工业产品生产许可证企业年度自查报告表
工业产品生产许可证企业自查报告表
附件1：工业产品生产许可证企业自查报告表（200 年度）产品名称：企业名称：企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话：填报日期：年月日甘肃省工业产品生产许可证办公室印制填表说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；6、填写附表时如空间不够，可自行附页；7、自查报告封面、企业承诺、自查结论三处必须加盖企业公章；8、该表一式二份，提交企业所在市州质量技术监督局。
企业承诺本企业承诺：1、所填写的自查报告信息及提供的相关资料真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；2、在获证期间严格遵守《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等法律法规的规定。
企业法人代表（负责人）签名（单位盖章）年月日企业基本情况年变化一览表企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表4主要生产设备、工装明细表5主要原材料、外购件和外协件明细表6产品标准情况一览表7企业生产场点变化情况一览表8企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表9企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表10企业获证产品委托加工备案情况工业产品生产许可证企业自查表工业产品生产许可证企业自查表（续）工业产品生产许可证获证企业自查报告15。
工业产品生产许可证企业年度自查报告
附件1
工业产品生产许可证企业年度自查报告
（年度）
企业名称（印章)
企业住所
生产地址
许可证编号
产品名称
联系人
联系电话
企业承诺
1.提供的自查报告审查材料内容均真实有效,如有虚假情况,承担一切法律责任。
2.本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字:
年月日
(公章) 2 / 6
企业获证产品基本情况
备注：其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因
获证企业年度自查情况
1 / 6
企业名称(盖章）：填表日期: 年月日
2 / 6
ﻬ工业产品生产许可证企业年度自查报告审查结论表
3 / 6
4 / 6。
工业产品生产许可证企业年度自查报告.doc
□符合
□不符合
委托出厂检验企业的委托检验情况
□符合
□不符合
违规问题：□无 □有 审查整改情况： □符合 □不符合
书面材料审核意见：□符合 □不符合 审核人员（签字）：
实地核查： □无 □有 （□符合 □不符合）
核查人员（签字）：
产品抽查： □无 □有 （□合格 □不合格）
4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
5、填写附表时如空间不够，可自行附页；
6、自查报告封面必须加盖企业公章；
7、自查报告填写一式三份（企业公章复印无效）。
8、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
9、表格中有关栏目如无变化或相关情况的请填写“无”，不要以空白代替。
□是
□否 □停产一年以上 □转产
2
企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。
□是 □符合 □基本符合
□否 □不符合 □严重不合格
3
相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。
□是 □已备案 □未备案
□否
4
企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。
企业
自查
情况
根据《工业产品生产许可证管理条例实施办法》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。经审查本企业在年度自查中□有□无不符合项。
不合格项描述（条款号）：
企业负责人签署意见
企业负责人签字(盖章)
年 月 日
质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更□是 □否
变更后是否持续符合发证条件 □是 □否 整改后 □符合 □不符合
获得工业产品生产许可证企业年度自查报告
附件6：
获得工业产品生产许可证企业
年度自查报告
产品类别：
产品名称：
工业产品生产许可证编号：
企业名称：（印章）
企业代码：
详细地址：
邮政编码：
质监工作联系人：
联系电话及传真：
电子邮箱：
填报日期：年月日
江苏省工业产品生产许可证办公室
企业基本情况年度变化一览表
注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相
关的证明材料复印件。
获证企业不合格项改进表
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。
