骤然增加导致左侧膈肌破裂、膈疝外，常合并脊柱、骨盆骨折、腹内脏器破裂。左侧膈肌破裂明显多于右侧，Glinz收集1845例创伤性膈疝，左侧占84.6%，右侧占14.1%，双侧占1.3%；新汶中心医院报道58例膈肌破裂，左侧49例(84.4%)。右侧9例，(15.6%)。右侧膈肌破裂之所以少见，据认为与肝脏的保护作用关系密切。临床上双侧膈肌破裂非常少见，但后果严重。男性多C D D C D D C D D C D

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于女性，男、女比例为10:1，与男性所从事的劳动、职业等因素有关。

病因：引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。

1.直接穿透性损伤 锐器、枪弹等直接穿透膈肌，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。

(1)锐器刺伤：平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。

(2)枪弹伤：战时多见于弹丸、弹片伤等膈肌穿透性损伤。

(3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。包括：①手术操作失误引起损伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈肌。②经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接

放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈肌糜烂等。 (4)其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。 2.间接损伤 胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸、腹腔之间的压力差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。

(1)压迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致使胸、腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。

(2)减速伤：①从高处跌下；②交通事故时飞机、汽车骤然减速，胸腹受冲击、冲撞。

(3)其他：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等，亦可引起胸、腹腔内压力差急剧变化，导致膈肌“自发性”破裂。发病机制：直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤，膈肌裂口的大小与致伤的因素有关。锐利刀刺伤、子弹穿通伤、煤石、铁屑损伤可发生于平时或战时，裂口大小与致伤物相一致。有学者统计，84%的裂口长度在C D D C D D C D D C D

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2cm之内。枪弹伤所致的膈肌破裂，左右两侧大致相近，刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见，与绝大多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关。

间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切，多数裂口超过10cm。膈肌破裂可以任何形状发生于膈肌的任一部位，但以膈肌顶部的中心腱为中心呈放射状裂伤者为多，或位于腱部与肌部交界处(图1)。右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲，左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于左侧，因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。

Magee认为闭合性损伤所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress则认为膈肌破裂是由于暴力传导至膈肌的结果。正常情况下，成

人仰卧位平静呼吸时，胸腔内压力呼气时为-5cmH 20(-0.49kPa)，吸气时为-10cmH 2O(-0.98kPa)，腹腔压力为2～10cmH 2O(0.2～0.98kPa)，胸腔与腹腔间压力差波动于7～20cmH 2O(0.69～1.96kPa)之间。当打喷嚏、咳嗽等使腹内压力突然升高时，声门随即发生反射性关闭，使胸腔内压力增加以对抗腹内压力，以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌。如在紧急状态C D D C D D C D D C D

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下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂。因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤、挤伤等，可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，导致中心腱部分破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔 (图2)。

直接穿透性损伤膈肌裂口较小，容易被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞，虽初期无大量腹腔脏器疝入胸腔，但随时都会有大量腹腔脏器疝入出现临床症状的可能。肝脏、脾、大网膜等脏器暂时堵塞，不仅影响确诊而且阻碍膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小，越易漏诊、误诊，甚至因漏诊、误诊

和延误治疗，致使疝入的腹部脏器嵌顿、坏死和穿孔。亦有连同心包一起发生破裂，疝入脏器造成心包填塞的报道。在呼吸周期膈肌的舒缩以及胸、腹腔间之压力差的作用下，腹腔脏器可缓慢或骤然疝入胸腔。腹腔内脏器疝入不多时，病人可暂无症状，在受伤3～4天后，当进食、用力咳嗽或排便等使腹压增加时，大量胃肠道进一步疝入胸腔并出现消化道梗阻症状。C D D C D D C D D C D

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