医院感染爆发调查实例——学员版
医院感染暴发案例分析
感染源与传播途径
感染源
调查发现，感染源主要来自医院内部 的部分医疗设备和医疗器械，如输液 器、针头、导管等。
传播途径
血液感染事件主要通过医疗设备或医 疗器械的接触传播，如手术操作、输 液、注射等医疗过程。
调查与检测
调查内容
医院对所有相关医疗设备和医疗器械进行全面检查，并对所有涉及的患者进行 详细的流行病学调查。
对感染源进行追溯，发现与近期一批医疗器械有关联。
感染源与传播途径
01
感染源确定为近期使用的一批医 疗器械，这些器械在生产过程中 受到污染。
02
传播途径主要为医务人员手部接 触污染器械，然后传播给患者。
应对措施与效果
01
02
03
04
医院对所有患者进行隔离治疗 ，并对病房和区域进行彻底消
毒。
对医务人员进行手卫生规范培 训，提高手部卫生依从性。
医院感染暴发案 例分析
汇报人： 2023-11-17
contents
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液感染事件 • 案例三：某医院手术室感染暴发 • 分析医院感染暴发的原因 • 提出医院感染控制的建议
01
CATALOGUE
案例一：某医院感染暴发事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生一 起疑似医院感染暴发事件，涉及
检测方法
采用细菌培养、药敏试验等方法对感染源和传播途径进行详细检测和确认。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
应对措施与效果
应对措施
医院立即采取措施，包括更换医疗设备、消毒医疗器械、加强手卫生等，以控制 感染的传播。同时对患者进行积极治疗，并对相关医护人员进行培训和指导。
医院感染暴发调查(湘雅感控)
四、管理措施
1、建立和规范医院感染暴发的报告
为进一步贯彻《医院感染管理办法》， 规范医院感染暴发报告和处臵的管理工 作，降低对患者的危害，保障医疗安全， 卫生部、国家中医药管理局下发《医院 感染暴发报告及处臵管理规范》。
2、控制措施
临床科室必须及 时查找原因，协 助调查和执行控 制措施。
3、控制措施
（二）医源性感染：指在医学服务中，因病 原体传播引起的感染。
（三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类 传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病 的医院感染。 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱 其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需 要采取甲类传染病的预防、控制措施的，由 国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后 予以公布、实施。
——报告内容（报告卫生部） 时间、地点、感染的初步诊断、累计 感染人数、感染者健康状况、主要临床 症候群、 疑似或者确认病原体、感染 源、感染途径、事件原因分析、相关危 险因素主要检测结果、采取的措施等。 各省卫生行政部门规定本省信息具体 要求。
——处臵工作 感染暴发的控制 感染的调查 对患者的医疗救治
《医院感染管理学》
（2）某一系统疾病的暴发。当这种 类型的医院感染暴发时，只出现一 种相同的感染性疾病，例如，短时 间内集中出现泌尿系统感染病例现 象，感染的病原体也可能不相同， 但这种类型的医院感染暴发的源头 是一致的。例如，同一批注射器由 于灭菌不合格，可能导致不同病原 体引起的不同部位的感染。
组织当地疾病控制 部门协助医院进行 医院感染流行或暴 发的调查与控制。
卫生行政部门工作（二）
组织当地医院感染管理专 家，指导医院开展流行病 学调查和制定有效的医院 感染控制措施；
卫生行政部门工作（三）
根据需要，组织 有关专家协助对 感染病人的诊治 。
医院感染暴发案例分析(课堂PPT)
22
LOREM IPSUM DOLOR
❖ 对所有的住院病人进行了血清学检测，发现了12例急性 感染者。
❖ 病人数160， 已恢复的感染15人， 易感者129人， 慢性感染1人， 急性感染15人。
23
15例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常 病人 年龄
2月2
15 87
女
B
2月2
26
LOREM IPSUM DOLOR
❖ 绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为每个病例的日 期
❖ A.第一症状出现的日期？ ❖ B.血清学检测的日期？
27
基于检验阳性病例的HBV流行曲线（15例）
28
LOREM IPSUM
❖ 较好的选择是使用临床和 肝功能的异常结果，遗憾 的是，这些结果并不能在 所有的病例中获得。
35
LOREM IPSUM DOLOR
❖ 还要寻找暴露于乙肝医务人员的情况吗？
36
暴露于医务人员的情况有几个重要的问题
❖ 你要了解所有的医务人员吗？ ❖ 应该不用，应只限于进行可能导致血液暴露操作的员
工。
37
暴露于医务人员的情况有几个重要问题
❖ 但在老年病房，病人通常住院时间长，医务人员可以照 顾过很多病人，因此在整个诊疗过程中，每一位病人都 有可能接触到每一位员工。医务人员进行侵入性操作可 能记录在病例档案中，这可能查到。
医院感染暴发案例分析
科里发现3例 肺克，您会怎 么做？
查看细 菌培养 报告单 耐药谱 是否相 似
不相似——排除感染暴发
相似——环境微生物采样， 加强消毒隔离、手卫生—— 不再出现新发病例
2
疑似医院感染暴发调查
医院感染暴发调查2016年4月20日至4月22日，**科相继上报5例上呼吸道感染病例.调查结果如下：危险因素：首位发热患者住在病区走廊，不排除相互传播的可能。
