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癌症疼痛诊疗规范方案2024年版

一、病因
癌症疼痛主要有以下两方面的原因：一是癌症自身所引起的疼痛；二
是治疗所产生的副作用所带来的疼痛。

具体可能有下列原因：1）癌细胞
侵袭或压迫器官、血管、神经，导致放射性疼痛；2）癌细胞增殖、生长
伴有肿块的压迫性疼痛；3）肿瘤引起局部血液循环不良，导致机体炎症
反应，产生疼痛；4）肿瘤引起的液体聚集，形成血栓，使血管受压，导
致血管疼痛；5）治疗过程中，有些抗癌药物、放射疗法及外科手术均能
产生疼痛；6）患者免疫力下降，导致感染，产生疼痛；7）患者情绪障碍，如抑郁症，亦能引起疼痛。

二、诊断
癌症疼痛的诊断，包括两个方面：一是确定疼痛病因，二是诊断疼痛
的性质。

1、确定病因
确定癌症疼痛的病因，要根据患者的临床症状、实验室检查、影像学
检查以及免疫检查结果，综合判断，做出正确的诊断。

2、诊断疼痛性质
根据患者的病情及症状，把疼痛类型分为“放射性疼痛”、“压迫性
疼痛”、“炎症性疼痛”、“血管性疼痛”以及“抗癌治疗所致疼痛”等。

三、治疗。

癌痛规范化治疗及临床病例分享课件

癌痛规范化治疗及临床病例分享课件
循证依据
根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：
• 1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。
• 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg ，属于5-15mg的剂量范围内。
第二个24小时前日总固定量奥施康定20mg，故第2个24小时予调整奥施康
10：00 am
定为20mg q12h （10:00 am，22:00 pm），计算出即释吗啡的解救计量（前24小时阿片类药物量的10-20%），故第2个
24小时处方爆发痛剂量为吗啡5mg im。
出现爆发痛1次，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡 16：00 pm 5mg肌注处理后疼痛缓解。
奥施康定滴定法第2步
给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
VAS≤3分
2-3小时后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
第1个60分钟疼痛评分降为3分，继续观察。
(11：00 am）
13：00 pm
突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解，评分约3分。
18：40 pm
再发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解。

癌症疼痛诊疗规范(2018年版)

