卫生院家庭医生式签约服务记录表
卫生院家庭医生式签约服务记录表
健康档案号： 身份证号码：
接受签约服务人姓名
联系
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □
签约服务记录：
□健康体检 □妇幼访视
□新建健康档案 □产后访视
□健康教育 □新生儿访视
□发放健教资料 □儿童访视
□家庭护理指导 □中医药健康管理
□家庭康复指导 □老年人访视
□整理家庭药箱 □中老年人保健
□慢性病访视 □中老年人中医药健康管理
□高血压用药情况：
□糖尿病用药情况：
□精神病用药情况：
□结核病用药情况：
□其他：
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名： 服务医师签名：
年 月 日 年 月 日
家庭医生签约服务工作记录表全集文档
10、培训讲课以及总结
附件 1
八月份第三周周工作记录表
时间
工作记录
总结
计度地图
4、亚瑟网站处理
主要工作
5、银河中医网站处理 6、学习推送消息
7、修改客户管理系统重复和时间 8、平常维护的客户产品图片上传 9、正常的 回访 10、意特陶网站问题处理
（里面有 31 个重复的客户，B 类是有问题的 C 类是合作客户但是很不 满意的 D 类是到期的客户）
6过，因为没有权威性的网站
9. 回访加培训通知
9 人确定 18 人待定（最终 2 人来，其余未来）
时间
工作记录
针对性的完成情况
1、顺弋网站修改
13、金铃铛网站制作
3、修改完毕，网站后台有问题
4、金铃铛微信制作
4、微信制作完毕，内容有需要修改的，客户学习后台自己改
主要工作 5、 回访 20 个
5、回访效果不是特别好，80%是 C 类客户
3.
员工/作业人员是否接受来访者的 敬烟
4.
员工/作业人员是否告知就来访者 不能在场所内吸烟
5.
员工/作业人员是否掌握控烟的方 法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
6.
员工/作业人员是否能指导吸烟者 戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
7.
控烟不力的员工/作业人员是否参 加了各类先进的评比
8.
控烟不好的员工/作业人员是否参 加了先进评比
9.
办公室区域内是否实现了无摆放烟 具、无吸烟者、无烟头
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
10. 其他情况记录：
备注
巡查人： 签
备注：
署
6、天合悦达微信营销方案 6、制作完毕，没有问题
7、凤凰假日产品资料上传 7、上传完毕，还有问题亚如帮忙处理完毕
家庭医生签约服务绩效考核(督查)记录表
贫困 签约 户是 服务 否建 手册 立健 是否 康档 有健 案、 康指 电子 导、 档案 健康 和纸 评估 质档 和健 案是 康管 否规 理师 范完 签名 整（5 （5 分） 分）
群众对签
是否 有双 向转 诊服 务记
录 （5 分）
家庭 电话 医生 接通 APP 率达 使用 80% 情况 以上 （5 （5 分） 分）
贫困户 签约服 务协议 书和收 费票据 是否放 在贫困 户资料
袋中 （4 分）
、一体 机、履 约登记 表、签 约服务 对象家 中履约 服务记 录贴是 否“四 统一四 对应”
签约服 务手册 是否粘 贴一体 机检查 报告单 和乡镇 卫生院 检查报
告单 （5 分）
（和 记录 是否 完整 （5 分）
分）
乡镇 、村 是否 建立 签约 服务 团队 及团 队对 卫生 室督 查指 导记 录 （2.5 分）
村医 是否 知道 本村 贫困 人口 数、 贫困 户数 、因 病致 贫户
数 （2 .5 分 ）
村卫 生室 和居 民家 中有 无签 约服 务协 议书 （3 分）
签约服
务手册
村卫 生室 和居 民家 中有 无签 约服 务收 费票 据（3 分）
乡(镇)
村卫生室 月份家庭医生签约服务绩效考核（督查）记录表
组织管理 （10分）
签约服务资料收集 （10分）
履约真实性、履约到位率 （40分）
宣传效果 （30分）
资金管理 (10分)
合计
村医对 政策 签约服 文件 务政策 （查 知晓率 村卫生 看有 （100% 室 无签 ）、对 约服 健康脱 务文 贫政策 件、 知晓率 方案 （100% （2.5 ） 分 ） （2.5
册整 （5 （5 分） 分）
家庭医生签约工作记录本
家庭医生签约工作记录本日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉头痛已有一周，伴有恶心、呕吐，身体乏力。
查体发现颈项部有明显压痛，胃区叩击痛明显。
初步判断为颈椎病引起的头痛，并需进一步排除其他原因。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间避免劳累、过度用眼。
2.建议患者进行颈部热敷和拉伸运动，每日两次，每次持续15分钟。
3.定期复查患者病情，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉咳嗽已有一周，咳痰黄稠，伴有胸闷、气促。
查体发现双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，初步判断为急性支气管炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间避免寒冷刺激和吸烟。
2.告知患者多饮水，保持室内空气湿润，不负重劳累。
3.建议患者进行支气管炎康复训练，每日一次，每次持续15分钟。
4.预约复查患者，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉腹泻已有两天，次数约为每天5-6次，伴有腹痛，并感到口干。
查体发现腹部有轻度压痛，初步判断为急性胃肠炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间注意卫生，避免食物中毒。
2.告知患者多饮开水，注意休息，暂停煎炸油腻食物。
3.建议患者进行腹部按摩缓解腹痛，每日两次，每次持续10分钟。
4.预约复查患者，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉全身乏力已有一周，食欲下降，并伴有低热。
