全科医学管理知识-农村公共卫生与慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理基本公共卫生服务慢病管理是指通过公共卫生服务体系，对慢性疾病患者进行全面的预防、治疗和管理，以提高患者的生活质量和健康水平。
慢性疾病是指病程较长、病情较稳定并且对患者生活产生持久影响的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
基本公共卫生服务慢病管理的目标是通过科学、系统、全面的发展方式，综合运用预防、治疗、健康教育和康复等手段，全面提高慢性病患者的健康水平和生活质量。
实施基本公共卫生服务慢病管理的重点是以初级卫生保健机构为基础，通过家庭医生签约、健康档案建立、慢病管理信息系统等方式，建立起包括早期干预、规范诊疗、药物管理、健康教育和康复服务在内的全面慢病管理体系。
基本公共卫生服务慢病管理的关键是早期干预。
早期干预是指在慢性病患者出现病情恶化前，通过合理的健康检查和生活干预措施，提高患者的生活方式，预防和延缓疾病的发展。
早期干预的核心是建立慢病患者健康档案，通过定期开展健康体检和个别的指导，及时掌握慢病患者的健康状况，及时进行干预和治疗，以避免疾病的进一步发展。
基本公共卫生服务慢病管理的另一个重要环节是规范诊疗。
慢性疾病的治疗是一个系统性工程，需要通过多学科、多专业的合作来实施。
规范诊疗的关键是建立健全的诊疗指南和操作规范，确保患者能够得到标准化的诊疗服务。
此外，慢病管理也要充分尊重患者的知情权和选择权，充分听取患者的需求和意见，为患者提供个性化的诊疗方案。
基本公共卫生服务慢病管理的第三个重要环节是药物管理。
慢病患者通常需要长期服药，并且服用的药物种类和剂量较多。
药物管理的关键是确保患者合理、正确地使用药物，并建立起患者药物管理的系统。
可以通过药店和社区医疗机构之间的合作，实现对慢病药物的统一配送和监管，避免药物浪费和滥用，提高患者对药物的使用合规率。
基本公共卫生服务慢病管理的最后一个重要环节是健康教育和康复服务。
健康教育是指向患者提供健康知识和技能，帮助患者改变不良生活方式，提高患者自我管理的能力。
全科医学中的慢性病管理与健康促进
医疗资源的分布不均导致部分患者难以获得高质量的慢性病管理和健康促进服务，进一步 加剧了慢性病的社会负担。
未来发展趋势预测及建议提
• 加强慢性病管理的系统性和连续性：通过建立完善的慢性病管理体系，实现对 患者全面、连续的评估和管理，提高慢性病的治疗效果和生活质量。
• 推动健康促进措施的多样化和个性化：针对不同人群和个体，制定多样化的健 康促进措施，提高健康促进的针对性和有效性。
针对不同人群健康促进方法探讨
01 儿童青少年健康促进
通过学校教育和家庭教育，培养儿童青少年的健 康意识和技能，如合理膳食、适量运动、良好作 息等。
02 中老年人健康促进
针对中老年人的健康问题，开展健康教育、健康 咨询、慢性病管理等，提高中老年人自我保健能 力。
03 特殊人群健康促进
针对残疾人、孕妇等特殊人群，提供个性化的健 康促进服务，如康复训练、孕期保健等。
国内实践经验
我国全科医学在慢性病管理中也取得了一定的实践经验，如 建立家庭医生签约服务制度、开展慢性病综合防治示范区建 设等。这些实践探索为我国全科医学在慢性病管理中的进一 步发展奠定了基础。
03
健康促进策略与方法
健康促进概念及意义
01
健康促进定义
通过教育、倡导、立法等手段，提高个体和群体 的健康意识和技能，促进人们维护和改善自身健
、运动处方等。
药物治疗与非药物治疗结合
06
策略
药物治疗原则及注意事项
01
02
03
个体化治疗
根据患者的具体病情、年 龄、性别、身体状况等因 素，制定个体化的药物治 疗方案。
合理用药
遵循安全、有效、经济、 合理的用药原则，避免不 必要的用药和过度治疗。
慢性阻塞性肺疾病的综合管理-农村公共卫生与慢病管理
慢性阻塞性肺疾病的综合管理-农村公共卫生与慢病管理第一篇：慢性阻塞性肺疾病的综合管理-农村公共卫生与慢病管理第三章慢性阻塞性肺疾病的综合管理第一节慢性阻塞性肺疾病的诊断和治疗一、概述慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。
急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。
二、诊断要点1．症状慢性咳嗽、咳痰为首发症状；气短或呼吸困难，进行性加重；全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。
2．体征COPD早期体征可不明显。
随疾病进展可有桶状胸、发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。
3．诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。
考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。
肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。
用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。
4．分期(1）急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础C0PD的常规用药者。
患者出现短期内咳嗽、气急加重，痰量增多呈脓性或黏脓性。
(2）稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
三、药物治疗（一）支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理汇报人：2023-12-26•慢病管理概述•基本公共卫生服务慢病管理内容目录•慢病管理策略与措施•慢病管理实施与效果评价•慢病管理面临的挑战与对策•慢病管理典型案例分析01慢病管理概述慢性非传染性疾病（慢病）是指长期存在且病程缓慢进展的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
慢病定义根据其性质和影响，慢病可分为单一病因和多重病因两大类，其中多重病因慢病更为常见，涉及多个器官和系统的异常。
慢病分类慢病定义与分类通过有效的慢病管理，患者可以更好地控制病情，减少并发症的发生，从而提高生活质量。
提高患者生活质量良好的慢病管理可以降低患者对医疗资源的依赖，减少不必要的住院和急诊就诊，从而降低医疗费用。
降低医疗费用慢病管理是公共卫生的重要组成部分，有效的慢病管理有助于提高整个社会的健康水平，促进公共卫生事业的发展。
促进公共卫生发展慢病管理的重要性慢病管理的历史与发展慢病管理的起源慢病管理理念起源于20世纪50年代的美国，当时人们开始认识到心血管疾病等慢病的危害，并开始探索有效的管理方法。
慢病管理的发展随着医学和公共卫生领域的发展，慢病管理的理念和方法不断完善，逐渐形成了以患者为中心的多学科协作管理模式。
慢病管理的未来趋势未来，随着信息技术和大数据的应用，慢病管理将更加智能化、个性化，为患者提供更加全面、精准的管理和服务。
02基本公共卫生服务慢病管理内容通过各种形式普及慢病知识，提高公众对慢病的认识和自我管理意识。
总结词开展慢病防治知识宣传活动，如讲座、宣传册、线上课程等，向公众普及慢病的基本知识、预防措施和治疗手段。
针对不同人群制定个性化的健康教育方案，如老年人、青少年、职场人群等。
详细描述健康教育总结词通过一系列措施降低慢病风险，控制慢病的发展进程。
详细描述推广健康的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，以降低慢病风险。
开展高危人群的筛查工作，及早发现潜在的慢病患者，并提供针对性的干预措施。
全科医学之慢性病患者管理护理课件
心理干预
提供心理支持和干预，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
紧急处理流程
立即就医
对于突发的严重并发症，如心肌梗塞、中风等，应立即就医，寻求专 业救治。
保持呼吸道通畅
对于呼吸困难的患者，应采取半卧位或坐位，保持呼吸道通畅，必要 时给予吸氧。
控制病情
在等待急救人员到来的过程中，可根据患者的具体情况采取一些简单 的急救措施，如止血、包扎等，以控制病情。
勿自行调整用药
强调患者不得自行增减剂量或 更换药物，以免影响疗效和产 生不良反应。
定期监测药物疗效
定期监测患者的药物疗效和病 情变化，及时调整治疗方案。
04
常见慢性病管理护理实 践
高血压患者管理护理要点
定期监测血压
对患者进行定期血压监测，了解血压控制情 况。
药物治疗
根据患者病情，合理选择降压药物，并指导 患者正确用药。
根据风险评估结果，将患者分为低 风险、中风险和高风险三个类别， 以便制定相应的管理护理计划。
动态调整
患者的风险评估和分类不是一次性 的，需要定期进行评估和调整，以 确保管理护理计划的有效性和针对 性。
03
慢性病患者护理原则与 策略
个性化护理计划制定
评估患者情况
包括病情、生活习惯、心 理状况等，以确定护理需 求和目标。
全科医学之慢性病患 者管理护理课件
目录
• 引言 • 慢性病患者评估与分类 • 慢性病患者护理原则与策略 • 常见慢性病管理护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 家庭支持与社区资源整合 • 总结与展望
01
引言
慢性病概述与流行趋势
慢性病定义
慢性病是指不构成传染、长期积累形成 的疾病形态损害的疾病的总称，如心血 管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。
全科医学的慢病管理与慢性病防控
我国是慢性病高发国家之一，随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发 病率和死亡率逐年上升。目前，我国有超过2亿人患有各种慢性病，其中以心血 管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病最为常见。
慢性病对个体和社会的影响
个体影响
慢性病对患者的生活质量、工作能力和心理健康造成严重影响。患者往往需要长期服药、定期检查和 接受特殊治疗，这不仅增加了患者的经济负担，还可能导致患者产生焦虑、抑郁等心理问题。
政策建议及行业期待
加强基层医疗机构建设
推进医保政策改革
政府应加大对基层医疗机构的投入，提高 基层医疗水平和服务能力，满足慢性病患 者的日常管理需求。
完善医保政策，将慢性病管理纳入医保报 销范围，减轻患者经济负担。
加强患者教育与自我管理培训
促进多学科协作与整合