4文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
*应当填写各级各部门监督检验情况。
获证企业年度自查报告表
企业名称（盖章）：填表日期：年月日
5文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
获证企业年度自查报告表（续）
6文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
获证企业年度自查报告结论表
7文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
市、县（市、区）质监局、企业各保留1份，各市质监局将企业年度自查报告情况汇总报省许可证办公室。
附表：
获证企业质量管理情况表
8文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
9文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.。
获得工业产品生产许可证企业年度自查报告(新)
查项目 条
自查项目
自查记录
款号
企业是否变更名称，是
□是 □已办理
□未
4 否按规定办理了生产许可 办理
证更名手续。
□否
自查情况
自查
说明
人签字
质监部门核查 情况
11
自
查项目 条
自查项目
自查记录
款号
□是 □已迁址（或增设生产
企业是否迁址、增设生 场点）
产场点或者生产条件发生 5
较大变化，是否办理了生产Байду номын сангаас化
获得工业产品生产许可证企业 年度自查报告
申证单元及产品名称：
工业产品生产许可证编号:
企业名称：
企业代码：
详细地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话及传真：
填报日期：
年
(印章)
月
日
填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔
填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；
12 产许可证、生产假冒伪劣产 产假冒伪劣
品或其他质量违法行为。
□否
自查情况
自查
说明
人签字
质监部门核查 情况
16
自
查项目 条
自查项目
自查记录
款号
产品质量检验报告结
□是
论或检验记录数据与实施
13
□否 □未逐批检验 □检
细则中相关标准要求的是
验数据
否符合。
14
其他需要检查的项目。
自查情况
自查
说明
人签字
工业产品生产许可证企业年度自查报告
附件1
工业产品生产许可证企业年度自查报告
（年度）
企业名称（印章）
企业住所
生产地址
许可证编号
产品名称
联系人
联系电话
企业承诺
1．提供的自查报告审查材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等相关法律法规
及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年月日
（公章）
企业获证产品基本情况
备注：其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因
1
获证企业年度自查情况企业名称(盖章)：填表日期：年月日
2
工业产品生产许可证企业年度自查报告审查结论表
3。
工业产品生产许可证企业年度自查报告
工业产品生产许可证企业年度自查报告
（2008年度）
企业名称：（印章）企业住所：
生产地址：
许可证编号
产品名称：
联系人：
联系电话：
申报日期：年月日
天津市工业产品生产许可证办公室印制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、自查报告一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；
3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；
4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
5、填写附表时如空间不够，可自行附页；
6、自查报告封面必须加盖企业公章；
7、自查报告填写一式三份（企业公章复印无效）。
8、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
9、表格中有关栏目如无变化或相关情况的请填写“无”，不要以空白代替。
一、企业基本情况年变化一览表
二、企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表
4
三、主要生产设备、工艺装备明细表
5
四、主要检测仪器、设备明细表
6
五、主要原材料、外购件和外协件明细表
7
六、（集团）公司生产场点地址变化情况一览表
8
七、企业获证产品、申证单元、规格型号变化情况一览表
9
八、企业获证产品在国家级、市级或区县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表
