支气管肺炎病历模板(医学参照)

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小儿支气管炎病历(医学参照)

小儿支气管炎病历(医学参照)

小儿支气管炎病历(医学参照)病历记录:患者:患儿,男,4岁,体重16kg,身高100cm。

主诉:咳嗽、气促、呼吸急促1周,发热3天。

病史:患儿于1周前出现咳嗽,表现为阵发性干咳,无痰,伴气促、呼吸急促,活动后明显。

患儿在3天前开始出现发热,体温最高达39.0℃,服用退热药后可降至正常。

患儿食欲减退,精神状态欠佳。

体格检查:T:38.5℃,P:120次/分,R:30次/分,BP:90/60mmHg。

患儿神志清楚,咽红,扁桃体肿大,双肺呼吸音粗糙,可闻及少量干湿啰音。

心界不大,心率120次/分,心律整齐,心音有力。

腹软,肝脾未触及。

辅助检查:1.血常规:白细胞总数12.5×10^9/L,中性粒细胞比例0.75,淋巴细胞比例0.20,血小板计数200×10^9/L。

2.尿常规:正常。

3.大便常规:正常。

4.胸片:双肺纹理增粗,透亮度增强。

诊断:小儿支气管炎诊断依据:1.患儿出现咳嗽、气促、呼吸急促等症状,发热,咽红,扁桃体肿大,双肺呼吸音粗糙,可闻及少量干湿啰音。

2.血常规检查示白细胞总数和中性粒细胞比例增高。

3.胸片显示双肺纹理增粗,透亮度增强。

鉴别诊断:1.支气管肺炎:患儿虽有咳嗽、气促、呼吸急促等症状,但胸片显示肺纹理增粗,透亮度增强,故可排除支气管肺炎。

2.肺结核:患儿无低热、盗汗等结核中毒症状,胸片未见肺门淋巴结肿大及肺内病变特征,故可排除肺结核。

治疗方案:1.对症治疗:患儿咳嗽、气促、呼吸急促等症状明显,因此应给予相应对症治疗。

可给予止咳药、祛痰药、平喘药等缓解症状。

2.控制感染:患儿白细胞总数和中性粒细胞比例增高,提示存在细菌感染,因此应给予抗生素治疗。

可选用青霉素类抗生素如阿莫西林克拉维酸钾颗粒等,也可选用头孢菌素类抗生素如头孢克洛干混悬剂等。

3.营养支持:患儿食欲减退、精神状态欠佳,应给予营养支持治疗。

可给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食,如鱼肉、鸡肉、牛奶、鸡蛋等。

支气管肺炎首次病程记录

支气管肺炎首次病程记录

首次病程记录
2010-9-23,13:00
咳嗽、痰多3天。

㈠病历特点:
1、现病史:患儿于3天前始无明显诱因出现咳嗽,为轻咳,伴有痰多,无发热,无抽搐、气促、发绀、呼吸困难等症状,起病后在我院门诊诊断为“支气管炎”予“阿莫西林颗粒1/3包tid、小儿止咳糖浆2ml tid”药物口服治疗2天,但效果欠佳,今转收入院
2、查体:体温(腋温)37℃,脉搏136次/分,呼吸44次/分,神志清,呼吸顺,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,咽充血,颈无抵抗,三凹征(-),双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,HR136次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾肋下未及,NS(-),余无特殊。

3、辅助检查:暂缺。

㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断:支气管肺炎
诊断依据:
2、鉴别诊断:
1.支气管肺炎:表现为咳嗽、气促、发绀,肺部可闻及固定干湿罗音,查胸片可协助。

2.肺结核:婴幼儿临床症状可与肺炎相似,但肺部罗音不明显,可根据结核接触史,PPD实验,胸片等进行鉴别。

3.支气管异物:吸入异物后可继发肺部炎症,根据异物吸入史,突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别,纤维支气管镜有助于诊断。

㈢诊疗计划:
1.完善各项相关检查。

2.抗感染。

3.支持对症处理。

支气管肺炎首次病程记录

支气管肺炎首次病程记录

支气管肺炎首次病程记录病程记录:支气管肺炎患者:XXX年龄:XX岁性别:女入院日期:XXXX年XX月XX日主诉:咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚,颜面无菲躲蓝紫,卧床休息,病危标志无。