开展慢性病患者教育和自我管理培训项目 ，提高患者自我管理能力，降低并发症风 险。
长期随访与管理
建立患者档案，进行长期随访，及时调整治疗方 案，提高患者依从性。
糖尿病防控实践案例
糖尿病教育与宣传
01
开展糖尿病知识讲座、发放宣传资料，提高患者对糖尿病的认
识和重视程度。
饮食与运动干预
02
指导患者合理膳食、适量运动，控制体重和血糖水平。
药物治疗与监测
03
根据患者病情选择合适的降糖药物，定期监测血糖、糖化血红
定期随访与复查
提醒患者定期到医院进行随访 和复查，及时了解病情变化，
调整治疗方案。
家属参与及支持网络建设
家属教育
对慢病患者家属进行相关知识 教育，让他们了解慢病的防治
知识和家庭护理技能。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的慢病 管理过程，提供情感支持和生 活照顾，减轻患者负担。
全科医学管理知识-农村公共卫生与慢病管理
第一章全科医学管理知识第一节全科医学概况全科医学又称家庭医学，起源于18世纪的欧美，正式建立于20世纪60年代的美国，之后在全世界范围内蓬勃发展。
20世纪80年代后期由香港全科医学院介绍给我国医学界并引入中国大陆。
1993年正式成立中华医学会全科医学分会，标志着我国全科医学学科的诞生。
1997年1月15日，中共中央国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：要加快发展全科医学，大力培养全科医生。
之所以全科医生愈来愈被政府和医学界关注的原因主要有以下几个方面的特点：1. 提高医务人员的基本素质，改善医德医风，提高医疗服务的水平和质量。
2. 合理使用卫生资源，降低医疗费用，充分满足社区居民的卫生服务需求。
3. 实现人人健康的战略目标。
一、全科医学的定义全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容为一体的综合性二级学科。
其范围概括了不同性别和各种年龄的各种健康问题，其宗旨强调以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围的长期负责式照顾。
二、全科医学的目的不仅仅是对抗疾病和死亡，而是提高生命质量和预防早死。
围绕这一目的，医务人员必须能够理解病人、服务病人、满足病人的需要。
使医学真正成为服务于人的科学。
三、全科医学研究的对象1. 社区常见健康问题的诊断、医疗、康复和预防。
2. 完整的人体健康问题，即以人为本、以健康为中心，来理解病人的需要。
3. 家庭的健康问题：即以家庭为单位，理解家庭和个人之间的关系和对健康的影响。
四、全科医学的特征1. 整体观和医学观，把医学看成一个整体、把病人及其健康看成一个整体、为病人及其家庭、社区提供整体性服务。
2. 现代的服务模式，用系统性理论和整体理论的方法来理解人群和病人的健康问题。
注重病人及其健康问题的背景和关系。
采取整体社会、生物、心理服务的模式。
3. 独特的方法与技术，采取以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为导向的服务方法。
全科医学与慢病管理
全科医学与慢病管理全科医学和慢病管理是医疗领域中两个重要的概念，它们在卫生保健系统中发挥着不同但互补的作用。
下面是关于全科医学和慢病管理之间关系的一些方面：1.全科医学的综合性：•定义：全科医学是一种综合性的医学实践，旨在提供全面、连续、协调的医疗服务，涉及对所有年龄、性别、器官系统和疾病的医学照顾。
•特点：全科医生（家庭医生）在诊断、治疗和预防各种疾病方面都具备广泛的知识和技能，同时关注患者的整体健康和生活质量。
2.慢病管理的重点：•定义：慢病管理是一种专注于处理慢性疾病（如糖尿病、高血压、心脏病等）的综合性医疗和护理方法。
它强调长期的患者自我管理、健康促进和疾病预防。
•特点：慢病管理侧重于协助患者管理长期病情，通过定期监测、药物管理、生活方式干预和教育来提高患者的生活质量。
3.全科医生在慢病管理中的角色：•协调：全科医生可以充当患者与多个专科医生之间的协调者，确保患者得到全面和协调的医疗服务。
•患者教育：全科医生可以提供关于慢性病的教育，协助患者理解疾病、治疗选择和生活方式干预的重要性。
4.整体性的医疗护理：•关注患者整体健康：全科医生通过关注患者的整体健康状况，可以更好地识别慢性疾病的风险因素，并进行早期干预。
•长期关怀：全科医生能够提供长期的关怀，建立和维护与患者的关系，促使患者更好地参与慢病管理。
5.团队协作：•多专业团队：慢病管理通常需要多学科的团队合作，全科医生在这个团队中发挥关键作用，与护士、营养师、物理治疗师等专业人员协同工作。
在综合医疗体系中，全科医学和慢病管理之间的互动是为了提供更全面、个性化和连续的医疗护理。
全科医生作为医疗团队的核心，通过全面的医学知识和协调的能力，对患者的慢病管理起到了至关重要的作用。
这样的综合性医疗模型有助于更好地满足患者的健康需求，提高医疗效果。
公共卫生服务慢性病管理
公共卫生服务慢性病管理慢性病是指病程较久，病程进展缓慢的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
据世界卫生组织的数据显示，慢性病是全球最主要的健康挑战之一，占所有死亡的63%。
在中国，慢性病已经成为人口的首要健康问题。
慢性病的治疗和管理需要长期的跟踪和持续的医疗保健。
