家庭医生签约服务协议书(2018年版)(征求意见版)(1)
家庭医生签约服务协议书范本-2024
家庭医生签约服务协议书范本甲方（患者）：____________________联系号：____________________乙方（家庭医生）：____________________执业医师资格证号：____________________鉴于甲方愿意聘请乙方作为家庭医生，乙方愿意提供家庭医生签约服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：一、服务内容1.1乙方为甲方提供全面的医疗服务，包括但不限于疾病预防、健康咨询、病情诊断、治疗建议、康复指导等。
1.2乙方为甲方提供个性化的健康管理方案，根据甲方的健康状况、生活习惯、家族病史等因素，制定适合甲方的健康计划。
1.3乙方为甲方提供定期健康检查，包括身高、体重、血压、血糖、血脂等基本指标的检测，并根据检查结果给予相应的健康指导。
1.4乙方为甲方提供紧急医疗服务，甲方在突发疾病或意外伤害时，乙方应提供及时、有效的医疗救治。
二、服务期限本协议的服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。
三、服务费用3.1甲方应支付乙方家庭医生签约服务费人民币____元/年（大写：____________________元整）。
3.2甲方应在协议签订之日起____个工作日内，将服务费用支付至乙方指定的账户。
四、双方权利与义务4.1甲方权利与义务：（1）甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务。
（2）甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯等相关信息，以便乙方制定合适的健康管理方案。
（3）甲方应按照乙方制定的健康管理方案执行，如有特殊情况需调整方案，应及时与乙方沟通。
（4）甲方应按时支付服务费用。
4.2乙方权利与义务：（1）乙方有权了解甲方的健康状况、生活习惯等相关信息，以便为甲方提供更好的医疗服务。
（2）乙方应按照协议约定为甲方提供家庭医生签约服务。
（3）乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方（服务提供方）：_____________________乙方（服务接受方）：_____________________鉴于甲方为具备相应资质的家庭医生服务提供机构，乙方为需要家庭医生服务的个人或家庭，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方提供以下家庭医生服务：- 常规健康咨询- 疾病预防指导- 慢性病管理- 紧急医疗援助指导- 健康档案管理- 家庭护理指导- 其他经双方协商确定的服务第二条服务期限2.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。
第三条服务费用3.1 乙方应按照以下标准支付服务费用：- 年度服务费：人民币____元- 单项服务费：按照甲方提供的服务项目收费标准支付第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权按照本协议约定收取服务费用。
4.2 甲方应保证提供服务的医生具备相应的专业资质。
4.3 甲方应按时提供约定的服务内容，并保证服务质量。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权获得约定的服务内容。
5.2 乙方应按时支付服务费用。
5.3 乙方应提供真实的个人健康信息，以便甲方提供准确的医疗服务。
第六条保密条款6.1 双方应对在服务过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条协议的变更和解除8.1 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
8.2 如遇不可抗力因素，任何一方均可解除本协议。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中发生的争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第十条其他约定10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________ 乙方（签字）：_________________代表人（签字）：_________________ 身份证号：_________________日期：____年____月____日日期：____年____月____日（注：以上内容仅为模板，具体条款需根据实际情况协商确定。
家庭医生签约服务协议书8篇
家庭医生签约服务协议书8篇家庭医生签约服务协议书篇1甲方：卫生院/社区卫生服务中心团队主要人员姓名职务/职称联系电话负责人签约医生公卫人员护士乙方(居民)：姓名现住址联系电话身份证号码协议书编号人群类型(直接√)：□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□高血压患者□糖尿病患者□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。
团队队长：联系电话：家庭医生：联系电话：一、甲方职责1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。
对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。
2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。
3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。
乙方根据实际需求选择签约服务包项目。
乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。
4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。
二、乙方责任1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。
2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。
