医技科室考核细则

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医技科室质控标准细则

有包括《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等管理办法或实施细则
5
查阅培训资料（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷) 抽查医护人员或管理人员笔试
缺现象措施扣0.2分；缺一个相关培训扣0.2 分；考试1人不及格扣 0.1分。
责任科室功能科
功能科
考核部门医务科质控科
医务科质控科
考核分值
1、超声、脑电、心电、肌电等各检
质
操作查项目有操作规程规程 2、特殊检查（包括超声引导下穿刺
活检和介入治疗）签署知情同意书
20
现场操作查看操作流程是否规范
一个项目无操作规程扣0.2分；一人操作不规范扣0.1 分。
功能科
缺一项质控标准扣0.2 分；未定期开展质量评价和整改扣0.2分；无评价和整改记录扣0 .1分。会诊、交接班、危重疑难麻醉术前讨论、死亡病例讨论、毒麻药品管理等记录缺一次扣0.2分，
麻醉科
医务科质控科
神经阻滞成功率＜95
各种神经阻滞成功率≥95%
%扣0.1分；Ⅰ、Ⅱ级
麻醉质量有关记录
10
查看资料抽查相关病历
扣分标准未开展点评扣1分；查处方点评记录少一次扣0.2分；一份处方书写不合格扣0.1分；合格率＜95%，每降低1 %扣0.1分无不合格处方、不合理用药干预制度各扣0 .5分；无干预记录扣0. 2分；通报每少一次扣 0.2分。未定期进行动态监控、评价和报告扣0.2分；监测和报告记录未记入病历每份扣0.2分；未开展细菌耐药监测扣1分；未对抗菌药物耐药菌使用进行预警、干预扣1分；未反馈到科室扣0.2分。记录与病例不符扣0.1分。

医院各科室医疗安全质量考核细则

9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。
10、查对制度
每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。
11、认真完成门诊处方、门诊病历
门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
12、科内质量管理
查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。
11、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣1-5分。
12、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。
不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。
13、医疗安全投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。
15、医疗安全投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。
查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分
3、分级护理制度根据病情正确下达医嘱，执行分级护理
执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚

医技科室质量考核细则

确保检检查设备运行正常，发现问题及时上报，发现未上报停用一次扣1分；及时采购相关材料、用品，确保临床应用，发现少一个品种扣2分；设备机器定期维护、清洗、校正，确保检查结果准确性，因此发生纠纷一次扣5分；严格危急值报告制度，发现一次不报扣2分；急诊检查必须随叫随到，一次不到位扣3分；参加社会临时性活动一次不到扣1分。
医技科室质量考核细则
项目质量要求ຫໍສະໝຸດ 扣分原因实扣分备注
检验科
确保检验设备运行正常，发现问题及时上报，发现未上报停用一次扣1分；检验试剂及时采购，确保临床应用，发现少一个品种扣2分；检验设备定期维护、清洗、做质控、定标校正，确保检验结果准确性，因此发生纠纷一次扣5分；严格危急值报告制度，发现一次不报扣2分；严格院感制度，一次性医疗用品、玻片、试管等严格按医疗废物处理程序处理，发现一起扣3分；废标本如血液、尿液等均需无害化处理，发现一起扣3分；及时上报传染病，少报一例扣3分。参加社会临时性活动一次不到扣3分。
B超室
确保B超设备运行正常，发现问题及时上报，发现未上报停用一次扣1分；检查设备定期维护、清洗校正，确保检验结果准确性，因此发生纠纷一次扣5分；严格危急值报告制度，发现一次不报扣2分；急诊检查必须随叫随到，一次不到位扣3分；参加社会临时性活动一次不到扣1分。严格计划生育政策，严禁胎儿性别鉴定，发现一次扣20分。
放射科
确保放射设备运行正常，发现问题及时上报，发现未上报停用一次扣1分；放射设备定期维护、清洗、检查，确保检查结果准确性，因此发生纠纷一次扣5分；严格危急值报告制度，发现一次不报扣2分；及时上报传染病，少报一例扣3分。急诊检查必须随叫随到，一次不到位扣3分；参加社会临时性活动一次不到扣1分。
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病案室
当月病案必须全部收回，每少一份扣5分；病案丢失一份扣20分；病案必须装订成册、整理归档、按住院号顺序存档摆放，以利查找，未按序号摆放扣10分；病案必须上电脑系统，以备检查，少一份扣5分。。