公共卫生服务在慢性病管理中起着重要的作用。
以下是公共卫生服务在慢性病管理中的几个方面：1.健康教育和宣传：公共卫生服务可以通过宣传和教育活动向公众传播慢性病的相关知识和预防措施。
例如，针对心脏病的宣传活动可以教育公众如何改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食和增加体力活动。
2.疫苗接种和筛查：公共卫生服务可以提供慢性病相关的疫苗接种和筛查服务。
例如，疫苗可以预防病毒性肝炎和HPV感染，这些疾病与肝癌和宫颈癌等慢性疾病有关。
3.早期诊断和治疗：公共卫生服务可以提供早期慢性病的筛查和诊断服务，以便及早发现和治疗。
通过早期干预，可以减少慢性病的进展和患者的病情恶化。
例如，早期的高血压和糖尿病的诊断和治疗可以预防心血管疾病的发展。
4.健康管理计划：公共卫生服务可以制定和实施慢性病的健康管理计划，提供个体化的医疗和护理服务。
这些计划可以包括定期的随访、疾病管理培训和指导，以及个人医疗记录的管理等。
通过健康管理计划，可以提高患者的疾病自我管理能力，减少疾病的复发和住院率，提高生活质量。
5.监测流行病学和疾病控制：公共卫生服务可以进行慢性病的流行病学监测和风险评估，了解患病率和风险因素的变化趋势，并制定相应的疾病控制策略。
例如，公共卫生部门可以通过监测吸烟率和肥胖率来制定相应的防控措施。
6.寻求组织和政策支持：公共卫生服务可以发挥促进和协调的作用，将各个相关部门和利益相关者团结起来，共同参与慢性病的管理。
例如，公共卫生部门可以协调医疗机构、社区组织和非政府组织的合作，共同制定慢性病管理政策和行动计划。
总之，公共卫生服务在慢性病管理中的作用不可忽视。
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理慢性病，已经成为我们健康生活的一大威胁。
高血压、糖尿病、心脑血管疾病等等，这些慢性病不仅影响着患者的生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的负担。
而基本公共卫生服务中的慢病管理，就像是为慢性病患者点亮的一盏明灯，为他们的健康护航。
什么是基本公共卫生服务慢病管理呢？简单来说，就是通过一系列的措施和方法，对慢性病患者进行监测、评估、干预和管理，以达到控制病情、预防并发症、提高生活质量的目的。
首先，慢病管理会为患者建立健康档案。
这就像是为患者的健康状况做了一个详细的“记录册”，里面包含了患者的基本信息、病史、家族史、生活习惯等等。
通过这份档案，医生能够全面了解患者的情况，为后续的治疗和管理提供依据。
接下来是定期的随访。
医生或者健康管理师会按照一定的时间间隔，与患者进行沟通和交流。
了解患者的病情变化、用药情况、饮食和运动情况等。
如果患者的病情有了变化，比如血压升高了、血糖控制不好了，医生会及时调整治疗方案。
健康教育也是慢病管理中的重要一环。
很多慢性病患者对于自己的疾病并不了解，不知道该如何预防和控制。
通过健康教育，向患者普及慢性病的相关知识，让他们知道如何合理饮食、适量运动、保持良好的心态等等。
比如，对于高血压患者，会告诉他们要少吃盐、多吃蔬菜水果；对于糖尿病患者，会教导他们如何控制饮食中的糖分摄入，以及如何进行血糖监测。
在慢病管理中，社区的作用也不可小觑。
社区可以组织各种健康活动，如健康讲座、义诊等，提高居民对慢性病的认识和重视程度。
同时，社区还能为患者提供一些便利的服务，比如上门随访、送药服务等，让患者感受到关怀和支持。
然而，在实际的慢病管理工作中，也面临着一些挑战和问题。
一方面，患者的依从性是一个难题。
有些患者对疾病不够重视，不按时服药、不改变不良的生活习惯，导致病情难以控制。
这就需要我们加强对患者的教育和引导，让他们认识到慢性病管理的重要性。
另一方面，医疗资源的不足也限制了慢病管理的效果。
乡村全科公共卫生必考知识点(一)
1.初级保健是实现——“人人享有卫生保健”的策略。
2.慢性病的三级预防措施是——病因预防、“三早”预防、对症防治。
3.一级预防（病因预防）是指——疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，
也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。
4.二级预防（“三早”预防）是指——早发现、早诊断、早治疗。
是防止或减缓疾病发展而采
取的措施。
5.三级预防（临床预防）是指——可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。
6.针对可能出现的高血压并发症，医生建议其戒酒、控制体重是——第一级预防措施。
7.在疾病三级预防中，健康促进的重点在——第一级预防甚至更早阶段。
8.预防中一级预防的重点是——避免接触致病因素，提高机体抵抗能力。
9.预防中二级预防三早——早发现、早确诊、早治疗。
10.医生用降压药控制病情进展是——第三级预防措施。
11.预防并发症和伤残工作属于——第三级预防。
12.属于第二级预防措施的是——疾病筛检。
13.属于健康观内容的项目是——三级预防。
14.用均数与标准差可全面描述其资料分布特点的是——正态分布和近似正态分布。
15.比较身高和体重两组数据变异度大小宜采用——变异系数。
16.频数分布的两个重要特征是——集中趋势与离散趋势。
17.构成比用来反映——某事物内部各部分占全部的比重 .
