医院岗前培训教材

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条文解读
基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他
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基本要求
病历的概念：是指医务人员在医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门(急) 诊病历和住院病历。
➢强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动
➢适用于医师、护士、医技人员
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病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规 范
在本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复
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病历书写制作的工具
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。
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病历书写文字要求
护士将患者姓名陈巍写成 陈 病历中的错别字 阎 → 闫（閆的简写）
淤血→误写“瘀血” 其他→误写“其它” 足拇趾→误写“足母趾 ” 纵隔→误写“纵膈”
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病历修改（住院医师、护士）
病历书写过程中出现 正确修改例：
病历内容表达要求
病历书写应规范使用 常见问题举例： 医学术语，文字工整， 错字、别字、漏字、
字语迹句清通顺晰，，标表点述正准确确。， 应当注意：不能太潦 草
标点一“.”到底。
字迹潦草、签名不清 楚，无法辨认。
签名可以使用个性化 不规范缩写：
签名（后详述）
➢ 慢扁、化扁、
➢ 双老白、风心二狭、
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
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诊断的要求
诊断名称应确切、分清主次、顺序排 列，主要疾病列于最前，并发症列于 主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历 的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明 修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
➢ 可以使用个性化签名
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与过去相比，没有签字和注明修改日 期的要求
为了避免日后纠纷和争议，我们建议
➢ 保持原记录清晰可辨 ➢ 应当签名、注明修改日期
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签名要求
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。
计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求。
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病历书写文种、术语
病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字 要工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。
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门（急）诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。
主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称：
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广东省病历书写与管理规范
2011年版
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《病历书写基本规范》介绍
在2002年8月16日《病历书写基本规 范（试行）》
2010年重新修改，2010年3月1日实 施
《广东病历书写与管理规范》根据 2010年版《病历书写基本规范》修订。
错字时，应当用双线 划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并
......注意有无 溃疡 出血...…
注明修改时间，修改
人签名。不得采用刮、 错误修改例：
粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。
......注意有无■■ 出血...…
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病历修改（上级医务人员）
上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。
➢ 前肥。
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病历书写文字要求
病历书写应当规范使用 汉字，简化字、异体字 按《新华字典》为准， 不得自行杜撰。杜绝错 别字。
患者姓名如何处理？
患者姓名应当尊
重，不得随意、擅
自更改，否则会引
发不必要的纠纷和 麻烦：
相关的医学法律 文件、证明等的法 律效力
侵犯患者姓名权 纠纷
如经过多方检查，诊断有误可用“修 正诊断”或“最后诊断”等，它们是 出院时的结论性诊断，内容应与出院 小结和住院病历首页相同。
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入院不足24小时出院的要求
入院不足2Байду номын сангаас小时出院的病人(包括死亡 者)不能随意取消住院号，但可不书写 入院记录，而应详细书写24小时入出 院(死亡)记录。病人未办入院手续在 送病房途中或病房、手术室死亡，接 诊或参加现场抢救的医务人员应参照 上述要求在门诊或急诊病历上书写记 录，病人按门诊或急诊死亡统计。
午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为 次日的0：30
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患者、家属、医院负责人签字（第10条）
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
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日期与时间写法
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
➢ 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、 日”顺序填写
2010.01.27 2010-03-05
➢ 急诊、抢救等记录应注明至“时、分”
中午12点表示为12：00，中午12点30分记为 12：30