查体:体温XX°C,呼吸频率XX次/分钟,心率XX次/分钟,血压XXX mmHg,氧饱和度XX%。

颈部无双侧颈部淋巴结肿大,呼吸道无异常啰音,双侧肺呼吸音增粗,可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音,刺激性咳嗽,心脏听诊无异常。

辅助检查:1.血常规:WBCXX×10^9/L,中性粒细胞XX%,淋巴细胞XX%,血小板XX×10^9/L,HbXXg/L。

2.咯痰常规:粘稠,混浊,白细胞(+),红细胞(+)。

3.胸部X线片:双肺纹理增多,散在斑片状阴影。

4.肺功能检查:弥散功能减低,气流受限。

初步诊断:支气管肺炎。

治疗方案:1.抗生素治疗:静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h,辅以口服利福平XXXmg tid。

2.祛痰:利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。

3.支气管扩张:沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。

4.镇痛:吗啡XXXmg q6h静脉滴注。

5.保持血流动力学稳定:给予液体支持,维持水电解负平衡。

观察指标:1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。

2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。

3.每日进行肺部听诊,观察罗音、呼吸音等的变化。

4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。

病程进展:第二天,患者体温降至XX°C左右,呼吸频率保持在XX次/分钟左右,咳嗽咳痰减轻,颜面潮红,神志清楚,心率XX次/分钟,血压XXX/XXX mmHg,氧饱和度XX%。

血常规示WBCXX×10^9/L,中性粒细胞XX%,淋巴细胞XX%,HbXXg/L,血小板XX×10^9/L。

咯痰常规示:咯痰量逐渐减少,粘稠,白细胞(±),红细胞(±)。

第三天,患者体温进一步降至XX°C左右,呼吸频率保持在XX次/分钟左右,咳嗽症状明显减轻,无胸闷,神志清楚,活动能力改善,心率XX次/分钟,血压XXX/XXX mmHg,氧饱和度XX%。