10
九、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况
获证企业年度自查情况
企业名称(盖章)：填表日期：年月日
获证企业年度自查情况（续）
工业产品生产许可证企业年度自查报告审查结论表。
工业产品生产许可证企业自查报告表
工业产品生产许可证企业自查报告表
（2010年度)
产品类别：
产品名称:
企业名称：（公章）
企业住所:
生产地址:
联系电话:
联系人：
邮政编码:
填报日期: 年月日
福建省工业产品生产许可证办公室印制
填表说明:
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
填表企业对所填内容的真实性负责;
２、用钢笔填写，字迹清晰、工整,不得涂改。
也可以打印;
3、产品名称应与许可证书上的一致;
4、填写时如空间不够，可自行附页；
5、封面要加盖企业公章;
6、一张许可证证书填一份表。
企业自查表
一、现有主要生产设备、工艺装备情况一览表
8 / 10
9 / 10
二、主要检测仪器、设备情况一览表
10 / 10
11 / 10
三、企业获证产品单元、产品名称、规格型号情况一览表
12 / 10
四、企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表
13 / 10
五、对企业自查报告的审查结论
14 / 10
15 / 10。
获证企业年度自查报告结论表
企业
自查
结论
根据《工业产品生产许可证管理条例》、《工业产品生产许可证管理条例实施办法》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。经审查，本企业在上一年度内 □有 □无不符合项。
经综合评价，企业年度报告结论是：。
企业负责人签署意见
企业负责人签字(盖章)
年月 日
现场抽查： □无 □有 （□符合 □不符合）
抽查人员（签字）：
产品抽查： □无 □有 （□符合 □不符合）
检验单位名称：
审查结论：
□合格 □复查合格 □复查不合格
年 月 日（盖章）
市、县（市、区）质监局、企业各保留1份，市、县（市、区）质监局将企业年度自查报告情况汇总报省级质监局。
质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更 □是 □否
变更后是否持续符合发证条件 □是 □否 整改后 □符合 □不符合
自检企业的检验情况和送检情况
□符合
□不符合
委托出厂检验企业的委托检验情况
□符合
□不符合
违规问题： □无 □有 审查整改情况： □符合 □人员（签字）：
工业产品生产许可证年度自查表(格式文本)讲解
工业产品生产许可证
年度监督审查企业自查申报表（201 年度）
广东省质量技术监督局印制
填表说明：
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；
3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；
4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
6、填写附件时如空间不够，可自行附页；
7、申请书封面必须加盖企业公章；
8、该表一式一份（企业公章复印无效）。
企业基本情况年变化一览表
企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表
4
主要生产设备、工装明细表
5
主要原材料、外购件和外协件明细表
6
产品标准情况一览表
7
企业生产场点变化情况一览表
8
企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表
9
企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表
10
企业获证产品委托加工备案情况
企业工业产品生产许可证年审自查表
企业工业产品生产许可证年审自查表（续）
工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告。
工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表
附件1：工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表（20 年度）产品名称：企业名称：（盖章）企业代码：住所：邮政编码：联系人：联系电话：填报日期：年月日合肥市工业产品生产许可证办公室印制填表说明：1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、自查申报表一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；6、填写附表时如空间不够，可自行附页；7、自查申报表封面应加盖企业公章。
企业基本情况年变化一览表企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表4主要生产设备、工装明细表注：该表应按照产品对应的实施细则要求填写，不得遗漏。
