支气管肺炎入院记录
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。
病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。
呼吸急促，乏力，食欲减退。
体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。
实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。
高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。
诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。
根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。
病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。
血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。
实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。
但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。
治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。
支气管肺炎首次病程记录
首次病程记录
2010-9-23，13:00
咳嗽、痰多3天。
㈠病历特点:
1、现病史：患儿于3天前始无明显诱因出现咳嗽，为轻咳，伴有痰多，无发热，无抽搐、气促、发绀、呼吸困难等症状，起病后在我院门诊诊断为“支气管炎”予“阿莫西林颗粒1/3包tid、小儿止咳糖浆2ml tid”药物口服治疗2天，但效果欠佳，今转收入院
2、查体：体温（腋温）37℃，脉搏136次/分，呼吸44次/分，神志清，呼吸顺，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽充血，颈无抵抗，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，HR136次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，NS（-），余无特殊。
3、辅助检查：暂缺。
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断:支气管肺炎
诊断依据:
2、鉴别诊断:
1.支气管肺炎：表现为咳嗽、气促、发绀，肺部可闻及固定干湿罗音，查胸片可协助。
2.肺结核：婴幼儿临床症状可与肺炎相似，但肺部罗音不明显，可根据结核接触史，PPD实验，胸片等进行鉴别。
3.支气管异物：吸入异物后可继发肺部炎症，根据异物吸入史，突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。
㈢诊疗计划:
1.完善各项相关检查。
2.抗感染。
3.支持对症处理。
支气管肺炎病程记录 1
支气管肺炎病程记录 1支气管肺炎病程记录(1)姓名：王旭住院号：0000000162 首次病程记录患者姓名:王旭性别：男年龄：56岁入院时间：2021-04-16 9：00记录时间：2021-04-16 9：30主诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天。
现病史：病人1周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，乏力纳差，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详），病情未见明显好转，1天前咳嗽加重，体温38.3℃，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患者无咯血、无盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史，否认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。
否认烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。
查体：体温38.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。
双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。
辅助检查：血常规：白细胞： 16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强初步诊断：急性支气管炎1、病史：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天2、查体：体温38.3℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿啰音。
3、辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强姓名：王旭住院号：0000000162 1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。
胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨螺旋CT检查有助于诊断。
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。
查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。
颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。
2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。
3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。
4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。
初步诊断：支气管肺炎。
治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。
2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。
3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。
4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。
5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。
观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。
2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。
3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。
4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。
病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。
咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。
第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
支气管肺炎病历模板最新版本
院入院记录姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码：2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
实用文档之支气管肺炎病历模板
实用文档之"院入院记录"姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
入院记录肺炎
入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。
既往病史：患者无过敏史，无手术史。
有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。
现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。
患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。
