急性支气管炎病历模板
急性支气管炎病历模板
记录时间：20XX年12月09日 13:14患者:XXX 男 58岁1.主诉:咳嗽、咳痰1周。
2.现病史:患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，早期为阵发性单声咳嗽，咯少许粘痰，渐发展为连续多声咳嗽，咯少许粘稠性脓痰，不易咳出；以早晚为甚。
无畏寒、发热；无咯血、盗汗；无胸闷、气促；无头晕、眼花；无黄疸、腹泻。
经自服“川贝止咳露糖浆”治疗，效果不佳。
今来我院以“急性支气管炎”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“右踝关节疼痛伴功能障碍”约1月。
否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.5℃_P：88次/分_R：18次/分_BP：115/70mmHg_神志清楚，步入病房，查体合作，口唇无紫绀，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.急性支气管炎 2.右踝骨性关节炎 3.痛风性关节炎？诊断依据：1.患者XXX 男 58岁；2.因“咳嗽、咳痰1周。
”入院；3.既往有"右踝关节疼痛伴功能障碍"约1月。
4.查体：BP：115/70mmHg_神清合作，口唇无紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜无杂音，肝脾肋下未及，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
鉴别诊断：多种急性感染性疾病如肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、麻疹、百日咳、急性扁桃体炎等、以及鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞和肺癌等在发病时常常有咳嗽，类似于急性支气管炎的咳嗽症状，故应深入检查，临床上需详加鉴别。
急性支气管炎病历范文
急性支气管炎病历范文# 急性支气管炎病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员（这可是个久坐还老对着电脑的活儿，对身体可能有点小“挑战”呢）住址：XX市XX区XX路XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子痒得难受，老咳嗽，都快把我肺咳出来了，还觉着有点喘不上气，这情况有个三四天了。
”（说着又忍不住咳嗽了几声）三、现病史。
大概三四天前吧，也没什么特别的原因，就突然开始觉得嗓子有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫来扫去。
一开始没太当回事儿，以为就是喝水少了或者办公室空调吹久了。
可谁知道，这痒的感觉越来越强烈，紧接着就开始咳嗽了。
这咳嗽啊，那是一阵接一阵的，白天还好，尤其是晚上，躺床上就咳得更厉害了，弄得自己睡不好觉，家里人也跟着担心。
而且吧，这咳嗽的时候感觉喉咙里有点痰，但是又不容易咳出来，可把人急死了。
这两天还觉得喘气有点费劲，就像胸口被什么东西压着似的，稍微活动一下就更明显了，所以就赶紧来医院看看了。
这期间呢，自己也没乱吃药，就喝了点止咳糖浆，但是感觉没什么效果，就像给熊熊大火浇了一小杯水，根本不管用啊。
四、既往史。
身体还算可以，没什么大毛病。
不过以前感冒的时候也容易咳嗽，但是一般吃点药过几天就好了，不像这次这么严重。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有什么药物过敏史，平常感冒就吃点常见的感冒药，都没什么问题。
五、个人史。
吸烟史：烟龄大概有10年了，平均每天得抽个十几根。
（大夫听了忍不住说：“你这烟啊，可没少抽，这对呼吸道可不好啊。
”患者挠挠头说：“我知道，我知道，这不是想借着这次生病的机会把烟戒了嘛。
”）饮酒史：偶尔应酬的时候会喝点酒，量也不大，啤酒也就两三瓶的样子，白酒就是几小杯。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没听说有什么遗传性的疾病，像癌症啊、哮喘之类的家族里面都没有人得过。
七、体格检查。
体温：36.8℃，还算正常，没发烧，这还算是个好消息呢。
一般情况：神志清楚，精神看起来有点疲惫，毕竟被这咳嗽折腾了好几天了。
急性气管炎病历模板范文
急性气管炎病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]二、就诊日期：[年/月/日]三、主诉。
“大夫啊，我这嗓子就跟安了个小哨儿似的，咳咳咳，喘气都费劲，还老觉得嗓子眼儿里有东西，可难受了，这都好几天了。
”四、现病史。
患者大概在[X]天前开始出现咳嗽症状，刚开始以为就是普通的嗓子不舒服，没太在意。
可是这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，越来越厉害，尤其是晚上，咳咳咳得根本睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，咳嗽的时候嗓子里感觉痒痒的，就像有小羽毛在挠一样，特别想把什么东西咳出来，可又什么都没有。
这几天还觉得喘气不太顺畅，就像有个小风儿在嗓子眼儿那儿堵着，稍微活动活动就更明显了，就像背着个小包袱在跑步似的。
患者自己在家吃了点止咳药（具体药名：[药名]），可是效果不咋地，就像给大火上浇了一小勺水，根本没啥作用。
没有发热、寒战的情况，但是偶尔会咳出一点白色的黏痰，就像小鼻涕虫似的，量也不多。
患者平时身体还算可以，就是偶尔会感冒，没有什么慢性疾病，也没有药物过敏史。
不过最近这天气忽冷忽热的，患者想可能是着凉了才这样的，就像老天爷在跟自己开玩笑，一不小心就被感冒这个小怪兽盯上了。
五、既往史。
1. 既往体健，没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 没有做过什么大手术，就是小时候调皮摔破了膝盖，在医院缝了几针，那都是小意思啦。
3. 预防接种史按计划进行，就像听话的乖宝宝一样，该打的针都打了。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有遗传病之类的。
老爸老妈身体硬朗得很，每天还出去遛弯儿呢。
家族里也没有哮喘或者其他呼吸系统疾病的患者，感觉自己这次生病就像个意外的小插曲。
七、体格检查。
1. 一般状况。
