支气管肺炎病历模板最新版本
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。
病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。
呼吸急促，乏力，食欲减退。
体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。
实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。
高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。
诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。
根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。
病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。
血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。
实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。
但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。
治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。
查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。
颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。
2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。
3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。
4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。
初步诊断：支气管肺炎。
治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。
2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。
3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。
4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。
5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。
观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。
2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。
3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。
4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。
病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。
咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。
第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
慢性支气管炎的病历模板范文
慢性支气管炎的病历模板范文《慢性支气管炎的病历模板范文》患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系电话：[电话号码]家庭住址：[详细住址]主述：咳嗽、咳痰伴喘息反复发作[具体时长]，加重[具体时长]现病史：[患者姓名]，一位[职业]，长期以来被慢性支气管炎这个“老朋友”困扰着。
[具体时长]前，他/她在一次着凉后出现了咳嗽，起初以为只是普通的感冒，没太在意。
但咳嗽却越来越厉害，还伴有咳痰，痰液起初为白色黏液，后来逐渐变得黏稠，甚至有时会出现黄色脓性痰。
不仅如此，稍微活动一下就会感到喘息、气促，仿佛呼吸都变得异常艰难。
这些症状总是反反复复，每当季节变换、天气变冷或者闻到刺激性气味时，就会更加严重。
最近[具体时长]，由于气温骤降，患者的病情再次加重，咳嗽剧烈，昼夜不停，严重影响了他/她的睡眠和日常生活。
既往史：患者自幼体质较弱，容易感冒。
[具体时间]曾患过肺炎，经过治疗后痊愈。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。
个人史：患者有[具体时长]的吸烟史，每天大约[具体数量]支。
平时工作压力较大，经常加班熬夜，饮食不规律，缺乏运动。
家族史：患者的父母均健康，但其祖父曾患有慢性阻塞性肺疾病。
体格检查：体温：[具体体温]℃ 脉搏：[具体脉搏数]次/分呼吸：[具体呼吸次数]次/分血压：[具体血压值]mmHg神志清楚，精神状态欠佳，呼吸稍急促。
口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。
双肺叩诊过清音，肺下界移动度减小。
双肺可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺为主。
心界无扩大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L。
支气管肺炎病历模板(医学参照)
*****院入院记录（首1 页）住院号（20120097）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：******************入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
支气管肺炎病历模板{zx}
*****院入院记录（首页）住院号（）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：岁职业：务农婚姻：已婚住址：******************入院日期：记录日期：病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
.既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
.我史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可..婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查℃次分次分神志清楚，检查合作，发育正常，健康尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
