病案与医疗保险的关系
医院病案管理与医疗保险的关系
医院病案管理与医疗保险的关系从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、发展与预后情况，是投保者身心健康状态的最佳证据，也是保险公司处理理赔事件的重要依据[1]。
然而，近几年，随着医疗保险行业的改革以及医疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐[2]。
因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要加强医院病案管理，以促进二者的同步发展。
1医院病案管理与医疗保险工作的关系病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体”，其内容包括病人的发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等[3]。
对于医疗保险公司来讲，医院病案能为疾病类型及其并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于保险赔付费用的评估，以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。
由此可见，医院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用。
而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要求，院方需不断创新管理理念，寻找新的管理模式，以提高病案管理质量。
因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系[4]。
2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题2.1病案书写质量有待提升。
部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不相符。
保险公司在对投保者进行理赔时，会对病人病案内容的真实性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。
2.2病案内容不真实。
部分投保者为了骗取保费，以张冠李戴的方式将自己的身份提供给亲朋好友让其就诊，或有意向医生隐瞒了自己的真实病情，或谎称入院的原因，导致病案的内容缺乏真实性。
而保险公司通常无法从病案记录中发现问题，进而导致其利益受损。
2.3政策未及时调整。
早在2002年，我国就已颁布了《医疗机构病案管理规定》，其中明确规定了对病案的查阅、复印以及复制的条件[5]。
病案管理制度及医保管理制度
病案管理制度及医保管理制度一、病案管理制度（一）总则1. 目的与意义病案管理制度旨在规范医疗机构病案管理，保障患者病历资料的完整性、真实性和准确性，提高医疗服务质量，维护患者合法权益。
2. 适用范围本制度适用于我国医疗机构中病案管理工作的开展。
（二）病案管理组织与职责1. 病案管理组织医疗机构应设立病案管理科（室），负责病案的收集、整理、归档、保存、借阅、查询等工作。
2. 病案管理职责（1）制定病案管理规章制度和操作规程；（2）组织病案管理人员进行培训；（3）负责病案的收集、整理、归档、保存、借阅、查询；（4）定期检查病案管理情况，发现问题及时整改；（5）参与医疗机构医疗质量管理和患者安全工作。
（三）病案收集与整理1. 病案收集（1）医疗机构应建立健全病案收集制度，确保病案资料齐全、完整；（2）病案收集应及时，对出院患者应在出院后24小时内完成病案收集；（3）病案收集过程中，应保证病案资料的整洁、完好，防止丢失、损坏。
2. 病案整理（1）病案整理应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病历首页、病程记录、检查报告、治疗经过、出院小结等；（2）病案整理应保证病案资料的准确性、完整性，对缺失的病案资料应及时补充；（3）病案整理过程中，应遵循医疗规范，确保病案内容真实、客观。
（四）病案归档与保存1. 病案归档（1）病案归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病案资料有序存放；（2）病案归档应保证病案资料的整洁、完好，防止丢失、损坏；（3）病案归档应建立病案索引，便于查询和管理。
2. 病案保存（1）病案保存应确保病案资料的长期保存，防止病案资料丢失、损坏；（2）病案保存应采取有效措施，防止病案资料受潮、虫蛀、霉变等；（3）病案保存应定期检查，发现问题及时整改。
（五）病案借阅与查询1. 病案借阅（1）病案借阅应严格按照规定程序进行，借阅者需填写借阅申请表；（2）病案借阅应限定借阅时间，借阅期满后应及时归还；（3）病案借阅过程中，应保证病案资料的完整、安全。
病案管理在医疗保险理赔中的作用