急性支气管炎病历模板

急性支气管炎病历模板

急性支气管炎病历模板患者基本信息。

姓名,李小明性别,男年龄,45岁职业,教师住址,XX市XX区XX 街XX号。

就诊时间,2022年10月15日就诊医院,XX医院主治医生,李医生。

主诉。

患者因咳嗽、咳痰、发热3天入院就诊。

现病史。

患者3天前开始出现咳嗽、咳痰症状,伴有低热,体温最高达38.5℃。

咳嗽时有痰,呈黄色粘稠痰液,咳嗽频繁,影响睡眠。

患者未进行特殊治疗,症状逐渐加重,于今日入院就诊。

既往史。

患者无慢性呼吸道疾病史,无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史,无手术史,无过敏史。

个人史。

患者无吸烟史,无饮酒史,无接触尘埃、化学品等有害物质史。

家族史。

患者父母、兄弟姐妹无类似疾病史。

体格检查。

患者入院时神志清楚,精神状态良好。

查体,生命体征平稳,体温37.8℃,心率80次/分,呼吸频率20次/分,血压120/80mmHg。

头颈部无压痛、压痒,双肺呼吸音粗糙,可闻及干湿啰音,心率齐,无杂音,腹部无压痛,肝、脾未及,双下肢无浮肿。

实验室检查。

血常规,白细胞计数11×10^9/L,中性粒细胞百分比80%,淋巴细胞百分比15%,C反应蛋白升高。

胸部X线片,双肺纹理增多,两肺下叶可见片状阴影。

初步诊断。

急性支气管炎。

处理过程。

1. 综合评估患者病情,给予氧疗,维持水电解质平衡。

2. 给予抗生素治疗,如头孢类、青霉素类药物。

3. 给予祛痰药物,如氨溴索、盐酸氨溴索等。

4. 加强营养支持,增强机体免疫功能。

治疗效果。

患者经过治疗后,咳嗽、咳痰症状明显改善,体温恢复正常。

胸部X线片复查示肺部炎症吸收。

出院指导。

1. 出院后继续服用抗生素、祛痰药物,注意休息,避免劳累。

2. 饮食清淡,多食新鲜水果蔬菜,戒烟限酒,保持室内空气清新。

3. 定期复查胸部X线片,密切关注病情变化。

随访计划。

患者出院后1周内复诊,观察病情变化。

以上为患者病历记录,仅供临床参考。

支气管炎门诊病历模板范文

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支气管炎门诊病历模板范文一、基本信息。

- 姓名:[患者姓名]- 性别:[男/女]- 年龄:[X]岁。

- 职业:[具体职业]- 就诊日期:[年/月/日]二、主诉。

咳嗽、咳痰[X]天,伴有喘息[是否有喘息,有则写天数,无则写“无”]。

三、现病史。

患者于[发病日期]受凉后出现咳嗽,初为干咳,随后咳痰,痰液为白色黏痰,量中等,不易咳出。

咳嗽以晨起及夜间为著,活动后喘息明显,休息后可稍有缓解。

无发热、胸痛、咯血等症状。

自行服用止咳化痰药物(具体药物名称)[X]天,症状未见明显缓解,遂来我院就诊。

发病以来,精神、食欲尚可,睡眠因咳嗽稍受影响,大小便正常。

四、既往史。

- 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

- 否认药物过敏史。

- 否认手术、外伤史。

- 有[具体年份]吸烟史,平均[X]支/日,于[戒烟日期]戒烟;偶有饮酒。

五、体格检查。

- 体温:[具体体温]℃,脉搏:[X]次/分,呼吸:[X]次/分,血压:[具体血压值]mmHg。

- 神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作。

- 皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

- 头颅五官无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。

- 口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体不大。

- 颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。

- 胸廓对称,双侧呼吸运动一致,触觉语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺可闻及散在干啰音及少量湿啰音,以双肺下野为著,未闻及胸膜摩擦音。

- 心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,搏动范围正常,心界不大,心率[X]次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

- 腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常,约[X]次/分。

- 脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。

- 生理反射存在,病理反射未引出。

六、辅助检查。

- 血常规:白细胞计数[X]×10⁹/L,中性粒细胞百分比[X]%,淋巴细胞百分比[X]%,血红蛋白[具体数值]g/L,血小板计数[X]×10⁹/L。

(完整word版)支气管肺炎病历1

(完整word版)支气管肺炎病历1

卫生院入院记录科室:内科病室:床号: 住院号:姓名:性别:女年龄:岁民族:汉族职业:农民婚姻:已婚籍贯:单位或地址:入院日期:2013.01.16-11:40 记录日期:2013.1。

16-13:00病史陈述者:病人本人可靠程度:可靠主诉:咳嗽、咳痰伴气紧3天。

现病史:入院前3天,因受凉后出现咳嗽、咳痰伴气紧症状,咳痰为白色粘液痰,无发热,无咯血,无胸闷胸痛。

今来我院,门诊以“支气管肺炎”收入我科。

病后精神食欲尚可,体重无明显改变,二便正常.即往史:平时体质一般,否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史,预防接种史不祥,否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史,余各系统回顾无重大疾病史。

个人史:生于本地,否认外地长期居住史及疫区生活史,无精神创伤及冶游史。

家族史:否认家族遗传病及传染病史,家族中无类似病史。

体格检查T:37。

2℃P:83次/分 R:21次/分 BP:128/86mmHg卫生院入院记录科室:内科病室:床号: 住院号:发育营养可,步入病房,表情自然,神志清楚,精神可,自动体位,查体合作。

全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹;浅表淋巴结无肿大;头颅五官无畸形,巩膜无黄染,球结膜无水肿,乳突无压痛,鼻窦无压痛;口唇红润,无龋齿,牙龈无出血,口腔粘膜无出血及溃疡,咽壁无充血,颈部对称,活动自如,无压痛,无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大.胸廓正常,双侧对称,呼吸运动两侧均等,无减弱,语颤无减弱,无摩擦感.双肺叩呈清音,呼吸音粗,双肺可闻及干、湿啰音,未闻及干鸣音。

心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙,范围不弥散。

各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感;心界正常,心率83次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部平坦,无胃肠型及肠蠕动波,未见腹壁浅静脉曲张,腹软,下腹部无压痛,无反跳痛,无肌紧张,Murphy征阴性.肝、脾肋下未扪及,肝区叩痛阴性,肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间,双肾区无叩痛,腰骶部无胀痛.移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

支气管炎大病历

支气管炎大病历

支气管炎大病历患者信息- 姓名:***- 性别:***- 年龄:***- 就诊日期:***- 就诊医院:***临床表现患者主诉咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难等症状,发病时间约2周,症状逐渐加重。