中医医院绩效考核方案细则

中医医院绩效考核方案细则为了激励医护人员工作热情并以病人为中心，中医医院制定了绩效考核方案细则，以体现分配公平、多劳多得、优绩优酬的原则，促进医患关系和谐发展。

一、考核机构及职责分工：考核小组由XXX担任组长，XXX和XXX担任副组长，其他成员包括XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX。

领导小组下设绩效考核办，由XXX负责管理日常工作，牵头组织和综合协调工作。

二、绩效考核对象及日常安排：1) 医疗、医技：考核人员包括XXX、XXX和XXX，考核时间为次月8日至13日，考核周期为上月1日至31日。

考核细则包括临床科室、医技科室、手术科室、供应室、体检科、门诊医生、临床科医生、医技人员和急诊医生的绩效考核指标和考核办法。

2) 护理：考核人员包括XXX、XXX和XXX，考核时间为次月8日至13日，考核周期为上月1日至31日。

考核细则包括护理岗位量化考核标准、病区护士长、门诊部护士长、供应室护士长、手术室护士长、病区护士、供应室护士和导医护士的绩效考核量化标准。

3) 药事：考核人员包括XXX、XXXXXX，考核时间为次月8日至13日，考核周期为上月1日至31日。

考核细则为药剂科的绩效考核办法。

4) 行政：考核人员包括XXX、XXX、陈喻和XXX，考核时间为次月8日至13日，考核周期为上月1日至31日。

考核细则包括党办、纪委、团委、工会、人事科、医务科、护理部、感控办、财务科、审计科、科教科、保卫科、总务科、病案室、设备科、信息科和医保办的绩效考核办法。

门诊部绩效考核办法门诊部绩效考核办法涉及到门诊部的行政管理、医疗质量、财务指标、科室管理、患者满意度和继续教育等方面的考核。

行政管理由分管院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织；医疗质量主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核；财务指标由财务院长会同财务科考核，由财务科组织；科室管理主要由业务院长、医务科、护理部、绩效办考核，由医务科组织；患者满意度主要由医务科、护理部、绩效办考核，由院办组织；继续教育主要由院办、医务科、科教科、护理部等部门科室考核，由科教科组织。

医技科室考核细则

15 危急值报告率 100%，记录完整，发现漏报每例扣 2 分；记录不完整每例扣 0.5 分。
各种报告单书写规范，诊断报告书的内容包括： 1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病
11 床、片号、检查日期、报告日期（普通报告精确到小时，急诊报告精确到分钟）；
2、检查名称与检查方法或技术；
扣 1 分。
15 有完善的报告审核制度和流程，报告单由审核医生审核签名后才能发出。未审核每份扣
5份
10 临床科室满意度百分比折算得分
10 科室一例考核不合格扣 5 分
考核指
总
标
分
考核项目及内容
血液贮存质量监测管理
血液出入库、核对管理
科室管理
40
查对审核制度
临床征求意见输血不良反应报告及处理制度
医疗质量
1 次。
记录完整、内容充实，诊断、技术组人员参加各自专业学习。每月至少 1 次，每月缺学习本项目不得分。院内讲座、 6
会议，按实际参会人数比例计算。
3 定期校正维护，有维护记录
10 1. 门诊 DR出报告时间＜ 2h，急诊＜ 30 分钟； 2.CT 急诊出报告时间＜ 30 分钟，慢诊＜ 1 个工作日
仪器设备的管理报告时间危急值管理
各种报告单规范
报告审核临床科室满意度
三基考试
分项分值
3 5 4 6
6
10
考核标准
科室有合理可行的会诊安排保障会诊及时到位。未能及时参加会诊，每次扣
1分
科室有重点病例随访和登记。根据疑难病例登记查随访记录。每月至少
1例
定期召开疑难病例讨论会，有相关登记，每月至少
定期校正维护，有维护记录，冰箱有温度记录