病案管理在医疗保险理赔中的作用【摘要】随着社会经济水平的发展及人民生活水平的提高，加快了我国医疗卫生事业的发展，医疗保险成为了社会保障的重要组成部分，受到了社会广大群众的日益关注，为人民提供了法定范围内的疾病治疗、伤残费用和服务的一种社会保险，而病案管理成为了一种支付医疗保险理赔中的医疗费的重要依据，对病案进行科学合理的管理，建立完善的病案管理制度，对医疗保险理赔起到了很好的作用，本文将针对病案管理在医疗保险理赔中的重要性及存在的问题进行探讨，并提出几点可行性的建议和措施，促进医疗保险制度的完善和医疗保险事业的发展。
【关键词】病案管理；医疗保险；理赔一、前言随着经济的发展和人们生活水平的提高，医疗卫生事业的也在不断的发展，医疗保险也在不断的得到了完善，成为人们的日常生活的重要保障，对人们的疾病治疗费用和服务起到了很好的保障作用，但是在医疗保险中要合理的进行病案管理才能为医疗保险理赔提供依据，在医疗保险理赔中发挥着重要的作用。
病案管理是一项涉及众多知识学科的技术性服务工作，是医护人员对患者进行治疗诊断的真实记录，为国家及医院提供了宝贵的资源和依据，成为我国医疗保险理赔机构支付理赔费用的重要依据，所以加强病案档案管理，对我国的医疗结构及医疗保险理赔起到了很好的作用，成为了医疗保险发展的需要。
二、病案管理在医疗保险理赔中的作用病案管理在医疗保险中起到了监督审核的作用，对病人的医疗保险理赔调查起到了重要的依据，能够对患者的资料进行全面的，包括：现病史、既往史、个人史等，在院检查的结果、诊断治疗、治疗结果等进行记录，对手术中的全过程进行详细的记录，包括：手术经过, 麻醉方法和深度, 术中输血、输液, 及其他药物使用情况等各方面的记录，为医疗保险理赔机构提供了重要的医疗费用审核提供准确的信息和依据，有利于患者和医保部门进行监督和管理，确保医疗资金的合理利用，避免出现医疗费用开支浪费的现象出现。
三、病案管理在医疗保险理赔中存在的问题1、病患者的资料填写不齐全病人在入院治疗，进行入院手续办理时，通常是由家人或亲属代办理，导致了对病人的基本资料了解不全，在填写病人相关资料时存在着不齐全的现象，导致了医生在对病人进行治疗时，没有能够根据病人的基本情况进行病情的了解，同时，在医院中由于录入人的责任心不强，导致了在对病人的基本资料录入时，出现了错误或含糊不清的情况，在对病人进行医疗保险理赔中，出现了病案依据不足的现象，对医疗保险理赔机构带来了工作困难[1]。
浅谈病案在医保中的作用
因为病案 记 录 了各 种 辅 助 检查 、 用 药 信 息 等详 细 内 容， 集 合 了患者诊 疗过 程 的全部 资料 。同时 病案 为疾病 病
疗、 康 复等整个 医疗 过 程 的真 实 记 录 ， 是 具有 法 律 效力 的 文字 性材料 ， 已 日渐成 为医疗 保险 机构 进行 医疗费 用理 赔
和支 付 的重要依 据 。 因此 ， 做 好病 案 管 理 工作 规 范 化 、 制 度化 、 标 准化 管理 ， 不 仅是 提升 医疗机 构管 理水平 的需 要 ，
ｔ ｈｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｉ ｍｐ ａ ｃ ｔ ｏ ｎ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ａ ｎｄ ｈｏ ｗ ｔ ｏ ｍａ ｋ ｅ ｔ ｈ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｙ ａ ｍｏ ｒ ｅ ｉ ｍｐｏ ｔａ ｒ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｅ ｉ ｎ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｃ ｌ ａ ｉ ｍｓ ．
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ｉ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １—３ ３ ２ Ｘ． ２ ０１ ３ ． ０ ４． ４９ ０
医疗保 险是 国家 或 承保 机 构 向投 保 者 提供 预 防 和治
疗疾 病 、 伤残 的费用 和服 务 的一种 社会保 险 。随着 我们 国
在 医疗 费用报 销 时面临 着医疗 费用 核算 的难题 ， 特 别是 随
【 摘
要性 。
要】 随着 医疗保障体 系的不 断完善 ， 病 案在 医疗保 险的 费用支付 和理赔 中发挥 着越 来越 重要 的
作 用 。 本 文 从 病 案 对 医保 的 影 响 、 如 何 更 好 地 发 挥 病 案 在 理 赔 中的作 用 等 方 面 阐 明 了做 好 病 案 质 量 管理 的 重
病案信息在医疗保险中的作用有哪些
病案信息在医疗保险中的作用有哪些随着我国医疗体制改革不断深化，覆盖全社会的医疗保险制度也全面实施，社会医疗保险机构涉及到的疾病险种越来越多。
