家庭医生签约服务台账
家庭医生服务台账
家庭医生服务台账
家庭医生服务台账是一种记录和管理家庭医生服务的工具，它可以帮助家庭医生更好地了解患者的健康状况、提供个性化的医疗服务，并为患者提供连续性的健康管理。
家庭医生服务台账应该包含患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息有助于家庭医生与患者建立联系，并了解患者的基本情况。
台账应该详细记录患者的健康档案，包括既往病史、家族病史、过敏史等。
这些信息对于家庭医生来说非常重要，可以帮助他们评估患者的健康风险，并制定相应的预防和治疗方案。
台账还应该记录患者的就诊情况，包括就诊时间、症状描述、诊断结果、治疗方案等。
这些信息有助于家庭医生了解患者的病情变化，及时调整治疗方案，并提供连续的医疗服务。
最后，台账还可以记录患者的健康行为和生活方式，如饮食、运动、吸烟、饮酒等。
这些信息对于家庭医生来说也很重要，可以帮助他们评估患者的健康风险，并提供相应的健康教育和指导。
家庭医生服务台账是家庭医生服务的重要工具，它可以帮助家庭医
生更好地了解患者的健康状况，提供个性化的医疗服务，并为患者提供连续性的健康管理。
卫生院家庭医生式签约服务记录表1
文档石庙卫生院家庭医生式签约服务记录表
预防服务文档
一、已享受健康扶贫的政策：
1、家庭医生签约服务口
2、贫困人口免费健康体检口
3、老年人免费体检口
4、住院先诊疗后付费口
5、九大疾病专项救治口
6、慢性病医疗卡口
7、尘肺病专项治疗口8、补充医疗保险报销及中原农业健康险报销、政府兜底报销口
8、公共卫生服务项LI （健康教育、建立健康档案、儿童保健、
二、签约服务记录：
□健康体检□孕产妇管理
□健康教育□新生儿访视
□家庭护理指导□中医药健康管理
□整理家庭药箱□中老年人保健□新建健康档案□产后访视
□发放健教资料□儿童访视
□家庭康复指导□老年人访视
□慢性病访视□中老年人中医药健康管理
□健康扶贫政策宣传□免费増补叶酸及随访
□高血压随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□糖尿病随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□精神病随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□结核病随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□其他医疗服务： ______________________________________________________________
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
注：在服务记录内相关服务内容对应的口内画“Qs有必要的请文字形式详细记录。
家庭医生签约服务工作记录表完整
家庭医生签约服务工作记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。
卫生院家庭医生式签约服务记录表
XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人 姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
打造全网一站式需求
□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
服务医师签名:
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
甘肃省贫困人口“一人一策”家庭医生签约服务工作台账
省、市级专家
县级专家
乡级医生
村级医生
监督人员
姓 名
电 话
姓 名
电 话
姓 名
电 话
姓 名
电话
姓 名
电 话
填卡说明：1.人群分类：因病致病返贫人群和其他人群；2.疾病名称：填写疾病诊断名称或疑似疾病名称；3.费用报销情况的统计时限为2017年全年；4.帮扶需求：根据帮扶对象需求和预期目标，制定具体的、详细的、切实有效的措施；5.帮扶措施及落实时间：因病致病返贫人群帮扶措施要以签约团队省级专家为主，会同团队其他成员制定。其他人群则由乡、村两级签约医生制定完成。落实时间指帮扶措施的具体实施时间；6.监督人员原则上由基层计生人员担任；7.本卡由签约村医具体填写、保管及使用。
自负费用
签约服务
需求
签约服务
措施
签约服务负责
人姓名及电话
重大疾病上级签约
服务负责人及电话
备注:1.填写健康情况栏时，请在相应情况的〇内打√; 2.本台账费用报销情况的统计时限为2017年全年:
3.此台账健康人群仅填写个人基本信息及“签约服务需求”，“签约服务措施”。 “签约服务负责人姓名及电话”栏，
建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理卡
家庭住址： 人员类别：建档立卡贫困人口 低保户 〇 特困户 〇 其他人员 〇（打“√”）一般贫困户
姓名
性别
性
年龄
联系电话
人群分类
因病致贫返贫人群〇其他人群 （打“√”）
患病情况
病种名称
患病时间
救治医院
治疗效果
后遗症（有/无）
后续治疗（需/否）
住院费用
报销情况
甘肃省贫困人口“一人一策”家庭医生签约服务工作台账
家庭医生签约服务工作表
康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。
重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。
重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。