伴有发热、头痛、乏力、全身不适等。

既往病史- 无长期吸烟史,但在过去有被动吸烟史。

- 无药物过敏史。

体格检查- 体温:***℃- 脉搏:***次/分钟- 呼吸频率:***次/分钟- 血压:***mmHg- 一般情况:患者精神状况差,面色苍白,乏力。

- 呼吸系统:双肺可闻及散在湿啰音,呼气性喘鸣音。

检查结果- 血常规:白细胞计数*,中性粒细胞比例*,淋巴细胞比例***。

*,中性粒细胞比例*,淋巴细胞比例***。

- 支气管镜检查:支气管黏膜红肿,黏膜充血,黏膜上可见分泌物,支气管腔通畅。

诊断与治疗根据患者的临床表现和检查结果,初步诊断为支气管炎。

给予以下治疗措施:1. 抗生素治疗:给予口服抗生素,如阿莫西林、头孢类药物,以控制感染。

2. 支气管扩张剂:使用支气管扩张剂,如沙丁胺醇雾化吸入,以缓解咳嗽、呼吸困难等症状。

3. 糖皮质激素:根据情况考虑短期使用糖皮质激素,如泼尼松,以减轻炎症反应。

随访与后续治疗患者需定期随访,观察症状变化和疗效。

如症状缓解,可逐渐减少治疗剂量;如病情不稳定或有加重趋势,应及时就诊并调整治疗方案。

以上为对该患者支气管炎的初步处理和治疗方案,具体的治疗需根据患者情况和医生的建议来确定。

治疗期间,患者应注意休息,避免寒冷和污染的环境,合理饮食,保持良好的心态。

以上是一份支气管炎大病历的示例,您可以根据实际情况进行修改和完善。

支气管肺炎病历模版

支气管肺炎病历模版

院入院记录姓名:出生地址:长沙性别:男民族:汉族年龄:38岁职业:务农婚姻:已婚住址:入院日期:2012-05-09 记录日期:2012-05-09病史申述者:患者本人联系电话:*********** 主诉:咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天。

现病史:患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝,无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓解,但渐起胸闷,呼吸困难,入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。

起病以来,患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。

既往史:既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史:生长于原籍,未到过外地久居。

未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律,家庭条件可.婚育史:已婚,爱人及子女均体健。

家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗,颈静脉无科室:内姓名:****** 性别:男年龄:38岁病床:06 怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗,可闻及明显干湿性啰音。

心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率92次/分,心音可,律齐,无杂音。

支气管肺炎门诊病历书写范文

支气管肺炎门诊病历书写范文

支气管肺炎门诊病历书写范文姓名:_____性别:_____年龄:_____职业:_____就诊时间:_____主述:患者自述咳嗽、咳痰伴发热 3 天。

现病史:患者 3 天前无明显诱因出现咳嗽,初为干咳,后逐渐出现少量白色黏痰,咳嗽较剧烈,影响夜间睡眠。

同时伴有发热,体温最高达 385℃,自行服用退烧药(具体不详)后体温可暂时下降,但仍反复升高。

无胸痛、呼吸困难、咯血等症状。

发病以来,精神、食欲稍差,睡眠欠佳,大小便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认药物过敏史,否认手术、外伤史。

个人史:生于本地,长期居住于此,无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族性遗传病史。

体格检查:体温:382℃,脉搏:90 次/分,呼吸:20 次/分,血压:120/80mmHg。

神志清楚,精神稍差,营养中等。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。

口唇无发绀,咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,无脓性分泌物。

颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。

胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增强或减弱,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗,可闻及散在湿性啰音,以右下肺明显。

心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处,无震颤,心界不大,心率 90 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。

四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无水肿。

辅助检查:血常规:白细胞 125×10⁹/L,中性粒细胞 85%,淋巴细胞 10%,血红蛋白 130g/L,血小板 250×10⁹/L。

胸部 X 线:右下肺可见片状阴影,边缘模糊。

诊断:支气管肺炎诊断依据:1、患者有咳嗽、咳痰、发热等症状。

2、体格检查双肺呼吸音粗,可闻及散在湿性啰音,以右下肺明显。

(完整word版)支气管肺炎病历1

(完整word版)支气管肺炎病历1

卫生院入院记录科室:内科病室:床号: 住院号:姓名:性别:女年龄:岁民族:汉族职业:农民婚姻:已婚籍贯:单位或地址:入院日期:2013.01.16-11:40 记录日期:2013.1。