人们如今的健康保健理念有所提升，参保意识也越来越强，可以预见，大量丰富组合保险方案将会逐渐渗透到人们的日常生活当中，为人们的健康提供广泛、全方位保障，医疗保险领域也将会越来越完善。
许多人都不了解病案信息是什么，也不知道病案信息在医疗保险当中的作用，本文主要带你了解病案信息在医疗保险当中的作用。
一、病案与医疗保险之间的关系是什么？病案就是病人在接受诊疗工作时的全部资料“集合体”，包括病人的各项辅助检查、用药记录等，各种详细内容。
为此在医疗保险活动当中，病案对于核查医保人员的医疗信息比较重要。
对于医疗保险行业来说，病案也能为疾病的病种进行分类，评价疾病的诸多并发症，制定病种医疗保险费用标准等，都能提供比较可靠的依据，有助于医疗保险的审核，同时对于存在特殊病种费用的病人来说也能对其进行分析。
病案为病人的身份识别、是否存在骗保行为、排除不属于医保报销范围的病种项目等都有不可替代的作用，是一种原始凭证作用。
由此可见，病案是否真实、全面、可靠会全面反映出医疗过程情况，也对医保工作顺利进行的保障，可以促进病案质量管理工作的开展，互相之间有互补互助关系。
二、病案信息的作用有哪些？1、医疗作用：病案信息的主要作用相当于一个备忘录，并不会有一个医师会永久性记住一名患者的健康历史，最多会记住一些特殊情况，如重大疾病，而对于救治过程中的一些细节问题往往会随着时间流逝而逐渐遗忘，即便这个患者是医生最亲近的人也不例外。
患者得了什么病、吃了什么药、接受过什么治疗、对什么药物过敏等都需要记录在病案信息当中，包括患者的治疗计划、治疗方案等，只有病案才会清楚记录。
因此医院设置当中可以没有某个专科或仅有一个专科也能从事医疗活动，但是没有病案就会影响到医院的正常工作，这也是病案所表现出来的医疗作用。
商业医疗保险对病案管理的影响
１ 医疗保 险对 医院病 案管理 的要 求
１ ． １ 病 案 内涵 质 量 方 面
医疗保 险机构 及投保 人员在 合约中明确 规定 ． 病案是涉保理赔 的 法律 依据 ． 一旦 出险 ． 保险公 司或保 险管理 机构有权到 医院核实病 案 资料 。 这样 ． 病案 的内涵 质量就 显得十分重要 ， 病 历书写中每个 环节均 可涉 及各种 各样 的潜在的法律 法规 ， 病案资料中的病案首页 、 主诉 、 现 病史 、 既往史 、 婚 育史 、 月经史 、 家庭史的描述及病程记 录的书写 、 各种 检查 及化验的 日期 、 结果都对涉保 理赔至关重要 ， 真实 、 客观 、 及时、 完 整的病历资料是维护医护人员和患者的合法权益的基础 ． 也是 医疗保 险对医院病案书写质量的要求。 １ ． ２ 病案业务管理方面 商业医疗保险机构为 了履行合同 、 合约 ， 在 出险后 ． 将会在 第一时 间取得投保人理赔 的依据及 时地予 以赔偿 ． 达到安抚 投保人员 ． 提高 商业保险机构的信誉度 所 以投保人员的病历应该按规定在病人出院 后３ 天 内回收 、 整理 、 归档 ， 力求做 到及 时 、 准确地 向商业 医疗 保险机 构和患者提供病案资料 ． 以适应 医疗保险对 医院病案管理 的要求
科技・ 探索・ 争鸣
Ｓ ｃ 科 ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ＆ 技 Ｔ ｅ ｃ ｈ 视 ｎ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ 界 Ｖ ｉ ｓ ｉ ｏ ｎ
商业医疗保险对病案管理的影响
荆 玉洁 （ 五莲县 人 民 医院 ， 山东 五莲 ２ ６ ２ ３ ０ ０ ）
随着我 国医疗体制改革 的不 断深化 ．社会商业 医疗保险 的出现 ． 拓宽 和完善 了社会保 障体 系． 商业 医疗保 险机构及 投保 人员在合约履 行 中获得 了效益和利益 ． 从而使商 业医疗保险深 入人心 ． 并迅速走进 千家万户 ，成为 医疗付款 的重要方式或补充 。《 中华人 民共和 国保 险 法》 中明确规定 ， 病案是 涉保理赔 的重要依据 。 具有法律效 力 。 医院所 出具 的病案记录必 须同时对保 险机 构及投保 人员公平 负责 这样一 来． 就给医院病案管理 带来 了新 的挑战 ． 对病 案的质量管 理和业务 管 理 等方面提 出了新 的要 求 ． 如何适 应商业 医疗 保险 的引入 ． 将是 医院 病案 管理必 须解决 的新课 题 血史 、 药物过敏史 等一些重要病史 的描述 ． 也 直接关系 到赔 付款的理 赔率 ， 至关 重要。 对于主诉 、 现病史 、 既往史等 的描述 和记 录， 必要时应 让病人 或其亲属签名认 可。由于各种 原因 ． 少数 医生对病史采集不详 细、 查体不全面 ， 以致 病史描述简单 、 有 缺陷、 欠准确 等。 随着商业 医疗 保险的引入 ． 病人 的医疗文书记 录就是法律 的依据 ． 直接关 系到商业 医疗保 险机构及投保 人的利益 ， 因此 ， 客观 、 详细、 准确地书写病历 ， 确 保医疗单位 、 保险机构及病人的利益和相互信任 ， 医生应该按照《 病历 书写规范》 的要求 ， 遵循客观 、 真实 、 准确 、 及时 、 完 整的原则 ， 在病人人 院后 ． 