因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方（家庭医生团队）：市区（县）中心（卫生院）站（村卫生室）乙方（居民）：甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接收以下条款的约定：1.家庭医生团队服务内容（例）（1）由家庭医生对签约居民的健康状况进行评估，并制定健康管理方案。
（2）提供基本医疗、基本公共卫生、社区康复与护理等服务，为预约就诊签约居民提供优先就诊服务。
（3）对签约居民通过绿色转诊通道优先转诊、预约至上级医疗机构。
（4）利用多种信息化途径（短信、微信、健康咨询热线、信息平台、移动客户端等）向签约居民提供服务。
（5）对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。
对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。
2.乙方应配合的内容应遵守签约协议，按照约定规则，保持个人诚信，遵医嘱、做好健康自我管理。
有服务需求时原则上应先到家庭医生就诊，如需前往其他医疗机构原则上需通过家庭医生或签约医疗机构转诊。
3.保密条款：签约居民授权其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子健康档案、在其他医疗机构的诊疗记录。
甲方有义务对签约居民的电子健康档案、诊疗记录信息予以保密。
除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得提供给第三方。
4.本协议期限为一年，在签约期满后，如签约乙方不提出变更或解约申请，则签约期限视为顺延。
在签约期内，乙方因居住地变更等客观原因，可终止现有与家庭医生签约关系，并可根据实际情况重新启动签约程序。
备注：1.本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签约后生效。
2.本协议解释权归甲方所有。
甲方团队长签字：乙方：（单位盖章）日期：日期：（可另附续约文本）续约签字：续约签字：续约日期：续约日期：。
家庭医生签约服务协议书(17篇)
家庭医生签约服务协议书（17篇）家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书（精选17篇）家庭医生签约服务协议书篇1一、关于服务协议1.协议的确认及接纳本协议中所列条款内容最终所有权、解释权归___________所有，___________完全遵守并执行本协议所列条款及操作规则;同时只有您在完全接受本协议并完成注册程序，才能成为___________的注册用户。
2.协议的适用范围本协议适用范围包括：在___________系统中所进行的一切相关服务和工具。
3.协议的变更和修改___________在认为必要时，有权对本协议随时进行更改。
协议一旦发生任何变更，___________将在其网站上公布更改内容，并在公布之日起立即生效。
如果您继续使用___________的相关服务，则视为接受协议条款的变更;如果您不同意变更后的协议，则必须立即主动提出停止接受服务的要求。
4.服务对象___________规定本网站服务内容(以下简称“服务”)仅提供给接受本协议规定，并具有法人资格的单位或具有完全民事行为能力的个人使用;同时，___________在认为有合理理由的情况下，有权随时决定拒绝向任何个人或单位提供服务。
5.服务内容及说明(1) ___________是领域，集信息资源产品、信息增值服务和信息化建设方案等为一体的家电行业综合信息服务提供商。
注：除非另有明确规定，___________增加或强化目前服务的任何新内容、新功能，包括新产品，均无条件地适用本协议。
(2) 为使用本服务，用户必须：a.自行配备上网所必需设备，包括计算机、调制解调器或其他必备上网装置;b.自行承担电话费用、网络费用，以及在使用服务过程中形成的其他一切费用。
6.服务的修改和终止___________有权在任何时候，在事先通知的情况下，暂时或永久地修改或终止服务(或其中任何一部分)，对涉及收费的信息服务，将退还未发生的费用。
二、双方的权利、义务及责任1.用户根据其注册不同类型的会员类型享有___________提供的相应的服务。
家庭医生签约服务协议书(一)
家庭医生签约服务协议书（一）本协议书由以下各方共同签署，为保障居民健康，提供全方位的家庭医疗服务，特订立如下协议：甲方：居民（以下简称“甲方”）身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：家庭医生（以下简称“乙方”）执业医院：注册医师资格证书编号：丙方：医疗服务机构（以下简称“丙方”）机构名称：营业执照注册号码：鉴于：1. 甲方希望享受家庭医生签约服务，提高健康管理水平；2. 乙方具备提供家庭医生签约服务的资质和能力；3. 丙方作为医疗服务机构，拥有医疗资源和管理经验。
根据《医疗卫生机构管理条例》等相关法律法规，各方本着互利互惠、公平合理的原则，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将根据甲方的健康需求和家庭状况，提供以下医疗服务：（1）健康体检和评估，制定个性化的健康管理计划；（2）常见疾病的诊疗和随访；（3）慢性病的管理和用药指导；（4）健康咨询和健康教育。
1.2 乙方将按照丙方的要求，定期上报甲方的健康档案和健康管理报告。
第二条服务时长2.1 本协议自签署之日起生效，有效期为一年（可自动续约）。
2.2 在有效期内，甲方有权随时终止本协议，需提前书面通知乙方。
第三条服务规范3.1 乙方应具备相应的医学职业资格和技术能力，为甲方提供高质量的医疗服务。
3.2 乙方应按照规定的时间和地点，进行上门服务或提供远程诊疗服务。
3.3 乙方应严格遵守医疗伦理和相关法律法规，保护甲方的隐私权和医疗信息安全。
第四条服务费用4.1 甲方签约乙方提供的服务，需支付相应的服务费用。
具体费用标准由丙方与甲方协商确定，并在本协议附件中列明。
4.2 收费方式可选择按次收费、按年收费或其他约定方式。
第五条甲方权利和义务5.1 甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务，包括健康评估、诊疗、用药指导等。
5.2 甲方有义务提供真实、准确的个人信息和健康状况，配合乙方开展医疗服务。
5.3 甲方有义务按时支付服务费用，并遵守本协议的其他约定。
家庭医生签约服务协议书