5主要原材料、外购件和外协件明细表6主要检测仪器、设备明细表注：该表应按照产品对应的实施细则要求填写，不得遗漏。
7产品标准情况一览表注：标准的变化情况填写“有”、“无”。
8企业生产场点变化情况一览表注“生产场点地址变化情况应填写“有”、“无”。
如填写“有”应说明何时发生变化，是否按照规定办理相关手续。
9企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表10企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表注：1．检验类别是指企业获证产品在生产、流通领域接受的国家监督抽查、省级监督抽查、省级定期监督检查、市级监督抽查、市级定期监督检查；2．不合格项目是指检验出现的不合格检验项目；不合格原因说明是指不合格产品产生的原因；3．整改复查情况是指企业是否完成整改，整改复查结果是否合格。
企业获证产品委托加工备案情况注：1．本表是指获证企业存在委托或被委托生产获证产品情况填写；2．如无委托或被委托两种情况，则在产品名称、委托（被委托）加工企业名称、委托加工备案情况栏目填写“无”即可。
企业工业产品生产许可证年审自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日企业工业产品生产许可证年审自查表（续）注：1．企业自查记录是指企业根据每栏前年审项目内容开展自查的结果，应该填写具体内容，不能简单填写符合或不符合；2．符合性说明栏目填写“符合”或“不符合”；3．自查人签字是指该栏目年审内容检查人签名，不一定均是企业负责人。
工业产品生产许可证企业年度自查报告表
附件：工业产品生产许可证企业年度自查报告（20 年度）获证产品：企业名称:（印章）企业住所：生产地址：证书编号：联系电话：联系人：填报日期：年月日江西省工业产品生产许可证办公室印制填报说明1．企业必须按年度提交报告，内容必须真实，不得弄虚作假；2．报告应打印或用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改；3．若企业获多张许可证书，应每张证书提交1份报告；4．获证产品按许可证书标明的名称填写，并用括弧注明取证单元；5．企业名称应与许可证书上的企业名称一致；6．如表格空间不够，可另行附页；7．本报告应与下述材料一并送交设区市质监局质量科：①企业营业执照(副本)复印件1份(加盖企业公章)；②《全国工业产品生产许可证》副本（含附件）原件;③企业质量档案(加盖企业公章)；④本年度设区市及以上产品质检报告复印件1份(加盖企业公章)；⑤排污许可证等环保证明复印件1份(加盖企业公章)；⑥危化企业安全生产许可证(副本)复印件1份(加盖企业公章)。
企业承诺我代表申请单位郑重承诺：1．提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．如年审申请获准，本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等国家许可证相关法律法规及规章的管理规定。
法人代表签名（单位公章）：年月日一、企业基本情况年变化一览表注：1.各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
2.企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码、生产条件等变化的，需提供相关的证明材料复印件。
二、获证企业年度报告自查表获证企业年度报告自查表（续）三、获证企业年度自查报告结论表。
获得工业产品生产许可证企业年度报告自查申报表
质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更□是□否
变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合
是否合格
不合格原因说明
1
北京市质量技术监督局
2005.06.22
焗油膏
无
北京市产品质量监督抽查
合格
2
本公司
2005.12.02
护手霜
Xxxx
委托检验
合格
注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质（北京市产品质量监督抽查、日常执法检查）或者企业的委托检验、自行检验。
*应当填写各部门各级监督检验情况。
获证企业年度报告自查表
□生产条件已发生变化
□已办理□未办理
否
6
是否有委托加工情况；
是否办理备案手续。
□是□已办理□未办理
否
7
是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。
是□已办理 未办理
□否
正在准备申报
8
婴幼儿配方乳粉企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。
□是□已办理□未办理
否
不生产该产品
获证企业年度报告自查表（续）
自查项目
获得工业产品生产许可证企业
年度报告自查申报表
申证单元及产品名称：
化妆品（与生产许可证书一致）
一般液态单元（护发清洁类）
（与生产许可证证书上一致，每个单元均需填写一份本自查申报表）
生产许可证编号:
XK16-108-000xx
企业名称：
北京××××有限公司(印章)
企业代码：
1234xxxx-9
详细地址：
获证时占地面积
1000米2
现占地面积
/
获证时建筑面积
内蒙古自治区获得工业产品生产许可证企业年度自查报告
企业年度自查报告
产品类别：
产品名称：
企业名称：（加盖公章）
填报时间：年月日
内蒙古自治区工业产品生产许可证办公室制
企业名称
营业执照
注册时间
详细地址
邮政编码
获证时的
法人代表
（负责人）
现法人代表
（负责人）
联系
电话
座机：
手机：
联系人
联系电话
座机：手机：
获证时企业
员工总数
（人）
产品单元名称
生产场地地址
生产许可证编号
发证时间
序填写）
现场抽查情况
（由检查人员填写）
1
企业生产运行是否正常，有无连续一年以上停产或已转产情况，年内是否发生过重大质量事故。
2
企业生产条件是否符合取证时的条件，质量体系运行是否正常、有效，是否有放松管理、擅自降低生产条件和质量标准等现象，产品出厂检验记录及检验报告是否符合相应产品的《实施细则》和有关标准规定。
7
企业有无伪造、变造、出租、出借或以其他形式转让生产许可证及其标志、编号的情况。
8
企业有无其他列入生产许可证管理而未取证的产品，有无无证生产行为和其他质量违法行为。
企业对自查情况的说明：
（加盖公章）
年月日
现场抽查结论：
抽查人员签字：
年月日
盟市质量技术监督局意见：
（加盖年审公章）
年月日
现企业
员工总数
（人）
获证时企业
技术人员数
（人）
现企业
技术人员数
（人）
获证时企业
资产总额
（万元）
现企业
资产总额
获得工业和食品相关产品 生产许可证企业年度自查报告 相关表格
获得工业和食品相关产品
生产许可证企业年度自查报告
企业基本情况一览表
- 1 -
企业产品情况一览表
注1：生产情况一览表中，正常生产包括自查年度内持续生产和根据产品销售淡、旺季有季节性停产的情况；停产指自查年度内一直处于停产状态的情况；转产指企业不再生产该获证产品的情况，该类情况企业应向生产许可证主管部门提出减项或注销申请。
注2.企业获证产品信息由省局行政许可数据库自动导入，企业不需要填写。
- 2 -
报告年度内接受市场监管部门监督检查、产品质量监督抽查情况
注：本表应当填写各级市场监管部门监督检查和监督抽查情况。
山东省产品质量监督管理系统内已有的监督检查、监督抽查信息自动导入。
- 3 -
获证企业年度自查报告情况表
- 4 -
5。
工业产品生产许可证年度自查表(示范文本)
工业产品生产许可证年度自查表(示范文本)工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表（20 年度）（示范文本）产品名称：填写生产许可证的产品名称企业名称：企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（盖章）企业代码：有效期内企业代码证编号详细地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址邮政编码：企业所在地邮政编码联系人：企业负责办理许可证工作人员的姓名联系电话：有效的企业联系电话填报日期：年月日（填写企业的实际填报时间，用大写数字填写，如：“二ＯＯ五年七月十五日”）广东省质量技术监督局印制填表说明：1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；6、填写附件时如空间不够，可自行附页；7、申请书封面必须加盖企业公章；8、该表一式一份（企业公章复印无效）。
企业基本情况年变化一览表应与获证时营业执照登记的企业名称一致获证时企业名称应与现在营业执照登记的企业名称一致现企业名称填写申请企业获证时的实际生产场地的详细地址获证时企业生产场地地址填写申请企业现在的实际生产场地的详细地址现企业生产场地地址应与获证时营业现法人代表应与现在营业执获证时法人代表应与获证时营业现经济性质应与现在营业执经济性质获证时主管单位现上级主管单位现在主管单位获证时上级主管单位应与获证时营业现营业执照编号应与现在营业执获证时营业执照编号应与获证时代码现企业代码应与现在代码证获证时企业代码获证时企业总人现企业总人数现在企业总人数获证时企业总人数获证时企业技术现企业技术人员数现在企业技术人获证时企业技术人员数获证时企业占地现占地面积现在企业占地面获证时占地面积获证时企业建筑现建筑面积现在企业建筑面获证时建筑面积获证时企业固定现固定资产现在企业固定资获证时固定资产获证时企业流动现流动资金现在企业流动资获证时流动资金获证时企业年总年销售额现在企业年总产年总产值获证时企业缴税年利润现在企业缴税金年缴税金额企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表序号姓名性别年龄职务职称文化程度专业工作岗位按顺序号填写，不可重复。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
况及相关证明材料
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中 不合格情况一览表
序 号
检查单 位
检查 日期
产品名 称
批号
检验 类别
是否 合格
不合格原因说 明