㊃指南与解读㊃癌症疼痛诊疗规范（２０１８年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会（国卫办医函［２０１８］７３４号）㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀癌痛；㊀诊断；㊀治疗；㊀规范中图分类号：Ｒ７３０５㊀㊀文献标识码：Ａ㊀㊀文章编号：１００９－０４６０（２０１８）１０－０９３７－０８１㊀概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务㊂疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量㊂初诊癌症患者的疼痛发生率约为２５％，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达６０％８０％，其中１／３的患者为重度疼痛㊂如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时㊁有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑㊁抑郁㊁乏力㊁失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动㊁自理能力㊁社会交往和整体生活质量㊂因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用㊂对于癌痛患者应当进行常规筛查㊁规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教㊂为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断㊁治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范㊂２㊀癌痛病因㊁机制及分类２１㊀癌痛病因㊀癌痛的原因多样，大致可分为以下３类：（１）肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯㊁压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨㊁软组织等所致㊂（２）抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术㊁创伤性操作㊁放射治疗㊁其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致㊂（３）非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症㊁并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛㊂２２㊀癌痛机制与分类２２１㊀疼痛病理生理学机制㊀主要分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛㊂（１）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛㊂伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程㊂伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛㊂躯体痛常表现为钝痛㊁锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确㊂（２）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致㊂神经病理性疼痛可以表现为刺痛㊁烧灼样痛㊁放电样痛㊁枪击样疼痛㊁麻木痛㊁麻刺痛㊁幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛㊁触诱发痛㊁痛觉过敏和痛觉超敏㊂２２２㊀疼痛发病持续时间㊀分为急性疼痛和慢性疼痛㊂癌症疼痛大多数表现为慢性疼痛㊂慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异㊂慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋㊁受损神经异位电活动㊁痛觉传导中枢机制敏感性过度增强㊁离子通道和受体表达异常㊁中枢神经系统重构等㊂与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，机制尚不清楚，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可以伴有痛觉过敏和异常疼痛，常规止痛治疗往往疗效不佳㊂３㊀癌痛评估应该对癌症患者进行疼痛筛查，在此基础上进行详尽的癌痛评估㊂癌痛评估是合理㊁有效进行止痛治疗的前提，应当遵循常规㊁量化㊁全面㊁动态的原则㊂３１㊀常规评估原则㊀癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规性评估疼痛病情，并且及时进行相应的病历记录，一般情况下应当在患者入院后８小时内完成㊂对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容㊂进行疼痛常规评估时应当注意鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折㊁脑转移㊁合并感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛㊂３２㊀量化评估原则㊀癌痛量化评估是指采用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者的密切配合㊂量化评估疼痛时，应当重点评估最近２４小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常情况的疼痛程度㊂量化评估应在患者入院后８小时内完成㊂癌痛的量化评估，通常使用数字分级法（ＮＲＳ）㊁面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（ＶＲＳ）三种方法㊂３２１㊀数字分级法（ＮＲＳ）㊀使用‘疼痛程度数字评估量表“（图１）对患者疼痛程度进行评估㊂将疼痛程度用０１０个数字依次表示，０表示无疼痛，１０表示能够想象的最剧烈疼痛㊂交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛㊂按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛（１３），中度疼痛（４６），重度疼痛（７１０）㊂图１㊀疼痛程度数字评估量表３２２㊀面部表情疼痛评分量表法㊀由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照‘面部表情疼痛评分量表“（图２）进行疼痛评估，适用于自己表达困难的患者，如儿童㊁老年人㊁存在语言文化差异或其他交流障碍的患者㊂图２㊀面部表情疼痛评分量表３２３㊀主诉疼痛程度分级法（ＶＲＳ）㊀主要是根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分为轻度㊁中度㊁重度三类㊂（１）轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰㊂（２）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰㊂（３）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位㊂３３㊀全面评估原则㊀癌痛全面评估是指对癌症患者的疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因和类型（躯体性㊁内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛的部位㊁性质㊁程度㊁加重或减轻的因素），止痛治疗情况㊁重要器官功能情况㊁心理精神情况，家庭及社会支持情况以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等㊂应当在患者入院后８小时内进行首次评估，并且在２４小时内进行全面评估，在治疗过程中，应实施及时㊁动态评估㊂癌痛全面评估，通常使用‘简明疼痛评估量表（ＢＰＩ）“（附件１），评估疼痛及其对患者情绪㊁睡眠㊁活动能力㊁食欲㊁日常生活㊁行走能力以及与他人交往等生活质量的影响㊂应当重视和鼓励患者表达对止痛治疗的需求和顾虑，并且根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗㊂３４㊀动态评估原则㊀癌痛动态评估是指持续性㊁动态地监测㊁评估癌痛患者的疼痛症状及变化情况，包括疼痛病因㊁部位㊁性质㊁程度变化情况㊁爆发性疼痛发作情况㊁疼痛减轻和加重因素，止痛治疗的效果以及不良反应等㊂动态评估对于药物止痛治疗中的剂量滴定尤为重要㊂在止痛治疗期间，应当及时记录用药种类㊁剂量滴定㊁疼痛程度及病情变化㊂４㊀癌痛治疗４１㊀治疗原则㊀癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早㊁持续㊁有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量㊂４２㊀治疗方法㊀癌痛的治疗方法，包括病因治疗㊁药物治疗和非药物治疗㊂４２１㊀病因治疗㊀即针对引起癌痛的病因进行治疗㊂癌痛的主要病因是癌症本身和／或并发症等引起；需要给予针对性的抗癌治疗，包括手术㊁放射治疗㊁化学治疗㊁分子靶向治疗㊁免疫治疗及中医药等，有可能减轻或解除癌症疼痛㊂４２２㊀药物治疗４２２１㊀基本原则㊀根据世界卫生组织（ＷＨＯ）‘癌痛三阶梯止痛治疗指南“进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：（１）口服给药㊂口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉㊁皮下㊁直肠和经皮给药等㊂（２）按阶梯用药㊂指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质㊁作用强度的镇痛药物㊂①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物（ＮＳＡＩＤ）㊂②中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物（镇静剂㊁抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）㊂③重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