分析：经过查看病历及询问主管医生，首例发热患者于2016年4月17日入院，入院前已有感冒症状，入院第二天开始至今一直低热，给予抗病毒治疗，症状已有所好转。
住院号为0878199、0878228、0878215的患者，发热一天，经抗病毒治疗体温已恢复正常。
0878251患者今天开始发热，予抗病毒及对症处理，有待观察。
按《医院感染诊断准标》，上呼吸道感染的诊断的；发热（≥38.0度超过2天），因此，不排除患者均为普通感冒。
但在短时间内发生感冒的病例比较多，应引起高度重视。
处理建议：1、隔离发热患者。
2、加强病房物表清洁消毒工作。
3、加强手卫生。
4、密切观察，发现新发病例及时上报。
具体措施：1、隔离患者：把所有发热患者集中在同一病房进行治疗及观察，在病房门外及每个患者床头配备手消毒液，医务人员出入病房前、接触患者前后进行卫生手消毒。
2、医务人员职业防护：医务人员做好防护，进病房应穿工作服心要时穿隔离衣，佩戴帽子口罩，必要时戴手套。
3、做好卫生宣教：对患者及家属做好卫生宣教，告诉患者不能到别的病房走动。
陪人应做好防护及手卫生。
4、病房清洁消毒：病房勤通风，保持清洁，每天用500mg／L含氯消毒液进行物体表面清洁消毒2次。
院感科长：院感专职人员：医院感染管理科2016.04.22备注：此资料一式两份，科长签名，一份交发生感染的科室，一份院感科留存备查。
医院感染暴发案例
整理课件
2
2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。
主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。
整理课件
3
整理课件
4
3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。
2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑， 赔偿总额3000多万元。
整理课件
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医院感染控制
重要部位感染预防与控制
－ VAP、UTI、CR-BSI、SSI － 制定和执行感染控制的SOP
有 形
耐药菌的预防与控制
+
——减少耐药菌产生
无
-优化抗感染治疗
形
——减少耐药菌的传播
-加强感染控制措施
整理课件
主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。
整理课件
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五、注射
20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。
主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。
整理课件
30
21、 2010年4月，河北省保定市某私 人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位 分枝杆菌感染。
整理课件
31
22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。
主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。
整理课件
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整理课件
医院感染的院内感染爆发调查
医院设施不完善，如卫生间、电梯等，可能成为病原体传播的途径。
05
院内感染爆发控制措施
加强患者管理
严格执行患者隔离制度
对疑似感染患者及时进行隔离，避免交叉感染。
强化患者健康教育
向患者宣传预防感染的基本知识，提高自我防护意识。
定期对患者进行健康检查
及时发现并处理感染症状，防止病情恶化。
提高医护人员素质
患者患有慢性疾病或长期住院，增加 了感染风险。
Hale Waihona Puke 医护人员因素0102
03
手卫生不规范
医护人员手卫生不规范， 可能将病原体带到患者身 上或周围环境。
防护措施不足
医护人员未采取足够的防 护措施，如戴口罩、手套 等，增加了交叉感染的风 险。
操作不规范
医护人员在操作过程中未 遵守规范，可能导致病原 体传播。
医院感染爆发可能对医院声誉和运营造成不 良影响。
03
院内感染爆发调查
调查方法
现场调查
对医院内的感染爆发情 况进行实地考察，收集
相关数据和资料。
病例调查
对感染爆发的病例进行 详细调查，了解患者的 病情、治疗过程和接触
史等信息。
流行病学调查
运用流行病学方法，分 析感染爆发的传播途径
和影响因素。
实验室检测
评估可能导致感染爆发的危险 因素，如患者自身因素、医疗
操作、医院环境等。
调查流程
启动调查
根据医院报告或卫生行政部门要求，启动院 内感染爆发调查。
成立调查组
组建由相关专业人员组成的调查组，明确分工 和职责。
制定调查计划
根据调查目的和范围，制定详细的调查计划和方 案。
实施调查
医院感染暴发调查报告范文
医院感染暴发调查报告范文一、引言。
家人们！咱医院最近出了个大状况，就像平静的湖水突然掀起了惊涛骇浪一样，发生了医院感染暴发事件。
这可不得了，就像家里突然闯进了一群调皮捣蛋的小怪兽，必须得好好调查一番，把这些小怪兽都赶出去，还医院一个安全健康的环境。
二、基本情况。
1. 医院概况。
咱这医院啊，规模还不小呢，有好多科室，就像一个大杂烩，啥菜（科室）都有。
医院每天来来往往的病人就像菜市场的人流量一样大，医护人员也忙得像热锅上的蚂蚁。
2. 事件发现经过。
事情是这样的，在[具体时间段]，某个科室的护士姐姐突然发现好多病人都出现了相似的症状，比如说发烧、咳嗽、伤口感染啥的。
刚开始还以为是个小意外，就像偶尔吃到一颗坏花生米一样，但是随着病人越来越多，这可就不是小意外了，简直就是一群坏花生米啊！护士姐姐赶紧上报给了护士长，护士长一看这情况，觉得事情严重了，就像发现了小火苗开始蔓延一样，马上汇报给了医院感染管理科。