科室绩效考核评分细则

科室绩效考核评分细那么资源:医院临床、医技科室新思路为了不断加强医院医疗质量、医疗平安和医疗效劳的管理力度，最大限度地发挥科室主任潜能，促进各学科专业及学科带头人、专家和医师队伍又快又好地可持续开展，根据医院的开展目标及各临床科室的开展目标，医院定期对临床、医技科室进行绩效考核。

一、考核组织机构1、医院成立绩效考核领导小组和工作小组由医院领导班子成员组成绩效考核领导小组，同时设立由医疗主管院长但任组长的、由医务处、财务处、教务处、处、科研处、质控处、病案室、医患联络部等职能科室组成的绩效考核工作小组。

2、考核小组职责考核工作小组负责本职能部门所管辖业务方面的临床、医技科室考核标准的建立和每年一次对临床、医技科室的绩效考核和科主任的任期考核。

医疗效劳能力与水平：由业务主管院长会同医务处、病案室、质控处监视考核，由医务处组织。

医疗质量：主要由业务主管院长会同医务处、护理部监视考核，由医务处组织。

财务指标：由业务院长会同医务处、护理部、财务处、医保办监视考核，由财务处组织。

科室管理：主要由业务院长、医务处、护理部、人事处监视考核，由医务处组织。

人才梯队建立：主要由人事处、医务处、科研处、护理部等部门监视考核，由人事处组织。

科研与教学：由业务主管院长、科研处、教务处监视考核、由科研处组织。

二、考核标准的建立1、考核标准建立的目的①促进各个科室、专业快速开展。

明确科室、专业目前在国家、省、市水平定位。

②按照国家标准向正确方面开展，高标准开展。

③促进医院整体开展。

一是促进强势专业支撑和担当医院的`财政增长、技术开展、人力培养、社会影响力、医院在省内及国家的排名的重大任务，为其它科室的开展遮风避雨，创造条件，提供需求、技术、人才和时机；二是促进有潜力专业发奋、快速增长，争取晋级，早日承担起支撑医院及其它科室开展的重任；三是补充专业扩大效劳，提高效劳水平，加强效劳意识，使医院医疗效劳更加完善，并抓住机遇开展。

2、建立考核标准的依据参照标准：国家临床重点专业标准；科技部、教育部、卫生部重点实验室标准；强势特色学科、科技厅重点实验室、教育厅重点学科标准、省临床重点专科标准、医学重点学科及重点开展学科标准。

中医院临床科室目标考核细则

中医院临床科室目标考核细则某市中医院临床科室目标考核细则（20__）项目要求扣分得分一、科室管理及行风建设10分（可倒扣） 1. 科室制度健全有科室工作计划及总结。