18.对计数资料进行统计描述的主要指标是——相对数。
19.统计工作的步骤中，最关键的一步是——设计。
20.统计推断的内容包括——参数估计和假设检验。
国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续 上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险 因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率 为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的 百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模 式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾 病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。 各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高 10-20％，血压控制达标率提高10-20％，居 民高血压防治知识知晓率提高30％。
（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重 症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平 稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人 员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；
（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。
慢性病管理概述
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地 区慢性并发症患病率，及时采取措施，减 少糖尿病严重并发症的发生。 3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台， 实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿 病防治工作、卫生经济学评价提供基础数 据。
慢性病管理概述
基本公共卫生慢病相关应知应会知识
基本公共卫生慢病相关应知应会知识在当今社会，慢性疾病已经成为影响人们健康的重要因素。
了解基本公共卫生慢病相关的知识，对于预防和控制慢病、提升生活质量具有至关重要的意义。
一、什么是慢病慢病，全称为慢性非传染性疾病，通常是指病情持续时间长、发展缓慢且一般情况下难以治愈的疾病。
常见的慢病包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等。
这些疾病的发生往往与多种因素相关，如不良的生活方式（如吸烟、过量饮酒、不合理饮食、缺乏运动等）、遗传因素、环境因素以及年龄增长等。
二、慢病的危害慢病对个人、家庭和社会都带来了沉重的负担。
首先，慢病会对患者的身体健康造成严重影响，降低生活质量。
例如，高血压如果长期得不到有效控制，可能会导致心、脑、肾等重要脏器的损害，引发冠心病、脑卒中等严重疾病；糖尿病患者如果血糖控制不佳，可能会出现视网膜病变、肾病、神经病变等并发症。
其次，慢病的治疗往往需要长期服药、定期检查，这不仅增加了个人的医疗费用支出，也给家庭经济带来了压力。
从社会层面来看，慢病患者数量的增多，消耗了大量的医疗资源，给医疗卫生体系带来了巨大的挑战。
三、慢病的预防预防慢病，关键在于养成健康的生活方式。
合理饮食是基础。
要保持饮食的均衡，多摄入蔬菜、水果、全谷物、低脂肪蛋白质等营养丰富的食物，减少高盐、高糖、高脂肪食物的摄入。
适量运动也非常重要。
每周至少进行150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，还可以结合力量训练，增强肌肉力量。
戒烟限酒也是预防慢病的重要措施。
吸烟是多种慢病的主要危险因素，过量饮酒则会增加高血压、肝病等疾病的风险。
保持良好的心态，学会应对压力，避免长期的精神紧张和焦虑，有助于维持身心健康。
此外，定期进行体检，及早发现慢病的危险因素，如高血压、高血脂、高血糖等，并采取相应的干预措施，也能有效预防慢病的发生和发展。
四、慢病的诊断慢病的诊断通常需要结合患者的症状、体征、实验室检查等多方面的信息。
慢性非传染性疾病的管理—慢性病的特点及社区管理(全科医学概论课件)
血压
烟草
胆固醇
水果蔬菜摄入
饮酒
高BMI水平
体力活动不足
