小儿支气管炎病历
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小儿支气管炎病历
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住院病历
姓名:林立杰籍贯:甘肃武威
性别:男单位或住址:新华乡头坝七
组
年龄: 5入院日期:2015年05月12日
婚姻:未婚记录日期:2015年05月12日
职业:学生病史陈述者:患者家属
民族:汉族可靠程度:基本可靠
主诉:咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。
现病史:患儿林立杰,男,5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热,痰不易咳出,有气喘,无气促、青紫,无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状,来我院就诊,行相关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。患儿起病以来,精神纳食尚可,睡眠可,大便稍稀,小便正常。
既往史:无高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无食物药物花粉等物质过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,长于原籍,无外地居住史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。
婚育史:适龄结婚,育有1子1女,配偶及子女均体健。
家族史:否认家族性遗传病、传染病史,无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温:39℃脉搏:110次/分呼吸:22次/分体重:16kg 患儿发育正常,神志清楚,咽红,颈软,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心界不扩大,心率:110次/分,心律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,全腹未触及包块。未扪及包块,肝脾无扪及,胆囊未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肛门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:待查。
入院诊断:小儿支气管炎
医师签名:刘帆
首次病程记录
2015年05月12日10:20
患儿林立杰,男,5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热,痰不易咳出,有气喘,无气促、青紫,无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状,来我院就诊,行相关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。患儿起病以来,精神纳食尚可,睡眠可,大便稍稀,小便正常。查体:体温:39℃脉搏:110次/分呼吸:22次/分体重:
16kg 患儿发育正常,神志清楚,咽红,颈软,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心界不扩大,心率:110次/分,心律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,全腹未触及包块。未扪及包块,肝脾无扪及,胆囊未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肛门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:待查。
初步诊断:小儿支气管炎
诊断依据:
1、咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。
2、查体:患儿发育正常,神志清楚,咽红,颈软,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心界不扩大,心率:110次/分,心律齐,心前区未闻及病理性杂音。
鉴别诊断:
1、支气管异物:当有呼吸道阻塞伴感染时,其呼吸道症状与急性气管炎相似,应注意询问有无呼吸道异物吸入史,经治疗后,疗效不好,迁延不愈,反复发作。胸部X 线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。
2、肺门支气管淋巴结结核:根据结核接触史,结核菌素试验及胸部X线检查。
3、毛细支气管炎:多见于6个月以下婴儿,有明显的急性发作性喘憋及呼吸困难。体温不高,喘憋发作时肺部罗音不明显,缓解后可听到细湿罗音。
诊疗计划:
1、内科护理常规二级护理。
2、给予抗炎,化痰、止咳等对症支持治疗。
3、请上级医师指导治疗。
医师签名:刘帆病程记录
2015年05月13日09:00
今日查房,患儿家属诉患儿仍有咳嗽、气喘、咳痰,无发热。查体:咽红,颈软,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起,无抬举样搏动,心界不扩大,心率:110次/分,心律齐,心前区未闻及病理性杂音。给予抗炎,化痰、止咳等对症支持治疗。
医师:
2015年05月14日09:30
冯治保副主任医师查房记录:
今晨刘万勇主治医师查房,主管医师汇报病情如下:患者赵成兰,女,49岁,因“双膝关节疼痛伴畸形2年,加重一周”于2015年02月16日入院。查体:精神可,心肺腹未见明显异常,脊柱外形正常无侧凸,活动度可,无压痛及叩击痛。双膝关节畸形,活动度差,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。初步诊断:类风湿性关节炎。刘万勇主治医师查房后指示:中医理疗效果有一定疗效。治疗继续以中医理疗,针灸等对症支持治疗。遵嘱执行。
医师:
出院记录
科别:内科
姓名:入院时间:
性别:出院时间:
年龄:住院天数:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
出院医嘱:
上级医师/住院医师签名: