CA认证在电子病历信息安全的应用探索
卫生信息化建设中的大数据应用探讨
卫生信息化建设中的大数据应用探讨随着科技的不断发展，大数据技术已经渗透到了各个行业，卫生信息化建设也不例外。
在这个领域中，大数据的应用不仅可以提高医疗服务质量，还能为卫生管理提供有力支持。
本文将从大数据在卫生信息化建设中的应用出发，探讨其在我国卫生事业中的前景和挑战。
一、大数据在卫生信息化建设中的应用1.电子病历电子病历是大数据在卫生信息化建设中最常见的应用之一。
通过电子病历系统，医生可以将患者的病情、诊断和治疗方案等信息进行电子化记录，便于查阅和管理。
同时，电子病历还可以实现跨科室、跨医院的的信息共享，为患者提供更加便捷的医疗服务。
2.健康信息管理大数据技术可以对海量健康数据进行挖掘和分析，为个人和群体健康提供科学依据。
例如，通过收集和管理高血压、糖尿病等慢性病的防治信息，可以为患者提供个性化的健康管理方案，降低疾病风险。
3.疫情监测与预测大数据技术在疫情防控方面发挥着重要作用。
通过对海量病例、疫情报告和卫生事件数据进行实时分析，可以快速掌握疫情发展趋势，为政府决策提供有力支持。
大数据还可以用于疫情预测，帮助相关部门提前部署防控措施，降低疫情对社会的影响。
4.药物研发大数据技术在药物研发领域也具有重要意义。
通过对海量药物数据进行分析，可以发现新的药物靶点，加速新药研发进程。
同时，大数据还可以用于药物不良反应监测，提高药物安全性和有效性。
5.医疗服务优化大数据技术可以对医疗服务资源进行合理调配，提高医疗服务效率。
例如，通过分析患者就诊数据，可以发现就诊高峰时段和热门科室，便于医院进行人员和设备的调整。
大数据还可以为患者提供就诊指南，减少排队等候时间，提升就医体验。
二、大数据在卫生信息化建设中的挑战1.数据质量与安全大数据应用的前提是数据质量和安全。
在卫生信息化建设中，数据质量问题可能导致分析结果失准，影响决策。
同时，患者隐私保护也是大数据应用的重要挑战。
2.技术瓶颈虽然我国在大数据技术方面取得了一定的成果，但在卫生信息化建设中，仍需面对技术瓶颈。
实现无纸化的电子病案可行性分析
实现无纸化的电子病案可行性分析李秀梅;王玮【摘要】Objective With the continuous development of medical information technology, implementing paperless electronic medical record has become a trend in hospital medical record room. Methods The medical records in hospital used CA ( Electronic Business ) certified signatures, make management by quality control, encoding, archiving, retention, transfer and other processes.Results The establishment of a paperless electronic medical record management model makes the formation, storage and use of medical records in line with the relevant management practices, which meet the requirements of safety and reliability, network operations, fast and convenient, data integrity, and information sharing.Conclusion The standard process management well run paperless electronic medical record management and satisfy the requirements of hospital management, proving paperless electronic medical record management method is effective and feasible.%目的随着医疗信息技术的不断发展,医院病案室实施无纸化电子病历已经成为一个发展趋势.方法对住院病案使用CA(电子商务中心)的认证签名,通过采取质控、编码、保持、调用等流程对其进行管理.