（1分） 2. 按时完成医院布置的各项任务院周会传达率达100％（1分）。

每发现一次未完成扣0.5分。

3. 注重行风建设、医德医风良好(5分)。

①每发生一起非医疗性投诉扣0.5分。

（办公室）②病人对科室的满意度≥95％（1分）每下降1％扣1分。

（办公室）③发现科内收受红包、药械、试剂、耗材回扣当事人扣年终奖科室管理行风建设扣10分。

（办公室）④遵守医院各项规章制度（1分）。

对于非医疗违规行为每查实一次扣0.5分。

（人事科） 4. 计划生育、综合治理工作达标（1分）。

（工会） 5. 宣传工作(2分)。

（办公室）①科室有固定的宣传员按要求参加宣传工作会议（0.5分）。

定期撰写稿件没有固定宣传员、一次未参加会议或平均每月稿件数少于要求数各扣0.5分。

②对网站、健康热线等咨询及时回贴或回复（0.5分）。

超过48小时一次扣0.5分。

③积极参与医院宣传报道工作（0.5分）。

在系统级及以上的报刊发表正面报道每年不少于要求数少一篇扣0.5分。

注：2次报料采用可抵一篇院内媒体（院报、网站）采用的二篇抵一篇。

④及时提供与科室有关的科务公开以及标识更__维护信息(0.5分)。

人员变更、标识破损一周内未提供信息一次扣0.5分二、业务指标 30分 1. 医药比例合理（5分）。

总收入不低于上年度的基础上药品比例合理(中草药不计入药品比例；药品以08或____年的低值为基数)同比增长1%扣1分；同时扣超过部分绝对值的10%奖金。

（人事科）2．中草药收入占业务总收入达到目标（8）。

每完成目标的10％得0.8分以此类推. （人事科） 3．总收入各科同比增长10％（12分增长数由科室自行申报基础分同比增减）。

每减少1％扣2分；每增长1%加0.5分。

（人事科） 4．工作量增长、成本增长、收支结余增长合理（5分）。

临床医技科室与病房医疗质量考核制度

临床医技科室与病房医疗质量考核制度一、总则为了提高医院的医疗质量，加强对临床医技科室和病房的管理，确保医疗行为的规范化和标准化，特订立本制度。

二、考核目标本制度的考核目标是确保临床医技科室和病房医疗质量的稳步提升，促进医疗团队的协作和业务水平的提高。

具体包含以下几个方面：1.临床医技科室：包含但不限于放射科、检验科、药学科等。

2.病房：各科室的病房，包含普通病房、重症监护病房等。

三、考核内容1.医疗操作规范：临床医技科室和病房应遵守相关的操作规范，包含但不限于消毒操作、器械使用、药品存储等。

不得存在操作不规范、不慎重或不合理的情况。

2.医疗文书管理：医生、护士等医护人员应及时、准确地填写医疗文书，包含但不限于病历、手术记录等。

文书应规范、清楚、完整，不得存在错漏、潦草或不规范的情况。

3.医疗设备和药品管理：临床医技科室和病房应对医疗设备和药品进行有效的管理，包含但不限于设备维护保养、药品采购配送等。

不得存在设备过期、药品存储欠妥或损坏、丢失等情况。

4.医疗安全管理：临床医技科室和病房应加强医疗安全管理，确保患者和医护人员的安全。

包含但不限于防范医疗事故、防备交叉感染等方面的工作。

5.医疗质量管理：临床医技科室和病房应加强医疗质量管理，提高诊疗水平和病人满意度。

包含但不限于医生会诊、护理质量、患者宣教等方面的工作。

四、考核方法1.定期审核：医院将定期进行对临床医技科室和病房的医疗质量考核。

通过抽查、检查等方式对以上考核内容进行评估。

考核不能事先通知，以保持公正性和客观性。

2.报告自查：临床医技科室和病房负责人应自发进行日常工作的自查，并形成自检报告，如有问题应立刻整改，并报告上级领导。

五、考核结果及处理1.考核结果：依据考核内容的得分情况，将临床医技科室和病房划分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。

2.处理措施：–优秀：予以嘉奖，鼓舞连续保持。

–良好：确定成绩，同时提出改进看法和建议。

–合格：引导整改，要求在肯定期限内完成。

医院绩效考核方案细则(详细)