按照时限认真完成病历资料的各种记录 ． 提高病历 的内涵质量 ， 保证商业保险公司及投保人员在履行合同中获得 双赢。 （ ３ ） 其他辅助检查 、 检验方面的要求。各种检查及化验 的 日 期、 结 果都与 医保机构 及投 保人员关 系重大 ． 作为 医疗机构 ． 要完 善各种辅 助检查资料 。 提供 客观 、 真实 的检查 、 检验报告 单 ， 取得 与保 险机构 的 相互信任 。 （ ４ ） 对主要诊断填写的要求。 随着商业 医疗保 险的规 范化 ， 按病种 即以病案首页的主要诊断支付费用 ． 已成为医保 住院病人费用 的主要 支付方式 ． 所 以主要诊断所致的单病种医疗费用之间的差别是 十分 明 显 的． 因此正确选择主要诊断尤其重要 这就要求医生慎重地正确 地 选择主要诊断 ． 公平地对待患者和医疗保险机构 ． 不偏袒任何一方。 ２ ． ２ 病 案 的业 务 管 理 加强病案 的业务管理 。 应 在强化病 案质量的监督 、 健全病案管 理
关于从全民医保看病案书写内涵的重要性【可编辑版】
关于从全民医保看病案书写内涵的重要性关于从全民医保看病案书写内涵的重要性论文关键词：医疗保险病案质量论文摘要：病案完整地反映了参保人病情发生、发展及转归情况，是市劳动和社会保障局医保中心或商业保险对参保人是否承保、合理赔付的主要依据。
将社保中心对病案的要求纳入病案书写及检查中有利于保护参保人、医院、保险机构的合法利益，本文就医保病案的首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书的书写及自查要点加以阐述。
随着社会保障体系的不断完善，医疗保险作为城镇和农村人口提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和我们的生活越来越密切。
按医疗保险的突施方式分为两种：一种是国家法定的保险，由天津市劳动和社会保障局统筹管理，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及农民工医疗保险等。
天津市在全国率先实现基本医疗保险全覆盖；另一种是自愿保险，由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险或其他伤害保险。
医院作为医疗保险定点机构，在提供医疗服务、实行定额结算的同时，也要遵循社保中心对基本医疗保险服务范围、项目、费用、定额等要求，否则无法得到定额费用。
因此，遵照医疗保险规定，规范医疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝有指征无处置等降低医疗服务现象，严格执行审批程序是临床医务人员不可忽视的工作。
众所周知，病案作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，它已成为社保中心支付和商业保险理陪医疗费用的重要依据。
传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录，而针对医疗费用发生和配合社保中心审查、审核的记录内容不足。
其记录内容和方式已经不能适应审核的要求。
怎样爿能适应社保中心需要，对病案书写内容进行科学、合婵的规范是摆在我们面前的新课题。
病案书写及管理者必须依据新形式、新特点，探索新的病案管理模式，改进和完善病案记录内容和格式，同时也适应当前举证责任倒置的要求。
病案规范化管理对医疗保险的作用分析
病 案 是 对 患 者 诊 断 治疗 全 过 程 中的 记 录 。 可 以真 实 、 效 可 作 为 医疗 保 险 理 赔 最 真 实 、 观 的 证 据 。 对 于患 者 和 保 险 公 它 有 客 这
［ 收稿 日期 ３０ ２ ０ — ３ ２ １— ４ ２
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２ ２年 ６月 ０１
中 国 管 理 信 息 化
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Ｊ ｎ ，０１ ｕ ．２ ２
Ｖｏ ． ５． １１ ＮＯ． １ １
第 ｌ 卷 第 １ ５ ｌ 期
病案规范化管理对医疗保险的作用分析
的理 赔 依 据 。如 果 医 院 的病 案 管 理 不 规 范 ， 经 常 会 出 现 各 种 问 题 ． 么 对 于 患 者来 说 ， 能无 法获 得 医疗 保 险 。 那 可 保 险 帮 助 人 们 去 分 担 医疗 费 用 。 而 医 疗 保 险 的 理 赔 须 依 据 真 实 的证 据 来 进行 。 则 医 疗保 险制 度 根 本 无 法 得 到 完 善 。而 病 案 否
变 更 。 有 ＿ 定 的程 序 。工 作 中 遇 到 特 殊 情 况 ， 经 制 度 诠 释 人 者 。 作 为 关 键 要 素 。 度 服 务 与 人 性 化 服 务 一 刚 一 柔 合 乎 事 物 但 须 人 制
探讨病案管理在医疗保险中的作用
