颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理
外一科 桂辉琼
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颅脑损伤
颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的 损害。
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概述
颅脑损伤在平时、战时都比较常见，占 全身各部位损伤的10—20%， 仅次于四肢损 伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损 伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可 单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。 对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其 处理效果。
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第一节头皮损伤
• 头皮解剖 头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。 • 特点 ： 血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组 特点： 织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 • 头皮损伤包括:头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱 头皮血肿、头皮裂伤 头皮血肿 头皮裂伤和头皮撕脱 伤三种。
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严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、 严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 密切观察有无颅内感染迹象。 密切观察有无颅内感染迹象。 根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 促进颅内外漏通道尽早闭合： （二）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天 维持特定的体位到停止脑脊液漏 天 病情观察： （三）病情观察： 有无继发性损伤、颅低压、 有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征
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【护理诊断】 护理诊断】 1、有感染的危险： 、有感染的危险： 与脑脊液外漏有关。 与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏： 、知识缺乏： 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。 及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症： 、潜在并发症： 颅内出血、 颅内压增高、 颅内出血 、 颅内压增高 、 颅内低压综合 征。
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• 护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。 健康史：详细了解受伤过程。 身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断， 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。 时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤， 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性， 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现， 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。 心理、 3、心理、社会支持情况
出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。
② 大的－穿刺抽血，加压包扎。 ③ 感染血肿－切开引流，防止扩散，应 用抗生素。
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二、头皮裂伤
多为锐器或钝器打击所致。 头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔 的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多 ，失血性休 克的发生。 现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着 重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外 溢，按开放性脑损伤处理。
表皮层 皮下组织 帽状腱膜 颅骨骨膜 腱膜下 组织
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一、头皮血肿
• 按血肿部位分为皮下 帽状腱膜下 骨膜下 皮下、帽状腱膜下 骨膜下血 皮下 帽状腱膜下、骨膜下 肿，共同表现 表现：局部隆起 疼痛 隆起、疼痛 表现 隆起 疼痛、触痛。
皮下 血肿 骨膜 下血 肿
帽状腱膜 下血肿
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三型头皮血肿的鉴别
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二、脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍 临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍， 【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍， 持续数秒或数分钟，不超过30分钟， 30分钟 持续数秒或数分钟 ，不超过 30分钟，清醒后大多数 不能回忆受伤及当时的情况 ，称逆行性遗忘。 常有 不能回忆受伤及当时的情况， 逆行性遗忘。 头痛、 恶心、 呕吐等症状。 检查， 头痛 、 恶心 、 呕吐等症状 。 “ CT”检查， 无阳性体 检查 征。
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第三节
脑 损 伤
述
一、概
脑损伤：脑膜、脑组织、 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。 脑神经的损伤。
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【分类】 分类】
（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：
开放性和闭合性脑损伤。 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。
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（二）颅底骨折
多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折， 多因强大的间接暴力引起 ， 常为线性骨折 ， 易引起脑脊 液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、 液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝 骨折。 骨折。
骨折部位 颅前窝 经 颅中窝 颅后窝 脑脊液漏 鼻漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经
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【护理评估】 护理评估】 1.健康史 1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，判断受 身体状况 了解病人目前的症状、体征， 伤严重程度。 伤严重程度。 ①明确有无脑脊液漏。 明确有无脑脊液漏。 检查结果， ②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质， 了解“ 检查结果 确定骨折部位和性质， 注意有无骨折引起的继发性损伤。 注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况
血肿类型 血肿位置 软硬度 血肿范围 皮下血肿 皮下组织 帽状腱膜 下血肿 骨膜下血 肿 帽状腱膜与 骨膜之间 骨膜与颅骨 之间 较硬，无波动 限挫伤中心，较小 较软，有明显 较大，可蔓延至全 波动感 头部、帽状 张力较大，可 常局限于骨缝之间 有波动
• 处理 ① 小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少 处理：
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颅骨骨折分类
按骨折部位：颅盖骨折 颅盖骨折 按骨折形态：线形骨折 骨折 颅底骨折 凹陷性骨折 骨折