结果建立无纸化电子档案管理方法,形成病案,其存储和使用也都更加符合规范,做到可靠、安全,通过网络运作能够更加方便分享患者的完整资料等.结论通过标准的流程管理,良好地运行无纸化电子病案管理,达到了医院管理的要求,证实无纸化电子病案管理方法是有效和可行的.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2015(007)023【总页数】3页(P13-15)【关键词】无纸化;电子病案;可行性【作者】李秀梅;王玮【作者单位】130021长春,吉林省人民医院病案室;130021长春,吉林省人民医院病案室【正文语种】中文【中图分类】R197.3随着医疗技术的不断更新，对电子病历进行无纸化管理已是一个发展趋势，实现无纸化电子病历属于一类现代化的科学管理方法，对于传统病案管理是一种巨大的挑战[1]。
以电子病历为核心的信息化建设,新疆医科大学第一附属医院实践案例
院 区：本部+2个分院 床 位 数：本部核定 2700张、 开放 2970张 行政处室：16个 临床中心14个,临床科室33个 医技中心4个，医技科室6个
院本部
昌吉分院 十二师分部
新疆医科大学第一附属医院
The First Affiliated Hospital Of Xinjiang Medical University
电子病历的基本功能
• 医嘱录入 • 病历书写 • 电子病历提交、借阅、管理 • 检查检验电子申请单及报告浏览 • 会诊管理 • 电子临床路径 • 电子病历质控 • CA 数字认证 • 护理文书
医院概况-历史沿革
始建：1956年，国家第 一个五年计划156个重点 建设项目之一
建院前的鲤鱼山前地貌
建201成9/1后1/2的2 新疆医学院全景
开垦建设
开院典礼
新疆医科大学第一附属医院
The First Affiliated Hospital Of Xinjiang Medical University
证
4类1107条测量要素
新疆医科大学第一附属医院
The First Affiliated Hospital Of Xinjiang Medical University
国际资质认证
ISO
15189
认 证
ISO 15189
• 建立检测质量及技术 管理体系
• 提升实验室能力(技 术、专业服务及员工 有效管理)
医院概况
中亚一流 具有区域特色
国际影响
医、教、 研、预防 管理五位一体
愿景vision
研究型医院
新疆医科大学第一附属医院
The First Affiliated Hospital Of Xinjiang Medical University
用友数字化医院信息标准管理系统
用友数字化医院信息管理系统白皮书用友医疗卫生信息系统本文版权归用友医疗卫生信息系统企业全部。
未经书面同意，不得以任何方法剽窃、节录或翻印。
用友企业成立于1988年12月6日，20余年以来，一直致力于提供含有自主知识产权企业管理软件、处理方案和服务，是中国和亚太本土最大企业管理软件提供商。
作为中国最大管理软件提供商，从开始，用友集团开始向行业化应用领域发展。
9月，用友集团斥资1亿元人民币成立用友医疗卫生信息系统（简称：用友医疗），全方面进入医疗卫生信息化行业，用友医疗成立标志着用友企业将医疗卫生信息化作为未来战略发展方向之一。
用友本着“服务新医改，幸福亿万人”服务理念，凭借22年软件研发、服务、咨询经验，携手医疗行业教授和专业团体，进入医疗行业，成为中国唯一一家真正提供医疗管理和运行管理供给商。
用友医疗秉承“专业化”生存和发展信念，建立专业化队伍，打造行业专业化产品和处理方案，满足用户需求，超越用户期望，整合集团优势资源，意在成为行业信息化领头羊。
用友医疗将助力国家新医改及医疗卫生信息化战略，专注于医疗卫生信息化垂直行业应用，致力于把基于优异信息技术新思想和最好实践，推广到医疗卫生事业改革、管理和服务活动中，全方面提供具自主知识产权数字化医院和区域医疗卫生信息化软件、服务和处理方案。
用友医疗卫生方案关键包含区域医疗卫生信息化处理方案和用友数字化医院整体处理方案，其中区域医疗卫生信息化处理方案关键面向各级城市（或大型城市区县），依据国家区域卫生信息计划及城市具体需求，提供以居民健康档案为关键区域卫生信息化处理方案；用友数字化医院整体处理方案面向各类医院及医院集团，以患者为中心、电子病历为根本、数字化医院为目标，将医院管理思想、业务步骤和计算机、通讯技术完美结合。
用友医疗使命是用信息技术促进和保障医疗卫生事业改革、发展和进步，服务于人民健康事业！第一章1数字化医院—迎接新医改错误!未定义书签。