医院绩效考核方案细则(详细)考核结果按照科室内个人绩效、团队绩效和科室整体绩效进行综合评定，奖励分配按照个人贡献和科室整体业绩进行合理分配。

C、奖励资金来源：医院每年将业务收入的5%用于奖励资金，其中50%用于临床科室奖励，50%用于非临床科室奖励。

五、考核结果公示：考核结果将公示在医院内部网站和公共区域，以便广大医护人员了解和监督。

六、考核结果反馈：考核结果将及时反馈给被考核人员，包括考核得分、奖励金额等内容，并提供改进意见和建议，以便被考核人员及时调整和改进工作。

七、考核周期：考核周期为一年，分为季度考核和年度考核，每季度结束后及时公布考核结果和奖励情况，年度考核后进行总结和表彰。

科室员工考勤、请假、加班等情况必须登记记录，如有漏登或虚假登记者每次扣10分；3)卫生保洁：科室环境必须保持清洁整洁，如有卫生问题者每次扣10分；4)设备管理：科室设备必须保持完好，如有设备损坏或管理不当者每次扣10分；5)患者服务：科室员工必须热情、礼貌、耐心地为患者服务，如有服务不周或投诉问题者每次扣10分；6)团队协作：科室员工必须积极配合、相互协作，如有人员冲突或工作协作不好者每次扣10分；7)安全管理：科室必须遵守安全管理制度，如有安全问题或违规行为者每次扣10分；8)其他管理：科室其他管理方面的问题每次扣10分，具体问题由考核小组根据实际情况确定。

科室员工的绩效工资分配是由科主任和护士长按照考勤和工作表现来分配的，其中科主任占30%，护士长占10%，其他60%则由科主任和护士长共同决定。

如果科主任和护士长的出勤不足奖励周期，那么剩余的奖金将会转入科室员工的分配中。

员工的分配最好按照个人系数来确定，个人系数是根据个人职称职务来确定的。

各科室有年度和季度目标，需要按照实际情况来完成。

医技、行政后勤、职能部门的绩效工资分配系数为临床科室人均分配额的0.8.质量指标考核总配分为100分，绩效工资会受到质量考核结果的影响。

医疗质量考核细则2020年新版

5
医疗不良事件按医疗不良事件报告制度进行上报
9
危急值报告
接获“危急值”报告的医护人员应完整、准确记录患者信息、危急值内容和报告者信息、及时向值班医师报告；医师接获危急值报告后应及时追踪、处理并记录
9
患者回访对特殊、疑难病例随时开展临床回访，回访情况要详细记录，并签名
7
数据统计统计各科室申请单的合格率
10
报告时限按科室规定的时间内及时完成。
医患沟通特殊检查和操作必须认真沟通并签署知情同意书
9
熟练掌握药品的药理及应用，每月至少两次检查药品质量，防止积压变质。如发生沉急救药品配备齐全淀，变色，过期、药瓶标签与盒内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用，要有登 8
记。
仪器维护保养设备运转正常，按规定做好各种仪器设备的日常维护与保养，并做好记录
病历及时打印、及时签字须是本院注册的执业医师书写
4
首次病程记录入院后8小时内完成。（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）
5
入院记录在住院24小时内完成。（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）
5
主治医师查房记录48小时内/主任查房记录72小时内完成
4
病程记录：病危每天一次；病重每两天一次，病情稳定三天一次
总分：100分内容
得分：分值扣分原因扣分
质控活动
落实医务科医疗质量考核的工作要求；科室要有质控计划；每月质控活动至少两次，每月定期开展科主任分析会及质控活动；及时填写反馈表上交医务科
7
业务学习科室业务学习计划、学习课件及学习笔记齐全，每月业务学习最少两次。
7
疑难病例讨论科室每月定期组织一次疑难病例讨论，资料齐全

医技科室医院感染管理考核细则

不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
医院感染知识培训
5
医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议
1人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次医院感染管理知识培训，有签名、有记录；
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医技科室医院感染管理工作考评细则（超声、心肺功能、影像科）(2018年6月制定)
科室：考核时间：
项目
分值
考核内容
考核办法
扣分
组织管理
2
科室成立监控小组并制定各成员职责
随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分；小组成员缺1人扣1分
3
有医院感染管理制度、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程
3.静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一废弃。
一项不规范扣2分；
消毒药械及一次性使用医疗用品管理
10
1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；
2.包装物与容器符合规定；
3.交接登记内容完善，登记资料齐全。
4.医疗废物按要求封扎；
5.医疗废物按规范存放；
一项不符合要求扣2分
持续改进
5
对上级部门及医院感染管理科检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。
书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分

