甲状腺切除术的并发症及其处理

甲状腺切除术的并发症及其处理1.术后呼吸困难和窒息多发生于术后48小时内，是术后最危急的并发症。

常见原因为：①切口内出血压迫气管。

主要有三方面原因：残留腺体渗血或出血；血管结扎线滑脱所致出血；颈前肌群缝合后渗血。

②喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。

③气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。

后两种情况由于气道堵塞可出现喘鸣及急性呼吸道梗阻。

临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至发生窒息。

如果有颈部肿胀，切口或引流管渗出鲜血时，多为切口内出血。

当上述情况出现时，必须立即行床边急救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速清除血肿；如病人呼吸仍无改善，则立即行气管切开；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。

因此术后应常规在病人床边放置无菌的气管切开包和手套，已备急用。

2.喉上神经损伤并不少见，经常被忽视。

如果将甲状腺上动静脉离甲状腺上极较远处不加分离、连同周围组织一起结扎，就有可能将喉上神经的外支结扎在内，引起环甲肌的瘫痪，导致声带松弛、声调降低。

分离向上伸延很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，由于喉黏膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时特别在饮水时，就可引起误咽。

一般经理疗后可自行恢复。

3.喉返神经损伤手术最易损伤喉返神经的部位，即所谓“危险地区”，是在甲状腺体背面，自喉返神经于甲状腺下动脉分支处交叉到环状软骨下缘、喉返神经进入喉内的一段。

很多作者将这一范围又分为三个危险区：甲状腺下动脉附近、环甲区及中段。

下极之所以易于引起损伤，是因为该处脂肪结缔组织多，甲状腺下动脉的两个分支分别向上向下接近并进入腺体，附近的小血管较丰富使解剖及组织辨认较困难，一旦发生小血管出血，不但使以后的解剖更加困难，还可因试图钳夹止血而致神经损伤。

中段由于行程最长，神经干周围的组织十分疏松，使神经干易于因甲状腺的肿大而发生移位或因解剖该区时将腺叶外后侧过度向前、向对侧翻起，使神经干不知不觉地被暴露在术野浅部，该处腺体的周围又无其他重要组织，易于分离而使术者大意而发生损伤。

环甲区则因喉返神经位于后悬韧带下方，最接近腺体，不少外科医生易忽略该区的喉返神经解剖位置，切除腺体及缝合腺体时未加注意而切除过多或缝合过深，尤其在腺叶上极游离很充分时更易发生损伤。

喉返神经分前支和后支，前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。

分支处的高低常不一定，在2/3的病例分支处低，位于“危险地区”的下方，在1/3病例分支处高，位于“危险地区”内或其上方。

因此，如果分支处高，则损伤多累及喉返神经的全支，使声带处于中间地位，即内收与外展之间。

如果分支处低，则前、后支可分别受损，前支损伤引起内收肌的瘫痪，使声带外展；后支损伤引起外展肌的瘫痪，而使声带内收。

这可以解释在喉返神经损伤时临床上的不同表现。

一侧喉返神经损伤：可在呼吸或发音时无明显的临床表现(后支损伤)，但大都引起声音嘶哑(前支或全支损伤)。

两侧喉返神经损伤，可造成严重的呼吸困难，甚至窒息(两侧后支损伤)，但大都使患者失音(两侧全支或前支损伤)。

引起喉返神经轻重不等的麻痹多由于术中的直接损伤：切断、扎住、挫夹、牵拉，很少由于术后血肿的压迫或附近的瘢痕组织的牵引。

由于血肿压迫或瘢痕组织牵引所引起的喉返神经麻痹，都在术后数日才出现临床症状，预后一般良好。

由于术中挫夹、牵拉所引起的喉返神经麻痹，也常能于术后3至6个月内恢复功能。

但切断或扎住喉返神经，则引起永久性麻痹，其发生率约为1%。

一侧喉返神经损伤所致的声带外展，引起声音嘶哑，渐可由健侧声带过度向患侧内收而有所代偿；两侧后支损伤所致的两侧声带内收，发生严重呼吸困难，多需行气管切开。

无论采取直接显露或问接保护危险区的方法，均不能完全避免喉返神经的损伤，两种方法的发生率很接近，约为1%～3%。

由于神经本身的解剖变异或因再次手术所致的解剖变异，采取直接暴露喉返神经的过程也不能完全避免损伤喉返神经，但除了神经解剖变异之外，其他原因所引起的损伤是可以避免的。

