绿色食品蔬菜番茄认证范本定

绿色食品蔬菜（番茄）认证

参考样本

河北省绿色食品办公室

申报绿色食品材料目录（番茄）

1、绿色食品标志使用申请书 (3)

2、企业及生产情况调查表 (6)

3、保证执行绿色食品标准和规范的声明 (9)

4、合作社法人营业执照复印件 (10)

5、注册商标复印件 (11)

6、产品包装标签 (11)

7、卫生许可证复印件（如有净菜包装应提供）

8、基地材料

1）绿色蔬菜（番茄）种植基地管理制度 (12)

2）绿色蔬菜（番茄）种植操作规程 (13)

3）绿色蔬菜（番茄）收购协议书 (18)

4）保证与所有农户签订收购协议的声明 (18)

5）绿色蔬菜（番茄）生产基地汇总表 (19)

6）绿色蔬菜（番茄）种植基地农户清单 (19)

7）建立农户管理体系的声明 (20)

8）农事生产管理记录 (21)

9）绿色食品生产资料使用记录 (22)

10）各项生产、质检记录（格式样本） (23)

11）基地示意图和地块分布图 (24)

9、使用的生产资料产品包装标签复印件 (26)

10、合作社章程（质量管理手册）

11、蔬菜品种非转基因证明（由当地种子管理部门或经销部门出具）

附录：绿色食品蔬菜标准目录 (27)

需要注意的问题：

1、合作社法人或企业法人营业执照、商标注册需提供复印件。

2、农事活动记录、生产资料使用记录、质检记录等各项记录需提供手写的原始记录。

3、所提供生产投入品包装标签的名称、剂型规格等与规程和表二中的一致；标签包括反正两面，应清晰，可看清剂型规格、有效成分、推荐使用量等信息；标签可拍照、打印，也可复印。

绿色食品标志使用申请书

申请单位藁城市**蔬菜专业合作社

申请日期 2011 年3 月 10 日（盖章）

年度

抽检

记录

备

注

企业及生产情况调查表

申请单位藁城市**蔬菜专业合作社

申请日期 2011 年3月10日

表一企业生产概况

填表日期：2011年3月10日

企业情况

企业全称藁城市**蔬菜

专业合作社

法人代表李良邮政编码052160

联系电话0303

传真0303申报负责人张磊经济性质民营

领取营业执照时间2007年9月执照编号130182NA00003X 职工人数15 技术人员数 5

流动资金100万元固定资产30万元

经营

范围

主营蔬菜种植、生产技术服务、销售等

兼营

年生产总值80万元年利润10万元

申请使用标志产品情况

产品名称番茄商标德桦

设计年生产规模1000吨实际年生产规模800吨

平均批发价1元/公斤当地零售价 1.5元/公斤年销售量500吨年出口量无

主要销售范围北京、天津、河北

获奖情况中国绿色食品'2008上海博览会畅销产品奖

原料供应单位情况

单位名称落生村、耿家庄村生产规模100亩经济性质集体年供应量900吨原料供应形式协议供应（公司＋基地＋农户）

填表人：张磊

表二农药、肥料使用情况

作物（饲料名称）番茄种植面积100亩年生产量900吨收获时间4月-6月主要病虫害病毒病、晚疫病、叶霉病、蚜虫、白粉虱

农药使用情况农药名称剂型规格目的

使用

方法

每次用

量（或浓

度）

全年使用

次数

末次使用时

间

病毒A

20％粉

剂

防治

病毒病

喷雾30克/亩 1 7月下旬乙磷铝40%粉剂晚疫病喷雾

200g克/

亩

1 8月上旬加瑞农

47％粉

剂

防治

叶霉病

喷雾30克/亩 1 8月上旬阿克泰

25%水分

散粒剂

防治蚜

虫、白粉

虱

喷雾4克/亩 1 8月上旬吡虫啉

10%可湿

性粉剂

防治蚜

虫、白粉

虱

喷雾20克/亩 1

9月下旬

（间隔期

10天）

肥料使用情况⌒千克/ 亩︶肥料名称类别使用方法使用时间每次用量全年用量

末次使用时

间

腐熟圈

肥

农家肥底施7月上旬5000 5000 7月上旬过磷酸

钙

磷肥底施7月上旬30 30 7月上旬硫酸钾复合肥底施7月上旬20 20 7月上旬尿素无机肥追施

7月下旬

8月中旬

10

10

20 8月中旬

附报：作物种值规程，对主要病虫害及其他公害控制技术及措施

填表人：张磊种植单位负责人：李良

保证执行绿色食品标准和规范

声明

我公司已充分了解绿色食品技术标准、技术规范及标志管理等有关规定，自愿申请将德桦牌番茄申请使用绿色食品标志。

现郑重声明如下：

1.保证《绿色食品标志使用申请书》、《企业及生产情况调查表》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本公司愿负法律责任。

2.保证严格按绿色食品技术标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的认证检查和企业年度检查等监督管理措施，并接受中国绿色食品发展中心所作的决定。

3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。

法人代表（签章）申请单位(盖章)

2011年03月10日

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预包装标签样稿

正面背面

番茄

藁城市**蔬菜专业合作社产品名称：番茄

产品执行标准：NY/T655-2002

产地：河北.藁城**村

生产企业名称：藁城市**蔬菜专业合作社

电话：0311-********