1.1新医改将医院推入新竞争环境................................................. 错误!未定义书签。
CA认证在医院电子病历数字签名中的应用研究
CA认证在医院电子病历数字签名中的应用研究数字医疗是现代化的信息技术发展推广下电子商务的延伸，在具体应用中需要应用到数字签名技术，以确保电力病历的安全性。
在信息技术发展的推动下，医院大范围的实现了信息化建设的整体趋势，在大环境的影响和建设下，电子病理系统建设的必要性和重要性已经为医院所接受和认可。
本文就实现CA认证的运行大环境下，对医院信息化建设中电子病历在安全认证过程中所采用数字签名来防止电子病历备篡改，以及实现对电子处方的安全认证。
标签：CA认证；医院信息化系统建设；电子病历；数字签名；应用近年来，随着医院信息信息化建设的加强及医疗事业的现代化发展，”无纸化医院”的模式逐渐为公众所熟知，在信息化建设中，电子病历是实现无纸化的核心。
通过电子病历的应用能有效解决传统纸质病历中所存在的缺陷和不足，在提高工作效率的基础上能够有效保存患者的信息[1]。
虽然众多医院关注电子病历的建设，但是对其安全性存在疑虑，而数字签名技术能够有效的解决电子病历的数据安全问题，国家颁布的《电子签名法》中明确规定了电子签名同盖章和手写签名具有同等的法律效力。
1 数字签名与公钥基础设施（PKI）1.1数字签名数字签名是指在现代化的信息数据当中，或逻辑或附加上具有一定联系的以电子形式所呈现的数据，主要用于对数据信息包含的内容以及签署人的身份进行确认和认证，以防伪造，类似于手写的物理签名，但在此基础上添加了加密技术，对具体的数字信息进行鉴别。
数字签名能够将具有差异性且不存在对称特征的数字摘要和密钥两种技术实现了综合应用[2]。
在数字签名中公钥具有一定的公开性，所以极为容易得到，但是私钥一般由签名者严格进行保密。
在数字化的传输中，消息具有一定的可信度，在确保其准确有效之后由签名者进行认可；消息如果本身已经完整，在完成签名之后则不可进行改动；且签名不可重复进行使用，最终结果以消息函数的形式呈现；另外，电子签名不可否认、不可伪造，且签名者对已经签署之后的签名无法否认。
XXX医院电子签名解决方案
电子签名助推医院无纸化——XX医院电子签名解决方案XXXXX有限公司2018年04月目录1项目背景 (1)2现状及问题 (1)3电子签名认证需求分析 (2)4电子签名认证的必要性分析 (5)4.1电子认证服务是保障电子病历信息安全的基础 (5)4.2电子认证服务是满足法律需求的基础服务 (6)4.3选择合法的电子认证服务提供商 (7)5总体架构设计 (8)5.1设计思路 (8)5.2设计依据 (9)5.3总体架构 (10)6数字证书服务 (12)6.1证书申请（初次批量申请） (12)6.2证书申请（日常零散申请） (13)6.3证书产品及介质 (15)6.4证书更新服务 (16)7CA认证产品集成实施方案 (17)7.1CA认证产品 (17)7.1.1数字签名验证服务器 (17)7.1.2时间戳服务器 (18)7.1.3电子签章系统 (19)7.1.4移动证书中间件................................................................ 错误!未定义书签。
7.1.5信手书手写签名服务器 (20)7.2安全登录认证集成 (24)7.3医护人员数字签名和验证 (26)7.4电子病历可信时间戳 (27)7.5电子病历电子签章 (28)7.6患者知情同意电子签名 (29)7.7护士PDA移动签名解决方案 .................................................... 错误!未定义书签。
7.7.1移动PDA应用电子签名实现 ........................................... 错误!未定义书签。
7.7.2移动查房电子签名并形成可信电文................................ 错误!未定义书签。
8产品清单 . (31)1 项目背景为加强医疗机构电子病历管理和临床使用，促进医疗机构信息化，2010年2月22日，卫生部印发了《电子病历基本规范（试行）》的通知，并于4月1日开始实施。
如何在电子病历中实现电子签名
字签名在电子病历中的应用有明显的特殊性，模式仍不确
定。在电子病历归档时实施数字签名是一个较为可行的方 式，但与发生医疗纠纷时作为法律证据的需求仍有距离。
在医疗过程中实施数字签名在技术上、操作性上还有许多
问题需要实践验证，目前尚不成熟。电子病历的数字签名 要在需求与代价之间取得平衡，未来还有较长的路要走。