16-13:00病史陈述者:病人本人可靠程度:可靠主诉:咳嗽、咳痰伴气紧3天。

现病史:入院前3天,因受凉后出现咳嗽、咳痰伴气紧症状,咳痰为白色粘液痰,无发热,无咯血,无胸闷胸痛。

今来我院,门诊以“支气管肺炎”收入我科。

病后精神食欲尚可,体重无明显改变,二便正常.即往史:平时体质一般,否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史,预防接种史不祥,否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史,余各系统回顾无重大疾病史。

个人史:生于本地,否认外地长期居住史及疫区生活史,无精神创伤及冶游史。

家族史:否认家族遗传病及传染病史,家族中无类似病史。

体格检查T:37。

2℃P:83次/分 R:21次/分 BP:128/86mmHg卫生院入院记录科室:内科病室:床号: 住院号:发育营养可,步入病房,表情自然,神志清楚,精神可,自动体位,查体合作。

全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹;浅表淋巴结无肿大;头颅五官无畸形,巩膜无黄染,球结膜无水肿,乳突无压痛,鼻窦无压痛;口唇红润,无龋齿,牙龈无出血,口腔粘膜无出血及溃疡,咽壁无充血,颈部对称,活动自如,无压痛,无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大.胸廓正常,双侧对称,呼吸运动两侧均等,无减弱,语颤无减弱,无摩擦感.双肺叩呈清音,呼吸音粗,双肺可闻及干、湿啰音,未闻及干鸣音。

心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙,范围不弥散。

各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感;心界正常,心率83次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部平坦,无胃肠型及肠蠕动波,未见腹壁浅静脉曲张,腹软,下腹部无压痛,无反跳痛,无肌紧张,Murphy征阴性.肝、脾肋下未扪及,肝区叩痛阴性,肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间,双肾区无叩痛,腰骶部无胀痛.移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

支气管炎病历书写模板

支气管炎病历书写模板

支气管炎病历书写模板患者基本信息:姓名:____________________________性别:____________________________年龄:____________________________入院日期:__________________________出院日期:__________________________主诉:主要症状及持续时间描述现病史:1.1 症状开始时间1.11 具体症状描述1.12 症状发展变化情况1.13 治疗经过及效果1.14 近期用药情况既往史:2.1 既往疾病史2.11 重要手术或住院经历2.12 食物药物过敏情况2.13 其他重要医疗信息个人史:3.1 生活习惯3.11 吸烟史3.12 饮酒史3.13 职业环境暴露情况3.14 运动及锻炼习惯家族史:4.1 直系亲属健康状况4.11 家族遗传病史4.12 家族成员类似症状或疾病体格检查:5.1 一般状态5.11 生命体征记录5.13 心血管系统检查结果5.14 消化系统检查结果5.15 神经系统检查结果5.16 其他系统检查结果实验室检查:6.1 血常规检查结果6.11 尿常规检查结果6.12 大便常规检查结果6.13 血生化指标6.14 痰液分析结果6.15 其他特殊检查项目影像学检查:7.1 胸部X光片结果7.11 CT扫描结果7.12 MRI检查结果7.13 超声波检查结果初步诊断:8.1 主要诊断8.11 次要诊断8.12 可能并发症治疗计划:9.1 药物治疗方案9.11 物理治疗措施9.12 手术或其他介入治疗方案9.13 心理支持及营养建议9.14 预防措施护理措施:10.1 日常护理要点10.11 饮食指导10.12 休息与活动安排10.13 家庭护理建议10.14 定期复查安排出院指导:11.1 出院医嘱11.11 药物使用说明11.12 复诊时间安排11.13 注意事项及应急处理方法11.14 后续随访计划医师签名:________________________护士签名:________________________日期:_____________________________。