患者神志清楚，精神状态还可以，就是被这咳嗽折腾得有点没精打采的，就像霜打的茄子。
体温正常，[具体体温数值]℃，血压[具体血压数值]，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分。
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急性支气管炎病历模板患者基本信息。
姓名，李小明性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX 街XX号。
就诊时间，2022年10月15日就诊医院，XX医院主治医生，李医生。
主诉。
患者因咳嗽、咳痰、发热3天入院就诊。
现病史。
患者3天前开始出现咳嗽、咳痰症状，伴有低热，体温最高达38.5℃。
咳嗽时有痰，呈黄色粘稠痰液，咳嗽频繁，影响睡眠。
患者未进行特殊治疗，症状逐渐加重，于今日入院就诊。
既往史。
患者无慢性呼吸道疾病史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者无吸烟史，无饮酒史，无接触尘埃、化学品等有害物质史。
家族史。
患者父母、兄弟姐妹无类似疾病史。
体格检查。
患者入院时神志清楚，精神状态良好。
查体，生命体征平稳，体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无压痛、压痒，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，心率齐，无杂音，腹部无压痛，肝、脾未及，双下肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，C反应蛋白升高。
胸部X线片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。
初步诊断。
急性支气管炎。
处理过程。
1. 综合评估患者病情，给予氧疗，维持水电解质平衡。
2. 给予抗生素治疗，如头孢类、青霉素类药物。
3. 给予祛痰药物，如氨溴索、盐酸氨溴索等。
4. 加强营养支持，增强机体免疫功能。
治疗效果。
患者经过治疗后，咳嗽、咳痰症状明显改善，体温恢复正常。
胸部X线片复查示肺部炎症吸收。
出院指导。
1. 出院后继续服用抗生素、祛痰药物，注意休息，避免劳累。
2. 饮食清淡，多食新鲜水果蔬菜，戒烟限酒，保持室内空气清新。
3. 定期复查胸部X线片，密切关注病情变化。
随访计划。
患者出院后1周内复诊，观察病情变化。
以上为患者病历记录，仅供临床参考。
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入 院 记 录(一)主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛.自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染,收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
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文档交流既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
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..文档交流个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
.。
文档交流 月经史：14岁来月经，平素经期5—7天,月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
...。
.文档交流婚育史:已结婚，夫妻和睦，育1子2女,均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵姓名：xxx 性别：女年龄：56岁 婚姻:已婚入院方式:步行入院时间：2016年04月02日 10:10出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉职业：务农住址：xx 乡xx 村病史陈述者：患者本人，认为可靠记录日期：2016年04月02日敏，外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动，唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗.双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺.。
.文档交流入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
(完整word版)急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性支气管炎首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患儿刘XX，男，年龄：6岁；于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。
一、病史特点：1、6岁男患儿，以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。
2、现病史：2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等，在家未予正规诊治，病情未见好转，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊。
3、查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分。
神志清楚，急性病容。
全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约2.5mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽稍充血。
颈软，无颈静脉怒张。
胸廓对称，呼吸活动度正常，肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦感。
心脏及腹部查体未见明显阳性体征。
无杵状指（趾），四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：胸部DR片示：急性支气管炎征象。