从事甲状腺外科的医生应对喉返神经的正常解剖位置、外观、大小应有一定的感性认识，至少也应经历或参观过数次在甲状腺区的喉返神经解剖。

在颈动脉以内，气管以外，上自甲状腺侧韧带或甲状软骨下角，下至甲状腺下级的区域内都可能遇到喉返神经及其分支。

在此区域内，应尽可能使用钝性分离。

对所有与气管纵轴平行纵走的条索状物均应小心辨认。

愈靠近甲状腺上极，神经干愈靠近气管侧壁。

甲状腺上极内侧部借侧韧带固定于气管的前外侧壁上，所以该处的腺体也十分靠近喉返神经。

采取保护喉返神经的甲状腺切除术，结扎中静脉后视甲状腺的肿大程度紧贴腺体包膜再向后作适当分离，将峡部从气管前壁分离并切断，应在气管的正前方，尽量勿偏离中线。

上极游离只需达到韧带上缘。

游离下极时将腺体向前上方牵引，靠近腺体处理下极血管。

腺体上下极及外侧切除范围的标志钳不要超过分离范围而达腺体后方，于标志钳前方楔形切除腺体，不能切通后方的甲状腺包膜。

缝合腺体时应将气管前筋膜与腺体外侧组织缝合，不能深入气管侧壁。

采取显露神经方法时，可在甲状腺下动脉附近寻找。

在切断中静脉后，将腺体稍向内侧提起，在甲状腺下动脉附近寻找喉返神经，然后再结扎下动脉。

同时愈靠下段向上追踪神经干，损伤分支的机会愈少。

因喉返神经入喉处腺体与侧韧带粘连紧密且血管丰富，有时全切除可仅保留喉返神经入喉处的少许腺体，避免损伤神经。

以前多数医生喜欢选择颈丛麻醉行甲状腺切除术，但有时麻醉效果不充分，这样术中因为疼痛或烦躁病人配合不够理想，会增加术中出血，有时盲目止血而增加了喉返神经损伤的机会。

其实如果对喉返神经的解剖熟悉，选择气管内麻是最理想的。

作者认为引起喉返神经损伤的主要原因是：①由于喉返神经本身的或再次手术引起的解剖变异；②同手术者的经验有关。

一般情况下，术中解剖清楚，止血彻底，对喉返神经的行程了解清楚，多数可避免损伤。

因此第一次手术应避免损伤。

再次手术时一定要术前检查声带，因经常会有第一次手术时损伤神经而无症状的情况。

术中发现喉返神经损伤，应立即寻找，明确损伤部位及原因加以处理。

如已被切断，应按显微外科原则缝接。

如损伤在手术后发现，应寻找造成损伤的可能原因，必要时重作探查处理。

如不幸双侧喉返神经损伤，可考虑即作气管切开，以免发生窒息。

但不少此类病人也能在严密监察下免除气管切开术，待术后行喉镜检查了解声带情况，考虑做声带外移术。

4.手足抽搐手术时甲状旁腺被误切、受挫伤或其血液供应受影响，都可引起甲状旁腺的功能不足，发生手足抽搐。

症状多在手术后1～2日出现。

轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，常伴有心前重压感；重者发生面肌及手足的抽搐，属于带疼痛的持续性痉挛，每日可发作数次，每次10～20min，甚至数小时。

严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡，晚期常继发双眼白内障。

在不出现抽搐的间歇期间，神经肌肉的应激性显著提高。

在患者耳前叩击面神经，颜面肌肉即发生短促的痉挛(Chvostek征)；用力压迫患者的上臂神经即引起手的抽搐(Trousseau征)。

重要的是测定血中钙和磷的含量，血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，严重者可降至1.0～1.5mmol/L(正常为2.25～2.75mmol/L)。

血磷则升高。

手术后发生的手足抽搐多数是轻而暂时的，可能由于甲状旁腺的血液供应受影响或甲状旁腺损伤较轻所致。

其功能很快可被未切除或未受损伤的甲状旁腺功能所代偿。

严重的、持久的手足抽搐多因甲状旁腺误切引起，急性期治疗如下：为控制手足抽搐的发作，可口服双氢速甾醇(双氢速固醇，Dihydrotachysterol，DHT或AT10)每日0.5～1.0mg，是最方便而有效的疗法。

近年来应用罗钙权，每日1～3次，每次0.25μg。

同时加服钙片。

若低血钙症为2mmol/L，无手足抽搐或只有轻微的神经肌肉症状，可口服钙剂，或者加服维生素D或其衍生物即可。

采用以上方法手足抽搐控制仍不理想，可考虑甲状旁腺移植术。

我科近年来施行同种异体甲状旁腺移植获得较好疗效。

将得到的同种异体甲状旁腺经放射处理后，种植于裸鼠的肾包膜下，经生长一段时间后后取出，将甲状旁腺切成薄片，种植于病人的前臂肌肉内。

为了保护甲状旁腺，减少术后手足抽搐的发生，手术时必须做到：①切除腺体时，应保留腺体背面部分的完整。

切下标本时仔细检查其背面甲状旁腺有否误切，发现时移植到胸锁乳突肌。

②结扎下动脉时应紧靠腺体，保留其分支使其与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支保持血管吻合，以保证甲状旁腺的血液供应。

5.甲状腺危象6.术后恶性突眼原发性甲亢手术后轻度突眼一般在一年内可逐渐好转，但与手术是否有关尚未确定。

少数病例手术后眼球突出反而恶化。

目前大量的临床观察已证实抗甲状腺药物治疗可使Graves病的眼征减轻，而手术及同位素治疗是否加重眼病尚有争议。

参考文献[1]白耀. 甲状腺病学.北京:科学技术文献出版社,2003.[2]刘学公. 甲状腺功能亢进症的诊断与治疗.合肥:中国科学技术大学出版社,2002.[3]高绪文,李继连. 甲状腺疾病.北京:人民卫生出版社,1999.。