NO：户主: **县义xxxxxxx X家庭医生签约服务协议书一切为了人民健康XXXXXXXXXXXX制家庭医生签约服务协议书甲方：卫生室（服务站）家庭医生：联系：乙方：（家庭成员代表）：家庭住址：联系：乙方家庭成员：_______________________________________________________________O 指导方：县乡卫生院（社区卫生服务中心）责任医生：责任护士：联系：甲、乙双方共同确定乡卫生院及村卫生室为乙方的家庭医生团队。
服务团队成员及手机：1、：手机：2、：手机：3、：手机：为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方及指导方相关服务及职责1、基本医疗服务。
①一般常见病、多发病治疗和诊断明确的慢性病治疗②现场应急救护③家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务④康复医疗服务⑤中医药服务。
将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。
提供免费咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
2、国家基本公共卫生服务。
按照国家基本公共卫生服务规，针对各级家庭成员，制定有针对性、个性化健康教育处方，免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁及以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、2型糖尿病等慢性病及严重精神障碍患者提供健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁及以上老年人和0-36个月儿童提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，在确保服务质量和及时性。
同时将体检结果及时反馈，并提出健康指导意见。
服务信息及时录入家庭健康管理信息系统。
3、上门服务。
为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、严重精神障碍患者、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规的健康管理需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。
卫生院家庭医生签约服务协议书(完整版)
卫生院家庭医生签约服务协议书（完整版）甲方：乡（镇）村组姓名：性别：年龄：电话：紧急联系人：联系电话：甲方类型（可多选）：65岁以上老年人□高血压□糖尿病□精神病□肺结核□儿童□孕产妇□脱贫人口□计生特扶对象□残疾人□其他人群□乙方：家庭医生：联系电话：乡镇签约团队责任医生：联系电话：县级团队专科医生：联系电话：为了向我县居民提供更为全面、优质、高效、便捷的基本医疗和基本公共卫生服务，充分发挥家庭医生健康守护者的作用，本着平等、自愿、互利的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本人的签约服务医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙双方友好协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议。
一、协议服务内容（一）基础服务内容（1）全面落实基本公共卫生服务。
乙方将认真提供各项基本公共卫生服务，确保服务的质量和及时性，包括但不限于健康教育、预防接种、妇幼保健等。
（2）提供优质基本医疗服务。
为签约居民提供常见疾病的中西医诊疗服务，合理用药指导以及便捷的就医途径指引；对于行动不便的签约服务对象，提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床以及家庭康复指导等服务；如遇需要转上级医院诊疗的情况，及时提供转诊服务，并妥善履行转诊手续。
（二）有偿服务内容（1）强化健康管理。
提供丰富的健康教育和咨询服务，帮助签约居民提升健康意识和自我管理能力。
（2）个性化延伸服务。
以居民健康档案等信息为基础，签约医生为签约居民提供定期的面对面访视服务；每年为签约居民提供一次全面的健康体检，并开展详细的健康状况评估，及时发现潜在的健康危险因素和不良生活方式等问题，量身定制个性化的健康方案，使签约居民深入了解自己的健康状况，掌握有效的预防保健措施。
根据本人的主要健康问题，甲方可选择适宜的针对性服务。
具体内容参照《2024年家庭医生家庭签约服务项目及收费标准》。
甲方根据本人实际情况，决定选择服务包型，并缴纳服务费用元。
（根据上级文件政策规定，基础服务包费用由基本公共卫生服务项目承担；脱贫人口签约费用由县财政承担；计生特扶签约费用由安徽省人口健康基金项目资金承担；残疾人精准康复签约资金由县残联承担。
家庭医生签约协议书
家庭医生签约协议书尊敬的家庭医生团队：本协议书是为明确双方权益和义务而订立的，旨在建立起稳定、连续、个性化的家庭医生服务，提高患者获得全面优质医疗服务的能力，达到预防、保健、治疗、康复的综合管理。
一、签约原则1. 双方需满足相应签约条件，本协议为自愿签署，不存在强制性要求。
2. 本协议为长期合作，双方同意签约一年起，以后续约方式继续合作。
3. 双方对签约关系具有保密义务，如有泄露双方信息的行为，将依法追究责任。
4. 如有需要，双方可重新洽谈协议的具体内容和费用等问题。
二、家庭医生服务内容1. 定期体检和健康评估：家庭医生团队将为签约患者提供定期健康体检和综合健康评估，制定个性化的健康管理计划。
2. 健康咨询与指导：患者可随时就健康问题进行咨询和指导，家庭医生将为患者提供科学、全面的医疗建议。
3. 个体化疾病管理：针对患者的具体疾病情况，家庭医生将提供个性化的疾病管理服务，包括治疗方案制定、药物调整等。
4. 医疗资源的协调与转诊：家庭医生将协助患者在需要时进行医疗资源的调配和转诊，确保患者获得及时、有效的医疗服务。
5. 康复护理和健康宣教：家庭医生将为患者提供康复护理和相关健康宣教，提高患者的自我管理能力。
第1页/共4页6. 门诊医生配合：家庭医生将与患者所在医院的门诊医生进行配合，共同为患者提供全面的医疗服务。
三、签约费用及支付方式1. 签约费用：签约患者需支付一定的签约服务费用，具体费用双方协商确定。
2. 支付方式：签约费用可通过现金、电子支付等方式进行支付。
费用支付按季度或年度支付。
四、双方权利和义务1. 患者权利：(1) 获得全方位、连续性的个性化医疗服务；(2) 随时咨询和指导家庭医生团队；(3) 获得符合自身需求的医疗资源调配和转诊；(4) 参与制定个人健康管理计划；(5) 享受宣教和康复护理服务。