物（镇静剂㊁抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）㊂在使用阿片类药物治疗的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量㊂如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛时也可考虑使用强阿片类药物㊂如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等㊂如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动㊂（３）按时用药㊂指按规定时间间隔规律性给予止痛药㊂按时给药有助于维持稳定㊁有效的血药浓度㊂目前，缓释药物的使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法；出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理㊂（４）个体化给药㊂指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案㊂由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解㊂同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药的可能㊂（５）注意具体细节㊂对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量㊂４２２２㊀药物选择与使用方法㊀应当根据癌症患者疼痛的性质㊁程度㊁正在接受的治疗和伴随疾病等情况，合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物，个体化调整用药剂量㊁给药频率，积极防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，且减少不良反应㊂（１）非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚是癌痛治疗的常用药物㊂不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中㊁重度疼痛㊂非甾体类抗炎药常见有不良反应，包括消化性溃疡㊁消化道出血㊁血小板功能障碍㊁肾功能损伤㊁肝功能损伤以及心脏毒性等㊂这些不良反应的发生，与用药剂量和持续时间使用相关㊂使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加㊂因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为单用阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量，不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚剂量㊂（２）阿片类药物是中㊁重度疼痛治疗的首选药物㊂对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物㊂长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药㊂①初始剂量滴定㊂阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定㊂对于初次使用阿片类药物止痛的患者，建议按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量５１５ｍｇ，口服，Ｑ４ｈ或按需给药；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于１小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（表１），密切观察疼痛程度㊁疗效及药物不良反应㊂第１天治疗结束后，计算次日药物剂量：次日总固定量＝前２４小时总固定量＋前日总滴定量㊂次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分６次口服，次日滴定量为前２４小时总固定量的１０％２０％㊂依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在０３分㊂如果出现不可控制的药物不良反应，疼痛强度＜４，应考虑将滴定剂量下调１０％２５％，并且重新评价病情㊂对于未曾使用过阿片类药物的中㊁重度癌痛患者，推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用药剂量；当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药㊂对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者的疗效和疼痛强度，参照表１的要求进行滴定㊂对于疼痛病情相对稳定的患者，可以考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛㊂阿片类药物缓释剂的剂量调整参考表１㊂表１㊀剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度（ＮＲＳ）剂量滴定增加幅度（％）７１０５０１００４６２５５０２３ɤ２５㊀㊀②维持用药㊂在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片㊁羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等㊂在应用长效阿片类药物期间，应备用短效阿片类止痛药，用于爆发性疼痛㊂当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定㊂解救剂量为前２４小时用药总量的１０％２０％㊂每日短效阿片解救用药次数ȡ３次时，应当考虑将前２４小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药㊂阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表（表２）㊂换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情变化，并且个体化滴定用药剂量㊂表２㊀阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡１０ｍｇ３０ｍｇ非胃肠道ʒ口服＝１ʒ３可待因１３０ｍｇ２００ｍｇ非胃肠道ʒ口服＝１ʒ１２㊀吗啡（口服）ʒ可待因（口服）＝１ʒ６５羟考酮１０ｍｇ吗啡（口服）ʒ羟考酮（口服）＝１５２ʒ１芬太尼透皮贴剂２５μｇ／ｈ（透皮吸收）芬太尼透皮贴剂μｇ／ｈ，ｑ７２ｈ㊀剂量＝１／２ˑ口服吗啡ｍｇ／ｄ剂量㊀㊀如需减少或停用阿片类药物，应该采用逐渐减量法，一般情况下阿片剂量可按照１０％２５％／天剂量减少，直到每天剂量相当于３０ｍｇ口服吗啡的药量，再继续服用两天后即可停药㊂③不良反应防治㊂阿片类药物的常见不良反应，包括便秘㊁恶心㊁呕吐㊁嗜睡㊁瘙痒㊁头晕㊁尿潴留㊁谵妄㊁认知障碍以及呼吸抑制等㊂除了便秘之外，这些不良反应大多是暂时性的或可以耐受的㊂应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划和患者宣教的重要组成部分㊂恶心㊁呕吐㊁嗜睡和头晕等不良反应，大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天㊂初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心㊁呕吐，必要时可采用５⁃ＨＴ３受体拮抗剂类药物和抗抑郁药物㊂便秘症状，通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂来防治便秘，因此，在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂㊂如果出现过度镇静㊁精神异常等不良反应，应当注意其他因素的影响，包括肝肾功能不全㊁高血钙症㊁代谢异常以及合用精神类药物等；同时，需要减少阿片类药物用药剂量，甚至停用和更换止痛药㊂４２２３㊀辅助镇痛用药㊀辅助镇痛药物，顾名思义能够辅助性增强阿片类药物的止痛效果，或直接产生一定的镇痛作用；包括抗惊厥类药物㊁抗抑郁类药物㊁皮质激素㊁Ｎ⁃甲基⁃Ｄ⁃天冬氨酸受体（ＮＭＤＡ）拮抗剂和局部麻醉药等㊂辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛㊁骨痛和内脏痛㊂辅助用药的种类选择和剂量调整，也需要个体化对待㊂常用于神经病理性疼痛的辅助药物：（１）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛㊁放电样疼痛及烧灼痛㊂（２）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛㊁灼痛，该类药物也可以改善心情㊁改善睡眠㊂对于癌痛采用药物治疗期间，应当在病历中及时㊁详细记录疼痛评分变化和药物的不良反应，以确保患者的癌痛获得有效㊁安全㊁持续控制或缓解㊂４２３㊀非药物治疗㊀用于癌痛治疗的非药物治疗方法，主要有介入治疗㊁放疗（姑息性止痛放疗）㊁针灸㊁经皮穴位电刺激等物理治疗㊁认知⁃行为训练以及社会心理支持治疗等㊂适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充；而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛治疗的效果㊂介入治疗是指神经阻滞㊁神经松解术㊁经皮椎体成形术㊁神经损毁性手术㊁神经刺激疗法以及射频消融术等干预性治疗措施㊂硬膜外㊁椎管内或神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，有利于减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量㊂介入治疗前，应当综合评估患者的体能状况㊁预期生存时间㊁是否存在抗肿瘤治疗指征㊁介入治疗适应证㊁潜在获益和风险等㊂放疗（姑息性止痛放疗）常常用于控制骨转移或者肿瘤压迫引起的癌痛㊂５㊀患者和家属宣教随访５１㊀患者和家属宣教㊀癌痛治疗过程中，患者及其家属的理解和配合至关重要，应当有针对性地开展止痛知识宣传教育㊂重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员如实描述疼痛的情况；说明止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可以通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，按要求规律服药，不宜自行调整止痛方案和药物（种类㊁用法和剂量等）；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物妥善放置，保证安全；止痛治疗时，要密切观察㊁记录疗效和药物的不良反应，及时与医务人员沟通交流，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或遵嘱随访㊂５２㊀患者随访㊀应当建立健全癌痛患者的随访制度㊂对于接受癌痛规范化治疗的患者进行定期的随访㊁疼痛评估并记录用药情况，开展患者教育和指导，注重以人文关怀，最大限度满足病人的镇痛需要，保障其获得持续㊁合理㊁安全㊁有效的治疗㊂附件１简明疼痛评估量表（ＢＰＩ）患者姓名：㊀㊀㊀㊀病案号：㊀㊀㊀㊀诊断：㊀㊀㊀评估时间：㊀㊀㊀㊀评估医师：㊀㊀㊀１．