医技科室医院感染质量考核细则

医技科室医院感染质量考核细则为了提高医院医技科室的感染质量，保护病患的生命安全和健康，制定以下医技科室医院感染质量考核细则：一、感染控制规范1.医技科室感染控制规范的建立：医技科室应制定感染控制手册，并进行定期培训，确保所有工作人员能够正确执行感染控制规范。

2.消毒与无菌操作：医技科室应建立完善的消毒制度，确保消毒操作符合标准，并做好消毒记录。

无菌操作应按规范要求进行，避免污染。

3.感染控制装备：医技科室应定期检查感染控制装备的有效性，并建立相应的维护与更新机制，确保装备的完好和作用。

4.感染监测与报告：医技科室应建立感染监测与报告制度，定期对感染发生情况进行评估，并及时报告相关部门。

二、人员培训与管理1.感染控制培训：医技科室应定期组织感染控制培训，确保所有从业人员掌握相关知识和技能，增强其对感染控制的重视程度。

2.感染控制岗位责任：医技科室应明确各岗位的感染控制职责，确保各项工作有人负责，责任明确。

3.感染控制人员配备：医技科室应配备具备相关专业知识与经验的感染控制人员，确保感染控制工作的专业性。

4.感染控制宣传与教育：医技科室应定期开展感染控制知识的宣传与教育活动，引导患者和工作人员正确掌握感染控制知识。

三、感染监测与评价1.医技科室感染监测：医技科室应建立感染监测和评价体系，按照规定周期对感染发生情况进行监测和评价。

2.感染发生率评估：医技科室应进行感染发生率评估，明确感染危险因素，并采取相应的措施进行防控。

3.感染预防措施评价：医技科室应定期对感染预防措施的执行情况进行评价，发现问题及时整改。

四、质量改进1.感染事件反馈：医技科室应建立感染事件的反馈机制，及时向相关人员反馈感染事件和防控措施的执行情况。

2.隐患整改与追踪：医技科室应及时整改感染控制工作中存在的问题与隐患，并进行追踪评估，确保整改措施有效。

3.经验总结与分享：医技科室应定期组织经验总结与分享会议，交流感染控制经验和做法，提高感染控制水平。

医院科主任月度考核细则(医技)

年
月考核细则（总分 200 分）
标准分 3 考核方法查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况医务科按上报计划抽查医务科按上报计划检查和抽查医务科抽查扣分标准无质量管理小组扣 3 分；不按时活动扣 2 分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问题不及时处理扣 1 分未组织学习扣 2 分未组织学习扣 1 分/次未制定和参加医疗岗位工作日程扣 2 分，重要诊断报告未能审签扣 2 分/次
科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作每月至少组织一次科内学习各项规章制度和技术操作规程每月至少组织一次科内读片或临床病例讨论分析会，未组织不得分制定参加医疗岗位工作日程，审签重要诊断报告每月至少组织一次科内业务学习按时排好科室值班表并报医务科按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、落实
查阅医疗事故鉴定书。注：考核处理的时间以鉴定结论确定的月份为准
院感管理（5 分）
建立健全临床科室感染管理小组
2
检查会议记录及科室台帐资料
未按时参加医院感染管理工作会议扣 1 分，台帐资料未按时完成扣 1 分
落实无菌技术操作规范及消毒隔离制度
科主任负责管理和指导感染病人和传染病病人的隔离工作，符合隔离要求，规范使用各种灭菌包、消毒罐，无菌技术操作符合规程科主任应指导并督促本科室工作人员遵循洗手与手卫生消毒的原则，掌握正确的洗手方法
2 6
医务科统计医务科检查医务科检查和各科室反馈情况院内会诊：急诊 10 分钟以内到位，普通会诊 24 小时到位现场检查或检查值班薄
违反一起扣 1 分违反一起扣 1 分
2

医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)