2. 患者义务：(1) 遵守签约协议，按时参加定期体检和健康评估；(2) 遵守家庭医生团队的医嘱和建议；(3) 自觉配合医生进行康复护理和健康管理；(4) 如有需要，提供详细和准确的个人信息。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方：村（居委会）签约人：联系电话：乙方：南城县卫生院家庭医生团队：服务电话：一、协议服务内容与费用居民签约后，根据居民的不同签约服务需求，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。
具体服务类型、服务内容、收费标准如下。
1、权利：自愿选择签约家庭医生和服务包类型；享有签约单位提供的基本公共卫生服务、基本医疗服务和其他签约服务；监督签约服务项目的实施，举报乙方在服务过程中的不规行为。
2、义务：及时将身体健康状况及变化情况，与健康相关的信息资料及时、准确、全面告知乙方；需要提供上门服务时，应提前与乙方预约；持相关手续接受服务，主动配合并严格执行乙方指定的防病治病方案，优先选择基本药物，确诊为慢性病的对象主动入自我管理小组；理解基层医生工作的特殊性，维护医生的尊严，配合支持签约医生工作；遵循分级诊疗原则，首诊在签约单位，接受签约医生的转诊建议；主动缴纳契约费用。
三、乙方权利和义务1、权利：得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许范围内，得到劳动报酬。
2、义务：加强学习，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保障日常诊疗服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；配足基本药物，方便群众；在保证医疗安全的前提下，提供双方约定的家庭服务；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；执行医保支付正常，控制医药费用。
四、其他1、乙方为甲方服务过程中，应当保守甲方隐私。
如果甲方对乙方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，后果由甲方承担。
2、本协议中有关内容如与国家规定相抵触，以国家规定为准。
3、本协议未尽事宜，由双方协商解决。
4、本协议一式叁份，甲乙双方签字后生效，有效期一年，期满后自动解约。
甲方（签字）：乙方（盖章）家庭医生（签字）年月日年月日。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方：（医疗机构）甲乙双方共同确定团队为乙方提供家庭医生签约服务。
团队责任医生：，签约身份，工作单位，电话。
团队成员：1. ，签约身份，电话2. ，签约身份，电话3. ，签约身份，电话4. ，签约身份，电话5. ，签约身份，电话乙方（户主）：身份证号：家庭成员电话：，现住址：户内成员数：名，其中健康人群人，患病人群人。
家庭医生变更：１.变更为，电话，变更日期２.变更为，电话，变更日期３.变更为，电话，变更日期为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商，现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。
一、服务期限：壹年，自年月日起至年月日止。
期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约，续约至年月日。
二、服务内容：以公共卫生服务、基本医疗服务、个性化健康管理服务为主，落实：优先预约、优先转诊、上门服务“建立绿色通道，优先签约家庭患者提供服务。
三、服务费用收费标准及支付方式：根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
家庭医生为签约居民家庭提供的基本公共卫生服务，由国家基本公共卫生服务项目专项经费支付；为签约居民家庭提供的个性化健康管理服务，按服务包的项目和价格标准，由签约居民个人支付相应部分。
四、甲乙双方的职责、权利和义务（一）甲方职责和义务1.利用区-乡（镇、街）-村居三级服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。
2.在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡。
3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。
4.严格按照《国家基本公共卫生服务规范》、基本医疗服务规范等医疗卫生服务规范提供服务。
黄州区家庭医生签约服务协议书模板
一、协议双方甲方：黄州区卫生健康局乙方：[家庭医生姓名]丙方：[签约居民姓名及家庭住址]二、签约目的为了提高黄州区居民的健康水平，增强家庭医生服务能力，促进居民与家庭医生的紧密联系，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及相关政策规定，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，特签订本协议。
三、签约内容1. 服务对象本协议签约服务对象为黄州区户籍居民或居住半年以上的非户籍居民，自愿选择家庭医生，签订本协议。
2. 服务内容（1）基本医疗服务：包括常见病、多发病的诊疗，健康咨询，家庭病床服务，转诊服务等。
（2）公共卫生服务：包括预防接种，健康教育，健康管理等。
（3）个性化健康管理：根据签约居民的健康状况和需求，提供个性化的健康管理方案。
（4）健康扶贫服务：为符合条件的签约居民提供健康扶贫政策宣传、健康扶贫医疗服务等。
3. 服务方式（1）定期上门服务：家庭医生定期上门为签约居民提供健康管理服务。
（2）电话咨询服务：签约居民可通过电话咨询家庭医生，获取健康咨询和医疗服务。
（3）预约就诊服务：签约居民可通过预约，到家庭医生所在医疗机构就诊。
（4）远程医疗服务：通过互联网、手机APP等远程医疗服务平台，为签约居民提供远程医疗服务。
4. 服务时间家庭医生每周至少提供一次上门服务，每次服务时间不少于30分钟。
电话咨询服务时间为每周一至周日，全天候服务。
预约就诊服务时间为每周一至周日，工作时间。
5. 服务费用（1）签约费用：签约居民需支付签约费用，具体费用标准由甲乙双方协商确定。