据WHO预测，2005年将有5800万人因各种病因而死亡。其中慢病造成的死亡达3500万。这比所有传染病（艾滋病、结核及疟疾），加上孕妇和围产期疾患和不良营养所导致的死亡人数总和还多一倍。
慢病对劳动力人口的威胁
慢病与疾病负担
慢病在疾病负担中所占比重约69%
慢性病造成的
经济负担
QIAN R-L et al, Chinese Diabetes Journal (Chinese National Diabetes Survey 1996)
贫困农村
富裕农村
贫困城镇
富裕城镇
中等城市
省会
糖尿病患病率％
城市化生活使患糖尿病的危险性增加
(死亡率按2000年世界人口年龄结构进行标化)
几个重要概念
慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。
慢性非传染性疾病的定义和范围
几个重要概念
“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 但通过有效干预，能降低影响健康的危险因素，延缓或逆转慢性疾病对身体的损伤。
慢性病防治管理机构： 政府组织、卫生系统管理， 街道负责进行， 社区卫生服务机构具体实施。
社区慢性病的控制要以“团队”的形式进行： 预防医学与公共卫生、临床医学、社会、 家庭医学工作者等。
全科医学与慢性病管理
全科医学与慢性病管理摘要】慢性病已经成为国家和人们关注的焦点问题，慢性病患者需要几乎一生的医学照顾需求，使得全科医学的服务模式应运而生。
相对于发达国家而言，我国的全科医学起步较晚，需要在许多方面进行必要的尝试探索，也需要对存在的问题进行必要的改善，从而实现全科医学在慢性病的管理方面起到一定的积极作用，本文从以下发面展开。
【关键词】全科医学；慢性病管理；对策【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）26-0333-02随着社会经济化的进程不断推进，以及医疗水平的不断完善，慢性病成为了人类健康最大的威胁，所以对慢性病的管理成为了我们国家一个全新的课题。
全科医学的出现在一定程度上，可以对这种状况进行改善，但是在实际的应用过程中，还是会存在一定的问题，本文从全科医学的定义以及特点展开，探讨了全科医学在慢性病管理中存在的问题，以及提出了一些措施来对出现的问题进行一定的改善。
1.全科医学的定义全科医学是一门面向社区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容为一体的综合性医学学科。
全科医学是全科医生为社区、个人以及家庭提供综合性以及人性化照顾的医疗保健服务，它以人为中心，以家庭为单位，以整体健康的维护和促进为方向，将个体健康与群体健康照顾融为一体[1]。
2.全科医学的特点全科医学具有以下特点：第一，服务的广泛性，社区内的所有人都有权获得全科医疗服务；第二，服务的参与性，除了卫生部门，其他各有关部门都可以参与，有效的推动全科医疗的全面且稳定的发展；第三，服务的连续性，在社区之中，全科医学提供的是连续性的卫生服务，从疾病到健康的连续性；第四，服务的综合性，全科医学提供的是集预防、医疗、保健、康复于一体的卫生服务，有效的实现了防治和康复的有机结合，以及卫生部门与家庭社会服务的有机结合；第五，服务的协调性，全科医学为社区居民提供的医疗服务是双向转诊，为患者做好转诊和会诊的协调工作，保证患者及时有效的得到治疗[2]。
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第一章全科医学管理知识第一节全科医学概况全科医学又称家庭医学，起源于18世纪的欧美，正式建立于20世纪60年代的美国，之后在全世界范围内蓬勃发展。
20世纪80年代后期由香港全科医学院介绍给我国医学界并引入中国大陆。
1993年正式成立中华医学会全科医学分会，标志着我国全科医学学科的诞生。
1997年1月15日，中共中央国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：要加快发展全科医学，大力培养全科医生。
之所以全科医生愈来愈被政府和医学界关注的原因主要有以下几个方面的特点：1. 提高医务人员的基本素质，改善医德医风，提高医疗服务的水平和质量。
2. 合理使用卫生资源，降低医疗费用，充分满足社区居民的卫生服务需求。
3. 实现人人健康的战略目标。
一、全科医学的定义全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容为一体的综合性二级学科。
其范围概括了不同性别和各种年龄的各种健康问题，其宗旨强调以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围的长期负责式照顾。
二、全科医学的目的不仅仅是对抗疾病和死亡，而是提高生命质量和预防早死。
围绕这一目的，医务人员必须能够理解病人、服务病人、满足病人的需要。
使医学真正成为服务于人的科学。