. 头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无.入院记录（）页码：科室：内姓名：****** 性别：男年龄：岁病床：. 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第肋间隙左锁骨中线内侧约,未触及震颤，心界不大，心率次分，心音可，律齐，无杂音。
支气管炎门诊病历模板范文
支气管炎门诊病历模板范文一、基本信息。
- 姓名：[患者姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[X]岁。
- 职业：[具体职业]- 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，伴有喘息[是否有喘息，有则写天数，无则写“无”]。
三、现病史。
患者于[发病日期]受凉后出现咳嗽，初为干咳，随后咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，不易咳出。
咳嗽以晨起及夜间为著，活动后喘息明显，休息后可稍有缓解。
无发热、胸痛、咯血等症状。
自行服用止咳化痰药物（具体药物名称）[X]天，症状未见明显缓解，遂来我院就诊。
发病以来，精神、食欲尚可，睡眠因咳嗽稍受影响，大小便正常。
四、既往史。
- 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
- 否认药物过敏史。
- 否认手术、外伤史。
- 有[具体年份]吸烟史，平均[X]支/日，于[戒烟日期]戒烟；偶有饮酒。
五、体格检查。
- 体温：[具体体温]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。
- 神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。
- 皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
- 头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
- 口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体不大。
- 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
- 胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在干啰音及少量湿啰音，以双肺下野为著，未闻及胸膜摩擦音。
- 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
- 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约[X]次/分。
- 脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
- 生理反射存在，病理反射未引出。
六、辅助检查。
- 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
肺炎大病历模板范文
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如上班族、退休人员、学生等]籍贯：[籍贯地点]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“咳咳咳，感觉肺都要咳出来了，还发烧，喘气都费劲，这都好几天了。
”（患者原话或者类似口语化表述）三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现咳嗽，最开始是偶尔咳几声，就没当回事儿。
哪知道这咳嗽就像那上了发条的小闹钟，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。
而且这咳嗽还带着痰呢，那痰一开始是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水似的。
这几天啊，痰的颜色还变深了，有点发黄，量也比之前多了。
伴随着咳嗽啊，这体温也开始“凑热闹”，就像那火箭发射似的蹭蹭往上升，最高的时候都到了[具体体温]度呢。
一发烧啊，整个人就像霜打的茄子——蔫儿了，浑身没力气，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺在床上，啥也不想干。
更糟糕的是，喘气也变得困难起来。
以前走路带风的，现在稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就感觉胸口像被一块大石头压着似的，喘个不停，就像那破风箱一样，呼哧呼哧的。
在家自己吃了点感冒药，以为能好呢，结果根本不管用。
这症状实在是太折磨人了，没办法就来咱们医院了。
患病以来，患者的食欲就像那泄了气的皮球，越来越差，吃啥都不香。
睡觉也睡不好，老是被咳嗽和喘气给弄醒，大小便倒还基本正常。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆保养得还不错的汽车。
不过呢，小时候得过几次感冒，都是吃点药就好了。
也没有什么心脏病、糖尿病、高血压这些“麻烦病”。
没做过什么大手术，就有一次因为调皮把胳膊摔破了，在小诊所缝了几针。
也没有药物过敏史，就是那种吃了药身上不会起红疙瘩，也不会呼吸困难的那种。
预防接种史也都按部就班地做了，就像小朋友上学按时交作业一样。
完整word版)急性支气管炎病历模板
完整word版)急性支气管炎病历模板入院记录（一）患者姓名为xxx，为一名56岁的已婚女性，主诉为咳嗽、咳痰3天，加重1天。
患者表示3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效，症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出。
患者被门诊诊断为肺部感染，收住该科。
既往史方面，患者体质一般，否认传染病、外伤、手术、输血史，以及药物、食物过敏史。
个人史中，患者出生原籍，未有外地久居史、疫水接触史、烟、酒等不良嗜好，工作环境可，未有长期毒物、放射线接触史、冶游史。
月经史中，患者14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史中，患者已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史中，未有家族中传染病史及遗传病史。
体格检查显示，患者体温为T36.5℃，脉搏为75次/分，呼吸为18次/分，血压为120/75mmHg。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。
四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
入院记录（二）患者于入院时被诊断为肺部感染。
暂缺辅助资料。
支气管炎soap病历
支气管炎soap病历S（主观资料）- 患者诉近期出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈持续性，以晨起及夜间加重，痰液为白色黏痰，量中等。
伴有轻度气喘，活动后明显。
- 患者自述发病前有受凉史，自觉乏力、食欲欠佳。
- 否认吸烟史，家族中无类似疾病患者。