支气管肺炎门诊病历书写范文

支气管肺炎门诊病历书写范文

支气管肺炎门诊病历书写范文# 支气管肺炎门诊病历。

一、初诊记录。

日期:[具体年月日]姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

职业:[具体职业]主诉:咳咳咳,就像个破风箱似的,已经喘了好几天啦,还发烧呢,可把我折腾坏了。

现病史:患者大概在[X]天前,也没什么特别的原因,就开始咳嗽。

刚开始还以为就是小感冒引起的,没太在意,就自己吃了点止咳药,可这咳嗽啊,就像着了魔一样,不但没好,还越来越严重。

现在是一阵接一阵地咳,感觉肺都要被咳出来了。

这几天还发起烧来,体温最高的时候到了[具体体温数值]度,就像身体里藏了个小火炉。

而且啊,喘气也变得特别费劲,就跟刚跑完马拉松似的,呼哧呼哧的。

晚上也睡不好,咳得整个人都快散架了。

既往史:以前身体还算可以,小感冒倒是有过,但没有什么像心脏病、糖尿病这些乱七八糟的大病。

就是小时候得过肺炎,不过都好多年前的事儿了。

也没有药物过敏史,什么青霉素、头孢之类的,之前用过都没问题。

家族史:家里人身体都还算健康,没有那种遗传病。

不过他老爸抽烟很厉害,不知道有没有影响,反正家里也没人得过这种老是咳嗽、喘的病。

体格检查:体温:[测量体温数值]℃,这体温可不低啊,就像身体在抗议呢。

脉搏:[X]次/分,跳得有点快,可能是身体在着急,想赶紧把病赶跑。

呼吸:[X]次/分,就像拉风箱一样,呼呼作响。

血压:[具体血压数值],还算正常,没在这个时候再给身体添乱。

患者神志清楚,但是看起来没什么精神,脸色有点红扑扑的,可能是发烧烧的。

眼睛也有点无神,感觉像被病魔打败了的小战士。

口唇有点发绀,就像涂了一层淡淡的紫色口红,不过这可不是什么好看的颜色,是身体缺氧的信号。

胸廓对称,但是呼吸运动有点增强,就像在努力工作的小引擎。

双侧肺部听诊可就热闹了,就像一场交响乐。

可以听到很多啰音,特别是在两下肺,湿啰音就像小水泡在咕噜咕噜地响,还有干啰音,就像吹口哨似的,此起彼伏。

心脏听诊倒是没发现什么大问题,就像一个听话的小鼓,在有节奏地跳动着。

支气管肺炎病历模板

支气管肺炎病历模板

院入院记录姓名:出生地址:长沙性别:男民族:汉族年龄:38岁职业:务农婚姻:已婚住址:入院日期:2012-05-09 记录日期:2012-05-09病史申述者:患者本人联系电话:*********** 主诉:咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天。

现病史:患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝,无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓解,但渐起胸闷,呼吸困难,入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。

起病以来,患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。

既往史:既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史:生长于原籍,未到过外地久居。

未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律,家庭条件可.婚育史:已婚,爱人及子女均体健。

家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗,颈静脉无入院记录(2)页码: 2科室:内姓名:****** 性别:男年龄:38岁病床:06 怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗,可闻及明显干湿性啰音。

支气管炎病例模板

支气管炎病例模板

支气管炎病例模板患者基本信息:姓名,李华性别,男年龄,35岁职业,教师。

主诉,咳嗽、咳痰、气促1周。

现病史:患者1周前出现咳嗽、咳痰、气促症状,伴有发热,体温最高达到38.5℃。

咳嗽时有黏稠痰液,咳嗽加重时出现气促,活动后加重。

无胸痛、胸闷、咯血等症状。

未就诊,未服药。

既往史:既往体健,否认慢性呼吸道疾病史,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史:否认吸烟史,否认饮酒史。