三、调查方法。
1. 病例搜索。
我们就像侦探一样，开始在医院各个角落寻找有相同症状的病人。
先从发现问题的科室入手，把每个病人的病历都翻了个底朝天，看看症状、发病时间啥的。
然后又扩大搜索范围，在整个医院排查，就差拿个放大镜在医院里到处找了。
这过程就像在草堆里找绣花针一样，虽然不容易，但我们很仔细。
2. 标本采集与检测。
为了弄清楚到底是什么在作怪，我们就像抓小怪兽一样，采集了病人的各种标本，像血液、痰液、伤口分泌物之类的。
然后把这些标本送到实验室，让那些厉害的检验人员像魔法师一样，用各种仪器和试剂去检测，看看是细菌、病毒还是其他什么妖魔鬼怪。
3. 环境调查。
除了关注病人本身，我们还对医院的环境进行了调查。
从病房的床铺、床头柜，到卫生间的马桶、水龙头，还有医院的走廊、电梯，所有可能藏污纳垢的地方都没放过。
就像大扫除一样，但是比大扫除更仔细，每一个角落都像是犯罪现场一样，我们要找到可能的感染源。
四、调查结果。
1. 病例分布。
XX县医院感染暴发事件调查报告
XX县医院感染暴发事件调查报告第一篇：XX县医院感染暴发事件调查报告XX县人民医院妇产科病房发生22例疑似医院感染事件的初步调查报告2010年10月20日18时，接到关于XX省XX地区XX县人民医院妇产科病房近日22名接受妇产科手术患者发生疑似医院感染暴发事件的报告，我司立即组织调查组于10月21日赴XX进行调查。
经调查认为，该起22例患者发生切口愈合不良初步定性为医院感染，经抗酸染色发现非典型分枝杆菌，根据临床症状、伤口愈合以及临床抗菌药物治疗情况，考虑引起此次感染的病原体为速生型非典型分枝杆菌。
调查工作报告如下：一、医院基本情况XX县人民医院组建于1956年，现有编制床位275张，实际开放床位463张，在职职工240人，是一所二级综合医院。
医院年门诊量约13.4万人次，2009年手术量3176例次。
该院产科与妇科未分开，统称妇产科，共设床位54张，医护人员26人。
2010年1月至9月妇产科共收治住院病人1100人，实施手术241台。
该院尚无独立的医院感染管理部门，院感科由医务科专管，专职人员2人，同时承担艾滋病咨询工作。
从院感科的年度工作总结来看，医院感染的防控工作尚处于起步阶段。
二、事件发生情况（一）调查过程2010年10月21日晚8:00，卫生部专家调查组抵达XX县后直接赶往XX县人民医院开展实地调查。
调查组采取听汇报，向相关科室人员了解情况，现场查阅病例等医学文书，看望病人和在病区、手术口感染后才向院感科报告。
无菌意识不强，实施换药等操作时未严格执行标准预防措施，换药前后未严格执行手卫生规范。
手术室新上岗人员未接受医院感染相关知识培训，不能掌握正确的外科洗手方法。
（三）医院感染管理中存在严重隐患，手术室布局、消毒隔离存在明显缺陷：流程布局不合理，人流物流交叉，感染手术室设在手术洁净区外；手术器械与卫生洁具共用一个清洗池；外科手消毒剂的盛装容器非一次性使用，且未进行清洁消毒，洗手设施为手动式水龙头开关；盛放消毒、灭菌剂的容器也未进行定期灭菌。
医院感染暴发案例分析
对感染源进行溯源，了解感染源的来源和传播途径，为控制措施提供依据。
感染源的追踪
感染源的确定
通过医护人员、患者、家属等与感染源直接接触而传播。
接触传播
飞沫传播
空气传播
通过患者咳嗽、打喷嚏等产生的飞沫传播。
通过病原体在空气中长时间悬浮和传播。
03
02
01
感染源的传播途径
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
感染源的控制措施
对感染患者进行隔离治疗，减少与其他患者的接触，防止病原体扩散。
建立健全的医院感染防控体系
医院应建立健全的医院感染防控体系，明确各部门职责和工作流程，确保各项措施得到有效执行。
医护人员是医院感染防控的重要力量。医院应定期组织医护人员参加医院感染防控培训和教育，提高他们的意识和技能水平。
随着科学技术的发展，一些先进的医院感染防控技术不断涌现。医院应积极推广这些技术，提高医院感染防控水平。
医疗废物是导致医院感染的重要污染源。医院应加强医疗废物的管理，确保医疗废物得到妥善处理和处置。
加强医护人员培训和教育
推广先进的医院感染防控技术
加强医疗废物管理
对未来医院感染防控的建议
对医疗行业的警示意义
重视医院感染防控工作：医疗行业应高度重视医院感染防控工作，将其作为医院管理的重要内容之一，不断完善和加强相关制度和措施。
防护措施不到位
医护人员在执行医疗操作时违反操作规程，如注射、插管等过程中未严格执行无菌操作，导致感染暴发。
医疗操作不规范
医护人员操作不规范
患者自身免疫系统较弱，容易感染疾病，且难以抵抗病原体的侵害。
免疫系统较弱
患者住院时间较长，增加了在医院内接触病原体的机会。
医院感染暴发案例分析
02
案例二：某医院血液透析 室感染暴发
感染暴发的经过
2018年6月下旬，某医院血液 透析室发现多例患者感染丙肝 病毒。
经过调查，发现感染者均曾在 该血液透析室接受过治疗。
进一步追溯发现，这些感染者 在该血液透析室治疗期间，均 使用了同一批次的透析器。
调查与处理
医院立即启动了应急预案，对所 有透析患者进行了排查，并采集 了透析用水样本和透析器样本进
医院感染暴发案例分析
2023-11-03
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液透析室感染暴发 • 案例三：某医院新生儿科感染暴发 • 案例四：某医院手术室感染暴发 • 医院感染暴发的预防措施
01
案例一：某医院感染暴发 事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生 一起疑似医院感染暴发事件， 涉及患者超过50人，感染病原
险。
加强医院消毒隔离及防护措施
确保医院消毒隔离设施完备，如隔离病房、缓冲 病房、负压手术室等，以减少交叉感染机会。
定期对医院环境进行监测和消毒，包括空气、物 体表面、医疗器械等，确保清洁卫生。