按骨折是否与外界相通：开放性骨折 闭合性骨折 骨折 骨折
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【临床表现及诊断】 临床表现及诊断】
（一）颅盖骨折
1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀， 惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。 惕脑损伤及颅内出血 或 可以确诊。 可以确诊 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区， 陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。 陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征 。 可协助诊断。 “X”或“CT”可协助诊断。 或 可协助诊断
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问题】 【护理诊断/问题】 护理诊断 问题
1. 意识模糊 与脑损伤、 与脑损伤、颅内压增高有关 与脑损伤后意识不清有关 与脑损伤后高代谢、呕吐、 与脑损伤后高代谢、呕吐、 2. 清理呼吸道无效
3. 营养失调：低于机体需要量 营养失调： 高热等有关。 高热等有关。
4. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关。 期卧床有关。 5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。
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【健 康 教 育】
告诉病人如何摆放体位， 劝告病人勿挖鼻、 抠耳， 告诉病人如何摆放体位 ， 劝告病人勿挖鼻 、 抠耳 ， 勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间： 线性骨折， 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间 ： 线性骨折 ， 一般成人需2～ 年 小儿需1年 若有颅骨缺损， 一般成人需 ～ 5年， 小儿需 年 。 若有颅骨缺损 ， 可在伤后半年左右作颅骨成形术。
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四、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、 最危险， 颅内血肿是颅脑损伤中最多见 、 最危险 ， 却 又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理， 又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理， 可引起脑疝危及生命。 可引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分： 急性（ 天内 天内） 据颅高压及早期脑疝所需时间分 ： 急性 （ 3天内 ） 、 亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上） 亚急性（ 天 周 慢性（ 周以上） 周以上
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3、脑内血肿： 、脑内血肿：
分浅部和深部血肿二种， 分浅部和深部血肿二种 ， 临床表现以进行 性加重的意识障碍为主， 若血肿位于重要脑功 性加重的意识障碍为主 ， 能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状， CT” 能区 ， 可出现偏瘫 、失语等局灶症状 ，经 “CT 确诊后，行手术清除术。 确诊后，行手术清除术。
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【处理原则】： 处理原则】 以非手术治疗为主。 （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 应用营养神经药。 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 手术治疗： （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效， 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时， 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。
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【护理措施】
（一）防止颅内感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁 、消 毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换， 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换， 记录24小时浸湿的棉球数 以估计脑脊液外漏量。 小时浸湿的棉球数， 记录 小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便， 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便， 以免 颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。 颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。
处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适 【处理原则】无需特殊处理，卧床休息 周
当镇静、镇痛处理。 当镇静、镇痛处理。
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三、脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【 病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4 天 ， 可能有癫 病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3 痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 临床表现和诊断】 【临床表现和诊断】: 1、意识障碍 2、局灶症状和体征 头痛、 3、头痛、呕吐 颅内压增高和脑疝； 4、颅内压增高和脑疝； 特殊类型： 5、特殊类型：脑干损伤 诊断依“ 6、诊断依“CT”和“MRI”检查 和 检查
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三、头皮撕脱伤
是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵 拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕 脱。 剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克 的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。 处理原则； 包扎止血，防治休克；尽可能在伤后 6—8小时内清创，皮瓣移植。
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第二节 颅骨骨折
颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。 颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅 骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨 又次之。 临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起 脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅 内血肿及颅内感染。
眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神 眶周、球结膜下（ 熊猫眼” 嗅神经、
鼻漏或耳漏 无
乳突区（ 乳突区（Battle征） 征 乳突部、 乳突部、咽后壁
面神经、 面神经、听神经 少见
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【处理原则】 处理原则】 颅盖骨折： （一 ） 颅盖骨折： 1. 线性骨折： 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 颅底骨折： （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。 损伤等合并症。
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1、硬膜外血肿：
指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现 ①意识障碍 典型有中间清醒期 ②颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿 处理：
硬脑膜下血肿： 2、硬脑膜下血肿：
血液积聚在硬脑膜下腔， 是最常见的颅内血肿， 血液积聚在硬脑膜下腔 ， 是最常见的颅内血肿 ， 分急性、慢性硬膜下血肿。 分急性、慢性硬膜下血肿。