家族史:否认家族中有慢性呼吸道疾病史。

体格检查:T36.8℃ P90次/分 R28次/分 BP120/80mmHg。

全身情况良好,神志清楚,查体无异常。

辅助检查:1. 血常规,白细胞计数15×10^9/L 中性粒细胞比例80% 淋巴细胞比例15%。

2. 胸部X线片,双肺纹理增多,两肺下叶可见片状模糊阴影。

3. 支气管镜检查,气管、支气管黏膜水肿,分泌物增多。

诊断,急性支气管炎。

处理措施:1. 对症治疗,镇咳、祛痰、退热。

2. 抗感染治疗,青霉素类抗生素。

3. 支持疗法,休息,多饮水,避免劳累。

随访及复查:1周后复查胸部X线片,症状好转,炎症吸收。

总结:急性支气管炎是一种常见的呼吸道感染疾病,临床表现多为咳嗽、咳痰、气促等症状。

对于本病,早期诊断,及时治疗非常重要。

在治疗过程中,应注意对症治疗、抗感染治疗以及支持疗法的综合应用,同时密切观察病情变化,及时调整治疗方案,以期早日康复。

以上为支气管炎病例模板,仅供参考。

支气管炎门诊病历范文

支气管炎门诊病历范文

支气管炎门诊病历范文# 支气管炎门诊病历。

日期:[具体年月日]姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊,我这嗓子啊,就跟有小虫子在爬似的,痒得不行,还老咳嗽,感觉都快把肺咳出来了。

这都好几天了,实在是受不了啦。

”患者一边咳嗽一边说道。

二、现病史。

患者自述大概[X]天前开始出现咳嗽症状,最初以为是着凉了,没太在意。

可是这咳嗽越来越厉害,白天还好点,到了晚上那简直就是“交响曲”啊,自己睡不好不说,还把家里人都折腾得够呛。

痰液开始的时候比较少,而且比较黏,这两天感觉痰量增多了一些,有点白色,偶尔还带着一点点微黄。

呼吸的时候呢,总感觉嗓子眼儿那里有呼呼的声音,就像拉风箱似的。

自己在家吃了点止咳药,可是一点都不管用,这才着急忙慌地来医院了。

三、既往史。

“大夫,我以前身体还不错呢,就是有点小感冒啥的,吃点药就好了。

不过我烟龄可不短了,都抽了[X]年了,一天得半包呢。

”患者有点不好意思地挠挠头。

无高血压、糖尿病等慢性病史,无药物过敏史。

四、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚,精神尚可,但因为咳嗽频繁,看起来有点疲惫。

体温正常,血压[具体数值],心率[具体数值]。

2. 呼吸系统。

咽部充血明显,就像被火烤过一样红红的。

扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗,能够听到散在的干啰音,特别是在咳嗽的时候,那啰音就更明显了,就像有个小哨子在肺里吹似的。

3. 其他系统。

心脏听诊未闻及杂音,腹部柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。

五、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数[X]×10⁹/L,稍微有点升高,中性粒细胞比例[X]%,提示存在炎症反应。

2. 胸片。

双肺纹理增粗、紊乱,就像那原本整齐的头发被风吹乱了一样,符合支气管炎的表现。

六、诊断。

1. 急性支气管炎。

依据患者的症状(咳嗽、咳痰、咽痒、呼吸有啰音)、体征(咽部充血、双肺呼吸音粗且有干啰音)以及辅助检查(血常规白细胞升高、胸片肺纹理增粗紊乱),可以明确诊断为急性支气管炎。

支气管肺炎病历模板

支气管肺炎病历模板

支气管肺炎病历模板病历编号:xxxxx姓名:xxx 性别:男年龄:60岁住院时间:2021年6月1日-2021年6月10日主诉:咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。

现病史:患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状,伴有发热,呼吸困难加重,口干口渴,食欲减退。

未进行适当的治疗,症状逐渐加重,口干口渴症状明显。

入院后,体温38.5℃,呼吸频率26次/min,心率110次/min,血氧饱和度92%。

查胸X线示:右肺炎。

既往史:患者近年无明显疾病史。

家族史:无特殊家族病史。

体格检查:病情一般,意识清楚,营养一般。

心肺听诊:心率110次/min,心音强度正常,无杂音。

肺部呼吸音粗糙,可闻及少量干性啰音。

腹软,无明显压痛,肝脾肿大未触及。

辅助检查:1.血常规:白细胞计数16.96×109/L,中性粒细胞比例85.7%。

2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。

3.胸部X线:右肺炎,其他未见明显异常。

诊断:支气管肺炎。

治疗过程:入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物,并给予吸氧、补液等对症治疗。

经过10天的治疗,病情好转,体温正常,呼吸困难、咳嗽等症状减轻,支气管痰检阴性。

于2021年6月10日出院。

出院指导:1.注意休息,避免劳累,饮食清淡易消化。

2.规律服用医生开具的药物,如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。

3.随时观察病情变化,出现呼吸困难等症状及时就医。

4.加强营养,多喝水,保持良好的心态。

复诊时间:2周后复诊。

医生签名:XXX 日期:XXXX年XX月XX日。

肺炎支气管肺炎文档

肺炎支气管肺炎文档

支气管肺炎病历模板主诉:咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天。

现病史:患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝,无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓解,但渐起胸闷,呼吸困难,入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。