为医务人员提供必要的防护用品，如手套、口罩 、隔离衣等，降低职业暴露风险。
强化医院感染管理质量控制体系
建立完善的医院感染管理质 量控制体系，明确各科室职
加强对医院感染暴发流行病学调查，分析感染源、传播途径和易感人群 等，为制定针对性防控措施提供依据。
提高医务人员感染控制意识
加强医务人员感染控制知识培训，提 高对感染控制的重视程度和技能水平
。
严格遵守医院感染防控规章制度，如 标准预防措施、隔离技术等，有效降
低交叉感染风险。
鼓励医务人员主动报告感染控制相关 问题，及时发现和解决潜在的感染风
医院感染暴发调查-V1
医院感染暴发调查-V1医院感染暴发调查医院感染，又被称为医院获得性感染，是指入院后发生的、与医疗操作和医院环境有关的感染。
医院感染如果不及时控制，可能导致病人健康恶化，甚至危及生命。
以下是关于医院感染暴发调查的相关信息。
一、常见的医院感染类型1.道德奇妙散户感染：该感染经常发生在手术后，通过伤口向病人体内传播，其原因可能与手术操作中未进行适当的洗手或消毒有关。
2.呼吸系统感染：例如肺炎、支气管炎等，通常发生在产生呼吸困难的严重情况下，比如患者长时间使用呼吸机等。
3.泌尿系统感染：该感染来源通常是由于导管或管道未能正确清洗和消毒，使得细菌在其上生长繁殖。
二、医院感染暴发的成因1.医院环境有些医院的环境并不够卫生，操作过程中可能接触到不洁物品，从而导致医院感染的发生。
2.医护人员卫生意识不够医护人员卫生意识不够，可能不会在操作前洗手或戴上口罩等，导致感染的发生。
3.药物治疗的影响若使用了错误的药物或者药物组合不当，也容易导致感染的发生。
三、如何预防医院感染暴发1.医护人员的培训和宣传医院可以定期举办相关的培训和宣传，告诉医护人员如何在操作中防止感染的发生。
2.完善医疗设备和制度完善医疗设备是防止医院感染暴发的重要措施，保证设备的清洁消毒是必要的。
3.病人自我保护意识病人本身也可以防止医院感染的发生，包括病人自我保护意识提高，遵守医护人员的建议，不随便拔除管道、加强手卫生等。
综上所述，医院感染暴发虽然严重，但是经过正确的防控和管理，是可以避免发生的。
医院应该积极采取有效的措施，宣传健康保健和卫生知识，保障病人的健康和安全。
某乡镇卫生院感染性腹泻暴发的调查
２２ 流行特征 ．
２３３ 治 疗 ： 部分 患 者经 输 液 、 用 抗 生素 及 对 ．． 大 使
症 治疗 等措施 后 ， 病情很 快好 转 。 ２４ 流行 因素 ．
２２１ 从 ６月 ２ ．． ４日至 ６月 ３ ０日， 发病 ２ 共 ６例 ， 罹
患 率 ５ ％； ２ 发病 最小 年 龄 ２ ２岁 ， 大年 龄 ４ 最 ８岁 ， 以
孙 长 喜
【 要 】 目的 摘
方法
掌 握感 染 性 腹泻 流行 特 征 、 因 ， 结 处理 经 验 ， 价 控 制 效 果 ， 制 定 防 制 措 施 提 供 科 学依 据 。 原 总 评 为
采用 边 调查 边 处 理 的 方 法 ， 每 例 患 者进 行 调 查 登 记 ， 情 扑 灭 后 对 资 料 进 行 统 计 汇 总 ， 描 述 流 行 病 学方 法 对 疫 用 共 发病 ２ ６例 ， 患 率 ５ ％ ， ３ 一 ９岁人 群 发 病 较 多 ， 罹 ２ 以 Ｏ３ 占发病 总数 的 ５ ．９ 男 女 之 比为 ０ ３１炊 ７６ ％， ． ：， ７
者 于 ６月 ６日到 医 院做 饭 ．在 此 期 间未 到 过外 地 ．
污 染 其 它传 播 媒介 物 ， 以及 工 作 人员 之 间相互 接 触 也 是本 次疫 情传 播 的原 因之 一 。
日后 无新 发病例 ， 流行 期 ７天 。
１１ 按照急 性肠道 传染 病个 案调 查 表项 目内容 ， ． 走 访 询 问每一位 患 者 ， 录 临床 症状 、 征 ， 对可 能 记 体 并 的流行 因素进行 调查 了解 。 １ 采 集水 、 ． ２ 粪便 等样 品进 行实 验室 检查 。 １ 按 感 染 性 腹 泻 诊 断 标 准 及 处 理 原 则 － ３
某院新生儿科18例感染性腹泻暴发的调查报告
某院新生儿科18例院内感染性腹泻暴发调查报告1识别预警医院感染管理科于2014年7月20日上午10时接到新生儿科电话报告：该科从7月17日开始陆续发现10例腹泻患儿，为及时了解是否发生流行或暴发，院感科立即组织人员前往该科进行调查核实。
对新生儿病房此期间新生儿腹泻病人进行了流行病学调查，通过调查识别是否为暴发，如为暴发建立来源的假设，提出干预措施进行有效的控制，通过动态监测评价干预控制效果。
2诊断和核实暴发新生儿腹泻为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改为为特点的一组疾病。
新生儿腹泻根据病因分为感染性和非感染性两类，是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组临床综合征。
发病年龄多在2岁以下。
调查初期由于患者病因不明，故而采用流行病学中对于病因不明疾病采用该类病例共同的临床症状进行定义和界定。
（具体定义如下）新生儿腹泻样病例定义：腹泻，缺乏实验室确定诊断为某种腹泻的依据。
新生儿腹泻样病例暴发定义：指一个地区或单位短时间出现异常增多的有流行病学关联的腹泻样病例。
调查之初，鉴于该组患儿临床症候群相似，但这些病例缺乏实验室确定诊断为某种腹泻的依据，不能判断为感染性腹泻还是非感染性腹泻。
调查早期判断为：新生儿腹泻样病例暴发。
随着动态监测的深入以及治疗性诊断和判断性干预的实施，院内集中发病的18例腹泻样病例符合《感染性腹泻诊断标准》（WS271-2007）感染性腹泻临床诊断标准。
追踪调查判断为：新生儿院内感染性腹泻暴发。
3描述性资料收集一般情况：初步调查18名患儿均符合新生儿腹泻样病例定义标准，全部缺乏实验室确定诊断为某种腹泻的依据。
动态监测、治疗性诊断和判断性干预后，18例患儿均符合《感染性腹泻诊断标准》（WS271-2007）其他感染性腹泻临床诊断标准。