二、诊断及诊断依据：急性支气管炎依据：学龄前期患儿，有明确的受凉病史，初为干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘不适，查体：肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音。
胸部DR片示：急性支气管炎征象。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、肺结核：学龄前期患儿，免疫力低下，此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现，需警惕该病可能，但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史，且无午后低热、盗汗，无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。
故暂不考虑，必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。
2、肺脓肿：学龄前期患儿，有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现，需警惕该病，但该患儿病程短，其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现，查体未见杵状指（趾），胸廓无塌陷，故暂不考虑。
急性支气管炎病历书写范文
急性支气管炎病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，伴发热[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为刺激性干咳，随后逐渐出现咳痰，痰量中等，为白色黏痰，不易咳出。
[X]天前开始出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴畏寒、头痛、全身酸痛，无寒战，无咯血，无胸痛，无呼吸困难。
自行服用“感冒药”（具体名称不详），症状未见明显缓解。
为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地进行。
五、个人史。
生于原籍，久居本地，否认疫区旅居史，否认放射性物质及毒物接触史。
吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[X]两/日。
六、婚育史。
[已婚者：结婚年龄，配偶健康状况等；未婚者：写未婚]。
育有[X]子/女，均健康。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。
八、体格检查。
体温：[具体体温]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。
神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在的干啰音，未闻及湿啰音。
急性支气管炎病历
主诉: 咳喘加重4天现病史: 患者既往有慢性支气管炎病史多年，每逢冬春季嘛喘加重。
四天前患者自觉鼻塞，流涕，咳嗽，头昏乏力，病情渐行性加重，入院时上述症状未加缓解，咳喘加重，痰质黄稠，量中等，无血丝，病程中，无发热，气促，胸闷，心悸，纳差，大小便正常。
今特来我院门诊就诊，门诊拟以慢性喘息性支气管炎急性发作收入住院治疗。
患者因咳喘加重4天入院。
患者既往有慢性支气管炎病史多年，每逢冬春季嘛喘加重。
四天前患者自觉鼻塞，流涕，咳嗽，头昏乏力，病情渐行性加重，入院时上述症状未加缓解，咳喘加重，痰质黄稠，量中等，无血丝，病程中，无发热，气促，胸闷，心悸，纳差，大小便正常。
今特来我院门诊就诊，门诊拟以慢性喘息性支气管炎急性发作收入住院治疗。
PE: T: BP:140/70mmHg 神清，气促，端坐呼吸，扶入病房，面苍，双眼结膜无充血，唇无绀，气管居中，胸廓呈桶状，肋间隙明显增宽，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿黑音及哮呜音，心（-）腹区（-）NS（-）。
入院后结合患者病史及主诉体征，初步诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作，给予抗炎，抗病毒，祛痰，平喘等对症，支持治疗。
医师签名：2013.11.10 08:55日常病程记录患者入院第二天，咳喘如前，痰质黄稠，量中等，无血丝，一般情况未见明显好转。
PE: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿黑音及哮呜音，心（-）腹区（-）NS（-）。
继前述治疗。
医师签名：2013.11.11 09:00日常病程记录患者诉咳喘明显减轻，痰白稀，量明显减少，一般情况明显好转。
PE: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音增粗，双下肺未闻及湿黑音及哮呜音，心（-）腹区（-）NS（-）。
继前述治疗。
医师签名：2013.11.12 09:02出院小结者因咳喘加重4天入院。
患者既往有慢性支气管炎病史多年，每逢冬春季嘛喘加重。
四天前患者自觉鼻塞，流涕，咳嗽，头昏乏力，病情渐行性加重，入院时上述症状未加缓解，咳喘加重，痰质黄稠，量中等，无血丝，病程中，无发热，气促，胸闷，心悸，纳差，大小便正常。
急性气管支气管炎病历范文
急性气管支气管炎病历范文一、一般资料。
患者是个挺有趣的大叔呢，姓李，今年45岁啦。
大叔就住在咱们这个城市的老城区，那一片充满着浓浓的生活气息。
大叔的职业是出租车司机，每天都在路上奔波，接触各种各样的人。
他的联系方式留的是他的手机号码，大叔说这个号码用了好多年了，可不能丢呢。
二、主诉。
大叔来的时候就皱着眉头说：“大夫啊，我这咳嗽得可难受了，嗓子也疼，还有好多痰，喘气都有点费劲呢。
”这咳嗽啊，已经折磨大叔有大概一个星期的时间了。
刚开始的时候还没这么严重，大叔以为就是小感冒，没太在意，谁知道越来越厉害。
三、现病史。
大叔回忆说，大概一个星期前，那天他拉了一个乘客，那乘客一直在咳嗽打喷嚏，当时大叔就觉得可能不太妙。
没过多久，大叔自己就开始有点咳嗽了，不过就是偶尔咳一下，也没痰。
他还像往常一样出车，可是这咳嗽就像个调皮的小怪兽，一天比一天厉害。
现在啊，是不停地咳嗽，感觉嗓子里就像有个小刷子在刷一样，痒痒的，疼得很。
这痰也越来越多，开始是白色的，比较稀，这两天变得有点发黄，还黏糊糊的。