探讨病案管理在医疗保险中的作用病案指患者在住院期间的医疗档案，详细、真实的记录着患者从入院后的各个医疗活动的详细环节，真实反映患者病情的发生、发展及转归等情况。
本文通过分析病案在医疗保险中的应用及其在应用的问题，并提出相应的解决措施。
标签：病案管理；医疗保险；病案信息随着医疗保险事业的不断发展，我国的参保人数不断增多，且呈逐年上升的趋势，使医疗保险赔付的人数也越来越多[1]。
病案信息作为医疗保险管理部门进行医疗费用赔付审理的重要依据，在各专业的医疗保险中发挥着重要的作用。
这就要求病案管理部门必须要加强病案信息的管理，以维护患者、医疗机构、保险机构三方面的合法权益。
1病案信息在医疗保险中的作用1.1对医疗保险进行监督与审核医疗保险机构作为保险费用的支付方，肩负着监督医疗费用合理应用的责任，以避免不合理消费导致的卫生资源浪费。
对医疗费用的监督作用主要是基于审核参保人病案而实现的。
当参保人对医院的医疗质量、收费等方面存在异议时，医疗保险机构就能提取患者的病案信息对其住院情况及其相关医疗费用进行分析，以有效解决双方对医疗费用的异议。
因此病案信息对协调医疗保险机构与参保人及医院之间的关系具有重要的作用。
1.2病案信息是医疗保险取证理赔的重要依据当参保人出现意外及产生疾病后，医疗保险机构就会对参保人的病情、转归情况、检查费用、治疗费用及详细的用药情况进行调查与了解，才能作出是否赔偿及具体赔偿数额的决定。
对于医疗保险机构而言，对病案信息中的既往史与现病史要高度重视，因为病史的隐瞒或书写不当会使赔偿金额产生较大的变动，甚至拒绝赔偿。
因此，在医务人员在填写病案信息时，必须要保证病案信息的真实性、完整性及準确性，才能作为医疗保险取证理赔的重要依据。
1.3病案信息能保证患者、医院、保险机构的利益病案信息是患者从入院后的医疗档案，详细、真实、完整地记录了患者的病情既往史、现病史、诊断、护理及治疗等医疗活动的信息，能真实、完整、客观地反映患者的病情发生、发展及转归等情况，不仅是证明患者病情治疗过程与医疗费用的重要信息，也是商业保险承保与理赔的重要依据，更是医疗保险与农村合作医疗保险的重要凭证[2]。
病案信息在医疗保险理赔中存在的问题及对策
病案信息在医疗保险理赔中存在的问题及对策发表时间：2009-12-17T13:48:15.233Z 来源：《中外健康文摘》第28期供稿作者：江丽敏[导读] 随着医疗体制改革的深入和医疗保险市场的迅速发展，投保人员在住院病人中所占比例逐年上升江丽敏 (福建省南平市第一医院福建南平 353000）【中图分类号】R197.323 【文献标识码】 A 【文章编号】1672-5085 (2009)28-0043-02【关键词】病案信息保险理赔问题随着医疗体制改革的深入和医疗保险市场的迅速发展，投保人员在住院病人中所占比例逐年上升。
病案作为患者在住院期间接受问诊、查体、治疗、检查、护理等过程的所有医疗文件资料，完整地反映了投保人病情发生、发展及转归情况，是投保人身体健康状况的有力证明，也是保险公司对投保人是否承担理赔的主要依据。
因此，病案在医疗保险市场主体之间起着越来越重要的作用。
为加强病案管理，适应形势发展需要，本文就病案在医疗保险理赔中存在的问题及对策提出一些建议以供探讨。
1 病案在医疗保险理赔中存在的问题1.1 病案书写质量不高，少数病案首页记录的病人姓名、性别、家庭住址等，基本信息与投保人实际情况不符，医疗与护理记录不一致。
保险机构据此对投保人住院治疗的真实性产生怀疑，这主要是由于临床科室工作人员不负责任所致。
1.2 某些投保人为骗取保费，有意向医生隐瞒病史，或对入院缘由作虚假陈述，导致病案记录失真，或者由于投保前未履行如实告知义务，担心保险机构查阅其以前住院病案后不予赔付，故要求更改，销毁原病案。
病案无法起到应有的证明作用。
这虽然不完全是医务人员的责任，但也不排除伙同作案者。
1.3 投保人员家属在投保人住院期间借用其名义开药，做检查，甚至住院治疗，而病案内容不能真实反映，保险机构无法从病案记录中发现问题，导致利益受损。
1.4 《医疗机构病案管理规定》于2002年9月1日颁布施行，对病案的查阅、复印、复制，尤其对保险机构复印复制病案作出了明确规定，而医院内部相关政策未能及时调整，仍按旧有模式运作，医院应承担责任。
试谈病案管理在医疗保险理赔中的作用
试谈病案管理在医疗保险理赔中的作用发布时间：2021-04-08T15:25:10.387Z 来源：《健康世界》2021年2期作者：赵文岩1 刘童2 [导读] 做好病案管理，能够为医疗保险理赔提供更加详实的依据，赵文岩1 刘童2北京市顺义区空港医院北京市 101318摘要：做好病案管理，能够为医疗保险理赔提供更加详实的依据，保证保险理赔流程的顺利完成。
基于此，本文详细阐述了质量管理、完整性管理、提取管理这几项病案管理工作内容，在医疗保险理赔中的作用，实现了对病案管理效用的深入分析，希望能够为病案管理工作水平的发展提供助力。
关键词：病案管理；医疗保险；保险理赔引言：医疗保险是指一种能够为人们提供伤残、疾病防治费用和服务的社会保险类型。