——引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规
范》
解放军总医院计算机室
电子病历
以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保 健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历， 满足所有的诊疗、法律和管理需求。
——引自美国医药研究所（IOM）的定义
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机 构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记 录,是病历的一种记录形式。
解放军总医院计算机室
医疗过程中的数据签名
签名的单位
在医疗过程中，医护人员的每一次记录均需要签名，如每下达一 条医嘱，每记录一个体温
未完成医疗记录的签名
对未确认完成的病历记录，为反映病历的最新状态，也需要签名 既要保证一次记录的完整性，也要保证一份医疗文档的完整性， 还要保证病历整体的完整性
医疗 记录
业务 信息 系统
☺
签名 记录
集成 归档
标准化 记录
电子病历库
解放军总医院计算机室
代价
经济代价
基于PKI的数字证书、时间戳服务 大量的签名信息可能会数倍于数据本身容量 数字签名、获得时间戳服务将明显影响系统性能 增加了签名操作
电子病历安全与隐私保护
▪ 数据恢复策略
1.恢复计划：制定详细的数据恢复计划，包括恢复流程、恢复 时间、恢复人员职责等，以确保在需要恢复数据时能够迅速进 行。 2.恢复测试：定期对备份数据进行恢复测试，确保备份数据的 完整性和可用性。 3.数据版本控制：对于恢复的数据，需要进行版本控制，以防 止不同版本的数据混淆。
数据备份与恢复策略
高级加密标准（AES）
1.AES是一种对称加密算法，采用128位、192位或256位的分 组进行加密和解密。 2.AES的密钥长度较长，安全性更高，被广泛应用于各种数据 加密场景。 3.AES算法具有高度的灵活性和可扩展性，可以适应不同的安 全需求。
安全技术：加密与解密
公钥基础设施（PKI）
1.PKI是一种非对称加密技术的应用框架，可以提供身份认证、数据加密和数字签名等服务。 2.PKI包括证书颁发机构（CA）、证书管理系统和密钥管理系统等组成部分。 3.PKI的应用范围非常广泛，可以应用于电子商务、电子政务和网络安全等领域。
电子病历安全与隐私保护
安全技术：加密与解密
安全技术：加密与解密
▪ 对称加密
1.对称加密使用相同的密钥进行加密和解密，保证了加密和解 密的高效性。 2.常见的对称加密算法包括AES、DES和3DES等。 3.对称加密的密钥管理是保证安全性的重要环节，需要采取严 格的安全措施进行保护。
▪ 非对称加密
访问控制与管理
数据备份与恢复
1.建立完善的数据备份机制，确保电子病历数据的安全性和完 整性。 2.定期测试备份数据的恢复能力，确保在紧急情况下能够及时 恢复数据。 3.对备份数据进行加密和安全存储，防止数据泄露和损失。
法律法规与合规性
1.遵守国家相关法律法规，确保电子病历的安全和隐私保护工 作合法合规。 2.加强与监管部门的沟通和协作，及时了解政策动态，调整和 完善安全措施。 3.开展定期的合规性检查和审计，确保电子病历的安全和隐私 保护工作符合相关法规和标准要求。
武义县第一人民医院电子认证(签名)系统
武义县第一人民医院电子认证（电子签名）系统项目1项目建设目标为实现全院无纸化的目标，保障我院电子病历系统、HIS系统、LIS系统、PACS系统的业务信息安全，实现电子病历合法化，目前需依据《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》及相关标准规范要求，建立全院统一的电子认证云服务体系、患者签名体系，保证电子病历的真实可信和合法有效性。
项目建设目标有：建立全院统一的医护人员电子认证云服务体系，面向我院医护工作人员，统一数字证书发放与管理，提供优质的、符合卫生行业规范的数字证书生命周期服务，满足医院的实际需要。
建立全院统一的患者签名体系，使用合理的、实用的患者及家属知情同意书无纸化电子签名解决方案，实现具有法律效力的患者及家属电子签名。
2 电子认证云服务体系建设要求根据我院的具体需求实现医院内的电子认证云服务体系建设，为医院中涉及医疗信息系统解决行为人的身份凭证、电子签名及凭证认证问题。
具体满足以下要求：提供移动端数字证书服务，包括手机证书申请、下载，方便医院用户获取证书服务。