O（客观资料）- 生命体征：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
- 体格检查：神志清楚，精神尚可。
咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，以双下肺为著。
心率85次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
- 实验室检查：血常规示白细胞计数11×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%；C - 反应蛋白15mg/L。
胸部X线显示双肺纹理增粗、紊乱。
A（评估）- 诊断：急性支气管炎。
依据为患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，双肺呼吸音粗且可闻及干湿啰音，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高、C - 反应蛋白轻度升高和胸部X线双肺纹理增粗紊乱等表现。
- 目前病情程度为轻度，主要是患者生命体征相对平稳，虽有症状但无呼吸衰竭等严重并发症表现。
P（计划）- 治疗计划：- 药物治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨溴索化痰止咳，氨茶碱平喘。
- 生活指导：嘱咐患者多休息，多饮水，避免再次受凉。
饮食上以清淡、易消化食物为主，如米粥、面条等，可适当增加富含维生素C的水果摄入，如橙子、柠檬等。
- 病情监测：告知患者如出现发热持续不退、咳嗽咳痰加重、呼吸困难等情况需及时复诊，同时预约患者3天后复查血常规、C - 反应蛋白。
(完整word版)支气管肺炎病历1
卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:姓名：性别：女年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：单位或地址：入院日期：2013.01.16-11:40 记录日期:2013.1。
16-13：00病史陈述者：病人本人可靠程度:可靠主诉：咳嗽、咳痰伴气紧3天。
现病史:入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咳痰伴气紧症状，咳痰为白色粘液痰，无发热，无咯血，无胸闷胸痛。
今来我院，门诊以“支气管肺炎”收入我科。
病后精神食欲尚可，体重无明显改变，二便正常.即往史:平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史,预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史:生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：37。
2℃P：83次/分 R：21次/分 BP：128/86mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:发育营养可，步入病房，表情自然,神志清楚，精神可，自动体位,查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润,无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡,咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大.胸廓正常,双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感.双肺叩呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙,范围不弥散。
各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软,下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性.肝、脾肋下未扪及,肝区叩痛阴性,肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛.移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
支气管炎病历书写模板
支气管炎病历书写模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________入院日期：__________________________出院日期：__________________________主诉：主要症状及持续时间描述现病史：1.1 症状开始时间1.11 具体症状描述1.12 症状发展变化情况1.13 治疗经过及效果1.14 近期用药情况既往史：2.1 既往疾病史2.11 重要手术或住院经历2.12 食物药物过敏情况2.13 其他重要医疗信息个人史：3.1 生活习惯3.11 吸烟史3.12 饮酒史3.13 职业环境暴露情况3.14 运动及锻炼习惯家族史：4.1 直系亲属健康状况4.11 家族遗传病史4.12 家族成员类似症状或疾病体格检查：5.1 一般状态5.11 生命体征记录5.13 心血管系统检查结果5.14 消化系统检查结果5.15 神经系统检查结果5.16 其他系统检查结果实验室检查：6.1 血常规检查结果6.11 尿常规检查结果6.12 大便常规检查结果6.13 血生化指标6.14 痰液分析结果6.15 其他特殊检查项目影像学检查：7.1 胸部X光片结果7.11 CT扫描结果7.12 MRI检查结果7.13 超声波检查结果初步诊断：8.1 主要诊断8.11 次要诊断8.12 可能并发症治疗计划：9.1 药物治疗方案9.11 物理治疗措施9.12 手术或其他介入治疗方案9.13 心理支持及营养建议9.14 预防措施护理措施：10.1 日常护理要点10.11 饮食指导10.12 休息与活动安排10.13 家庭护理建议10.14 定期复查安排出院指导：11.1 出院医嘱11.11 药物使用说明11.12 复诊时间安排11.13 注意事项及应急处理方法11.14 后续随访计划医师签名：________________________护士签名：________________________日期：_____________________________。
支气管肺炎门诊病历书写范文
支气管肺炎门诊病历书写范文# 支气管肺炎门诊病历。
一、初诊记录。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：咳咳咳，就像个破风箱似的，已经喘了好几天啦，还发烧呢，可把我折腾坏了。
现病史：患者大概在[X]天前，也没什么特别的原因，就开始咳嗽。
刚开始还以为就是小感冒引起的，没太在意，就自己吃了点止咳药，可这咳嗽啊，就像着了魔一样，不但没好，还越来越严重。
现在是一阵接一阵地咳，感觉肺都要被咳出来了。
这几天还发起烧来，体温最高的时候到了[具体体温数值]度，就像身体里藏了个小火炉。
而且啊，喘气也变得特别费劲，就跟刚跑完马拉松似的，呼哧呼哧的。
晚上也睡不好，咳得整个人都快散架了。
既往史：以前身体还算可以，小感冒倒是有过，但没有什么像心脏病、糖尿病这些乱七八糟的大病。