起病以来,患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。

既往史:既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史:生长于原籍,未到过外地久居。

未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律,家庭条件可.婚育史:已婚,爱人及子女均体健。

家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询体格检查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗,可闻及明显干湿性啰音。

心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率92次/分,心音可,律齐,无杂音。

腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。

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*****院入院记录
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住院号(20120097)姓名:******* 出生地址:长沙
性别:男民族:汉族
年龄:38岁职业:务农
婚姻:已婚
住址:******************
入院日期:2012-05-09 记录日期:2012-05-09
病史申述者:患者本人联系电话:***********
主诉:咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天。

现病史:患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律,阵发性发作,咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝,无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓解,但渐起胸闷,呼吸困难,入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。

起病以来,患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。

既往史:既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史:生长于原籍,未到过外地久居。

未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律,家庭条件可.
婚育史:已婚,爱人及子女均体健。

家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查
T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg
神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇
红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗,颈静脉无
入院记录(2)页码: 2
科室:内
姓名:****** 性别:男年龄:38岁病床:06 怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗,可闻及明显干湿性啰音。

心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率92次/分,心音可,律齐,无杂音。

腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。

各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查:
胸片:双下肺感染。

血常规:WBC 6.9×10^9/L,N 0.54,L0.46。

入院诊断:
1.急性支气管肺炎
病历记录(1)页码: 3
科室:内
姓名:****** 性别:男年龄:38岁病床:06
首次病程记录
2012年05月09日 10:00
一、病历特点:
1、男,38岁。

2、咳嗽咳痰半月,加重伴胸闷、呼吸困难2天。

3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰,咳嗽无规律,少量咳痰,多为白色黏痰,曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗(具体用药不详),效果不佳,近2天来患者觉症状加重,出现呼吸困难及胸闷不适,为求诊治,遂入我院,
4、既往体健,否认药物过敏史。

5、体格检查:T 37.6℃,P 92次/分,R24次/分,BP 130/80mmHg,发育正常,营养中等,唇红, 咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿性啰音,心率92次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,四肢活动自如。

5、辅助检查:
血常规:WBC 6.9*10^9/L,N 0.54,L 0.46,
胸片:双下肺感染。

二、拟诊讨论:
1、拟诊:①急性支气管炎
三、诊断依据:
1、中年女性,38岁,咳嗽咳痰半月,加重伴胸闷呼吸困难2天。

2、体格检查:T 37.6℃,P 92次/分,R24次/分。

唇红, 咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及啰音,心率92次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,四肢活动自如。

3、血常规:WBC 6.9*10^9/L,N 0.54,L 0.46。

胸片:双下肺感染。

五、病例分型:B型
六、诊疗计划:
1、内科护理常规,二级护理,陪护,普食。

病历记录(2)页码: 4
科室:内姓名:***** 性别:男年龄:38岁病床:06
2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。

3、完善入院相关检查。

2012-05-09 11:40
今随******主治医师查看病人,患者诉全呼吸困难稍有好转,精神欠佳,饮食可、睡眠较前改善,大小便正常。

体查:P 84次/分,唇红, 咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,仍可闻及明显干湿性啰音,心率84次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,四肢活动自如。

克、布氏征阴性。

化验室结果回报未见明显异常。

******主治医师查房后指示:①结合表现、体征及检查,同意目前诊断;②完善相关检查,积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。

③因医院不能行药敏及培养检查,只能经验使用抗生素,患者血象白细胞无明显增高,结合临床症状,考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致,以上医嘱已遵照执行,今治疗续前,继观。

2012-05-10 9:40
今早查房,患者诉咳嗽咳痰好转,胸闷不适缓解,饮食睡眠可,大小便正常。

体查:P 85次/分,BP 120/70mmHg,唇红, 咽部稍充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,仍可闻及啰音,心率85次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,四肢活动自如。

今日治疗同前,继观。

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