大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛㊁扭伤后痛㊁牙痛）㊂除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？（１）是㊀㊀㊀㊀㊀㊀（２）否２．请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以Ｘ标出㊂３．请选择下面的一个数字，以表示过去２４小时内您疼痛最剧烈的程度㊂（无痛）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９㊀１０（能够想象的最剧烈疼痛）４．请选择下面的一个数字，以表示过去２４小时内您疼痛最轻微的程度㊂（无痛）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９㊀１０（能够想象的最剧烈疼痛）５．请选择下面的一个数字，以表示过去２４小时内您疼痛的平均程度㊂（无痛）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９㊀１０（能够想象的最剧烈疼痛）６．请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度㊂（无痛）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９㊀１０（能够想象的最剧烈疼痛）７．您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？㊀８．在过去的２４小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度㊂（无缓解）０㊀１０％㊀２０％㊀３０％㊀４０％㊀５０％㊀６０％㊀７０％㊀８０％㊀９０％㊀１００％（完全缓解）９．请选择下面的一个数字，以表示过去２４小时内疼痛对您的影响（１）对日常生活的影响（无影响）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９１０（完全影响）（２）对情绪的影响（无影响）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９１０（完全影响）（３）对行走能力的影响（无影响）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９１０（完全影响）（４）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９１０（完全影响）（５）对与他人关系的影响（无影响）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９１０（完全影响）（６）对睡眠的影响（无影响）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９１０（完全影响）（７）对生活兴趣的影响（无影响）０㊀１㊀２㊀３㊀４㊀５㊀６㊀７㊀８㊀９１０（完全影响）附件２常用癌痛治疗药物表分类药物药物名称用法用量阿片生物碱及其衍生物㊀㊀可待因磷酸可待因片口服，一次１５３０ｍｇ，一日３０９０ｍｇ；极量：口服，一次１００ｍｇ，一日２５０ｍｇ㊂吗啡吗啡缓释片包括硫酸盐或盐酸盐㊂本品必须整片吞服，不可掰开㊁碾碎或咀嚼㊂成人每隔１２小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度㊁年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异㊂最初应用本品者，宜从每１２小时服用１０ｍｇ或２０ｍｇ开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的㊂吗啡口服即释剂（片剂㊁口服液）吗啡片：包括硫酸盐或盐酸盐㊂口服㊂成人常用量：一次５１５ｍｇ㊂一日１５６０ｍｇ㊂对于重度癌痛患者，应按时口服，个体化给药，逐渐增量，以充分缓解癌痛㊂老年人及肝㊁肾功能不全患者应酌情减量㊂硫酸吗啡口服溶液：成人口服常用量为一次５１０ｍｇ，每４小时一次，按照拟定的时间表按时服用㊂可根据患者情况逐渐增量调整，一次用量一般应不超过３０ｍｇ，一日用量应不超过０１ｇ㊂根据ＷＨＯ‘癌症疼痛三阶段止痛治疗指导原则“中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量㊂吗啡注射剂盐酸吗啡注射液：皮下注射：成人常用量：一次５１５ｍｇ，一日１０４０ｍｇ；静脉注射：成人镇痛时常用量５１０ｍｇ㊂对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日３６次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛㊂硫酸吗啡注射液：可皮下注射㊂常用量：１０３０ｍｇ，每日３４次㊂但病人所需有效剂量及耐受性很不一致，故需逐渐调整使病人不痛为止㊂一般病人每日用量应不超过１００ｍｇ㊂如长期使用剂量可增高㊂对身体虚弱或体重轻于标准的患者，初始剂量应适当减少㊂硫酸吗啡栓经肛门给药，成人常用量为一次１０２０ｍｇ，每４小时一次，按照拟定的时间表按时给药㊂可根据患者情况逐渐增量调整，一次用量一般应不超过３０ｍｇ，一日用量应不超过０１ｇ㊂根据ＷＨＯ‘癌症疼痛三阶段止痛治疗指导原则“中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量㊂常用癌痛治疗药物表（续）分类药物药物名称用法用量羟考酮盐酸羟考酮缓释片整片吞服，不得掰开㊁咀嚼或研碎㊂每１２小时服用一次，用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史㊂根据病情仔细滴定剂量，直至理想镇痛㊂羟考酮口服即释剂盐酸羟考酮胶囊：本品应每隔４６小时给药１次，给药剂量应根据患者的疼痛程度和镇痛药的使用既往史而决定㊂疼痛程度增加，需要增大给药剂量以达到疼痛的缓解㊂首次服用阿片类药物或用弱阿片类药物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始给药剂量为５ｍｇ，每隔４６小时给药一次㊂然后应仔细进行剂量滴定，如有必要，可每日一次，以达到疼痛缓解㊂盐酸羟考酮注射液静脉推注：将药液以０９％生理盐水㊁５％葡萄糖或注射用水稀释至１ｍｇ／ｍｌ㊂在１２分钟内缓慢推注给药１１０ｍｇ㊂给药频率不应短于每４小时一次㊂静脉输注：将药液以０９％生理盐水㊁５％葡萄糖或注射用水稀释至１ｍｇ／ｍｌ㊂推荐起始剂量为每小时２ｍｇ㊂静脉（ＰＣＡ泵）：将药液以０９％生理盐水㊁５％葡萄糖或注射用水稀释至１ｍｇ／ｍｌ㊂每次给药量为００３ｍｇ／ｋｇ体重，给药间隔不应短于５分钟㊂皮下推注：使用浓度为１０ｍｇ／ｍｌ的溶液，推荐起始剂量为５ｍｇ，如有必要每４小时重复给药一次㊂皮下输注：如有必要以０９％生理盐水㊁５％葡萄糖或注射用水稀释㊂对未使用过阿片类药物的患者推荐的起始剂量为每日７５ｍｇ㊂丁丙诺啡盐酸丁丙诺啡透㊀皮贴剂㊀每贴使用７天㊂初始剂量为最低的丁丙诺啡透皮贴剂剂量（５μｇ／ｈ）㊂应考虑患者先前阿片类药物的用药史，以及患者当前的一般情况和疾病情况㊂剂量增加应以对补充性止痛药的需求和患者对贴剂的止痛效果的反应为基础㊂氢吗啡酮盐酸氢吗啡酮注射液㊀未使用过阿片类药物的患者的治疗１．皮下注射或肌肉注射起始剂量为每２３小时按需要给予１２ｍｇ㊂根据临床条件，对于未使用过阿片类药物的患者起始剂量可以低一些㊂根据患者疼痛程度㊁不良事件的严重程度，以及患者年龄和潜在疾病情况，调整用药剂量㊂２．静脉注射起始剂量为每２３小时０２１ｍｇ㊂需根据药物剂量缓慢静脉注射至少２３分钟以上㊂通过滴定剂量达到镇痛程度和不良事件均可接受的程度㊂年老患者和身体虚弱的患者应相应降低起始剂量至０２ｍｇ㊂合成的阿片类药物㊀芬太尼芬太尼透皮贴剂初始剂量应根据患者目前使用阿片类药物剂量而定，建议用于阿片耐受患者㊂每７２小时更换一次㊂美沙酮盐酸美沙酮片口服㊂一般起始剂量成人一次５１０ｍｇ，对慢性疼痛患者，随着用药时间延长和耐受的形成，应逐渐增加剂量以达有效镇痛效果，或遵医嘱㊂含阿片类药物的复方制剂㊀对乙酰氨基酚和羟考酮㊀㊀氨酚羟考酮片口服给药㊂成人常规剂量为每６小时服用一片，可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量㊂对于重度疼痛的患者或对阿片类镇痛药产生耐受性的患者，必要时可超过推荐剂量给药㊂对乙酰氨基酚的用量不宜大于１５ｇ／天㊂对乙酰氨基酚和可待因㊀㊀氨酚待因片口服：成人，一次一片，一日３次，中度癌症疼痛必要时可由医生决定适当增加㊂对乙酰氨基酚的用量不宜大于１５ｇ／天㊂曲马多曲马多盐酸曲马多片／胶囊盐酸曲马多片：口服，一次５０１００ｍｇ（１２片），必要时可重复给药㊂日剂量不超过４００ｍｇ（８片）㊂盐酸曲马多胶囊：单次剂量：１２个胶囊就少量水服用（５０１００ｍｇ盐酸曲马多）㊂如果镇痛不满意，３０６０分钟以后可再给予１个胶囊㊂如果疼痛较剧烈，镇痛要求较高，应给予较高的初始剂量（２个胶囊）㊂每日剂量：一般情况下每日本品总量４００ｍｇ（８个胶囊）已足够，但在治疗癌性疼痛和重度术后疼痛时，可使用更高的日剂量㊂盐酸曲马多缓释片本品应用足量水吞服，不要嚼碎㊂药片中间有刻痕，可根据剂量需要掰开服用㊂本品用量视疼痛程度和个人敏感性而定㊂成人和大于１２岁的青少年：通常初始剂量为５０１００ｍｇ，每日早晚各一次，如果止痛不满意，剂量可增加到１５０２００ｍｇ，每日两次㊂除特殊情况外，每日剂量不应超过４００ｍｇ㊂两次服药的间隔不得少于８小时㊂盐酸曲马多注射液成人及１２岁以上者：单次剂量：静脉（缓慢注射或稀释于输液中滴注）㊁肌肉㊁皮下注射：一次５０１００ｍｇ，一般情况下每日本品总量４００ｍｇ已足够，但在治疗癌性疼痛和重度术后痛时，可使用更高的日剂量㊂。