大叔说喘气的时候就像有个小风箱在胸口，呼哧呼哧的，特别是晚上睡觉的时候，躺平了就更难受，得坐起来才稍微好点。
大叔这一个星期来，食欲也跟着下降了不少。
他说平时最爱吃的红烧肉，现在看着都没胃口。
整个人也没什么精神，出车的时间都少了很多，毕竟身体不舒服嘛。
也没发烧，大叔还庆幸这一点呢，说要是再发烧，可真就扛不住了。
四、既往史。
大叔身体还算可以，以前没什么大病。
就是有个老烟民的毛病，一天得抽一包烟呢。
大叔说自己也知道抽烟不好，可是这么多年的习惯了，不好改。
也没有高血压、糖尿病这些慢性病。
以前感冒的时候吃点药就好了，从来没像这次这么严重过。
五、体格检查。
大叔坐在那儿，看起来就有点虚弱。
我给他量了体温，36.8℃，正常的。
然后看了看他的喉咙，红红的，就像着了小火一样。
听诊的时候，肺部能听到一些啰音，就像小水泡在咕噜咕噜冒的声音，这说明气管和支气管有点炎症了。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后显现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色粘液痰，无发烧，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）病症无明显好转，1天来病症进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就医，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一样，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否定外伤、手术、输血史，否定药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：诞生原籍，否定外地久居史，否定疫水接触史，否定烟、酒等不良癖好，工作环境可，否定长期毒物、放射线接触史，否定冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异样，无痛经史。
50岁绝经后无异样分泌物。
婚育史：已成婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否定家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异样分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抗击。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻：已婚 入院方式：步行 入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
急性支气管炎的病历书写模板范文
急性支气管炎的病历书写模板范文英文回答:Acute bronchitis is a common respiratory condition characterized by inflammation of the bronchial tubes. It is usually caused by a viral infection, such as the common cold or flu. The symptoms of acute bronchitis include coughing, chest congestion, wheezing, and shortness of breath. It is important to differentiate acute bronchitis from chronic bronchitis, which is a long-term condition.The medical history of a patient with acute bronchitis typically includes information about their symptoms, such as when they started and how severe they are. The doctor will also inquire about any recent respiratory infections or exposure to irritants, such as cigarette smoke or air pollution. It is important to rule out other respiratory conditions, such as pneumonia or asthma.Physical examination findings in a patient with acutebronchitis may include wheezing or crackling sounds in the chest, increased respiratory rate, and signs of respiratory distress. The doctor may also check the patient's temperature, as fever can be present in some cases.Diagnostic tests for acute bronchitis are usually not necessary, as the condition is usually self-limiting and resolves on its own. However, in severe cases or when there is suspicion of a secondary bacterial infection, a sputum culture or chest X-ray may be ordered.The treatment of acute bronchitis focuses on relieving symptoms and supporting the body's natural healing process. This includes rest, drinking plenty of fluids, and using over-the-counter cough suppressants or expectorants. In some cases, the doctor may prescribe bronchodilators or antibiotics if there is a secondary bacterial infection.Most cases of acute bronchitis resolve within a few weeks, with symptoms gradually improving over time. However, it is important to monitor for any worsening of symptoms or development of complications, such as pneumonia.中文回答：急性支气管炎是一种常见的呼吸道疾病，其特征是支气管的炎症。