医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。

各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。

2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。

4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。

5. 各功能室布局合理，流程符合要求。

2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。

6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。

易燃品剧毒化学品分开储存室。

2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。

医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表

科室：考核内容科室管理基本医疗技术指标科主任科室管理通用考核表(100 分 )日期：得分：考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。

2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。

3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。

4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2 分。

5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。

6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。

7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。

8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣 2 分。

9、不配合各级检查，每次扣 2 分。

10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。

11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。

12、科主任手册管理未落实扣 2 分，不到位扣 1 分。

13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10 分。

1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤ 10 天 4 、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%)6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率 100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥ 90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10 件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。

查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。

考核部门：考核人签名：门诊医疗质量考核表(100 分 )科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣 3 分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理 . 。

2024年医疗质量管理与考核细则（四篇）

2024年医疗质量管理与考核细则1、医疗护理质量监控由护理部、后勤、设备等部门对各科室的医疗护理及医疗环境、设备进行监督、检查和管理。

院长及业务副院长负责其安排和组织。

2、质量控制目标旨在及时发现医疗质量问题，督促进行改正，以促进医疗质量的提升。

3、质量控制方法包括：(1) 上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，对下级医(护)师进行实时检查和控制。

(2) 科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过定期或不定期的查房、病例讨论、病历检查和工作评估，对全科医疗护理质量进行监控。

(3) 医院质量控制部门结合日常掌握、随机抽查和定期检查，对各科室进行质量检查。

(4) 检查作为质量控制手段，通过发现问题、分析、评价，推动整改，以实现质量改进和保证。

(5) 实施缺陷管理并进行记录。

医疗质量控制数据细化到科室，科室数据细化到个人。

(6) 在科学化管理的基础上，注重人性化管理，以教育纠正和整改为目标，促进质量提升。

(7) 以环节管理为主，日常掌握和随机抽查为主，终末质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务处理：(1) 医务人员在为患者服务时，如违反相关规定或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需求，导致投诉、医疗纠纷或事故，或被质量控制人员发现为不合格服务。

(2) 不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格服务，应及时指出错误，提出批评教育，并进行纠正，防止问题扩大和不良后果。

医院质量控制部门发现的不合格服务或日常掌握的不合格服务，应向科室质量控制小组或当事人指出。

具有共性的问题通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等方式进行纠正和教育，并进行跟踪验证。

②对不合格服务进行登记，按照《差错事故登记报告处理程序》进行处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其他部门应对不合格原因进行分析，找出影响因素，防止再次发生。

④对不合格服务的当事人和科室，按照相关规定进行处理。

医技科室考核细则

各种报告单规范
10
各种报告单书写规范,诊断报告书的内容包括以下：1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、检查日期、报告日期等等；2、检查名称与检查方法或技术；3、特殊情况记录；4、检验结果；5、检验医师与审核报告医师签名.未签名每处扣1分.
危急值管理
15
记录完善；记录不全,一次扣分；危急值未报,一次扣2分
有完整的标本接收审核及不合格记录,有各个实验室标本处理、保存、废弃记录.每缺一例扣1分
科室质控活动
8
科室质控小组活动有记录,完成科室质控活动,每月至少一次.
试剂使用登记
5
专人管理,有明确的试剂管理制度和使用登记记录.每缺一例扣1分
和临床有效沟通机制
5
征求临床反馈意见记录本.每月至少1次
生物安全与防护管理
各种报告单规范
25
各种报告单书写规范,诊断报告书的内容包括：1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、检查日期、报告日期等等.2、检查名称与检查方法或技术.3、诊断.4、报告医师签名.不规范每处扣1分.
服务满意度
10
临床科室满意度
10
临床科室满意度百分比折算得分
教学
10
三基考试
满意度
10
临床科室满意度
10
临床科室满意度百分比折算得分
教学
10
三基考试
10
科室一例考核不合格扣5分
临床医技科室质量控制考核
考核指标
总分
考核项目及内容
分项
分值
考核标准
科室管理
32
重点病例随访制度
7
科室有重点病例随访和登记.根据疑难病例登记查随访记录.每月至少1例