描述性资料分析：2014年7月17日至25日期间共发生18例新生儿院内其他感染性腹泻暴发，流行病学调查三间分布的基本情况：（一）人群分布：流行期间新生儿科患者总住院天数为302天，发病密度为59.60‰，远高于新生儿科2013年全年2.54‰的发病密度。
医院感染暴发案例
病例对照研究
比较感染患者和未感染患 者的特征，找出共同点， 推测感染源。
感染源的传播途径
接触传播
通过直接或间接接触感 染部位、污染物或患者
体液等途径传播。
飞沫传播
通过咳嗽、打喷嚏、谈 话等方式产生的飞沫传
播。
空气传播
通过空气中的气溶胶颗 粒传播。
共同媒介物传播
通过共用医疗器械、衣 物、食品等物品传播。
感谢观看
医护人员对自身保护的意识不强，未能采取必要的防护措施，导致 自身感染。
医院感染监测和预警机制不完善
监测系统不完善
医院未能建立完善的感染监测系 统，无法及时发现和报告感染病
例。
预警机制不健全
医院缺乏有效的感染预警机制， 无法对感染暴发进行及时预警和
应对。
信息沟通不畅
医院各部门之间信息沟通不畅， 导致感染病例信息无法及时传递
特殊症状
皮疹、关节疼痛、消化道症状等。
严重症状
呼吸衰竭、休克、多器官功能衰竭 等。
感染病例的诊断和治疗
诊断方法
预防措施
病原学检查、血清学检查、影像学检 查等。
加强医院感染控制、提高医护人员手 卫生意识、加强患者管理等。
治疗方法
针对不同病原体采取不同的治疗措施 ，包括抗生素治疗、抗病毒治疗、免 疫治疗等。
感染源的控制措施
01
02
03
04
隔离治疗
将感染患者隔离，减少与其他 人的接触，防止疫情扩散。
清洁消毒
对医院环境、医疗器械、物品 等进行清洁和消毒处理，消除
病原体。
健康教育
加强医务人员和患者的健康教 育，提高预防意识，减少感染
风险。
监测与报告
医院感染暴发流行的调查培训课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
结论
严重的医院感染暴发事件给患者带来巨大痛苦， 造成重大的经济损失，国内外的反响强烈
该院从1998年3月到5月间，共计手术292例，切口 感染168例，病原体为龟分支杆菌脓肿亚种，世界 上最大规模的一次龟分支杆菌所致切口感染
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
医院感染事件回顾
1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏 菌暴发流行，55人发病，23名死亡；
1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发， 26人感染，10名死亡；
1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病 毒感染，10名死亡
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
医院感染事件回顾
2009年，天津某妇幼保健院，发生6名新生儿 院内感染，其中造成5例死亡
2009年，山西省两家职工医院发生患者因血 液透析感染丙肝事件，47名患者在这两家医 院透析过程中，有20名患者丙肝抗体阳性
医院感染暴发是难免的
关键是：
早防范 早发现 早控制
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报告
1998年5月25日（星期五）17：50，某市疾控中心 流行病科工作人员接到该市某医院医务科报告： 该院有9例手术后切口感染病例发生，据该院检验 科初步检测结果，发现为细菌感染，但何种细菌 未能鉴定，请求疾控中心予以支援和帮助。
怎么办？ 采取哪些控制措施？
向卫生行政部门和上级疾控中心报告情况 建议卫生行政部门成立诊治和控制领导小组 市疾控中心派院的调查组，决定进一步介入
医院感染暴发调查(短训练班讨论实例)
事例：输液反应（11）
先后培养了输液反应后剩 余的液体17瓶, 其中8瓶培 养出细菌。
事例：输液反应（12）
含有胞二磷胆碱的6瓶中 克雷伯氏菌4株、枸橼酸 杆菌2株, 不含胞二磷胆碱 的2瓶中枯草杆菌2株。
事例：输液反应（13）
抽检神经内科(7、107病 室)常用药物九维他、维 脑露通共8支培养均无细 菌生长。
事例：输液反应（7）
另外10付批号为 951018者中有6付培 养出枯草杆菌。
事例：输液反应（8）
通知有关部门立即停用。 停用后, 输液反应仍然 出现。
事例：输液反应（9）
抽检未开封的葡萄糖和 盐水5瓶, 碘伏等消毒剂 4瓶, 107病室的空 气、治疗台面、水龙头、 医 护 人 员 手 共 54 份 标 本, 均合格。
事例：输液反应（1）
1995年12月初某院神经内 科的两个病房(7、107病室) 相继发生输液反应。
事例：输液反应（2）
本次输液反应局限于神 经内科的7病室和107病 室, 老干神经内科病房和 其它科室无输液反应。
事例：输液反应（3）
第一例发生于1995年11月3 日, 停止日期1996年1月5日; 264例住院病人中27例发 生共28次输液反应, 罹患率 10.60%。
事例：输液反应（4）
临床特点: 多有畏冷、寒 战、体温升高等典型输液 反应的临床表现, 大部分 用非那更后迅速缓解。
事例：输液反应（5）
6例出现口唇疱疹; 5例血 压下降, 其中有2例血压下 降持续用升压药2-3天并有 白细胞增高, 临床诊断为 感染性休克。
事例：输液反应（6）
随机抽取12付一次性输液 器进行细菌学检测, 其中2 付批号为950812者无菌 生长。
医院感染暴发调查报告范文
医院感染暴发调查报告范文一、前言。
各位小伙伴！今天咱要唠唠医院里发生的一件大事——感染暴发。
这事儿就像一场突然来袭的暴风雨，打得我们有点措手不及。
不过别怕，咱得把这事儿搞清楚，找到源头，把它给解决喽。
二、事件概述。
1. 发现情况。
事情是这样的，[具体日期]，我们医院的[具体科室]就像个被施了魔法的地方，好多病人开始出现发热、咳嗽，还有伤口感染的症状，这可把医护人员给急坏了。
这就好比原本平静的湖水，突然泛起了一大堆不正常的涟漪。
2. 初步判断。
刚开始的时候，大家就觉得不太对劲。
这些症状看起来像是被同一种病菌给缠上了。
就像一群小伙伴被同一个小怪兽给欺负了一样。
根据这些症状，我们初步怀疑可能是医院感染暴发了。
三、调查方法。
1. 病例搜索。
我们就像侦探一样，开始在医院里到处寻找可能被感染的病例。
从[具体科室]开始，把所有病人的病历都翻了个遍，看看还有谁有类似的症状。
不管是刚入院的，还是已经住了一段时间的，一个都不放过。
这就好比在沙子里找珍珠，虽然麻烦，但必须得仔细。
2. 标本采集与检测。
找到疑似病例后，那就是采集标本的时候啦。
从病人的血液、痰液、伤口分泌物等地方采集样本，然后送到实验室去检测。
这就像是把这些样本送到“真相实验室”，让那些高科技仪器和聪明的检验人员去找出背后的“小恶魔”到底是谁。
3. 环境调查。
除了病人，我们还不能放过医院的环境。
对[具体科室]的病房、治疗室、卫生间等地方都进行了详细的检查。
看看那些门把手、病床扶手、医疗器械，有没有可能藏着病菌。
这就像是给医院的各个角落都来一次大揭秘，看看有没有病菌的“藏身之处”。
四、调查结果。
1. 病例情况。
经过一番搜索，我们发现一共有[X]例疑似感染病例。
这些病人的症状轻重不一，但都和我们最初发现的那些病人的症状很相似。
年龄分布从[最小年龄]到[最大年龄]都有，男女比例大概是[X] : [X]。
这就像一群不同的人被同一个坏家伙盯上了，不管你是年轻的还是年老的，男的还是女的，都没能逃脱。
一起输入性诺如病毒医院感染的暴发调查
汇报人：
目录
添加目录标题
01
调查结果和分析
04
调查背景和目的
问题和建议
02
05
调查方和过程
结论和展望
03
06
添加章节标题
调查背景和目的
疫情概述
疫情发生时间：2022年1月
疫情地点：某医院 疫情规模：涉及多个科室，感染人数众 多
疫情原因：输入性诺如病毒感染
感染时间：暴发期间，感染 人数迅速增加
感染来源：患者粪便、呕吐 物、污染的食物和水
感染原因：个人卫生习惯差、 医院管理不规范、医疗设备消
毒不彻底
感染暴发原因分析
病毒来源：患者携带病毒入院 传播途径：接触传播、飞沫传播、空气传播 感染人群：医护人员、患者、家属 防控措施：加强消毒、隔离、防护措施
预防和控制措施效果评估
疫情影响：对医院正常运营造成严重影 响，对患者健康构成威胁
调查目的：了解疫情发生原因，采取有效措施控 制疫情，保障患者和医护人员的健康安全。
调查目的和意义
了解诺如病毒在医院感染 的原因和传播途径
评估医院感染控制措施的 有效性
提高医院感染防控水平， 保障患者安全
提供科学依据，为制定相 关政策和措施提供参考
数据收集和处理
收集病例信息：包括患者年龄、性别、职业、居住地等 收集环境信息：包括医院环境、水源、食物等 收集病毒信息：包括病毒类型、来源、传播途径等 数据处理：对收集到的数据进行整理、分析，找出感染原因和传播途径
调查结果和分析
感染病例基本情况
感染人数：XX人
性别比例：XX男：XX 女
年龄分布：XX岁以下： XX岁：XX岁以上
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医院感染爆发调查实例——学员版医院感染爆发调查实例第一部分接到报告1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市疾病预防控制中心流行病科工作人员接到该市某医院医务科科长如下报告：该院有9例手术后切口感染病例发生，据该医院检验科微生物室初步检测结果，发现为细菌感染，但何种细菌未能鉴定，请求疾病预防控制中心予以支援和帮助。
该院医务科科长建议，考虑到已是周末，可请疾控中心下周一派员或由该医院送样到疾控中心。
诊治。
据报告者反映，现有近200名病人正在该院住院治疗，大多为术后留观病人；医院已经对9例手术后切口感染病例采取了措施。
第二部分赶赴医院由疾病预防控制中心分管主任带领，应急调查处理小组于接报后30分钟赶到该医院。
立即召开了由医院相关人员参加的简短情况通报会。
会后，疾控中心应急处理小组成员立即深入病房调查了解情况。
医院300张病床满员，其中166名病人为术后留观病例，86名为分娩后留观病例，48名为待手术或其他诊治病人。
166名术后留观病例中，98例切口愈合不良，另伤口严重感染病例30名，已经采样进行了病原体分离培养，9例检测结果有病原体生长，但鉴定结果不明确。
86名正常分娩或侧切分娩产妇尚无异常情况发现。
首例病人切口感染发生时间为4月18日，3月28日在该院行剖宫产手术，伤口经久不愈，现仍在住院治疗。
病人以局部症状为主，初期表现为切口或缝合针眼处出现1个或多个隆起的小脓疱，切开后流出液化脂肪组织、脓性分泌物及腐烂的组织。
切口部位肿痛，有小硬结，呈圆形或椭圆形，有触痛。
后期切口部位破溃，有多量脓性分泌物流出，甚至形成深部窦道，部分病人切口附近的淋巴结肿大。
患者无明显发热。
院笼罩在特殊的气氛中。
由疾病预防控制中心分管主任带领，应急调查处理小组于接报后30分钟赶到该医院。
立即召开了由医院相关人员参加的简短情况通报会。
会后，疾控中心应急处理小组成员立即深入病房调查了解情况。
医院300张病床满员，其中166名病人为术后留观病例，86名为分娩后留观病例，另有48名为待手术或其他诊治病人。
166名术后留观病例中，98例切口愈合不良，严重伤口感染病例30例，已经采样进行了病原体分离培养，9例检测结果有病原体生长，但鉴定结果不明确。
86名正常分娩或侧切分娩产妇尚无异常情况发现。
首例病人切口感染发生时间为4月18日，3月28日在该院行剖宫产手术，伤口经久不愈，现仍在住院治疗。
病人以局部症状为主，初期表现为切口或缝合针眼处出现1个或多个隆起的小脓疱，切开后流出液化脂肪组织、脓性分泌物及腐烂的组织。
切口部位肿痛，有小硬结，呈圆形或椭圆形，有触痛。
后期切口部位破溃，有多量脓性分泌物流出，甚至形成深部窦道，部分病人切口附近的淋巴结肿大。
患者无明显发热。
施，尚未见到明显控制效果。
一步介入该医院外科切口感染爆发的调查处理，直至感染爆发被最终控制。
第三部分初步调查及处理应急调查处理小组全面展开现场流行病学初步调查。
卫生行政部门接到报告后已派员进驻医院，成立了有关控制领导小组，统筹各项防治措施。
成立了病人诊治专家小组和预防控制专家小组。
医院于5月26日下午宣布对外停止接诊病人。
邀请到的省内、国内有关专家已经陆续到达，对病人的诊断、治疗和预防提出了一系列的建议。
已经考虑邀请境外和国外有关专家和机构予以技术支持，协助查明病原体。
已经通过本市主导媒体发布正式消息和初步调查结果，满足社会和公众需求。
已经注意到本次爆发可能引起的法律诉讼，注重调查结果的证据性。
1．根据流行病学调查表结果，编制了调查结果一览表（见附录）年3月20日到5月31日，该院共进行各类手术292例，说明从4月18日发现第一例伤口感染，共有168例发病。
其中第一手术室（产科）221例病人中伤口感染139例，第二手术室（妇科和其他外科如包皮环切、疝气等）71例中伤口感染29例；168例中男18例，女150例；年龄最小2个月，最大83岁。
经过常规和特殊的检测发现，切口分泌物和病灶组织中分离到分支杆菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但鼻拭子、医院空气和一次性用品等样本未分离到分支杆菌。
经鉴定，分离到的分支杆菌为龟分支杆菌脓肿亚种。
从1998年3月20日到5月31日，该院共进行各类手术292例，伤口感染168例，罹患率为57.5%。
病例发病时间集中，为龟分支杆菌脓肿亚种引起的手术后切口感染爆发。
3、调查结果表明，无论产科、妇科或儿科，只有在手术室（包括第一、第二手术室）接受手术者有感染，而同期在产房、妇科和新生儿科病房住院者，即使在产科接受分娩侧切手术、在门诊接受小手术者均未发生切口感染。
与手术有关的因素调查结果显示:①缝合线和灭菌物品，手术室和产房使用的缝合线为同一型号，与灭菌物品一样，均来自供应室；而手术室发生感染，产房无感染发生；经采样检测，缝合线和灭菌物品高压消毒包均达到国家标准。
②手术室医护人员调查结果，参与手术的医护人员22名，在每位医生主持的手术中，均发生感染病例，感染率接近；所有医护人员鼻拭子培养未发现致病菌；部分医护人员既在手术室作手术，又在产房参与辅助侧切，但手术室发生感染，产房无感染发生。
③手术室空气调查，两间手术室各安装2台窗式空调，室内外空气可直接交换；院方早在4月18日发现第一例切口感染病人时，即对手术室空气进行强化消毒，严格手术室消毒和灭菌规程，但仍有感染发生。
④手术器械，除手术包由供应室统一供给，手术中使用的刀片和剪刀，由于高压消毒的限制，均由手术室于手术前在戊二醛消毒液中浸泡，手术中自浸泡液中取出使用。
消毒液，浸泡手术刀剪的消毒液由该医院制剂室由市场购置的戊二醛消毒原液自行配置。
产科或门诊小手术中的缝合线、灭菌物品和手术包的供应与手术室相同，手术器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒。
第四部分深入调查和处理应急调查处理小组继续进行现场流行病学调查，以明确传播因素。
为了早日平息疫情，同时进一步采取了下列措施：1、省和国家卫生部领导到医院督导和检查工作。
2、市领导多次到医院看望病人和医护人员。
3、卫生行政部门对医院原主要领导采取行政措施，组织和动员医院医护人员积极参加病人的治疗；卫生监督执法人员进一步调查取证，作好司法介入调查的准备。
4、卫生行政部门和临床诊断治疗及预防控制专家与病人及病人家属直接建立对话制度。
政府出资免费治疗切口感染病人，并承诺给予经济补偿。
5、卫生行政部门召开全市各级医院院长和疾控中心主任会议，加强对切口感染病人的调查和监测，防止伤口感染病人作为传染源传播，引起各医院的重视和支持。
期向媒体发布消息；在媒体上呼吁感染期间在医院手术的病人回院检查和接受治疗。
7、邀请到国内专家到医院参与调查和治疗病人；邀请到香港和国外专家协助调查。
临床标本送往香港和国内多家权威实验室检测。
严格清除规程；严防医院内交叉感染。
9、部分流行病学调查结果在学术杂志摘要发表。
现场流行病学深入调查结果如下：1、进一步分手术室和时间观察感染率的不同，进一步计算感染潜伏期。
2、医院制剂室自1995年从市场上购置20%戊二醛原液，按300mL20%戊二醛，加90g亚硝酸钠，稀释至6000mL配方进行配制，得到浓度为1%的戊二醛溶液供各科室使用。
1998年3月，医院从市场上直接购置1%戊二醛原液使用，包装容量和产品标识与20%戊二醛相同，制剂室工作人员没有仔细阅读产品说明，仍按原配方进行配制。
配制后的理论浓度为0.05%,现场采集已配制好但未使用的戊二醛消毒液，经省级权威部门检测，实际浓度为0.036%，此浓度与国家规定的1.0%-2.2%灭菌有效浓度相距甚远。
对该消毒液进行灭菌效果鉴定，180分钟灭菌率为16.9%，对金黄色葡萄球菌标准株作用30分钟有菌生长，对由感染切口分离到的分支杆菌作用60分钟，有菌生长。
从手术室使用中的戊二醛消毒液中分离到分支杆菌，而未起用的戊二醛消毒液无菌生长。
3、感染爆发的病原学、免疫学、病理学和分子生物学检测结果：从27份切口分泌物中，20份分离到龟分支杆菌脓肿亚种；312份病灶组织中，共有10份分离到龟分支杆菌脓肿亚种。
组织病理学改变主要为肉芽肿性病变和非特异性化脓性炎症两种形式，其中肉芽肿又表现为化脓性结核样肉芽肿、不典型结核样肉芽肿和典型结核样肉芽肿三种形式。
符合分支杆菌病理学改变。
抗酸染色，在组织细胞浆内发现红色分支杆菌。
电镜下观察，临床分离株与标准株的超微结构基本一致，支持龟分支杆菌脓肿亚种电镜下改变。
采用PCR技术和核酸脉冲电泳分析技术，259份临床标本，PCR扩增龟分支杆菌脓肿亚种阳性率为60.6%。
53株来自病人切口分泌物、病变组织和使用中的消毒液中的龟分支杆菌脓肿亚种临床分离株，均被扩增出一条特异的DNA带，表现为明确的同源性。
临床分离株与国际标准株的序列基本一致。
第五部分结论1999年国家卫生部向全国下发了关于某市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报。
2000年5月，该市某区人民法院公开受理原告李某诉“肇事”医院和生产消毒剂某公司人身损害赔偿案，判决该医院赔偿原告李某医疗费、误工费、营养费、护理费、交通费、住宿费、考务费、翻译费、精神抚慰金共计人民币128422.38元。
对其他受害人的赔偿陆续通过各种途径兑现。
国内外合作和交流为本次医院感染爆发原因的查明提供了保障; 及时、科学和有力的行政干预，良好的媒体互动，边调查边采取控制措施, 充分依靠法律手段等思路的运用，是有效控制和平息事件的根本。
实践证明,现场流行病学理论、方法应用于医院感染爆发的调查处理, 比传统流行病学爆发调查理论和方法更加有效。
(深圳市疾病预防控制中心张顺祥编写)附录：某市术后切口感染爆发流行病学调查结果一览表（节录）编号性别年龄手术名称手术日期感染日期1 女27 剖宫产1998.3.28 1998.4.182 女32 左输卵管切除1998.4.13 1998.4.193 女27 卵巢囊肿剔除术1998.4.13 1998.4.224 女29 剖宫产,子宫肌瘤摘除1998.4.14 1998.4.246 女39 输卵管脓肿1998.4.9 1998.4.257 女38 右卵巢囊肿切除术1998.4.14 1998.4.278 女39 剖宫产1998.4.7 1998.4.279 女32 右输卵管切除1998.4.8 1998.4.2810 女31 剖宫产1998.4.21 1998.4.2811 女23 剖宫产1998.4.20 1998.4.2912 女24 剖宫产1998.4.13 1998.5.113 女21 剖宫产1998.4.6 1998.5.214 女2/12 Soave巨结肠根治术1998.4.17 1998.5.315 女27 剖宫产1998.4.7 1998.5.316 男 3 疝囊高位结扎术1998.4.10 1998.5.417 女35 剖宫产1998.4.8 1998.5.418 女35 产后双侧输卵管结扎术1998.4.22 1998.5.419 女27 左乳房包块切除术1998.4.15 1998.5.520 女28 剖宫产1998.4.18 1998.5.621 女28 剖宫产1998.4.16 1998.5.822 女48 全子宫切除术1998.4.23 1998.5.823 女56 全子宫切除术1998.4.27 1998.5.824 男15/12 右斜疝修补术1998.4.15 1998.5.825 女21 剖宫产1998.4.26 1998.5.926 女34 剖宫产1998.4.25 1998.5.1027 女34 右输卵管切除1998.4.18 1998.5.1028 女41 子宫次全切除术1998.4.28 1998.5.1029 女29 剖宫产1998.5.3 1998.5.1030 女34 剖宫产1998.4.20 1998.5.1031 男7/12 肠套叠复位,阑尾切除1998.4.21 1998.5.1032 男 2 鞘状突高位结扎术1998.4.15 1998.5.1133 女28 剖宫产1998.5.1 1998.5.1134 女39 全子宫切除术1998.4.21 1998.5.1135 女28 剖宫产1998.4.9 1998.5.1136 女30 剖宫产1998.4.27 1998.5.1237 女27 剖宫产1998.5.4 1998.5.1238 女33 剖宫产1998.4.28 1998.5.1239 女29 剖宫产1998.5.4 1998.5.1340 女23 剖宫产1998.4.13 1998.5.1341 男 2 包皮环切术1998.5.6 1998.5.1342 女 2 肠梗阻松解术1998.5.1 1998.5.14编号性别年龄手术名称手术日期感染日期43 女34 剖宫产1998.4.14 1998.5.1444 女27 剖宫产1998.4.25 1998.5.1545 女44 子宫肌瘤摘除术1998.4.6 1998.5.1546 女26 右卵巢囊肿切除术1998.4.17 1998.5.1747 女27 剖宫产1998.4.27 1998.5.1748 男 4 鞘状突高位结扎术1998.4.16 1998.5.1849 女31 右输卵管切除术1998.4.28 1998.5.1850 女23 右输卵管切除术1998.4.27 1998.5.1851 男2/12 疝囊高位结扎术1998.4.22 1998.5.1952 女28 剖宫产1998.4.29 1998.5.1953 女26 剖宫产1998.4.19 1998.5.1954 女33 右输卵管切除术1998.5.4 1998.5.2055 女28 剖宫产1998.4.13 1998.5.2056 女44 全子宫切除1998.5.14 1998.5.2157 女31 剖宫产1998.5.15 1998.5.2158 女30 左输卵管切除术1998.5.8 1998.5.2259 女29 剖宫产1998.4.11 1998.5.2260 女28 剖宫产1998.4.10 1998.5.2261 女29 右乳房包快切除术1998.5.6 1998.5.2362 女23 左乳房包快切除术1998.4.29 1998.5.2363 女27 右输卵管切除术1998.5.13 1998.5.2364 女34 剖宫产1998.5.3 1998.5.2365 女31 剖宫产1998.4.27 1998.5.2466 女28 剖宫产1998.5.7 1998.5.2467 女25 左乳腺纤维瘤切除术1998.4.24 1998.5.2468 女42 右输卵管切除术1998.5.6 1998.5.2569 女35 子宫肌瘤切除术1998.5.12 1998.5.2670 女28 剖宫产1998.5.9 1998.5.2671 女23 剖宫产1998.4.7 1998.5.2672 男 6 疝囊高位结扎术1998.4.29 1998.5.2673 女21 剖宫产1998.4.24 1998.5.26。