急性支气管炎病程记录范文
急性支气管炎病程记录范文一、发病初期。
这急性支气管炎刚开始的时候啊，真的是有点突然呢。
那天就感觉喉咙有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去一样。
我还没太当回事儿，以为就是偶尔有点小不舒服，可能喝点水就好了。
可是呢，没一会儿就开始有点咳嗽了，那种咳嗽是轻轻的，但是止不住的感觉。
就像喉咙里有个小调皮鬼，时不时地捣一下乱。
然后到了晚上，咳嗽就更明显了，而且感觉喉咙有点痛了。
就像是被人掐了一下似的，咽口水的时候都有点难受。
我当时就想啊，这是怎么回事儿呢？是不是白天吃了什么不该吃的东西，还是着凉了呢？心里就有点小担心了。
二、病情发展。
第二天早上起来，那可不得了啦。
咳嗽变得特别厉害，一阵接一阵的，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙里就像是有一团火在烧，又痛又痒，而且还开始有痰了。
这痰啊，一开始还比较稀，就像清水里混了点杂质似的。
我整个人都没什么精神了，感觉身体特别沉重，就像被什么东西压着一样。
我去照镜子的时候，发现自己的脸有点红红的，眼睛也有点无神。
这时候我才意识到，这可不是小问题，得去看看医生了。
到了医院，医生听了听我的肺部，又问了我一些症状，然后告诉我是急性支气管炎。
我当时就有点懵，急性支气管炎啊，怎么就得了这个病呢？三、治疗过程。
医生给我开了药，有止咳的，还有消炎的。
我就乖乖地开始吃药。
刚开始吃药的时候，感觉效果不是很明显呢。
咳嗽还是很厉害，痰也还是有。
但是我知道病来如山倒，病去如抽丝嘛，就还是坚持按时吃药。
过了几天，好像有点起色了。
咳嗽的频率没有那么高了，喉咙的疼痛也减轻了一些。
这时候我可高兴了，就像看到了希望的曙光一样。
我还特意多喝了点水，想着这样能让自己好得更快一些。
这水啊，就像我的小救星，喝下去感觉喉咙舒服多了。
四、病情好转。
又过了几天，我感觉自己就像重生了一样。
咳嗽只是偶尔会有一下，而且痰也几乎没有了。
喉咙也不痛不痒了，整个人都精神焕发的。
我又可以出去和朋友们玩耍啦，呼吸着新鲜的空气，感觉特别美好。
急性支气管炎病历实用模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录〔一〕主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效〔具体服药不详〕病症无明显好转，1天来病症进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒〞等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，XX ：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录〔二〕呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性气管支气管炎病历范文
急性气管支气管炎病历范文英文回答：Patient Name: [Name]Date of Admission: [Date]Age: [Age]Gender: [Gender]Chief Complaint: The patient presents with symptoms of acute bronchitis, including cough, wheezing, and difficulty breathing.History of Present Illness: The patient reports a sudden onset of symptoms, including coughing up phlegm, shortness of breath, and chest congestion. These symptoms have been present for the past three days and have progressively worsened. The patient denies any recent feveror chills.Past Medical History: The patient has a history of chronic bronchitis and is a current smoker. The patient has no known allergies to medications.Physical Examination:Vital signs: Temperature 37.2°C, heart rate 90 bpm, respiratory rate 20 bpm, blood pressure 120/80 mmHg.General appearance: The patient appears ill and fatigued.Respiratory system: Auscultation reveals coarse breath sounds and scattered wheezes bilaterally. There is no evidence of cyanosis.Diagnostic Tests:Chest X-ray: The chest X-ray shows no evidence of pneumonia or other abnormalities.Sputum culture: Sputum culture is obtained to identify any bacterial infection.Diagnosis: Acute bronchitis.Treatment Plan:1. Symptomatic treatment:Bronchodilators: Albuterol inhaler as needed for wheezing and shortness of breath.Cough suppressants: Dextromethorphan as needed for cough relief.Fluids: Encourage the patient to drink plenty of fluids to stay hydrated.Rest: Advise the patient to rest and avoid physical exertion.2. Smoking cessation counseling: Provide counseling and resources to help the patient quit smoking.3. Follow-up: Schedule a follow-up appointment in one week to assess the patient's progress and adjust treatment if necessary.Prognosis: With appropriate treatment and smoking cessation, the patient's symptoms of acute bronchitis are expected to improve within a week. However, the patient's chronic bronchitis and smoking history may increase therisk of recurrent episodes.中文回答：患者姓名，[姓名]入院日期，[日期]年龄，[年龄]性别，[性别]主诉，患者出现急性支气管炎的症状，包括咳嗽、喘息和呼吸困难。
急性气管支气管炎病历范文
急性气管支气管炎病历范文# 急性气管支气管炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[职业名称]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这嗓子痒得难受，还老咳嗽，都好几天了，感觉快把肺都咳出来了。
”三、现病史。
患者大概[X]天前，无明显诱因开始出现咳嗽，刚开始是偶尔咳几声，自己也没太在意。
可这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，现在是频繁咳嗽，尤其在白天活动或者闻到烟味、冷空气的时候，那咳嗽就跟机关枪似的，一阵接着一阵。
咳嗽的时候感觉嗓子眼里特别痒，就像有小羽毛在挠一样，总想咳一咳来止痒。
患者自述痰液不多，是白色的、比较稀薄，偶尔能咳出一点，每次咳嗽都感觉喉咙有点痛，像是被砂纸磨过一样。
同时，还感觉有点轻微的胸闷，就像胸口被什么东西压着似的，不过倒没有呼吸困难的情况。
患者自行在家吃了点止咳药（[药名]），可是没什么效果，这才来医院看病。
这几天患者精神还可以，就是被这咳嗽折腾得有点疲惫。
食欲也比以前差了些，平常能吃两大碗饭，现在一碗都吃不完，看着饭就觉得没胃口，可能是咳嗽得太难受了。
睡眠也受到了影响，晚上因为咳嗽老是醒，感觉一晚上都在咳，就没怎么睡好觉，早上起来整个人都没精打采的。
大小便还算正常，没有尿频、尿急、尿痛或者便秘、腹泻之类的情况。
四、既往史。
患者既往身体还算健康，没得过什么大病。
小时候打过各种疫苗，具体的也记不太清了。
就去年感冒过一次，吃了点药，过了一个星期左右就好了。
没有药物过敏史，也没有食物过敏史。
家族里也没有什么遗传性疾病，家里人都挺健康的。
五、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，有点无精打采的，不过对答切题，能清楚地说出自己的症状。
2. 头颈部。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。
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入 院 记 录(一)
主 诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天、。
现病史:患者３天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。
自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。
既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史、
月经史:14岁来月经,平素经期５—7天,月经周期2８天,色红,白带无异常,无痛经史。
５０岁绝经后无异常分泌物。
婚育史:已结婚,夫妻与睦,育1子2女,均体健。
家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查
T ３６。
5℃ P ７5次/分 R 18次／分 ＢP １20/75m ｍＨｇ
发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。
双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺
入院记录(二)
姓名:xxx
性别:女
年龄:５6岁
婚姻:已婚
入院方式:步行
入院时间:2016年04月02日 10:１0 出生地:郴州市x ｘ区ｘｘ乡xx 村5组 民族:汉 职业:务农 住址:ｘx 乡xx 村 病史陈述者:患者本人,认为可靠 记录日期:２01６年０4月０2日
呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音、心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界正常,心率75次/分,律齐,无杂音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剑突无压痛,腹平未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及包块,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形,活动自如,双下肢不肿。
四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出,脑膜刺激征阴性、
辅助资料:暂缺、