医院临床医技科室目标管理考核细则

各扣0.5分。
医疗管理
病人及家属健康教育合格率≥90%；基础危重病人护理合格率≥90%；急救物品完好率100%；医疗安全（10分）管理合格率≥90%；病房管理合格率≥90%；消毒及无菌物品合格率 100% ；医疗文书书写合格率 ≥ 90%；每下降1%各扣1分。
附件：
临床、医技科室目标管理考核细则
考核内容标准分
考核标准及评价方法
考核部门
扣分
得分
依法执业
凡科室超范围收治病人、没有执业资格的人员单独值（5分）班、单独进行诊疗护理活动（包括开具各项诊断报医务科
告）每项每次扣1分。
业务培训
科主任及时传达医疗工作会议精神，科室组织业务学习1次/月有记录，每缺1次扣0.5分；医务人员三基培（5分）训和院内考试参加率100%，每下降5%扣1分。科室中、高级职称人员开展学术讲座、发表学术论文每年至少一次。未开展扣1分。
医务科
不符合输血指征/无输血记录/未签署输血同意书/未履
行审批手续/输血前检查不完善分别扣0.5分/次成分输
血未达标扣1分；血、尿、便常规检验、心电图、影
输血及辅助检查管理
（10分）
像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具
结果时间≤6小时；细菌学等检验项目自检查开始到
及手术讨论制度、危重症抢救制度，未按规定执行记
录扣2分/例；记录不规范、无中医内容扣1分/例。
医务科
科室私自收费、私自减免、私自退费、漏收费、三单收费管理（5分）不符等现象按医院有关规定处理后并每项每次扣2-5 医务科
分。
公益活动
（5分）

医技科室考核细则

医技科室考核细则一、工作数量与效率1.确保工作任务的及时完成，包括各项医技检查、治疗和药品配置等。

评估各项工作任务的完成情况，并与制定的时间目标进行比较。

2.核实工作量记录的准确性和完整性，包括门诊、住院和急诊等各项工作。

3.掌握检查工作流程，并能够根据工作需求灵活调整工作流程，提高工作效率。

4.完成工作任务的质量要求，如图像质量、样本采集和制备的质量等。

5.需要保证医技设备的正常运行和维护，定期进行设备保养和维修，并记录设备故障和维修情况。

二、质量管理1.根据医疗机构的标准操作规程和相关法律法规，完成各项工作任务，确保工作质量符合要求。

2.严格遵守感染控制制度，按照规定进行洗手和个人防护，确保患者和医务人员的安全。

3.阅读、学习和掌握国内外最新的医学知识和技术，努力提高自身的专业技术水平和临床应用能力。

4.及时反馈工作中出现的问题，并提出改进意见，为医技工作质量的提升做出贡献。

三、团队合作与沟通1.配合医务人员的工作，建立良好的合作关系，共同为患者的健康服务。

2.与临床科室保持良好的沟通，了解患者的诊疗需求，为患者提供准确、及时的医技服务。

3.及时反馈工作中遇到的问题和困难，与领导和同事沟通协调，共同解决问题并提高工作效率。

4.参与科室和医院组织的各项例会和培训活动，增加专业知识和交流经验，提高工作水平。

四、专业发展与学术研究1.参与各种学习培训，提高自身的专业知识和技术水平。

2.积极参与医学会议、研讨会等学术交流活动，分享自己的经验和成果。

3.努力发表学术论文，并参与科研项目的申请和实施。

4.制定个人学习和发展计划，根据个人职业发展的需求，经常进行专业积累和提高。

五、安全管理与风险防控1.遵守医疗机构的各项安全管理制度和操作规程，确保患者和医务人员的安全。

2.根据工作实际情况，制定并执行安全风险评估和防控措施，确保医技工作环境安全。

3.及时上报医疗事故和不良事件，并配合医疗机构相关部门进行处理和调查。