在该保险的理赔活动中，工作者需要查看医院开具的病案，了解病人的诊疗方面信息，保证保险理赔的准确性，而病案管理作为维护病案参考价值的有效措施，应深入分析其在理赔中的作用，以寻求更好的管理措施，提高管理效用。
一、病案质量管理在保险理赔中的作用（一）病案首页管理在病案中，首页部分内容是病人诊疗的整体概述，其中所包含的数据信息，是医疗保险费率计算、理赔考评等理赔决策计算环节的基础数据信息依据，因此，首页内容质量直接关系着理赔结果的准确性与合理性。
基于此，首页内容中的各项应填项目信息必须正确、完整，尤其是疾病、手术操作的编码，其作为理赔费率确认的主要依据，在很大程度上影响着理赔金额，所以医院应当做好病案质量管理，并注重首页内容记录质量控制，以免对保险理赔活动造成影响。
在此过程中，应针对首页内容，开展做好相应的病案核查工作，精细化质量管理工作，保证各项首页数据信息的准确性，增强病案质量管理在保险理赔中的效用。
（二）病案入院记录部分管理病案中入院记录部分的内容包括，既往史、家族史、个人史、实验室检查结果、诊断讨论等信息，保险理赔时，工作者通常会查看这部分内容中的既往史、现病史描述，然后基于此，进行理赔评估。
病案在医疗保险中存在问题及对策
法规，私自涂 改或 以其他理 由重新改写病 案．使病历失真，有伪造之嫌 ，不仅损失 了保险机构 的利益 ． 而且损坏了医院信誉。
二．病案缺陷产生的原因
从病 案存在 的问题 来看 ．原 因主要 是 ： 一是责 任心不 强 ．有部份医 师对病 案 质量 的重 要性认 识不足 ．只 看到病案 是 医院 的 一 面 ， 而忽 视 了病 案 的 社会 性 、服 务性 、法律效 力性 ．导致 撰写不 完 整 、不 及 时 ，张 冠 李 戴等 事 时 有发 生 审 签不严 格 ．这些直 接影响病 案的
真实性 二 是医师 的业 务素质不 高，专 业基础理论 水平较差 ，综 台分析能 力低 ， 不能完整、准确地把病人诉说的症状进行 归纳 ，偏离 了真实性。三是认识 足．未 能摆正病案质量与医疗保险的关系．以为 不履行如实告知义务 ，有意向医生隐瞒病 只要在病人治疗上 出什幺 题，病案书 史．或者 对人院后的症状作虚假陈述．不 写的好坏无所谓 ，与病人、保险机构没宵 肯 供真实情况 ， 提 致使病案记录 严煎不实 ， 关 系。以致书写痫案 规 范， 操作随意性， 无法起 应有的法律效 力。 三是投保人与其 甚至更改病案 ，造成墟假的病案。四是病 家属投机取巧 ．利用保险机构的漏洞，其 案 质控 不严 ，有的医院没有健垒的病案质 家属似冒投保人姓名住院 园医院不是公 控组织及相应的管理制度，对病案质量优 安机关，很难做刘每一位住院病人与身份 劣重视不临 ．或仅有组织形式，却没有严 真蛮性的调盎核ｉ，且保 险机构也无法随 格履行职能 ．使 质量控制不到位 －五是一 － ｒ 时跟踪投像人．造成在理赔时 无法 从病案 些投ｆ 人在利益的 诱巷下 ，利用法律和保 记录・ 发现问题 ，利益受损，骗取保金。 Ｉ 】 险的宅洞 ，隐瞒 丁 真实健摩 隋况 ，弄虚作 （ ）病 历 写 质量 控制 不严 ．导 假 ，膨成痫案记录失真 。这些 不同程度地 四
医院病案管理与医疗保险工作的关系研究
代 医院管理杂志 ， ２ ０ ０ ７ ， ２ （ ４ ） ： ６ ６ － ６ ７ ． ［ ５ ］ 李朝霞 ． 新形势 下医院的病案管理探 讨［ Ｊ ］ ． 中国误诊 学杂志 ， ２ ０ ０ ８ ， ８ （ ２ ５ ） ： ６ １ ３ ２ ． ［ ６ ］ 李 月华 ． 提高 我院 病案 质量 的 管理体 会［ Ｊ ］ ． 中国病 案， ２ ０ １ １ ， １ ２ （ １ ） ： ２ ０ － ２ ２ ． 【 ７ ］ 李田， 张龙友 ． 提 高病案 质量从源 头抓起 … ． 中国病 案， ２ ０ ０ ９ ， １ ０ （ ７ ） ： １ ７ －１ ８ ． ［ ８ ］ 马玉 香 ， 洪雅 萍 ， 沈彩珠 ． 质量监控 促进 病案 质量持 续提高的探讨［ Ｊ ］ ． 中国病案 ， ２ ０ ０ ９ ， １ ０ （ ４ ） ： ｌ １ ． ［ ９ ］ 王燕青 ． 电子病 历与医院信息化管理［ Ｊ ］ ． 中国卫生统 计， ２ ０ ０ ６ ， ２ ３ （ ４ ） ： ３ ８ １ ． ［ １ ０ ］李亚 ， 陈群 ． 应用循 证医院理 念管 理病案信 息［ Ｊ ］ ． 广 西医科大学学报（ 社会科学版） ， ２ ０ ０ ７ ， ２ ４ ： ３ ３ ９ － ３ ４ ０ ．
保险 工作人 员参 照病案 中的医疗 费用参数 进行测算 ， 及时进行调整和核对 。
综上所述 ，病 案质量的 管理必须贯穿 整个病案管 理工作 ，保证 病案的准确性 、时效性和真 实性 ，更好 地 为医疗保险 工作提供详实 、可靠的资料 ，确保医疗 保 险工作的顺利开展 。