癌痛的三阶梯止痛法讲解学习

癌痛的三阶梯止痛法癌痛的三阶梯止痛法癌症的三阶梯止痛法，是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。

作为一种最常用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织(WHO)大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。

癌痛等级的评估：使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。

要把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0～10级疼痛评价量表。

医生向患者提问请他回答：“若0为无痛，10为你能想象的最痛，那么你现在的疼痛是几级？疼痛最重时为几级？最轻时为几级？”1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。

癌痛治疗的五个给药原则：一、口服给药。

简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。

二、按时给药。

注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。

三、按三阶梯原则给药。

按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。

四、用药个体化。

用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。

五、严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。

癌痛的三阶梯给药,具体是：第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。

注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。

常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。

第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。

弱阿片类药物也存在天花板效应。

常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。

第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。

强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。

癌性疼痛治疗——癌痛治疗

癌性疼痛治疗——癌痛治疗一、抗癌治疗（一）放射治疗放射治疗简称为放疗，它在癌痛和其他肿瘤病人起很重要的作用。

在开始放疗之前，应确信放疗有高的效能和较低副作用的风险，选择适应证。

治疗时间应要短、危险性应适中，与其他的疗法相比，放疗更为有利。

已有大量的资料和成功的临床经验证实，对骨转移的治疗、硬脑膜肿瘤、脑转移的治疗有良好效果和较高的价值。

但其他方面的资料目前尚少，放疗的应用纯属经验性。

比如，骶丛病变引起的会阴痛，放疗的治疗效果是很好的。

对肝脏的放疗，约有50%～90%病人可很好地耐受，对肝包膜牵张引起的疼痛有效。

（二）化学疗法化学疗法也简称为化疗，是一种具有特异性镇痛效果的良法，化疗后的肿瘤缩小与疼痛缓解有相关性。

个别报道认为虽然没有明显的肿瘤缩小也有镇痛效果。

但对疼痛有效作用的可能性，一般与肿瘤反应的可能性相关。

因此，化疗缓解疼痛的期望寄托于对化疗有反应的肿瘤上，例如，淋巴瘤、小细胞肺癌、胚胎细胞瘤及没有治疗过的乳腺癌。

通常，仅仅为治疗疼痛而决定化疗是不太妥当，应重新考虑其适应证，在减轻疼痛与副作用之间的平衡明显有利于病人的前提下采用化疗为宜。

（三）姑息手术外科手术能缓解某种疾病引起的疼痛，其中尤其是肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等疾病。

但在事前必须正确评价手术有利方面与手术的危险性、住院时间与康复时间以及估计的受益期限。

对病理性骨折、肠梗阻、严重复水等进行手术时，临床经验是很重要的，如果处理得当，可取得较好效果。

根治性手术切除术，如果没有转移扩散的病灶，则可获得良好效果，可提高某些病人的生存期。

手术控制癌痛是一种破坏性手段。

神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术、体定向中枢神经的烧灼术等，也提供癌痛止痛的一种方法。

但必须由有经验的神经外科专家实施。

（四）药物治疗1．三阶梯治疗及药物治疗总原则（1）第一阶梯：轻度至中度癌痛病人应采用非阿片类镇痛药。

如果有特殊指证，可合并应用辅助镇痛药。

非留体类抗炎药，有：阿斯匹林、扑热息痛、醋氨酚（paracetamal）、双氯芬酸钠等。

癌症的疼痛三阶梯止痛疗法PPT课件

加强患者教育
向患者介绍三阶梯止痛疗法的基本原则和注意事项，提高患者治疗依从性和自我管理能力。
关注患者心理状况
关注患者心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪问题。
加强医患沟通和协作
加强医患之间的沟通和协作，建立良好的医患关系，提高治疗效果和患者满意度。
THANKS FOR WATCHING
心理支持
遵循医生的建议
疼痛控制的同时，应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持。
在使用第三阶梯药物时，应遵循医生的建议，不可自行调整剂量或更换药物。
06 三阶梯止痛疗法的疗效评估与优化
疗效评估的方法和指标
疼痛程度评估
采用数字评分法、视觉模拟评分法等量表评估患者疼痛程度，分数越高，疼痛越剧烈。
恐惧、焦虑、抑郁等心理状态可能加剧疼痛。
个体差异、生活习惯等也可能影响疼痛程度。
02 三阶梯止痛疗法简介
三阶梯止痛疗法的概念
癌症疼痛三阶梯止痛疗法是一种根据患者疼痛程度，选择不同止痛药物的阶梯式治疗方案。
这种疗法强调个体化治疗，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
它旨在根据患者的疼痛程度，从非阿片类镇痛药开始，逐渐升级到弱阿片类镇痛药，再到强阿片类镇痛药，以提供有效的疼痛控制。
感谢您的观看
如芬太尼透皮贴剂，可长时间持续缓解疼痛。
注射给药
适用于无法口服的患者，如吗啡注射剂。
注意事项
根据患者的疼痛程度和给药效果，选择合适的给药方式，并注意观察Biblioteka 良反应。第三阶梯的注意事项
密切监测
预防和处理不良反应
密切监测患者的疼痛程度、生命体征和药物反应，及时调整治疗方案。
阿片类药物常见的不良反应包括恶心、呕吐、呼吸抑制等，应采取预防措施，如分次小量给药、使用止吐药等。

“三阶梯”止痛方案与nccn癌痛治疗指南要点 (1)

“三阶梯”止痛方案口述分级评分法(VRS),主诉疼痛分级法（VRS）四点口述分级评分法(VRS-4)五点口述分级评分法(VRS-5)Wong-Baker面部表情量表法疼痛强度简易描述量表0~10数字疼痛强度量表0～10数字疼痛量表(NRS-10)101点数字评分法（NRS-101）四点口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)：Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。

由病人自己选择，每级1分。

此法最简单，但用于临床科研最不可靠。

视觉模拟评分法（visual analogue scale ,V AS）：将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。

V AS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。

视觉模拟评分法（V AS）行疼痛评分-以一条10cm长的直线代表疼痛程度，让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值。

按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain)IASP对慢性疼痛的定义：“超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。

指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。

癌症疼痛的治疗“三阶梯”止痛方案WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。

1.基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。

2.目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。

3.方案第一阶梯：非阿片类药第二阶梯：弱阿片类药第三阶梯：强阿片类药4．应用时必须遵守五个基本原则按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。