（2）基本医疗服务费用：签约居民在家庭医生处接受基本医疗服务，按照国家和地方规定的收费标准执行。
（3）公共卫生服务费用：签约居民在家庭医生处接受公共卫生服务，免收费用。
四、双方权利与义务1. 甲方权利与义务（1）甲方负责组织、协调家庭医生为签约居民提供约定的医疗服务。
（2）甲方负责监督家庭医生履行本协议规定的义务。
（3）甲方负责对家庭医生进行培训，提高其服务能力。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方（服务提供方）：_____________________地址：_________________________________________乙方（服务接受方）：_____________________地址：_________________________________________鉴于甲方是经过合法注册并具备提供医疗服务资质的家庭医生团队，乙方是希望获得家庭医生服务的个人或家庭，双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 甲方为乙方提供基本医疗服务，包括但不限于常见病的诊断与治疗、健康咨询、疾病预防等。
2. 甲方为乙方建立健康档案，进行定期健康评估，并根据乙方健康状况提供个性化的健康指导。
3. 甲方应乙方要求，提供上门服务或远程咨询服务。
二、服务期限本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，有效期为____年。
三、服务费用1. 乙方应按照双方约定的费用标准向甲方支付服务费，具体金额为：____元人民币/年。
2. 服务费用支付方式为：__________（如：年付/季付/月付）。
四、甲方权利与义务1. 甲方应保证提供专业、合格的医疗服务。
2. 甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方的个人信息及健康状况保密。
3. 甲方应根据乙方的健康状况，提供科学的医疗建议。
五、乙方权利与义务1. 乙方有权获得甲方提供的医疗服务。
2. 乙方应按时支付服务费用。
3. 乙方应向甲方提供真实的个人健康信息。
六、协议变更与解除1. 双方应本着诚信原则履行本协议，任何一方需变更协议内容，应提前____天书面通知对方。
2. 如遇不可抗力因素导致协议无法继续履行，双方可协商解除协议。
七、违约责任1. 甲方如未按协议提供服务，应承担相应的违约责任。
2. 乙方如未按时支付服务费用，应支付违约金，违约金的数额为逾期服务费的____%。
家庭医生团队签约服务协议书模板
协议编号：________甲方（家庭医生团队）：________________________团队负责人：________________________联系电话：________________________乙方（签约居民）：________________________姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：________________________现住址：________________________社会医疗保障号：________________________家庭电话：________________________手机号码：________________________鉴于甲方作为专业家庭医生团队，致力于为乙方提供全面、连续、个性化的健康管理服务，乙方自愿选择甲方作为其家庭医生服务团队，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议。
一、服务内容1. 乙方及家庭成员的基本医疗服务，包括但不限于：（1）常见病、多发病的诊疗服务；（2）慢性病管理服务；（3）家庭病床服务；（4）健康咨询及健康指导；（5）家庭健康档案的建立与管理；（6）转诊服务。
2. 乙方及家庭成员的基本公共卫生服务，包括但不限于：（1）预防接种服务；（2）健康教育服务；（3）孕产妇健康管理服务；（4）儿童健康管理服务；（5）老年人健康管理服务；（6）慢性病患者健康管理服务。
3. 乙方及家庭成员的其他服务，包括但不限于：（1）健康体检服务；（2）家庭访视服务；（3）健康信息咨询服务；（4）健康促进活动参与。
二、服务期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
协议期满后，如双方无异议，可自动续签。
三、服务费用1. 本协议服务费用按照国家和地方相关政策执行，具体收费标准由甲方根据实际情况制定，并向乙方公示。
家庭医生签约服务协议书范本
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------家庭医生签约服务协议书范本家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。
下面是小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。
甲方：医师联系电话：乙方(家庭代表)：身份证号：固定电话：移动电话：家庭地址：丙方：连平县卫生院根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。
具体服务项目内容如下：(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)下午(14时30分至17时30分)(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。
2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。
1 / 133、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
家庭医生与城乡居民签约服务协议书
协议编号:家庭医生与城乡居民签约服务协议书甲方（家庭医生或团队队长）：，单位:联系电话: ，服务团队成员:乙方（签约对象户主）：，家庭住址: 组联系电话: ，家庭成员:经甲乙双方协商，签订本协议。
一、甲方权利、义务与职责1.主要权利:得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到劳务报酬。