体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。
胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。
腹部：软，无压痛，无包块。
四肢：无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。
2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。
3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。
初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。
治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。
2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。
3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。
预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。
观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。
2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。
3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。
出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。
患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。
2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。
3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。
支气管炎首次病程记录范文
支气管炎首次病程记录范文# 支气管炎首次病程记录。
一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[入院日期]因“咳嗽、咳痰[X]天”入院。
二、现病史。
患者自述啊，大概[X]天前，也没个啥特殊原因，就开始咳嗽上了。
那咳嗽就像个小闹钟一样，时不时就来几下，白天还好点，到了晚上可就更“来劲”了，折腾得自己睡不好觉。
而且这咳嗽还不是干巴巴地咳，还带着痰呢。
痰液一开始是白色的，稀稀拉拉的，这几天呢变得有点黏稠了，量也不算少。
自己在家吃了点止咳药，就像给大海里扔了个小石子，一点效果都没有。
这几天感觉整个人都没什么力气，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个老风箱似的，所以就来咱医院瞧瞧了。
三、既往史。
患者过去身体还凑合，没什么大毛病。
就是偶尔感冒了会咳嗽个几天，但像这次这么严重的还真没有。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
对[具体过敏药物]过敏，过敏的时候会起皮疹、瘙痒得很。
预防接种史基本都是按正常程序来的，家族里也没有什么遗传性疾病。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，有点低热呢，可能身体里正在进行一场小小的“战斗”。
脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得稍微有点快，估计是这咳嗽咳痰闹的。
呼吸：[具体呼吸频率]次/分，比正常的时候稍微急促了些，就像个小火车加速了一样。
血压：[具体血压数值]mmHg，还算正常，没在这个时候“添乱”。
2. 一般情况。
神志清楚，精神状态有点萎靡不振的，就像霜打的茄子，毕竟被这病折腾了好几天了。
营养中等，发育正常，查体还比较配合，就是时不时地咳嗽两下。
3. 头颈部。
头颅无畸形，头发分布正常。
结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部有点充血，就像个小火炉烤过一样，扁桃体不大。
颈部柔软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。
支气管肺炎,大病例首次病程记录
鹤壁市第一人民医院入院病历（第次住院）姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。
无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。
曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。
且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。
病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。
家族史：父母体健，非近亲婚配。
家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。
体格检查T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。
眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。
颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文# 肺炎入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[患者民族]婚姻状况：[患者婚姻状态，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[与入院日期相近，记录病历的日期]病史陈述者：患者本人（如果患者意识清楚且能表达）/家属[具体关系，如儿子、女儿等]（如果患者无法准确陈述）二、主诉。
“咳咳咳，喘不过气来，感觉肺都要炸了，还发烧，已经好几天了，实在扛不住就来医院了。
”（患者原话，大致描述即可）三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么特别原因就开始咳嗽，一开始就是偶尔咳两声，感觉就像喉咙有点痒痒的。
当时心想可能是喝水少了，或者是不小心吸了点灰尘啥的，就没太在意。
可是啊，这咳嗽就像个调皮的小鬼，越来越厉害，到后来就变成一阵一阵的猛咳，咳得整个人都在抖。
而且啊，嗓子里开始有痰，那痰有时候是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水一样，有时候又有点发黄，可难受了。
这还不算完呢，没过多久就开始发烧了。
体温就像火箭一样蹭蹭往上升，最高的时候都烧到了[具体体温数值]度。
整个人就像被火烤着似的，浑身没力气，软绵绵的，躺在床上就不想动，吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就想喝点凉水降降温。
再后来啊，喘气也变得困难起来了。
感觉就像有个人在胸口压了一块大石头似的，每吸一口气都要费好大的劲儿。
走路都走不了几步就喘得不行，就像刚刚跑完一场马拉松似的。
在家里自己吃了点止咳药和退烧药，但是一点效果都没有，这病就像个顽固的小怪兽，怎么赶都赶不走。
实在没办法了，今天就被家人送到咱们医院来了，就盼着医生能把这病赶紧治好呢。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
就是小时候得过几次感冒，不过吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些慢性病。
没有做过什么大手术，就以前因为长智齿拔过一颗牙，不过那也是好多年前的事了。
也没有药物过敏史，平常吃啥药都没什么特别反应。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后显现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色粘液痰，无发烧，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）病症无明显好转，1天来病症进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就医，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一样，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否定外伤、手术、输血史，否定药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：诞生原籍，否定外地久居史，否定疫水接触史，否定烟、酒等不良癖好，工作环境可，否定长期毒物、放射线接触史，否定冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异样，无痛经史。