按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。

癌痛治疗病例演讲稿范文

大家好！今天，我非常荣幸能够在这里为大家分享一个关于癌痛治疗的病例。

癌痛是癌症患者常见的并发症之一，严重影响患者的生存质量。

作为一名临床医生，我深知癌痛治疗的重要性。

下面，我将为大家详细阐述这个病例，希望能为大家提供一些有益的启示。

一、病例介绍患者，男，60岁，因“右肺腺癌伴多发骨转移”入院。

入院前，患者出现持续性胸痛、腰痛，夜间加剧，严重影响睡眠。

入院时，疼痛评分为8分（根据NRS评分标准，0分为无痛，10分为剧痛）。

患者有长期吸烟史，既往有高血压、糖尿病病史。

二、诊断与治疗1. 诊断（1）胸部CT：右肺上叶占位性病变，考虑腺癌可能；多发骨转移。

（2）PET-CT：全身多发骨转移。

（3）实验室检查：肿瘤标志物升高。

2. 治疗方案（1）癌痛治疗：根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯治疗方案，给予患者口服吗啡缓释片，剂量逐渐增加至疼痛得到控制。

同时，给予非甾体抗炎药、抗抑郁药等辅助治疗。

（2）姑息性化疗：给予患者化疗，以减轻肿瘤负荷，缓解疼痛。

（3）放射治疗：针对多发骨转移灶，给予局部放射治疗，以缓解疼痛。

（4）中医中药治疗：根据患者病情，给予中药汤剂，以调和气血，增强体质。

三、治疗效果经过1个月的治疗，患者疼痛评分降至3分，睡眠质量明显改善。

化疗期间，患者无明显不良反应。

放射治疗后，骨转移灶缩小，疼痛症状进一步缓解。

经过2个月的治疗，患者疼痛评分为2分，生活质量得到明显提高。

四、病例分析1. 疼痛评估的重要性本病例中，患者入院时疼痛评分为8分，提示疼痛程度较重。

通过疼痛评估，医生及时调整治疗方案，使患者得到有效缓解。

2. 综合治疗的重要性本病例中，患者采用口服吗啡缓释片、化疗、放射治疗、中医中药等多种治疗方法，取得了较好的疗效。

这表明，针对癌痛的治疗应采取综合治疗，以提高患者的生活质量。

3. 患者教育的重要性本病例中，患者对癌痛治疗知识了解较少。

通过加强患者教育，使患者了解癌痛治疗的重要性，积极配合治疗，提高治疗效果。

癌痛疼痛治疗方案

Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。
目测模拟法(VAS-划线法)
划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线
无痛
剧痛
由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度
疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱
阿片类药物个体化剂量滴定
疼痛程度
7－10 4－6 2－3 <4及不良反应重
考虑剂量增加
50％－100％ 25％－50％ 25％ 25％或再评估
争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量
即释吗啡剂量滴定
第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h 解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h
第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）
口服给药
是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受
专家通常建议：
稳定的血药浓度首与选静，脉能注口射同服样的有尽效量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能更吞易咽于等调情整况剂下量的、患更者有才自考主虑性其它给药途径不易成瘾、不易耐药
不同无创给药途径的比较
经皮肤给药的特点：无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控吸收不完全，残留量大40-45% 不容易剂量调整
概述
疼痛定义：“疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。
疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验
概述
疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一

癌痛病例诊疗标准(2023版)

癌痛病例诊疗标准(2023版)
背景
癌痛是癌症患者晚期常见的症状之一，严重影响患者的生活质量和精神状态。

由于癌症种类繁多、病变位置不同，导致癌痛的特点和治疗策略存在差异性，因此需要制定相关的诊疗标准。

目的
本标准的目的在于规范癌痛的诊疗流程，提高医疗质量，保障患者的合法权益，促进医生之间的交流与合作。

适用范围
本标准适用于各级医疗机构的临床医生和癌症患者。

诊疗流程
* 疼痛评估：应根据患者的病情、疼痛程度、持续时间、疼痛类型等方面进行评估。

* 治疗原则：应根据患者的个体化情况、医生的经验和最新的治疗指南，选择最合适的治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗、心理干预等。

* 评估与随访：对于每一个癌痛患者，医生应根据治疗效果和不同阶段的病情进行评估，并根据需要随访。

注意事项
* 癌痛治疗应以患者为中心，进行个体化治疗。

* 药物治疗应注意合理用药，防止不良反应的发生。

* 及时评估疗效，如疗效不佳应调整治疗方案。

* 积极控制疼痛，同时注意尽量减少药物副作用。

结论
本标准的出台将标准化癌痛的诊疗流程，规范癌痛治疗的操作和方法，促进医患沟通交流，提高治疗效果和医疗质量，为癌痛患者带来更好的医疗服务和生活质量。

癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗ppt课件

“NCCN成人癌性疼痛治疗临床指引”
➢ 阿片类药物的应用
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理
➢ 阿片类药物的应用
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效
疼痛评分7- 10 或疼痛评分4- 6 或疼痛危象的指征
口服
静脉推注
未使用阿片类药物
➢ 协同用药的选择
疼痛伴随着炎症——试用NSAIDs 或糖皮质激素局部或全身性骨痛——双膦酸盐类药物神经病理性疼痛——抗抑郁或抗惊厥药物
1-3 目标
持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量
疼痛相关概念
内
癌痛及规范化治疗
容
急性疼痛及规范化治疗
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
疼痛相关概念
内
癌痛及规范化治疗
容
急性疼痛及规范化治疗
重度慢性疼痛及规范化治疗
1-1 疼痛的定义
“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”
--1979年，世界卫生组织（WHO) 1994年，国际疼痛学会（IASP）
一种主观感受：组织损伤引起一种情绪体验：导致不愉快的感觉一种心理状态：躯体原因外的心理因素
无疼痛
描述
I 级(轻度) 有疼痛，烦恼，略微影响日常活动
II级(中度) 疼痛明显，明显影响日常活动 III级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动
视觉模拟法 (VAS评分 )
划一条长线 (一般长为 10cm) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。

癌症疼痛诊疗规范(2018版)

阿片药物规范化使用
③剂量换算
可参照换算系数表（下表）。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％，两
天后再减少25％，直到每日剂量相当于30 mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。
3）辅助用药
能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。
2）阿片类药物
中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为
吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
阿片药物规范化使用
①初始剂量滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，须逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
痛治疗和非药物治疗，并提倡病因治疗和以药物治疗为基础治疗方法。 3. 《规范》重申了世界卫生组织癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。 4. 《规范》强调了阿片类药物的规范使用，制定了剂量滴定给药法及剂量换算。 5. 《规范》新版重视患者随访工作，增加了常用癌痛治疗药物表。
癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛
有效控制疼痛的标准——321方案
1 患者疼痛评分≤3分
24小时疼痛频率≤2次 2
目标
3 24小时内需要解救
药物≤2次
尽可能在24小时之内控制疼痛
4
遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版
谢谢！
放映结束感谢各位的批评指导！
谢谢！
让我们共同进步
应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2 次/月。

癌痛规范化治疗典型病例分享ppt课件

不良反应重，疼痛强度<4，滴定剂量下调25％，并重新评价病情
阿片类药物剂量换算
药物吗啡可待因羟考酮非胃肠给药 10mg 130mg 10mg 口服 30mg 200mg 等效剂量非胃肠道：口服=1:3 非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5 吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1
35
缓解癌痛，潇洒人生
让癌痛患者笑起来！
THANK YOU !