2.主要义务:加强学习，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证日常诊疗服务的及时性和便捷性;严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，配足基本药物，方便群众；在保证医疗安全提前下，提供双方约定的家庭医生服务；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；执行医保（新农合）支付政策，控制医药费用。
3.主要职责:(1).甲方免费为乙方提供基本医疗服务:①优先对签约服务对象提供常见病和多发病的中西医诊治、合理用药指导。
签约居民在签约的医疗机构(含组合式医疗机构)就诊免收一般诊疗费个人承担部分。
②提供健康问题咨询，及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。
③帮助签约对象选择适宜的就医路径，根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家就诊。
(2)、甲方免费为乙方提供国家规定的基本公共卫生服务(根据实际在服务内容序号上打“√):①√居民健康档案管理、②√健康教育、③预防接种、④高血压健康管理.⑤糖尿病健康管理、⑥65岁以上老年人健康管理、⑦0- 6岁儿童健康管理、⑧孕产妇健康管理、⑨严重精神障碍患者管理、⑩肺结核健康管理、⑪中医药健康管理、⑫√传染病及突发公共卫生事件报告与处理、⑬卫生计生监督协管、⑭免费提供避孕药具、⑮健康素养活动。
甲方按照统一的时间安排负责通知乙方到指定地点接受国家基本公共卫生服务。
（3）、约定个性化有偿健康服务。
个性化有偿健康服务对象①姓名:②约定的个性化有偿健康服务内容:③约定的个性化有偿健康服务费用:对甲方提供给乙方的约定个性化有偿健康服务项目，收费标准按照发改部门等相关收费规定。
根据签约对象需求,签订不同的个性化有偿健康服务内容及收费标准。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议甲方：（签约单位或个人）地址：电话：身份证/营业执照号码：乙方：（家庭医生团队）地址：电话：身份证/执业医师资格证号码：鉴于甲方拥有一定的服务需求，乙方具备提供家庭医生签约服务的资质与能力。
为维护双方的合法权益，特制订本协议，以明确双方的权利和义务。
一、服务内容与范围1. 乙方提供的家庭医生签约服务包括但不限于：常规健康管理、慢性病管理、健康咨询、家庭访问服务、急慢性疾病的治疗等。
2. 甲方在需要家庭医生服务时可通过电话、短信、线上平台等方式向乙方咨询，并根据具体情况协商确定服务方式和时间。
3. 乙方可以根据甲方的服务需求和病情特点，向甲方推荐合适的医疗机构和专家，并提供相关的医疗咨询和协助。
二、费用和支付方式1. 家庭医生签约服务的费用由甲方自行支付。
具体费用以双方服务协议中明确约定的为准。
2. 乙方可以通过银行转账、支付宝、微信支付等方式接收甲方支付的服务费用。
三、保密条款1. 乙方承诺对甲方的个人信息、病史以及其他涉及甲方隐私的信息严格保密，不得擅自泄露或将其用于其他目的。
2. 乙方在提供服务过程中，如有必要向他人或相关医疗机构提供甲方的信息，需经甲方同意，并且受到保密条款的约束。
3. 乙方应采取合理措施，保护甲方的个人信息和记录的完整性、真实性，并采取必要的技术手段防止信息泄露和被篡改。
四、服务时间和服务终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为一年。
有效期届满前，如双方需要继续签约，可根据协商结果进行续签。
2. 如双方因自然灾害、不可抗力等不可抗因素导致无法履行本协议，本协议可暂时中止或终止。
3. 在本协议有效期内，任何一方如需解除合同，应提前15个工作日书面通知另一方，双方达成一致后可解除合同。
五、违约责任1. 若乙方未能按照本协议约定的时间和质量标准提供服务，甲方有权要求乙方重新提供服务，或要求乙方承担相应违约责任。
2. 若甲方未能按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，乙方有权停止提供服务，并保留追究甲方违约责任的权利。
家庭医生签约服务协议书
编号：街道社区服务中心家庭医生签约服务协议书家庭医生服务协议书甲方：姓名：身份证号码：家庭住址：联系电话：18岁以下未成年人、精神疾病患者，应由其监护人代为签约，增加以下内容：监督人姓名：与甲方关系:联系电话：身份证号：乙方：街道社区卫生服务中心家庭医生姓名：联系电话：助理姓名：联系电话：监督咨询电话：本协议自签订之日起生效，协议一式两份，甲、乙双方各执一份，有效期一年，期满后自动解约，如需续约，须重新签约。
本着平等、尊重和自愿的原则，甲方愿请乙方为其签约家庭医生。
经双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议。
一、协议服务内容1、乙方根据自身服务能力，针对不同人群的健康需求，设定免费包和有偿包，供甲方自主选择。
2、甲方根据本人情况，决定选择免费包或有偿包，具体服务项目和收费标准见《市家庭医生签约服务包内容（2018年版）》。
二、甲方根据本人情况，自愿选择免费包或有偿包，根据有偿包类型一次性向社区卫生服务中心缴纳服务费用，主动配合乙方提供的医疗卫生服务，将身体健康状况、变化情况及时、准确告知乙方。
三、乙方给甲方提供服务的过程中，因甲方对乙方隐瞒病史信息、或不执行乙方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由甲方承担。
市家庭医生签约服务包内容（2018年版）签约项目年收费标准（单位：元）适宜对象服务内容有偿包年收费标准（单位：元）1、享受国家基本公共卫生服务项目服务；2、就医优惠政策：预约就诊、优先转诊、转诊绿色通道、慢病长处方；3、由三明市总医院专科医师为团队提供技术支持和业务指导。
30元老年人包65岁以上老年人享受家庭健康教育巡视4次，每月发送健康教育信息，年免费享受1个系统超声检查1次。
30元关爱包建档立卡贫困人口、计生特殊家庭享受家庭健康教育巡视4次，每月发送健康教育信息，年免费享受1个系统超声检查1次。
50元高血压一体化管理服务包高血压患者高血压患者年可享受2次家庭健康教育巡诊。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书本协议由【委托人姓名/家庭医生姓名】（以下简称“医生”）与【签约人姓名/家庭成员姓名】（以下简称“委托人”）共同缔结，旨在约定和规范委托人接受医生提供的家庭医生签约服务。
一、协议目的1.1 委托人同意接受医生提供的家庭医生签约服务，以保障健康、预防疾病、提供优质的医疗咨询和指导等。