就是小时候得过肺炎，不过都好多年前的事儿了。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，之前用过都没问题。
家族史：家里人身体都还算健康，没有那种遗传病。
不过他老爸抽烟很厉害，不知道有没有影响，反正家里也没人得过这种老是咳嗽、喘的病。
体格检查：体温：[测量体温数值]℃，这体温可不低啊，就像身体在抗议呢。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，可能是身体在着急，想赶紧把病赶跑。
呼吸：[X]次/分，就像拉风箱一样，呼呼作响。
血压：[具体血压数值]，还算正常，没在这个时候再给身体添乱。
患者神志清楚，但是看起来没什么精神，脸色有点红扑扑的，可能是发烧烧的。
眼睛也有点无神，感觉像被病魔打败了的小战士。
口唇有点发绀，就像涂了一层淡淡的紫色口红，不过这可不是什么好看的颜色，是身体缺氧的信号。
胸廓对称，但是呼吸运动有点增强，就像在努力工作的小引擎。
双侧肺部听诊可就热闹了，就像一场交响乐。
可以听到很多啰音，特别是在两下肺，湿啰音就像小水泡在咕噜咕噜地响，还有干啰音，就像吹口哨似的，此起彼伏。
心脏听诊倒是没发现什么大问题，就像一个听话的小鼓，在有节奏地跳动着。
支气管肺炎病历模板
院入院记录姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
肺炎病历书写模板
肺炎病历书写模板
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 就诊日期：
主诉
（患者或家属描述患者的主诉）
现病史
（患者病情的详细描述，包括症状、起病时间、发展过程等）
既往史
- 以往有无类似病史：
- 有无肺疾病史（如：哮喘、肺结核）：
- 有无慢性病史：
- 有无手术史：
- 有无过敏史：
- 是否有心血管疾病史：
- 是否有免疫系统疾病史：
- 是否有其他重大病史：
体格检查
- 体温：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 血压：
- 特殊体征（如：皮肤黄疸、咳嗽、咳痰等）：
辅助检查
- 血常规：
- 支气管镜检查：
- 胸部X片：
- 血气分析：
- 其他检查（如：肺功能、CT等）：
诊断
（根据病史和检查结果，进行初步诊断）
治疗方案
- 病情分级：
- 给予氧疗：
- 药物治疗（如：抗生素、抗病毒药物等）：
- 支持治疗（如：液体补充、气管切开等）：
- 预防措施（如：隔离措施等）：
随访和复查
- 随访时间：
- 复查项目（如：血常规、胸部X片等）：
注意事项：
（根据具体病情，给予患者和家属的注意事项、饮食禁忌、病情观察等建议）
以上是肺炎病历书写的模板，根据患者的具体病情，可以在相应部分进行填写和修改。
为了更好地对患者的病情进行把握，建议尽量详细记录患者的主诉、现病史以及辅助检查等信息。
支气管炎门诊病历范文
支气管炎门诊病历范文# 支气管炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这嗓子啊，就跟有小虫子在爬似的，痒得不行，还老咳嗽，感觉都快把肺咳出来了。
这都好几天了，实在是受不了啦。
”患者一边咳嗽一边说道。
二、现病史。
患者自述大概[X]天前开始出现咳嗽症状，最初以为是着凉了，没太在意。
可是这咳嗽越来越厉害，白天还好点，到了晚上那简直就是“交响曲”啊，自己睡不好不说，还把家里人都折腾得够呛。
痰液开始的时候比较少，而且比较黏，这两天感觉痰量增多了一些，有点白色，偶尔还带着一点点微黄。
呼吸的时候呢，总感觉嗓子眼儿那里有呼呼的声音，就像拉风箱似的。
自己在家吃了点止咳药，可是一点都不管用，这才着急忙慌地来医院了。
三、既往史。
“大夫，我以前身体还不错呢，就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过我烟龄可不短了，都抽了[X]年了，一天得半包呢。
”患者有点不好意思地挠挠头。
无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但因为咳嗽频繁，看起来有点疲惫。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]。
2. 呼吸系统。
咽部充血明显，就像被火烤过一样红红的。
扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，能够听到散在的干啰音，特别是在咳嗽的时候，那啰音就更明显了，就像有个小哨子在肺里吹似的。
3. 其他系统。
心脏听诊未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
五、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数[X]×10⁹/L，稍微有点升高，中性粒细胞比例[X]%，提示存在炎症反应。
2. 胸片。
双肺纹理增粗、紊乱，就像那原本整齐的头发被风吹乱了一样，符合支气管炎的表现。
六、诊断。
1. 急性支气管炎。
依据患者的症状（咳嗽、咳痰、咽痒、呼吸有啰音）、体征（咽部充血、双肺呼吸音粗且有干啰音）以及辅助检查（血常规白细胞升高、胸片肺纹理增粗紊乱），可以明确诊断为急性支气管炎。
支气管肺炎病历模板
支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。
现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。
未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。
入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。
查胸X线示：右肺炎。
既往史：患者近年无明显疾病史。
家族史：无特殊家族病史。
体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。
心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。
腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。
2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。
3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。
诊断：支气管肺炎。
治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。
经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。
于2021年6月10日出院。
出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。
2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。
3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。
4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。
复诊时间：2周后复诊。