临床诊断： 1、右肺小细胞癌放化疗后 2、骨转移瘤
癌痛规范化治疗的典型病例
基本资料
李某某男性 63岁
现病史

患者2013年2月始无明显原因及诱因的在进食粗硬食物时出现吞咽梗阻感，呈进行性加重，轻度咳嗽，来我院行电子胃镜并取组织并行病理示：（食管距门齿26-28cm）基底细胞样鳞状细胞癌；（食管距门齿33-39cm）高分化鳞状细胞癌，于2013年3月2日在
治疗体会一：
羟考酮中度起始应用的临床获益----
羟考酮不良反应少，病人依从性好。止痛综合治
疗费用低。尤其适于老年患者使用。

羟考酮能显著提高患者生活质量，从而更好的配
合治疗。
治疗体会二：
镇痛治疗和疼痛程度相关
1)重度疼痛（NRS≥7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24小时内止痛。 2)中度疼痛（NRS≥4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在48小时内止痛。 3)轻度疼痛（NRS≥1）：酌情用非阿片药止痛，如镇痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。已使用过阿片药物患者，滴定前换算成吗啡。
羟考酮的药理学特性
羟考酮的化学结构

盐酸羟考酮
ACROCONTIN®技术奥施康定®

癌症疼痛诊疗规范

癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛，是癌症患者常常面临的严重问题之一，它不仅给患者带来身体上的巨大痛苦，还会对其心理和精神状态产生严重影响。

因此，建立科学、规范的癌症疼痛诊疗流程至关重要。

一、癌症疼痛的评估准确的疼痛评估是有效治疗癌症疼痛的基础。

评估应包括疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间以及加重和缓解因素等。

常用的评估方法有数字评分法（NRS）、面部表情疼痛评分量表和主诉疼痛程度分级法（VRS）等。

对于新诊断的癌症患者，在开始治疗前应进行全面的疼痛评估。

对于正在接受治疗的患者，疼痛评估应定期进行，至少每天一次，以便及时调整治疗方案。

同时，还应关注患者的心理状态和生活质量，因为疼痛常常会导致焦虑、抑郁等情绪问题，进一步影响患者的生活质量。

二、癌症疼痛的治疗原则1、综合治疗癌症疼痛的治疗应采取综合的方法，包括药物治疗、非药物治疗以及心理治疗等。

药物治疗是控制疼痛的主要手段，但非药物治疗和心理治疗也能起到重要的辅助作用。

2、个体化治疗每个患者的疼痛情况都不同，因此治疗方案应根据患者的个体情况制定。

包括患者的年龄、身体状况、疼痛类型和程度、对药物的耐受性以及治疗意愿等因素都应考虑在内。

3、按时给药按照规定的时间间隔规律性地给予镇痛药，而不是在患者疼痛发作时才给药。

这样可以保持稳定的血药浓度，有效地控制疼痛。

4、按阶梯给药根据疼痛的程度，选择不同强度的镇痛药。

轻度疼痛可选择非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）；中度疼痛选择弱阿片类药物（如可待因），可联合非甾体抗炎药；重度疼痛选择强阿片类药物（如吗啡、羟考酮等），也可联合非甾体抗炎药。

三、癌症疼痛的药物治疗1、非甾体抗炎药非甾体抗炎药通过抑制前列腺素的合成发挥镇痛作用，适用于轻度疼痛。

但长期使用可能会引起胃肠道不良反应，如出血、溃疡等，还可能影响肾功能。

2、阿片类药物（1）弱阿片类药物：可待因是常用的弱阿片类药物，适用于中度疼痛。

（2）强阿片类药物：吗啡是经典的强阿片类药物，羟考酮、芬太尼等也是常用的强阿片类镇痛药。

癌痛规范化治疗病程记录要求

癌痛规范化治疗病程记录要求规范的癌痛治疗病程记录应体现疼痛评估，药物选择、剂量滴定、剂量调整，药物转换，不良反应处理等内容，应尽详细记录，至少包含以下内容：一，首次疼痛评估及治疗记录要求：1、疼痛部位、性质、强度评分、是否影响睡眠2、止痛治疗史：既往止痛药物、剂量、疗效3、止痛方案：止痛药物及剂量，处理不良反应药物及剂量例：疼痛评估：患者胸部疼痛，表现为钝痛，中度，NRS评分6分，目前疼痛严重影响患者睡眠及日常生活。

既往使用塞来昔布300mg∕d止痛效果不佳。

止痛治疗：口服羟考酮缓释片10mgql2h,予盐酸吗啡片剂量滴定。

予胃复安预防恶心呕吐，予乳果糖通便。

二、滴定第二天疼痛评估及记录：1、疼痛强度评分、睡眠情况、不良反应（有不良反应发生时记录）2、爆发痛次数及处理爆发痛药物及剂量3、止痛方案例：疼痛评估：患者疼痛NRS评分5分，影响睡眠，前24h出现4次疼痛并予盐酸吗啡处理共计40mg。

止痛治疗：口服羟考酮缓释片20mgql2h,予盐酸吗啡片处理爆发痛依次按滴定第二天记录要求每天记录至达到滴定稳态即病人疼痛控制符合疼痛控制3-3标准，（病人的疼痛评分V3,疼痛危象次数V3,疼痛解救药物次数V3,疼痛对睡眠没有影响）三、达到滴定稳态时的记录要求1、疼痛强度评分、爆发痛次数、睡眠情况、维持原止痛方案例：患者疼痛NRS评分1分，前24小时处理爆发痛1次，不影响睡眠，疼痛控制稳定,维持原止痛方案。