重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。
重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。
重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。
重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。
重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。
重点签约对象“√”康庄园区家庭医生签约服务登记薄家庭康庄园区家庭医生签约服务登记薄注：家庭档案号、人口数、电话可以填写一格，重点人群要保证联系电话真实有效。
家庭医生签约服务记录单
××县家庭医生签约服务记录单
签约居民（主户姓名）：,性别：,文化：,身证编号:，
人口数:人。
服务时间
被服务对象基本信息
服务内容
告知事项
效果评价
签约双方签字确认
年
月
日
姓名
性别
年龄
签约类型
满意
基本满意
不满意
被服务居民或家属
服务医生
签约医生：联系电话：；签约服务团队负责人：联系电话：
(空白)浉河区农村贫困户家庭医生签约服务统计台帐
列1-2：指各级政府及扶贫部门建档立卡确认的农村贫困家庭户数及居民人数。
列3：指建立规范化电子健康档案的农村贫困居民数。
列4=列3/列2×100%
列5-列6：指为贫困居民开展的健康教育咨询人次，发放的健康教育资料份数。
列7-列10：指乡镇卫生院针对贫困居民开展体检项目的人数、项目、体检费用。
列8=列7/列2×100%。
列9指开展的体检项目，如血常规1、尿常规2、血糖3、血脂4、肝功能5、肾功能6、心电图7、B超8、其它9，实际开展几项填写几项数字。
列10体检费用根据每个人开展的实际项目统计费用。
列11-列14：分别是指筛查出来属于七类公共卫生重点人群（高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核、儿童、孕产妇、老年人）总数，按国家基本公共卫生服务规范管理服务的人数，及全科医生团队与七类重点人群完成家庭医生签约书的人数。
列13=列12/列11×100%。
列15=列14/列11×100%。
列16-列19：指农村贫困户完成家庭医生签约协议书的户数及人数。
列17=列16/列1×100%。
列19=列18/列2×100%。
家庭医生签约服务记录单
XX县家庭医生签约服务记录单
签约居民（主户姓名）：，性别：，文化：，身证编号：，
家庭住址：XX县乡（镇）村组,联系电话：；签约人口数：人。
签约医生：联系电话：；签约服务团队负责人：联系电话：
备注：1.签约类型是指：基本公共卫生服务（免费服务）、基本医疗服务和个性化服务（有偿服务）。
2.服务医生应在服务现场填写服务内容和告知事项。
3.效果评价由被服务居民或家属现场对本次服务情况进判定，并在相应拦内划“V”。
4.本《记录单》一式二份，被服务居民或家属、服务医生各持一
份备查。
欢迎您的下载，
资料仅供参考!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
家庭医生签约服务台账
魏县车往镇口头村家庭医生签约服务ຫໍສະໝຸດ 账序 健康档案性年
人员类
患病 患病程 履约时 履约内
号 编号 姓名 别 龄 联系电话 别编号 签约医生 签约时间 病种 度分类 间 容记录 居民签名 备注
注：已签约人员在相应内容类别中填入编号 人群分类编号： 1、0-6岁儿童 2、老年人 3、孕产妇 4、高血压 5、糖尿病 6、肺结核 7、严重精神障碍 8、残疾人 9、计生特困家庭 10、建档立卡 贫困人口 11、城乡低保五保人口 患病程度类别编号：1、慢病 2、大病 3、重病
履约内容分类编号：1、基本医疗服务 2、基本公卫项目服务 3、健康管理服务 4、个性化服务
签约台账
附件2.1健康扶贫网格化管理工作台帐村（社区）二○二○年度附件2.2目录附件2.3家庭医生签约汇总表村名：村总人口数：村总户数：年度：附件2.4综合信息表村名：年度：附件2.5高血压病人签约台账村名：年度：附件2.6糖尿病人签约台账村名：年度：附件2.7严重精神障碍患者签约台账村名：年度：附件2.8结核病人签约台账村名：年度：附件2.9建档立卡贫困户签约台账村名：年度：附件2.10低保户签约台账村名：年度：附件2.11五保户签约台账村名：年度：附件2.12计生特殊家庭签约台账村名：年度：附件3.健康扶贫网格化管理包村到户责任书（仅供参考）一、小组人员组长（签名）：组员（签名）：二、工作要求及分工1、小组成员要互帮互助、自觉自律。
2、小组成员必须服从统一安排，如有意见应当面提出，不能消极怠工。
3、各村村医生负责各自村的签约服务工作，团队成员需参与全部村的签约服务工作。
4、遇上级专项检查和上级要求开展的活动，小组成员一起协同完成。
5、每个村每年开展4次团队集中签约服务，集中签约服务时间根据情况协商确定，为提高工作效率，集中签约服务时中心成员均应到场，集中签约后补签工作由村医生完成；建档立卡贫困户、低保、五保、计生特殊家庭、高血压、糖尿病、重性精神障碍、结核病需100%签约，其他人群按省定的标准进行签约。
6、签约服务本的基本信息填写由乡镇医疗机构人员完成，由村医生提供花名册，村医生负责入户走访；普通人群至少需要1次服务记录；重点人群（含建档立卡贫困户）至少需要2次服务记录；慢病至少需要4次服务记录。
7、所有签约服务内容（以户为单位）由谁服务、谁记录、谁签名。
入户发放签字和公示牌的粘贴及填写由村医生完成。
8、根据上级工作要求，辖区内建档立卡贫困户、低保、五保、计生特殊家庭、高血压、糖尿病、重性精神障碍、结核病每次随访时拍摄两张照片（随访服务一张，居民签字时一张），照片必须标注姓名及时间，照片集中由乡镇联村医生打印，打印后交村医生保管。