二、服务内容2.1 医生将为委托人提供全面的个人健康管理服务，具体内容包括但不限于：a) 健康档案建立和管理；b) 定期体检、健康评估和疾病筛查；c) 制定个性化的健康管理计划；d) 提供健康咨询和疾病预防指导；e) 家庭医疗服务，包括基本诊疗、疾病治疗和常见病、慢性病管理等；f) 提供疫苗接种服务；g) 定期随访和复诊；h) 提供紧急医疗救助；i) 执行相关医疗法规和规范等。
2.2 医生将根据委托人的具体需求和健康状况，提供个性化的医疗服务，并尽力满足委托人的合理要求。
三、服务费用3.1 委托人同意按照医生提供的服务项目和费用标准支付相关费用，并按时足额支付。
四、保密义务4.1 医生承诺对委托人的个人信息和健康档案等保密，未经委托人同意，不得向第三方披露，除非得到合法授权或法律法规另有规定。
五、协议变更和解除5.1 协议变更：任何一方变更协议内容的，需提前书面通知对方，并经过双方协商一致后方可执行。
5.2 协议解除：任何一方有权提前解除协议，需提前书面通知对方，并经过双方协商一致后方可解除。
解除协议后，双方应彼此履行已约定的相关义务。
六、争议解决6.1 凡因本协议发生的争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
七、其他条款7.1 本协议自双方签字盖章后生效，有效期为【具体有效期】。
7.2 本协议一式两份，委托人和医生各持一份。
8.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商、约定，并书面补充合同条款。
特此协议书立定，以示共同遵守。
委托人（签字）：日期：年月日家庭医生（签字）：日期：年月日。
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仁怀市家庭医生签约服务协议书
（2018年版）
户主姓名：
家庭住址：
联系电话：
家庭档案户号：
签约机构名称：
签约服务电话：
仁怀市卫生和计划生育局监制
2018年5月
仁怀市家庭医生签约服务协议书
乙方：村组，签约家庭户主名：，性别：，家庭联系电话：，家庭成员人，签约人。
甲方：卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队
家庭医生团队组长：联系电话：
家庭医生公卫人员姓名及联系电话：
家庭医生护理人员姓名及联系电话：
家庭医生村医人员姓名及联系电话：
为提高居民健康水平，提供优质、高效、便捷的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务，规范家庭医生签约服务期间甲、乙双方的权利和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。
一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费的基本公共卫生服务
和基本医疗服务。
1、基本服务包：为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时
更新相关信息，健康档案要实行动态管理；通过门诊、电话、微信、APP等方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务；通过公
众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开
展健康教育活动；采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、
疾病预防知识、养生保健知识等健康信息；为签约服务对象提供家庭
医生预约门诊服务；根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗
资源，帮助预约上级医院专家诊疗；为符合条件的签约慢病患者提供
不超过1个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。
2、高血压患者管理包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压及血糖测量，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血压控制满意者正常随访，对血压第一次控制不满意者2周内增加随访，对连续两次出现血压控制不满意建议转诊上级医院，2周内随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，开展血糖检测。
3、2 型糖尿病患者服务包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血糖控制满意者正常随访，对血糖第一次控制不满意者2周内增加随访、对连续两次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院、2周内随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查，开展血糖检测。
4、严重精神障碍患者服务包：免费提供不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估；按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次免费健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可
与随访相结合。
5、 65 岁以上老年人每服务包：一次生活方式和健康状况评估，并根据《老年人生活自理能力评估表》对签约老年人生活自理能力进行评估；一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；一次包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查；一次中医体质辨识和中医药保健指导。
6、孕产妇健康管理服务包：对孕产妇建立（电子）健康档案，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查；孕早期开展1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎（表面抗原）；在孕中期（孕16-20周、21-24周）各开展一次健康教育和指导，对签约孕妇开展健康状况评估；在孕晚期（孕28-36周、37-40周）各开展一次健康教育和指导。