入院诊断:肺部感染
住院医生:xxx
出院记录
入院日期:２01６年０4月02日10:1０
出院日期:2016年04月07日１２:０0
住院天数:６天
入院诊断:肺部感染
入院情况:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。
自服药治疗无效,(具体服药不详)1天来症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,无视物旋转,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。
查体:双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音、
诊疗经过:入院后完善相关检查,辅助检查回报:血常规:WBC升高,大小便常规正常,胸片提示:肺纹理增粗,予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。
症状明显缓解。
给予出院、
出院时情况:患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。
无发热畏寒,无头痛头晕,无恶心呕吐,精神食欲睡眠可,大小便正常。
体查:,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率8０次/分,律齐,无杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢无浮肿。
病理征阴性、
出院诊断:肺部感染
出院医嘱:１、注意休息、避免受凉
2、清淡饮食
3、不适随诊
住院医生:xxx
首次病程记录
２016年04月0２日10:1０
一、病历特点:
１、患者女,56岁,因“咳嗽、咳痰3天,加重1天入院。
2、临床表现:患者３天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出
白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。
1天前症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性
发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染、收致我科,起病
以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无改变、
3、既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。
4、入院体查:T 3６、5℃,Ｐ75次/分,Ｒ18次／分,ＢP 1２0/75 mｍHg。
神
志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音、心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、腹平,触软,无压痛,无反跳痛。
肝、脾肋下未触及。
双下肢无浮肿、病理征(—)。
5、辅助检查:暂缺。
二、拟诊讨论
1、诊断:肺部感染
诊断依据:患者56岁,咳嗽、咳痰３天,加重1天,体查:Ｔ３６。
5℃,P75次/分,R 18次/分,BP120／75 mｍHg,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。
心率72次／分,
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
三、病例分型:B型
四、诊疗计划
１;内科护理常规
2、２级护理。
3、完善相关检查。
４、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗
病程记录
２016—0４－03:科主任查房记录9:00
今随科主任xxｘ查房:患者因3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛,２天前症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,来我院就诊,门诊以:肺部感染收住我科。
体查:T 36。
5℃,P７5次/分,R1８次/分,ＢP １20／75 mmHｇ。
神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。
心率７2次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平,触软,无压痛,无反跳痛、肝、脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
科主任分析病情:患者因“咳嗽、咳痰3天,加重1天入院,根据症状、及体查,诊断为:肺部感染,成立并指示给予:完善相关检查、抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理。
以上已遵嘱执行。
科主任:xｘx
住院医生: xxｘ
20１６－０4-０49:00
今查房患者咳嗽、咳痰症状好转,呈阵发性,咳出白色粘液痰,一般情况可,大小便正常,查体:生命体征平稳,神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大、双肺呼吸音稍粗,可闻及少许湿性啰音、心率８0次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、门诊辅助检查结果回报:血常规:WBC:升高,胸片提示:肺纹理增粗,余治疗同前,续观。
住院医师:xｘx
20１6—04-0５０９:0０
今晨查房患者一般情况可,按前方治疗。
ﻩ住院医生:ｘｘx
２0１6—04—0７09:00
今查房患者咳嗽、咳痰症状好转,咳出白色粘液痰,一般情况可,大小便正常,查体:生命体征平稳,神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音。
心率７8次/分,各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音。
腹平,触软,无压痛,无反跳痛,肝、
病程记录
脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
患者病情好转要求出院,予以办理、出院带药:蛇胆川贝枇杷膏1瓶,每次1０ｍl、口服、每日3次,复方罗汉果颗粒1盒,每次1包、冲服、每日3次。
不适随诊。
住院医生:ｘxx。