参考 文献 【 １ ］ 胡 桂周 ， 鲁鸿 ， 周洪 波 ． 规范化 病案管 理是提 高病案 质量 的关键［ Ｊ ］ ． 中国病案 ， ２ ０ １ １ ， １ ２ （ ３ ） ： ２ ３ － ２ ４ ． ［ ２ 】 曾国琼 ， 游小 梅 ， 林东 兰 ． 医疗 保险病 案质量 控制的 要 点和管理措施 ［ Ｊ ］ ． 中国病案 ， ２ ０ １ １ ， １ ２ （ ３ ） ： １ ４ －１ ６ ． ［ ３ 】 董先云 ． 医疗纠纷与病案管理［ Ｊ ］ ． 中国医药导报 ， ２ ０ ０ ８ ，
病案管理在医疗保险理赔中的作用
病案管理在医疗保险理赔中的作用【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）04-072-01【关键词】病案管理医疗保险理赔随着社会的进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medical care)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。
按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。
病案(Medical Record)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
1 病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结，其所反映的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据，为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。
其书写要点是应填项目必须填写正确、完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。
例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。
这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。
1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。
其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。
现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,为鉴定病案的价值做好基础准备。
既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。
病案规范化管理对医疗保险的作用
病案规范化管理对医疗保险的作用随着我国社会主义现代化进程的不断推进以及市场经济体制改革的不断深入，传统的公费医疗的治疗报销机制被新型的医疗保险的理赔机制所取代。
目前，随着医疗机构在城市与农村的普及力度的不断加大以及城镇医疗水平差异的不断缩小，这些变化都促进了医疗保险行业的不断发展。
近几年来，投保人员在整个住院治疗的患者中的比例在不断加大。
标签：病案规范化；管理；医疗保险患者的病例作为一种流通的信息资源，对医疗保险的发展起到了相当好的促进作用。
因此患者病案的管理逐渐提到了医疗改革的议事日程中[1]，越来越多的专家发现，做好病案的整理与登记，为医疗行业更好的适应医疗保险变迁的需要带来了便利。
1 资料与方法1.1 一般资料本资料主要来源于本地区某医院在2009年1月-2011年12月登记的出入院的信息数据库的资料，该资料记录完整，真实可信。
1.2 方法1.2.1 加强病案治疗管理病案中患者的基本资料一定要真实可信。
该资料要包括患者在住院期间所有的问诊、检查、治疗、恢复、药物使用等的内容，因而医院和各级医护人员要在患者的治疗阶段对其病情予以真实、完整、客观的记录。
随着医疗体制改革的不断完善以及医疗保险实施的不断普及，病案中所包括的患者的既往病史、家族遗传病史、现在病情、医院的诊断和用药情况等都有较为详细的记录。
这些详细的资料在日后都会成为保险公司进行保单核实以及理赔鉴定时所需的原始凭证。
因此这就要求主管医生在进行记录时要认真、详尽的填写患者的基本资料，主要包括患者的性别、身份证号、年龄、联系人、户口地址和工作单位等标志性信息。
尤其要加强对患者身份证号的检查，以避免填写错误而造成不必要的纠纷。
医生如果不认真进行登记工作，就会造成保险公司拒赔，从而造成患者的损失。
并且如果不核实患者的身份，也会由于冒名顶替造成保险公司的损失。
对于患者的家族病史以及既往病史医务工作者要进行准确的登记，并且对于患者的住院时的病情、住院日期、天数、用药情况等内容、投保人是否受到保护以及是否可以给予赔付等内容都要进行准确的记录。
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病案与医疗保险的关系
【中图分类号】r-4 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0908—01