50岁绝经后无异样分泌物。
婚育史：已成婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否定家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异样分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抗击。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻：已婚 入院方式：步行 入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
支气管肺炎,大病例首次病程记录
鹤壁市第一人民医院入院病历（第次住院）姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。
无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。
曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。
且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。
病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。
家族史：父母体健，非近亲婚配。
家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。
体格检查T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。
眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。
颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。
支气管肺炎病历模板【范本模板】
**＊*＊院入院记录（首1 页）住院号（20120097）姓名：＊**＊*＊＊出生地址：长沙性别:男民族:汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址:＊***＊**＊*＊＊*＊*＊***入院日期：2012-05-09 记录日期：2012—05—09病史申述者：患者本人联系电话：＊＊＊＊*＊*＊＊**主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝，无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷,呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊.起病以来，患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病"病史，否认“肝炎、结核，伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史,预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居.未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可.婚育史:已婚,爱人及子女均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询.体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚,检查合作,发育正常，营养尚可，精神状态可,自动体位.全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹.全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布.颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：＊＊*＊*＊性别：男年龄：38岁病床：06怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形,肋间隙正常，呼吸自如,双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
、体 格 检 查℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 … 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠记录日期：2016年04月02日甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
支气管肺炎病历模板
支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。
现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。
未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。
入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。
查胸X线示：右肺炎。
既往史：患者近年无明显疾病史。
家族史：无特殊家族病史。
体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。
心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。
腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。
2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。
3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。
诊断：支气管肺炎。
治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。
经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。
于2021年6月10日出院。
出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。
2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。
3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。
4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。
复诊时间：2周后复诊。
医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
(完整word版)支气管肺炎病历1
卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:姓名：性别：女年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：单位或地址：入院日期：2013.01.16-11:40 记录日期:2013.1。
16-13：00病史陈述者：病人本人可靠程度:可靠主诉：咳嗽、咳痰伴气紧3天。
现病史:入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咳痰伴气紧症状，咳痰为白色粘液痰，无发热，无咯血，无胸闷胸痛。
今来我院，门诊以“支气管肺炎”收入我科。
病后精神食欲尚可，体重无明显改变，二便正常.即往史:平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史,预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史:生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：37。
2℃P：83次/分 R：21次/分 BP：128/86mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:发育营养可，步入病房，表情自然,神志清楚，精神可，自动体位,查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润,无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡,咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大.胸廓正常,双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感.双肺叩呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙,范围不弥散。