提供证书快速应急服务，满足医院对业务连续性的要求。
支持按照医院实际应用需要，灵活定制服务交付的业务流程。
支持手机（Android、IOS）的证书存储介质，满足医院对一证多用的特殊需求；提供完善的医生电子签名模式：涵盖临床业务系统中即时签名、批量签名、拒绝签名、作废签名等多种场景。
实现医疗数据的PC端和移动端的分级确认和分级签批；提供电子认证服务高可用机制，包括：断网业务连续性服务机制；远程接入和测试服务流程；服务监控。
提供预签名机制使电子签名与临床诊疗工作异步进行，支持医生不带手机时签名解决方案。
3 电子知情同意书可信化建设要求根据我院对知情同意书电子化的需求，设计行之有效的解决方案，保障知情同意书在实现电子化后的合法可信。
具体满足以下要求：所提供的产品或解决方案能够从技术、法规、政策上保障电子化知情同意书的可信性与合法性。
数字化医院电子认证服务解决方案-吴旭
麻醉师开术中医嘱需要进行CA签名； 执行护士使用CA签名
每个报告都需要进行CA签名 ； 功能科室的护士做试敏时需要对医嘱进行CA签名同时反馈试敏结果
每个报告都需要进行CA签名
会诊单
会诊科室医护人员签名确认
临床路径 综合信息管理平台
诊疗服务计划； 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应 的签名栏签名
数字证书 数字签名 身份认证 可信时间 电子签章 数据加密
服务
服务
服务 戳服务 服务
服务
电子签章服务
电子签章应用是由电子签章客户端、数字证书 及签章图片提供：
电子签章管理系统：电子签章图片的生成、灌制， 与证书进行绑定后生命周期的管理系统。 数字证书和签章图片：数字证书和签名图片都保 存在证书存储介质中，由受理点证书管理员统一灌制。 电子签章客户端：实现在医院信息系统客户端界 面上加盖签章图片的工作
特点：
◇ 基于B/S结构的管理界面，医院不需要添 加任何硬件设备，直接通过因特网远程访问、 管理和使用属于自己的RA系统，可以实现自 己需要的数字证书注册、审核、签发和管理。 ◇ 内嵌Web Server，采用https安全远程管 理机制进行安全登录 ◇ 简捷、清晰、易操作、人性化的用户界面 ◇ 支持操作员权限的细分授权 ◇ 自主知识产权，符合国家密码管理政策， 同时符合国际通用标准规范 ◇ 具备扩展到百万级以上的证书服务管理能 力
数字证书 数字签名 身份认证 可信时间 电子签章 数据加密
服务
服务
服务 戳服务 服务
服务
为医疗机构、科室、工作 站、医务人员提供数字证 书的申请、发放以及使用 中的各种服务
用数字证书登录LIS， HIS，PACS,电子病历 等系统
电子病历基础与网络安全”解读
物理和环境安全建设要点：
机房建设标准：《电子信息系统机房设计规
范》B级（冗余型）以上（基础设施与安全管
控7级要求）
设备及链路冗余：消除单点故障、链路聚合
（基础设施与安全管控6级要求）
集中监控系统（灾难恢复体系6级要求）
网络和通信安全—主要威胁
网络层安全主要威胁：
边界不清晰，边界缺少保护措施 访问控制策略混乱（any to any） 非法接入
4
1 2 1 2 3
5
病历数据存储
等级
1 2
要求 已将历史病历扫描存储，并具有与其他病历整合的索引 病历的存储控制具有智能化分配存储空间、监控存储与备份操作，具有动态智能高效调 度机制
1 2 3
6
7
可记录和存储就诊患者医疗机构内外的医疗信息 可实现与全国、省、市卫生数据平台进行信息交换 具有市级以上医联体（或医疗联盟、医疗集团）核心医院医疗数据存储管理能力
4
基础设施与安全管控
等级
1 2 3 4 5 6
要求 楼层机房、网络设备和配线架要有清晰且正确的标识 根据不同业务划分独立的网络区域 全院重点区域应覆盖无线局域网、部分医疗设备接入院内局域网 有配套的安全运维管理制度 具有保障信息系统服务器时间一致的机制 建立数据使用的审查机制，确需向境外传输数据应经过安全评估。
设备和计算安全—主要威胁
身份鉴别—你是谁
访问控制—你的权限是什么 行为审计—你干了什么 入侵防范—远程管理工具安全吗？ 恶意代码—勒索病毒泛滥
2017年5月12日 全球范围内爆发的基于Windows网络共享协议 进行攻击传播的“WannaCry”恶意代码
多次报道非正规站点下载的 TeamViewer被植入木马
某三甲医院CA电子签名检查的问题及分析
某三甲医院 CA电子签名检查的问题及分析【摘要】电子签名可以有效规范医务人员的诊疗行为，提高电子病历质控水平，为了进一步推广CA的应用，我院质量安全管理办公室在不同时间段对全院出院病历中的CA电子签名情况进行了抽样调查并对检查结果进行分析。