随着社会主义市场经济体制改革的深入及医疗保险制度的实施，病案信息除了为医院的科研、教学，临床工作及司法部门提供信息管理服务外，还要求及时、准确地向社会保险机构提供参保人员医疗费用信息。
各保险公司不断推出新的医疗险种，无论何种形式，都离不开病案信息资料，病案信息已从封闭式管理转化为开放式管理，进而转入病案资源的开发和利用。
因为病案信息资料详实记载着既往史、疾病种类、发病时间、病情轻重、转归、治疗、护理过程，医疗费用，这种信息在医疗保险中充分发挥着独特作用，病案信息与医疗保险的关系越来越密切。
如何更好地为医疗保险服务，就成为摆在我们病案管理工作者前的一个重要课题。
1 为医保者及核保者提供原始资料
1.1 病案中病人的基本资料要详实。
病案是病人在住院期间的医疗档案，是医院和各级医护人员在为病人治疗阶段做的客观文字记录。
随着医疗体制的改革及医疗保险的实施，病案中记录的原始信息，如患者的既往史、现病史、诊断及用药情况等，这些内容的准确性、真实性有着举足轻重的作用，都将成为保险公司核保、理赔的原始证明。
因此，要求主管医生认真详实地填写病人的基本资料。
填写时应该对照身份证，准确填写病人的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标示病人特征
的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或错误填写引致不必要的纠纷。
如医生填写病人姓名时，不核实其身份证，凭主观臆断，用同音字替代，结果造成保险公司拒赔，使病人受到损失。
如果不核实身份证是不是本人，冒名顶替则会给保险公司造成损失。
1.2 病案中的个人史、既往史和现病史记录要准确。
保险公司核对投保者的病情、住院天数、既往史、用药情况以及投保者是否受保护和是否给予赔付的基本依据乃是病案。
所以，在保险公司的赔付中，病案中的个人史、既往史和现病史记录很重要。
这就要求医生在实际工作中，对病史要如实填写。
例如一个慢性肝炎的患者，为了得到保险公司更多的赔付，有可能要求医生把其慢性的病史改为急性的病史，作为医生决不能为了满足患者的要求，而随意更改其病史。
另外，对于外伤病人，现病史也要准确、详细。
保险公司是根据受伤的原因来赔付投保者的，病人因打架斗殴引起的伤害和意外事故引起的伤害会有完全不同的赔付结果，如不准确填写，不仅会造成操作编码的不准确，而且保险公司与投保者之间会造成不必要的纠纷。
2 对医疗机构活动进行监督
医疗保险业务运作过程中健全的制度，使医保机构担负着监督审核医疗费用合理使用的任务，定点医疗机构是医疗保险运行中的一个重要枢纽。
医院的行为对于医保基金的收支平衡具有举足轻重的影响，对其实行规范化管理显得尤为重要。
因此要建立病案的审核
制度，增加透明度，提高医疗服务质量，降低病人的消耗，医疗保险机构可以通过病案信息的审核和监督，杜绝患者与医院不良行为，控制医疗费用，有必要推广疾病首先技术，常规检查能确诊的，就不一定用代价高的检查方法，用一种检查技术能确诊的，就不用其它检查方法，分清药品进口或国产的选择，预防感染使用抗菌素的选择，从而保障了投保人和保险公司、医院的合法权益。
3 为医疗保险费用提供依据
医疗制度改革之后，要实现医疗保险的目标，保证医保基金收支平衡，可根据病案资料提供的完整病案信息资料进行调研，参照病种、医嘱内容、治疗方案、就诊次数及不同的医疗费用，做好合理安排，适度调整对医院实行定额结算，质量控制，节余归院，超支自负的管理办法，从根本上转变了医院利益机制，增强了定点医院对医疗保险的管理意识，需在实践中不断探索，以求医疗保险，医疗费用支出方式合理完善，而核算的中心确离不开病案信息的提供如医院等级、疾病分类、转归、治疗过程、用药情况，充分利用病案信息提供的可靠依据，最终在以病人为中心的医疗保险目标前提下，使医保部门和医院双方利益都得到满意。
4 为医疗保险完善病案管理措施
病案信息的管理为档案管理，具有它的严肃性和保密性，并有一定的法律效应。
保险业的发展及新的医疗保险制度的实施，使得病案使用的范围进一步拓展，其凭证作用进一步加强，因此，应完善病案管理制度，对擅自造假，更改原始资料的医护人员要严肃查处。
为医保部门提供病案信息时要严格审查，严格执行有关规定，查阅者需出示有效证件，经医务科审批后，方可到病案室查阅及复印规定范围内的病案内容。
由于病案资料的社会价值是建立在病案资料的真实性、科学性基础上的，我们一定要认真正确地对待病案管理工作，病案管理者应以一种踏实、认真、严谨的工作作风认真做好病案管理的各项工作。
比如，在医疗保险改革初期，各医院对外借调病案都不同程度地存在一种现象，即只要收取一定的押金就放心地将病案借出，而一些司法病案、保险病案，有些不法之徒总是根据自己的需要篡改原始病案，病案管理人员还不能及时发现，引发的赔付纠纷屡见不鲜。
所以，病案管理者不但要掌握临床知识，还要熟练地掌握病案专业知识及现代化管理知识，同时，要有良好的工作作风，对工作严肃认真，实事求是；搞好病案管理保密工作，遵纪守法，坚持原则。
加强自身学习，立足本职，不断更断知识，开发利用好所有的医疗信息资料，更好地深入社会、服务社会。