三、病人疼痛控制稳定（即符合疼痛控制3-3标准）期间，如果有病程记录只需填写疼痛评分。

四：当病人出现痛疼控制不稳定时（即不符合疼痛控制3-3标准）需要调整止痛方案时,按滴定第二天的病程记录要求记录。

晚期癌症患疼痛治疗方案

摘要：晚期癌症患者由于肿瘤的扩散和侵袭，常常伴随剧烈的疼痛。

疼痛不仅影响患者的生存质量，还可能加重心理负担。

本文旨在探讨晚期癌症患者疼痛的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗和心理支持，以期为临床医生提供参考。

一、引言癌症是全球范围内严重的公共卫生问题，晚期癌症患者往往面临痛苦的治疗过程。

疼痛是晚期癌症患者最常见的症状之一，严重影响患者的生存质量。

因此，制定有效的疼痛治疗方案对于提高晚期癌症患者的生活质量具有重要意义。

二、药物治疗1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是治疗轻至中度疼痛的首选药物，如布洛芬、萘普生等。

这些药物具有镇痛、解热和抗炎作用。

2. 弱阿片类药物对于中度至重度疼痛，弱阿片类药物如可待因、曲马多等可以减轻疼痛。

这些药物适用于疼痛难以通过NSAIDs控制的病例。

3. 强阿片类药物对于重度疼痛，强阿片类药物如吗啡、芬太尼等是首选。

这些药物具有更强的镇痛效果，但容易产生依赖性和副作用。

4. 皮肤贴剂皮肤贴剂如芬太尼贴剂、二氢可待因贴剂等，可以提供持续的镇痛效果，适用于慢性疼痛患者。

5. 口服缓释剂口服缓释剂如吗啡缓释片、芬太尼缓释片等，可以提供稳定的镇痛效果，减少疼痛发作次数。

三、非药物治疗1. 冷热疗法冷热疗法通过调节局部血液循环，缓解肌肉紧张和疼痛。

冷敷适用于急性疼痛，热敷适用于慢性疼痛。

2. 电刺激疗法电刺激疗法通过电流刺激神经，干扰疼痛信号传递，减轻疼痛。

包括经皮电神经刺激（TENS）和经颅磁刺激（TMS）等。

3. 物理治疗物理治疗如按摩、推拿、牵引等，可以缓解肌肉紧张和疼痛，提高患者的生活质量。

4. 作业治疗作业治疗通过训练患者的日常生活能力，提高患者的自理能力，减轻疼痛带来的心理负担。

四、心理支持1. 心理咨询心理咨询可以帮助患者应对癌症带来的心理压力，调整心态，减轻疼痛带来的心理负担。

2. 支持小组支持小组可以让患者与经历相似的人分享经验，相互鼓励，减轻孤独感和无助感。

癌痛病例分享

参考：1、Data on File〔I, k, n〕, Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT 2、奥施康定说明书
奥施康定®标准滴定流程
疼痛存在全面疼痛评估
NRS 1-3分
NRS 4-6分
NRS 7-10分
：NCCN成人癌痛指南
奥施康定®标准滴定流程
NRS 4-6分奥施康定10-20mg
病例介绍
诊断：左肺黏液表皮样癌、伴胸膜、纵膈、锁骨上淋巴结转移〔T4N3M1a Ⅳ期〕
疼痛诊断：慢性中重度胸痛阿片药物未耐受
化疗方案：培美曲塞+卡铂〔2月23日〕
疼痛患者标准化处理流程
疼痛筛查全面疼痛评估
疼痛诊断疼痛处理动态评估出院随访
疼痛患者标准化处理流程
疼痛筛查全面疼痛评估
—— 奥施康定血药浓度
不良反响
中毒浓度
有 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 治疗窗
疼痛
有效浓度
参考：1、Data on File〔I, k, n〕, Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT 2、奥施康定说明书
使用奥施康定®出现爆发痛的处理〔1〕
—— 奥施康定剂量缺乏 —— 奥施康定增加剂量
中毒浓度有效治疗窗
疼痛治疗史： 1、院外不规律服用“去疼片〞，疼痛控制不佳 2、疼痛无标准评估、量化、动态 3、镇痛效果不满意
疼痛患者标准化处理流程
疼痛筛查
全面疼痛评估疼痛诊断
病因：癌症、癌症治疗或者操作、并发或者非肿瘤疾病；病理生理：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛特殊癌痛综合征
疼痛处理
动态评估出院随访
疼痛诊断：混合性疼痛
疼痛治疗

癌痛的规范化治疗指南

通过规范化治疗，有效控制癌痛，减轻患者痛苦，提高生活质量。
心理支持
规范化治疗不仅关注疼痛控制，还提供心理支持，帮助患者面对疾病，增强信心。
家庭和社会支持
规范化治疗提倡家庭和社会共同参与，为患者提供全方位的支持，提高生活质量。
减轻患者痛苦
疼痛评估
规范化治疗重视疼痛评估，准确判断疼痛程度，为患者提供个性化的治疗方案。
药物剂量调整
在治疗过程中，应根据患者的疼痛变化情况及时调整药物剂量，以达到最佳镇痛效果。
非药物治疗
心理治疗
物理治疗
针对癌痛患者的心理问题，如焦虑、抑郁等，进行心理疏导和支持治疗，有助于提高疼痛阈值和缓解疼痛。
如按摩、热敷、冷敷、针灸等物理治疗方法，可以缓解肌肉紧张和疼痛。
康复治疗
社会支持
非药物治疗的研究进展
物理疗法
研究物理疗法在癌痛治疗中的应用，如温泉疗法、按摩、针灸等，以缓解疼痛和改善生活质量。
心理治疗
探索心理治疗方法在癌痛管理中的作用，如认知行为疗法、放松训练等，帮助患者应对疼痛和焦虑。
提高患者自我管理与认知水平
疼痛教育
加强患者对癌痛的认识，提高疼痛自我管理能力，包括疼痛评估、记录、报告等。
应或疗效降低。
预防措施
针对可能出现的副作用，采取预防措施，如提前告知患者可能出现的不良反应、调整给药方式等。
关注患者心理状态与生活质量
心理支持
在治疗过程中，应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪问题。
生活质量评估
在治疗过程中，应定期评估患者的生活质量，了解患者的生理、心理和社会状况，以便更好地制定治疗方案。