停电操作票
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XXXXX公司
第一种工作票﹍﹍字第﹍﹍号
1、工作负责人（监护人）：﹍﹍﹍﹍班组：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
2、工作班人员: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍共﹍﹍﹍人
3、需停电线路名称及编号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
4、停电影响范围：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
5、工作内容和工作地点：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
6、计划工作时间：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分至﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分
7、安全措施：
工作票签发人签名﹍﹍﹍﹍﹍﹍
收到工作票时间：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分值班负责人签名﹍﹍﹍﹍﹍﹍
8、许可开始时间：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分
工作许可人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍工作负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍
9、工作负责人变动：
原工作负责人﹍﹍﹍﹍﹍离去，变更﹍﹍﹍﹍﹍为工作负责人
变动时间：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分工作票签发人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍
10、工作票延期，有效期延长到：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分
工作负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍值班负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍
11、工作终结：
全部工作于﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结，请求恢复送电。
工作负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍
遮拦、标示牌已移除，接地线共﹍﹍﹍组已拆除。
值班负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍
12、备注：
机动供应科负责人签字:
年月日①机动供应科留存