病案与医疗保险的关系

病案与医疗保险的关系

【中图分类号】r-4 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0908—01

随着社会主义市场经济体制改革的深入及医疗保险制度的实施，病案信息除了为医院的科研、教学，临床工作及司法部门提供信息管理服务外，还要求及时、准确地向社会保险机构提供参保人员医疗费用信息。各保险公司不断推出新的医疗险种，无论何种形式，都离不开病案信息资料，病案信息已从封闭式管理转化为开放式管理，进而转入病案资源的开发和利用。因为病案信息资料详实记载着既往史、疾病种类、发病时间、病情轻重、转归、治疗、护理过程，医疗费用，这种信息在医疗保险中充分发挥着独特作用，病案信息与医疗保险的关系越来越密切。如何更好地为医疗保险服务，就成为摆在我们病案管理工作者前的一个重要课题。

1 为医保者及核保者提供原始资料

1.1 病案中病人的基本资料要详实。病案是病人在住院期间的医疗档案，是医院和各级医护人员在为病人治疗阶段做的客观文字记录。随着医疗体制的改革及医疗保险的实施，病案中记录的原始信息，如患者的既往史、现病史、诊断及用药情况等，这些内容的准确性、真实性有着举足轻重的作用，都将成为保险公司核保、理赔的原始证明。因此，要求主管医生认真详实地填写病人的基本资料。填写时应该对照身份证，准确填写病人的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标示病人特征

的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或错误填写引致不必要的纠纷。如医生填写病人姓名时，不核实其身份证，凭主观臆断，用同音字替代，结果造成保险公司拒赔，使病人受到损失。如果不核实身份证是不是本人，冒名顶替则会给保险公司造成损失。

1.2 病案中的个人史、既往史和现病史记录要准确。保险公司核对投保者的病情、住院天数、既往史、用药情况以及投保者是否受保护和是否给予赔付的基本依据乃是病案。所以，在保险公司的赔付中，病案中的个人史、既往史和现病史记录很重要。这就要求医生在实际工作中，对病史要如实填写。例如一个慢性肝炎的患者，为了得到保险公司更多的赔付，有可能要求医生把其慢性的病史改为急性的病史，作为医生决不能为了满足患者的要求，而随意更改其病史。另外，对于外伤病人，现病史也要准确、详细。保险公司是根据受伤的原因来赔付投保者的，病人因打架斗殴引起的伤害和意外事故引起的伤害会有完全不同的赔付结果，如不准确填写，不仅会造成操作编码的不准确，而且保险公司与投保者之间会造成不必要的纠纷。

2 对医疗机构活动进行监督

医疗保险业务运作过程中健全的制度，使医保机构担负着监督审核医疗费用合理使用的任务，定点医疗机构是医疗保险运行中的一个重要枢纽。医院的行为对于医保基金的收支平衡具有举足轻重的影响，对其实行规范化管理显得尤为重要。因此要建立病案的审核

制度，增加透明度，提高医疗服务质量，降低病人的消耗，医疗保险机构可以通过病案信息的审核和监督，杜绝患者与医院不良行为，控制医疗费用，有必要推广疾病首先技术，常规检查能确诊的，就不一定用代价高的检查方法，用一种检查技术能确诊的，就不用其它检查方法，分清药品进口或国产的选择，预防感染使用抗菌素的选择，从而保障了投保人和保险公司、医院的合法权益。

3 为医疗保险费用提供依据

医疗制度改革之后，要实现医疗保险的目标，保证医保基金收支平衡，可根据病案资料提供的完整病案信息资料进行调研，参照病种、医嘱内容、治疗方案、就诊次数及不同的医疗费用，做好合理安排，适度调整对医院实行定额结算，质量控制，节余归院，超支自负的管理办法，从根本上转变了医院利益机制，增强了定点医院对医疗保险的管理意识，需在实践中不断探索，以求医疗保险，医疗费用支出方式合理完善，而核算的中心确离不开病案信息的提供如医院等级、疾病分类、转归、治疗过程、用药情况，充分利用病案信息提供的可靠依据，最终在以病人为中心的医疗保险目标前提下，使医保部门和医院双方利益都得到满意。

4 为医疗保险完善病案管理措施

病案信息的管理为档案管理，具有它的严肃性和保密性，并有一定的法律效应。保险业的发展及新的医疗保险制度的实施，使得病案使用的范围进一步拓展，其凭证作用进一步加强，因此，应完善病案管理制度，对擅自造假，更改原始资料的医护人员要严肃查处。

为医保部门提供病案信息时要严格审查，严格执行有关规定，查阅者需出示有效证件，经医务科审批后，方可到病案室查阅及复印规定范围内的病案内容。由于病案资料的社会价值是建立在病案资料的真实性、科学性基础上的，我们一定要认真正确地对待病案管理工作，病案管理者应以一种踏实、认真、严谨的工作作风认真做好病案管理的各项工作。比如，在医疗保险改革初期，各医院对外借调病案都不同程度地存在一种现象，即只要收取一定的押金就放心地将病案借出，而一些司法病案、保险病案，有些不法之徒总是根据自己的需要篡改原始病案，病案管理人员还不能及时发现，引发的赔付纠纷屡见不鲜。所以，病案管理者不但要掌握临床知识，还要熟练地掌握病案专业知识及现代化管理知识，同时，要有良好的工作作风，对工作严肃认真，实事求是；搞好病案管理保密工作，遵纪守法，坚持原则。加强自身学习，立足本职，不断更断知识，开发利用好所有的医疗信息资料，更好地深入社会、服务社会。