支气管肺炎入院记录

姓名：王素芝性别：女年龄：56岁科别：内楼202-2床病案号：

入院记录

患者王素芝女56岁，农民，满族，现住围场县龙头山乡二板村。病史陈述者患者本人。入院日期2013-3-2 10：00，记录日期2013-3-2，14：00。

主诉因感冒引起咳嗽、咳痰1周，加重1天。

现病史：本次住院缘于1周前因感冒发热引起咳嗽，在当地卫生所用青霉素等药物治疗。发热症状减轻，但咳嗽未减轻，一天前咳嗽症状加重，并出现发热症状。在家未经治疗于当日来我院就诊，以“慢性支气管炎”收住院。

自发病以来，精神正常，饮食减少，大便干燥小便色黄。

既往史：既往体健，否认有肝炎史及结核病史，无手术史、外伤史，药物过敏史不详，预防接种各种疫苗接种齐全。

个人史：生于原籍久居本地，未到过疫区及牧区。个人生活条件一般。

3----5

月经史：16------------2009 2-0-0-2

28-----30

家族史：家族中无遗传病史及传染史记载。

体格检查

T36.6 °Ｃ、P80次/分、R20次/分、BP120/80mmhg

发育正常、营养中等、体位自由、神智清晰、查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及散在出血点、瘀点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，毛发分布均匀、结膜无充血、巩膜无黄染、。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部无红肿、扁桃体无肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，颈部柔软、气管居中、甲状腺无肿大、胸廓两侧对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，叩清音，双肺可闻及罗音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第V 肋间隙，两肺呼吸音粗糙、双肺有湿性罗音右肺有哮鸣音。心前区无隆起、心尖搏动明显，触无震颤，叩心界不扩大节律一致。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未检。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

实验室检查及辅助检查：白细胞正常、心电图异常

初步诊断：慢性支气管炎

医师签字：

2013-3-2

姓名：王素芝性别：女年龄：56岁科别：内202-2 床病案号：

首次病程

2013-3-2 10：00

患者王素芝女56岁主因咳嗽、咳痰1周，加重1天而入院。本病历特点:1、患者中年女性，患者缘于入院前1周出现咳嗽、咳痰，1前症状加重，T 36.6ºC，2、开始未加重视，后在村卫生所给与青霉素静点未见好转，于10:00来我院。3、查体双肺呼吸动度一致，双肺可闻及罗音，律正，肝脾未触及，双下肢无水肿、腹平坦无压痛、反跳痛及肌紧张。

初步诊断：慢性支气管炎

鉴别诊断：支气管排除其它原因所致的肺部疾患。

诊疗计划：1、阿莫西林克拉维酸钾2.1g日二次静点

2、炎琥宁320mg日一次

3、利巴韦林0.3日二点抗病毒治疗

4、氨溴索30mg日一次静点。

医师签字：