查体发现淋巴结肿大，初步判断为感染引起的淋巴结炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间注意卫生，避免交叉感染。
2.告知患者多饮水，注意休息，加强营养，避免过度疲劳。
家庭医生签约服务工作记录表完整
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家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。
家庭医生签约服务记录表
宝丰县家庭医生签约服务记录表
协议服务编号：
服务日期：年月日
服务方式：面对面电话
服务地点：
姓名
性别
年龄
联系电话
服务人群
普通人群老年人孕产妇儿童高血压糖尿病冠心病
贫困人口残疾人结核病严重精神障碍患者计划生育特殊家庭
留守家庭职业病慢性阻塞性肺疾病其他特殊人群
药物过敏史：无有：青霉素磺胺链霉素其他
查体情况
身高：cm
体重：Kg
体温：℃
血压：mmhg
脉率：次/分钟
BMI：Kg/㎡
心律：次/分钟
血糖：mmol/L
呼吸频率：次/分钟
健康评估
1、无危险因素
2、有危险因素
危险因素1
危险因素2
危险因素3
危险因素4
健康指导内容
戒烟健康饮酒饮食锻炼减体重其他1、Biblioteka 2、3、4、
5、
满意度调查：非常满意满意不满意
家庭医生签名：接受服务居民签名：
家庭医生签约糖尿病服务填写模板
签约编号
履约服务记录
(此页由签约居民留存)
服务时间：年月日
服务机构：乡镇卫生院(社区卫生服务中心)☑
村卫生室(社区卫生服务站)☑
服务方式：接诊服务口上门服务☑电话服务口其它口
付费形式：免费☑口自费口
服务内容：糖尿病随访、健康扶贫爱心助贫服务包发药：（发药药品是什么）
服务记录：服务记录：血压***mmHg，心率*次/分年度体检有意义，体重*Kg，体质指数**Kgm，空腹(随机)血糖：**moM，主食*克/天，吸烟情况、饮酒情况、运动情况、足背动脉双侧触及情况、是否发生低血糖、服药情况等。
处理意见：规律服用降血糖药(药物名称)每日*次、每次**mg，少吃面食及含糖量高的食物，多吃豆类、蔬菜，适量运动(每周不少于3次、每次30分钟)，控制体重，戒烟，适量饮酒(白酒每日不超过25m1)，定期检测血糖，防止低血糖发生，预约下次随访时间等。
医生签字：居民签字：
填写说明：
1。
服务内容：按具体服务内容填写。
2。
服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录
3。
处理意见：用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。
家庭医生签约服务记录表
XX卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号身份证号码
接受签 约服务 人姓名
性别
年龄
所属村 居
地址
联ห้องสมุดไป่ตู้电 话
签约服 务时间
访视形式：口上门口门诊口电话
签约服务记录
口健康体检 口新建健康档案 口健康教育 口发放健教资料 口家庭康复指导 口家庭护理指导 口整理家庭药箱 口慢性病访视
口咼血压(用药情况 口糖尿病(用药情况 口精神病(用药情况 口结核病(用药情况 口其他： 签约服务记录
口妇幼访视
口产后访视
口新生儿访视
口儿童访视
口中医药健康管理
口老年人访视
口中老年人保健
口中老年人中医药健康管理
)
)
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以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
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家庭医生签约服务记录表
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名
家庭医生签约服务记录（续表）
姓 名
性 别
民 族
服务方式
地点：□机构 /□家庭 /□社区 形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
家庭医生签约服务记录(首次)档案号 Nhomakorabea签约日期
签约医生
姓 名
性 别
民 族
出生日期
文化程度
婚姻状况
家庭住址
联 系 电 话
服务方式
地点：□机构 /□家庭/□社区
形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
既往史
□高血压 确诊时间 年 月 日
□糖尿病 确诊时间 年 月 日
□冠心病 确诊时间 年 月 日
□脑卒中 确诊时间 年 月 日
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名
家庭医生签约服务记录表精品word范本
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾片或其它资料）
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
家庭医生健康管理签约服务登记表
阎良区
序号 姓名 健康档案号
社区卫生服务中心（站）家庭医生式健康管理签约服务登记表
签约服务内容 联系电话 签约医生 签约日期
居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（）
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接受签约服务人 姓名
性别
年龄
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联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
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□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
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