医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
支气管肺炎大病例首次病程记录
支气管肺炎大病例首次病程记录病史摘要：诊断依据：根据患者的病史、临床表现以及辅助检查结果，支气管肺炎的诊断可以被断定。
支气管肺炎是由细菌引起的肺部感染，主要症状为咳嗽、咳痰、发热。
患者之前曾有慢性阻塞性肺疾病病史，这也是发生支气管肺炎的重要危险因素。
其他临床表现包括呼吸困难、胸痛和体征如肺部啰音。
入院时患者的体温、心率和呼吸率均有升高，血压在正常范围内，查体发现肺部湿性啰音、呼吸音减弱和扩张性心浊音，还有外周充血。
这些表现进一步支持了支气管肺炎的诊断。
入院后，患者首次病程记录如下：第一天：患者入院后立即接受了采样，用于病原学检查。
患者接受了胸部X光检查，结果显示右下肺阴影，与肺炎相符。
患者血液学检查结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，血红蛋白和血小板计数正常。
肝功能和肾功能正常。
为了确定病原体，患者进行了痰涂片和痰培养。
第二天：患者的痰涂片检查结果显示大量脓性痰，大量中性粒细胞。
痰培养结果显示肺炎链球菌为阳性。
患者开始接受静脉抗生素治疗，使用了广谱抗生素。
患者还接受了氧疗，以提高氧合。
第三天：患者的体温开始降低，仍有咳嗽和咳痰。
血液学检查显示白细胞计数下降，中性粒细胞比例降低。
患者的胸部X光片重新拍摄，显示肺炎的炎症反应减轻。
第四天：患者的症状进一步改善，体温正常。
患者开始进食清淡易消化的流食，以逐渐恢复饮食。
患者的胸部X光片仍显示肺部有轻微炎症。
第五天：患者的症状继续改善，咳嗽和咳痰减轻。
血液学检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例恢复正常。
胸部X光片显示肺部炎症几乎消失。
第六天：患者没有咳嗽、咳痰或发热等症状。
胸部X光片显示肺部炎症完全消失。
患者经过时间检查后，被允许出院，回家继续康复。
综上所述，支气管肺炎是一种常见的肺部感染，通常由细菌引起。
临床表现包括咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难。
患者的首次病程记录显示肺炎链球菌感染引起的支气管肺炎。
由于患者的治疗和护理，炎症反应逐渐减轻，症状得到改善。
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院入院记录
姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族
年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09
病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.
婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查
T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg
神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无
入院记录（2）页码：2
科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。
腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。
各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：
胸片：双下肺感染。
血常规：WBC 6.9×10^9/L，N 0.54，L0.46。
入院诊断：
1.急性支气管肺炎
病历记录（1）页码：3
科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06
首次病程记录
2012年05月09日10:00
一、病历特点：
1、男，38岁。
2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。
3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰，多为白色黏痰，曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳，近2天来患者觉症状加重，出现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院，
4、既往体健，否认药物过敏史。
5、体格检查：T 37.6℃，P 92次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg，发育正常，
营养中等，唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。
5、辅助检查：
血常规：WBC 6.9*10^9/L，N 0.54，L 0.46，
胸片：双下肺感染。
二、拟诊讨论：
1、拟诊：①急性支气管炎
三、诊断依据：
1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难2天。
2、体格检查：T 37.6℃，P 92次/分，R24次/分。
唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。
3、血常规：WBC 6.9*10^9/L，N 0.54，L 0.46。
胸片：双下肺感染。
五、病例分型：B型
六、诊疗计划：
1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食。
病历记录（2）页码：4
科室：内姓名：***** 性别：男年龄：38岁病床：06
2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。
2012-05-09 11:40
今随******主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。
体查：P 84次/分，唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。
克、布氏征阴性。
化验室结果回报未见明显异常。
******主治医师查房后指示：①结合表现、体征及检查，同意目前诊断；②完善相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。
③因医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素，患者血象白细胞无明显增高，结合临床症状，考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致，以上医嘱已遵照执行，今治疗续前,继观。
2012-05-10 9:40
今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓解，饮食睡眠可，大小便正常。
体查：P 85次/分，BP 120/70mmHg，唇红, 咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。
今日治疗同前，继观。
出院记录。