注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行 检验。
*应当填写各级各部门监督检验情况。
获证企业年度自查报告表
企业名称(盖章)：
6
况； 企业是否办理备案手
办理
续。
□否
是否违反国家产业政 策、使用国家明令淘汰 的设备和工艺、生产国
□是
7 家明令淘汰的产品或建 设国家严禁重复投资建 □否 设项目情况。
8
企业获证产品是否增加 单元、扩增规格，是否 办理了生产许可证变更 手续。
□是 办理 □否
□已办理
□未9企业获证产品是否按来自 定标明了生产许可证标 记和编号。
变化值 获证时企业技术人
现法人代表 现经济性质 现营业执照编
号 现企业代码
现企业总人数
现企业技术人
员数
员数
获证时占地面积 获证时建筑面积 获证时固定资产 获证时流动资金
*年总产值 *年缴税金额
米2 米2 万元 万元 万元 万元
现占地面积 现建筑面积 现固定资产 现流动资金 *年销售额 *年 利 润
填表日期：
年月日
自查项 目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
企业生产是否正常，有 □是
1 无连续一年以上停产或 □否 □停产一年以上
已转产的情况。
□转产
企业的生产条件是否符 □是 □符合 □基本
2
合发证时的条件，有无 符合 不符合（或严重不合 □否 □不符合 □严重
格）的情况。
不合格
3
相关的国家标准、行业 标准变动后，企业是否 对执行的企业标准进行 有效性审查并备案。
□生
13
产品质量检验报告结论 或检验记录数据与实施 细则中相关标准要求的 是否符合。
□是 □否 □未逐批检验 □检 验数据
14 其他需要检查的项目。
获证企业年度自查报告结论表
企业 自查 结论
根据《工业产品生产许可证管理条例》、
《工业产品生产许可证管理条例实施办法》
和获证企业年度报告的有关规定，本企业于
上年度填写；
3、按申证单元填写，每个申请单元填写 一套表格；
4、自查表一式两份。申报表封面必须加 盖企业公章（企业公章复印无效）。
全国工业产品生产许可证办公室
企业基本情况年度变化一览表
获证时企业名称 现企业名称
获证时企业生产场 地地址
现企业地址 获证时法人代表 获证时经济性质 获证时营业执照编
号 获证时企业代码 获证时企业总人数
年 月 日至 年 月 日进行了自
查。经审查，本企业在上一年度内 □有
□无
不符合项。
经综合评价，企业年度报告结论是： 。
企业负责人签 署意见
企业负责人签 字(盖章)
年 月日
生产条件是否发生重大变更 变更后是否持续符合发证条件 整改后 □符合 □不符合
□是 □否 □是 □否
自检企业的检 验情况和送检 情况
□是 备案 □否
□已备案
□未
企业是否变更名称，是 □是 □已办理 □未
4 否按规定办理了生产许 办理
可证更名手续。
□否
5
企业是否迁址、增设生 产场点或者生产条件发 生较大变化，是否办理 了生产许可证变更手 续。
□是 □已迁址（或增设生
产场点）
□生产条件已发生变
化
□已办理
□未办理
□否
企业是否有委托加工情 □是 □已办理 □未
检验单位名称：
审查结论： □合格
□复查合格
□复查不合格
年 月 日（盖章）
市、县（市、区）质监局、企业各保留1份，市、县（市、区）质监局 将企业年度自查报告情况汇总报省级质监局。
□符合 □不符合
委托出厂检验 企业的委托检 验情况
□符合 □不符合
质量 技术 监督 部门 审查 意见
违规问题：
□无 □有
况：
□符合 □不符合
审查整改情
书面材料审核意见： 审核人员（签字）：
□符合 □不符合
现场抽查：
□无
□有 （□符合 □不符
合）
抽查人员（签字）：
产品抽查：
□无 □
有 （□符合 □不符合）
□是 □否
□未标明
企业获证产品在各级各 □是 □产品 □生产 10 部门的监督检查中，是 条件
否有不合格的情况。 □否
11
企业是否有质量投诉事 件，及后处理情况。
□是 处理 □否
□已处理
□未
12
企业有无涂改、转让生 产许可证、生产假冒伪 劣产品或其他质量违法 行为。
□是 □涂改转让 产假冒伪劣 □否
获得工业产品生产许可证企业 年度自查报告
申证单元及产品名称：
工业产品生产许可证编号:
企业名称：
(印
章)
企业代码：
详细地址：
邮政编码：
联 系 人：
联系电话及传真：
填报日期：
年
月
日
填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。
申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清
晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按
米2 米2 万元 万元 万元 万元
注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项， 右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生
变更的，需提供相关的证明材料复印件。
获证企业不符合项改进表
序号
不符合项内 容
性质
不符合项改进 不符合项改进验证情
情况