开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发证、合并症防治指导，高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数；产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视。
7、0-6岁儿童健康管理服务包：提供新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视；为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同进建立《母子健康手册》，发放
预防接种证等；对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导；在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，对婴幼儿进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导，在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测，在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查；为4-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检查和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导；对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案，给出指导或转诊的建议，对心理行为发育偏异、口腔发育异常、龋齿、视力低下或听力异常等情况的儿童要及时转诊并追踪随访转诊后的结果；根据国家预防接种工作规范，对符合条件的适龄儿童进行规范接种；在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。
8、肺结核患者管理服务包：提供接到上级肺结核患者管理通知单后，72小时内访视，确定督导人员，对居住环境进行评估，对患者及家属进行结核病防治知道宣传教育和防护指导；按规范要求提供督导服药和随访服务，进行分类干预；当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估；免费肺结核患者治疗期间的常规一线抗结核药物（由结核病定点医疗机构提供）；访视时向结核病患者密切接触者提供筛查服务。
9、计生特殊家庭服务包：计生特殊家庭对象按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理；特殊家庭心
理援助成员联合街道、社区两级计生协人员对计生特殊家庭成员实施分类援助。
10、农村建档立卡贫困人群服务包;贫困人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理;为建档立卡户宣传健康扶贫相关政策，并按“五重医保”政策追踪符合条件的签约对象到指定单位报销相关费用;追踪患7类13种大病免费到定点医院救治，并建立台账；为患36种慢性病患者制定个性化健康管理方案，并进行个性化健康指导、追踪；在家的贫困人口免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；一次包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
11、残疾人服务包：残疾人按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理；为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，包括提供康复指导、心理疏导、健康教育和咨询服务等。
12、城乡低保五保人口服务包：低保五保人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理;按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用;属大病的进行救治救治。
二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务。
1、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；
2、对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；
3、对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；
4、家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；
5、提供家庭健康心理咨询和健康支持。
三、乙方需要尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，完善家庭健康档案信息。
1、为甲方提供真实的个人基本信息及健康信息、住址、通讯方式。
乙方在住址及电话更换时有义务及时通知甲方。
2、服务过程中，对甲方医务人员因规避医疗风险、保护乙方健康安全所采取的措施，给予理解和支持。
3、对甲方拟定的保健方案或治疗方案予以配合，如有不适症状及时与甲方沟通，以利于甲方及时调整方案。
健康档案编号姓名性别年龄与户
主关
系
居住
属性
签约
属性
所患疾病或人群分类
四、签约对象信息
备注：1、居住属性（填写序号）：①常住本地、②外地务工、③外地入学、④婚出外地；居住属性中②③④均视为流出情况。
签约属性（填写序号）：①普通人群、②重点人群、③36 种慢性病、④流出未签约。
3、所患疾病、人员分类（填写序号）：（填写序号）（1）高血压、(2)糖尿病、（3）重精、（4）结核病、（5）残疾，（6）儿童、（7）孕妇或产妇、（8）老年人、（9）健康人群、（10）五保对象（11）其他
36 种慢性病名称（12）计生特殊人群、（13）农村建档立卡贫困人群。
五、乙方有特需约定的服务项目，双方可通过协商，明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准，以补充协议的方式另行约定。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1 年。
期满后如家庭医生签约团队不变则自动续约，每位居民或家庭同期只能选择同一团队，期满后居民或家庭可选择其他家庭医生团队签约，如要变更家庭医生团队则需重新签约。
甲方代表签名：乙方代表签名：
年月日。