三、全科医学研究的对象1. 社区常见健康问题的诊断、医疗、康复和预防。
2. 完整的人体健康问题，即以人为本、以健康为中心，来理解病人的需要。
3. 家庭的健康问题：即以家庭为单位，理解家庭和个人之间的关系和对健康的影响。
四、全科医学的特征1. 整体观和医学观，把医学看成一个整体、把病人及其健康看成一个整体、为病人及其家庭、社区提供整体性服务。
2. 现代的服务模式，用系统性理论和整体理论的方法来理解人群和病人的健康问题。
注重病人及其健康问题的背景和关系。
采取整体社会、生物、心理服务的模式。
3. 独特的方法与技术，采取以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为导向的服务方法。
强调团队合作和人际交流等技术。
4. 独特的服务内容，主动为居民提供连续性、综合性、个体化的医疗卫生服务。
5. 高度的重视服务艺术，全科医学注重人胜于疾病、注重伦理胜于疾病诊断，注重满足病人需要胜于疾病诊断。
在强调技术水平的同时，十分注重服务艺术的重要性。
6. 全科医学与临床专科的不同点：临床学科是在一定的领域范围内不断朝纵深发展、是一种深度上的医学专科。
而全科医学是在一定的领域范围内朝横向发展、是一个范围宽广的临床医学专科，它是一个适应于基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的医学专科。
第二节社区卫生服务的工作内容和方式社区卫生服务是全科医疗的具体体现。
它将全科医疗的理论应用于病人、家庭和社区照顾、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。
社区卫生服务的基本特征至少包括以下五个方面：1. 主动服务于社区的全体居民。
2. 整合内、外、妇、儿及各种临床专科服务。
3. 开展生物、心理社会服务模式的照顾。
4. 兼顾个人、家庭和社区。
5. 防、治、保、康、教、计一体化服务。
社区卫生服务的工作内容与方式包括：一、基层医疗保健是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾。
它以相对简便、便宜而有效的手段解决居民90％左右的健康问题，也称为“首诊服务”，并根据需要安排病人方便而及时的进入其他级别或种类的医疗保健服务。
二、人格化照顾全科医疗重视人胜于重视疾病、对于照顾的目标不仅仅寻找疾病的器官、更要注重服务对象的整体健康，视服务对象为重要的合作伙伴。
从整体人群的生活质量的角度全面考虑其生理、心理、社会需求，并加以解决；以个性化、人格化的服务调动病人的主动性使之积极参与健康维护和疾病控制过程，从而达到良好的服务效果。
三、综合性服务体现了全科医学的“全方位”：服务对象：不分年龄、性别和疾病类型。
服务内容：包括医疗、预防、康复和健康促进。
服务层面：满足生理、心理和社会文化各个方面。
服务范围：涵盖个人、家庭和社区，要照顾好社区所有单位、家庭和个人，无论种族、社会文化背景、经济情况和居住环境有何不同服务手段：可利用对服务对象有利的各种方式，包括现代医学、传统医学等。
四、连续化服务全科医疗是从生前到死后的全过程服务，其连续性包括以下几个方面：第一，人生各个阶段：婚前咨询－孕期－产期－新生儿期－婴幼儿期－青春期－中年期－老年期－直至濒死期，当病人去世后，全科医生还要顾及其家属居丧期的保健。
第二，健康－疾病－康复的各个阶段，全科医疗对服务对象负有一、二、三级预防的不间断责任。
1. 一级预防：（易感受期）无病防病非特异性：健康促进或保健行为。
特异性：计划免疫、消除病因、职业预防、高危人群保护。
2. 二级预防：（症候前期＋临床期开始时）有病早治早期发现：病例发现、定期筛查、自我检查。
及时治疗：早期合理用药、防止恶化、转移、带菌蔓延、防止合并症。
3. 三级预防：（临床期＋带病生存＋濒死期）既病防残限制残疾：长期建立治疗（追踪监控），避免恶化和进一步的合并症和续发疾病，提供设备以限制残疾和避免死亡。
康复：心理、生理和社会功能的恢复，提供适宜的康复机构和就业机会，社区康复、临终关怀（使之最大限度的自立与回归社会）。
第三：服务对象出差或旅游甚至住院期间，全科医生对其负有连续性照顾的责任，随时提供服务，连续性服务是全科医疗区别于专科医疗一个独特而重要的特征，包括：1. 建立家庭保健合同，固定医患双方相对长期关系；2. 建立预约就诊制度；3. 建立慢病随访制度，使任何慢性患者获得规范化管理而不致失控；4. 建立24小时电话值班制度，使全科医疗“首诊”得到保证；5. 建立完整的健康档案（全科医疗病历）使每一个服务对象的健康－疾病资料获得完整确切的记录。
五、协调性服务全科医生应成为动员各级各类资源服务于病人的枢纽，包括：1. 掌握各级各类专科医疗的信息和转会诊专家的名单，以便为病人提供全过程“无缝式”的转会诊服务。
2. 掌握了解社区各类健康资源，如社区管理人员、健康促进组织、志愿者队伍、托幼托老机构、营养食堂等。
