成人术后谵妄防治专家共识

成人术后谵妄防治的专家共识(2014)

万小健、王东信、方向明等

（首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。

谵妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%[1]，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。

一、术后谵妄流行病学

不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%[2]。

谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%[3-13]。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加[8-13]。长时间体外循环增加术后谵妄的发生[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。

二、术后谵妄病因学

术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说[15-18]，仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素(表39-1)和促发因素(表39-2)。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

表39-1术后谵妄的易感因素

·老年(65岁以上) ·摄入减少

·认知功能储备减少脱水

痴呆营养不良

认知功能损害·生理功能储备减少

抑郁自主活动受限

·并存疾病活动耐量降低

严重疾病视觉或听觉损害

多种并存疾病·药物应用

脑卒中史有精神作用的药物

代谢紊乱应用多种药物

创伤或骨折酗酒

终末期疾病·ApoEδ-4基因型

合并HIV感染

表39-2术后谵妄的促发因素

·药物·收住ICU

镇静催眠药多种药物治疗环境改变疼痛刺激

抗胆碱能药物酒精或药物戒断身体束缚精神紧张

导尿管和引流管

·手术·并发疾病

心血管手术长时间体外循环感染严重急性疾病

矫形外科手术非心脏手术代谢紊乱医源性并发症

各种诊断性操作贫血发热或低体温

脱水营养不良

低蛋白血症脑卒中

(一)易感因素

常见的易感因素如下：

1.老年高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随年龄增加而增加[19]。

2.基础疾病

(1)认知功能储备减少：术前存在认知功能改变(如痴呆、认知功能损害、抑郁等)的患者易于发生术后谵妄[20-22]。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。

(2)生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄[23,24]。

(3)摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关[25,26]。

(4)并存疾病：病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代谢紊乱(如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等)，均可导致术后谵妄风险增加[27,28]。

3.药物术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增加术后谵妄风险[24,26,28]。术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。

4.遗传因素ApoEδ-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加[29]。其他与谵妄相关遗传因素仍在研究中[30,31]。

(二)促发因素

常见的易感因素如下：

1.药物苯二氮类药物(如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等)可增加谵妄发生风险。抗胆碱能药物(如格隆溴铵、阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚等)可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆溴铵＜阿托品＜东莨菪碱＜戊乙奎醚。因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆溴铵和阿托品[32,33]。

2.手术种类术后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高危手术后也较多见，而小手术后发生率较低[2-6]。长时间体外循环可增加术后谵妄的发生[34]。

3.ICU环境ICU是谵妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患者外，与ICU的特殊环境可能也有关[35]。

4.术后并发症术后并发症会增加谵妄发生的风险。并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大[36-38]。

三、临床表现

术后谵妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h，主要临床表现如下：

1.广泛的认知功能障碍为术后谵妄最主要表现，其主要症状如下：

(1)知觉障碍：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉和幻觉，以幻觉居多。乙醇或镇静药物戒断引起的谵妄表现为警觉性、活动性增高，而代谢性(肝性、肾性)障碍引起的谵妄表现为警觉性、活动性降低。

(2)思维障碍：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维连贯，推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。

(3)记忆障碍：记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。