各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软,下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性.肝、脾肋下未扪及,肝区叩痛阴性,肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛.移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
支气管肺炎病历模板(肺炎资料)
院入院记录姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
支气管肺炎大病例首次病程记录
支气管肺炎大病例首次病程记录病史摘要：诊断依据：根据患者的病史、临床表现以及辅助检查结果，支气管肺炎的诊断可以被断定。
支气管肺炎是由细菌引起的肺部感染，主要症状为咳嗽、咳痰、发热。
患者之前曾有慢性阻塞性肺疾病病史，这也是发生支气管肺炎的重要危险因素。
其他临床表现包括呼吸困难、胸痛和体征如肺部啰音。
入院时患者的体温、心率和呼吸率均有升高，血压在正常范围内，查体发现肺部湿性啰音、呼吸音减弱和扩张性心浊音，还有外周充血。
这些表现进一步支持了支气管肺炎的诊断。
入院后，患者首次病程记录如下：第一天：患者入院后立即接受了采样，用于病原学检查。
患者接受了胸部X光检查，结果显示右下肺阴影，与肺炎相符。
患者血液学检查结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，血红蛋白和血小板计数正常。
肝功能和肾功能正常。
为了确定病原体，患者进行了痰涂片和痰培养。
第二天：患者的痰涂片检查结果显示大量脓性痰，大量中性粒细胞。
痰培养结果显示肺炎链球菌为阳性。
患者开始接受静脉抗生素治疗，使用了广谱抗生素。
患者还接受了氧疗，以提高氧合。
第三天：患者的体温开始降低，仍有咳嗽和咳痰。
血液学检查显示白细胞计数下降，中性粒细胞比例降低。
患者的胸部X光片重新拍摄，显示肺炎的炎症反应减轻。
第四天：患者的症状进一步改善，体温正常。
患者开始进食清淡易消化的流食，以逐渐恢复饮食。
患者的胸部X光片仍显示肺部有轻微炎症。
第五天：患者的症状继续改善，咳嗽和咳痰减轻。
血液学检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例恢复正常。
胸部X光片显示肺部炎症几乎消失。
第六天：患者没有咳嗽、咳痰或发热等症状。
胸部X光片显示肺部炎症完全消失。
患者经过时间检查后，被允许出院，回家继续康复。
综上所述，支气管肺炎是一种常见的肺部感染，通常由细菌引起。
临床表现包括咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难。
患者的首次病程记录显示肺炎链球菌感染引起的支气管肺炎。
由于患者的治疗和护理，炎症反应逐渐减轻，症状得到改善。
支气管肺炎入院记录
姓名：王素芝性别：女年龄：56岁科别：内楼202-2床病案号：入院记录患者王素芝女56岁，农民，满族，现住围场县龙头山乡二板村。
病史陈述者患者本人。
入院日期2013-3-2 10：00，记录日期2013-3-2，14：00。
主诉因感冒引起咳嗽、咳痰1周，加重1天。
现病史：本次住院缘于1周前因感冒发热引起咳嗽，在当地卫生所用青霉素等药物治疗。
发热症状减轻，但咳嗽未减轻，一天前咳嗽症状加重，并出现发热症状。
在家未经治疗于当日来我院就诊，以“慢性支气管炎”收住院。
自发病以来，精神正常，饮食减少，大便干燥小便色黄。
既往史：既往体健，否认有肝炎史及结核病史，无手术史、外伤史，药物过敏史不详，预防接种各种疫苗接种齐全。
个人史：生于原籍久居本地，未到过疫区及牧区。
个人生活条件一般。
3----5月经史：16------------2009 2-0-0-228-----30家族史：家族中无遗传病史及传染史记载。
体格检查T36.6 °Ｃ、P80次/分、R20次/分、BP120/80mmhg发育正常、营养中等、体位自由、神智清晰、查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及散在出血点、瘀点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，毛发分布均匀、结膜无充血、巩膜无黄染、。
双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部无红肿、扁桃体无肿大。
颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，颈部柔软、气管居中、甲状腺无肿大、胸廓两侧对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，叩清音，双肺可闻及罗音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第V 肋间隙，两肺呼吸音粗糙、双肺有湿性罗音右肺有哮鸣音。
心前区无隆起、心尖搏动明显，触无震颤，叩心界不扩大节律一致。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
肛门及外生殖器未检。
脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
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姓名：王素芝性别：女年龄：56岁科别：内楼202-2床病案号：
入院记录
患者王素芝女56岁，农民，满族，现住围场县龙头山乡二板村。
病史陈述者患者本人。
入院日期2013-3-2 10：00，记录日期2013-3-2，14：00。
主诉因感冒引起咳嗽、咳痰1周，加重1天。
现病史：本次住院缘于1周前因感冒发热引起咳嗽，在当地卫生所用青霉素等药物治疗。
发热症状减轻，但咳嗽未减轻，一天前咳嗽症状加重，并出现发热症状。
在家未经治疗于当日来我院就诊，以“慢性支气管炎”收住院。
自发病以来，精神正常，饮食减少，大便干燥小便色黄。
既往史：既往体健，否认有肝炎史及结核病史，无手术史、外伤史，药物过敏史不详，预防接种各种疫苗接种齐全。
个人史：生于原籍久居本地，未到过疫区及牧区。
个人生活条件一般。
3----5
月经史：16------------2009 2-0-0-2
28-----30
家族史：家族中无遗传病史及传染史记载。
体格检查
T36.6 °Ｃ、P80次/分、R20次/分、BP120/80mmhg
发育正常、营养中等、体位自由、神智清晰、查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及散在出血点、瘀点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，毛发分布均匀、结膜无充血、巩膜无黄染、。
双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部无红肿、扁桃体无肿大。
颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，颈部柔软、气管居中、甲状腺无肿大、胸廓两侧对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，叩清音，双肺可闻及罗音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第V 肋间隙，两肺呼吸音粗糙、双肺有湿性罗音右肺有哮鸣音。
心前区无隆起、心尖搏动明显，触无震颤，叩心界不扩大节律一致。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
肛门及外生殖器未检。
脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
实验室检查及辅助检查：白细胞正常、心电图异常
初步诊断：慢性支气管炎
医师签字：
2013-3-2
姓名：王素芝性别：女年龄：56岁科别：内202-2 床病案号：
首次病程
2013-3-2 10：00
患者王素芝女56岁主因咳嗽、咳痰1周，加重1天而入院。
本病历特点:1、患者中年女性，患者缘于入院前1周出现咳嗽、咳痰，1前症状加重，T 36.6ºC，2、开始未加重视，后在村卫生所给与青霉素静点未见好转，于10:00来我院。
3、查体双肺呼吸动度一致，双肺可闻及罗音，律正，肝脾未触及，双下肢无水肿、腹平坦无压痛、反跳痛及肌紧张。
初步诊断：慢性支气管炎
鉴别诊断：支气管排除其它原因所致的肺部疾患。
诊疗计划：1、阿莫西林克拉维酸钾2.1g日二次静点
2、炎琥宁320mg日一次
3、利巴韦林0.3日二点抗病毒治疗
4、氨溴索30mg日一次静点。
医师签字：。