必要时可为病人联系有效的社区支援。
六、可及性服务全科医疗应该是可及的、方便的基层医疗照顾、体现在：1．地理上的接近2．使用上的方便3．关系上的亲切4．结果上的有效5．价格上的便宜建立全科医疗试点（社区医疗站）应在地点上、服务内容上、服务时间上、服务质量上、人员结构素质上以及服务价格和收费方式上考虑地区居民的可及性，应使居民感受到这种服务是其自身可以并值得充分利用的服务。
七、以社区为基础的服务全科医疗是立足于社区的卫生服务，主要实施地点是在社区的场所，包括：社区卫生服务中心、社区卫生服务站、护理院（养老院）、善终病院、病人家庭或单位等地方。
八、以预防为导向的服务全科医疗重视服务对象的整体健康，健康时就应提供关注，因此其服务对象除了病人之外还应包括高危人群和健康人群。
这是全科医疗的突出特征之一。
九、团队合作的工作方式全科医疗的综合性、持续性和协调性服务的特征靠全科医生的孤军奋战不可能实现。
各国全科医疗服务都以团队工作的模式，即以全科医生为中心、有大批辅助人员配合一起对服务对象提供立体网络式健康照顾。
一般以全科医生为核心、由社区护士、公卫护士、康复医师、营养医师、心理医师、口腔医师、其它专科医师、中医师、接诊员、社会工作者、护工等。
围绕全面改善个体和群体健康状况和生命质量的目标共同工作。
第三节初级卫生保健初级医疗保健面对的问题是常见疾病早期和功能问题，全科医生必须有能力用简单、便宜的检查和治疗手段来处理这些问题初级医疗的范围往往不十分确定，在一些贫困的农村和城市社区，全科医生负责的范围极宽，往往承担了一部分专科医生的责任；而在许多富裕的城市社区却缺乏综合性的初级医疗服务，致使病人奔波于不同的专科之间，劳民伤财又得不到满意的服务。
我国近几十年来的高度专科化，大部分城市社区医疗服务都属于后一种状况，急需改进。
否则会影响到老龄化社会的保健问题和WHO全球战略的实施（人人健康）。
第四节社区诊断社区诊断的目的是评价社区的特征及健康需求，并实施社区卫生保健的计划。
一、社区诊断的内容（一）社区健康状况包括社区人口学资料：人口数量及构成：人口的自然生长趋势、死亡率（包括粗死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、年龄别死亡率等）及死因构成；患病率及疾病构成；残疾发生率；社区高危人群及危险因素（如吸烟、酗酒、吸毒、不良饮食习惯、无预防注射或无定期健康检查等）；社区居民的健康信念、求医行为等。
（二）社区环境状况（包括自然环境状况及社会人文环境）自然环境：如安全饮用水普及情况、环境污染（大气、水、土壤等）情况，家庭居住环境及工作学习环境等。
人文社会环境：如社会经济水平、教育水平、家庭结构和功能、人口稳定度、社区休闲环境及社区内各项计划的执行情况。
（三）社区资源及能力社区解决健康及满足健康需求的能力，包括：1. 经济资源：指社区整体经济状况、产业性质、公共设施、交通状况等。
这些资源的丰富程度及分布情况直接影响卫生保健服务的提供利用。
2. 机构性资源：包括医疗卫生保健机构、如公、私立诊所、医院、红十字会、疗养院等；社会福利机构如基金会、社区慈善机构、文化教育机构；社会团体如协会、工会等。
对这些机构的功能的掌握有助于全科医生提供连续性、协调性保健。
3. 人力资源：包括各类医务人员；卫生相关人员如行政人员、教师、宗教团体成员、居委会成员等。
都是社区医疗保健团队的有效资源。
4. 社区动员潜力：包括居民的社区意识、社区权利机构及运用。
社区组织的活动，社区居民对卫生事业的关心程度及社区人口素质及经济能力等。
二、社区诊断的步骤（一）确定社区诊断的目标目标主要围绕社区卫生需求或需要来确立。
如：预防治疗糖尿病、新生儿健康质量；60岁以上老人的健康状况等。
（二）界定目标社区或社区内的某个人群目标社区可由地理区域或特异人群来界定。
（三）收集目标社区资料资料来源：1. 已经掌握的医疗卫生保健相关的统计资料（如人口数量、死亡率、出生率、患病率、疾病谱、死因谱等），可以从卫生局、医院、卫生院等医疗部门和公安部门获得；社区经济资源、社区环境资料可以从社区行政部门获得。
2. 社区调查：根据社区诊断的目的内容进行调查、普查和筛查，准确度较高，但所需人力物力较多。
（四）确定所需解决社区问题的优先顺序（五）考虑干预的可行性如：社区初级保健系统能否干预该问题，成功的可能性如何？干预的花费怎样？该问题能否被干预？社区提供多少支持？第五节社区卫生服务管理社区卫生服务管理的内容主要包括制定管理计划、合理组织技术力量、制定各项诊疗规章制度和全科医疗服务活动中的协调。
一、制定全科医疗服务管理计划（一）管理计划的依据1. 卫生事业的方针和社区卫生服务的有关政策和规定；2. 上级的要求和指令；3. 社区卫生服务中心总体规化确定的总目标和总任务；4. 社区居民的医疗服务需求；5. 全科门诊、住院的诊疗规律；6. 社区卫生服务中心的人力、物力和财力资源可供限量。