【关键词】电子签名；检查；分析【Abstract】: Electronic signature can effectively standardize the medical staff's diagnosis and treatment behavior and improve the quality control level of electronic medical record. In order tofurther promote the application of CA, the quality and safety management office of our hospital conducted sampling investigation on the electronic signature of CA in the hospital's discharge medical record at different time periods and analyzed the examination results.【Key words 】 Electronic signature; Check; Analysis《电子病历应用管理规范（试行）》于2017年4月1日正式施行，其中第十条明确：“有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。
”［1］目前“无纸化”成为医院信息化建设的一个重要理由，利用电子签名配套电子病历系统等IT技术提供监管手段，可以有效规范医务人员的诊疗行为，提高电子病历质控水平［2］。
CA认证支撑下的电子文件可信服务研究
算法实 现。 比较常用 的公开密钥签名算法有Ｒ Ｓ Ａ， Ｄ Ｓ Ａ等 。
２ ． ３电子 印章
２关键 技 术 研 究
２ ． １身份 认证
电子 印章 技术 目前主 流的有 以下 四种方案 ， 一是公开密钥 的 电子签字 ； 二是摘要式 的电子签章 ； 三是 电子 邮戳 ； 四是 电子签章
加 密技术 ， 技术 成熟且得 到广泛认 可 ； （ ２ ） 数字证 书 由权 威公正 的 方式 ， 在 电子文件凭证化 及电子文件单轨制建设过程 中， 对传 统签 Ｃ Ａ中心签发， 可 以实现安全的身份认证 ， 保障通过 网络传送信息的 字方式的 电子化方 案必不可少。 在前期 的信息 系统建设 中 ， 常见的 真实性 、 完整性、 保密性和不可否认性 ； （ ３ ） 使用 随机产生 的、 由１ ０ ２ ４ 方法是取消签字环节 ， 改用用户名密码的方式在流程 中进行确认 ，
身份 认证又被称为身份识￣ Ｉ Ｉ Ｊ （ Ｉ ｄ ｅ ｎ ｔ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ） 、 实 体认证（ Ｅ ｎ ｉ ｔ ｔ ｙ 卡。 因电子签章卡方 案在管理和应用方面具有一定的优势 ， 目前在 Ａｕ ｔ ｈ ｅ ｎ ｔ ｉ ｃ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ） 、 身份证实（ Ｉ ｄ ｅ ｎ ｉ ｔ ｔ ｙ ｖ ｅ ｒ ｉ ｆ ｍ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ） ， 主要用于确定某 集团公司等大型企业和政府 电子政务 中应用最为广泛。 电子签章卡 个用户的真实身份与其是否就是他 自己所声称的身份 ， 从而确定用 技术是将 印章信息存储在一个类似Ｕ盘的介质ＵＳ Ｂ － ＫＥ Ｙ中， 基于 户的具体访 问权 限。 Ｐ ＫＩ 公钥 基础设施方 案， 对 签章者进行 身份识别 ， 利用非对称的公 个成熟的身份认证系统应当具有 以下特征 ： （ １ ） 能正确验证通 钥算法对 电子文档进行加密 电子签名 ， 并根据传统 习惯用印章或签
梁志刚-电子病历无纸化及可信归档系统建设
首都医科大学宣武医院 梁志刚
目 录
CONTENT
章节名称 01 重新认识电子病历
02 无纸化电子病历及可信归档
03 收益分析
医疗健康信息化进入互联融合新阶段 以电子病历为核心，优化流程、互联共享、上下联动、方便就医
二级医院
大医院
基层医疗卫生机构
公共卫生机构
医联体
无纸化
患方无纸化
患方电子签名环节
医疗全流程无纸化，还需要解决病人、家属等服务对象 的电子签名应用，实现涉及该群体签署的医疗凭据在诊 疗中电子流转
手术同意书电子签名
入院记录电子签名 知情同意书电子签名
医疗工作者 电子签名 医疗对象 电子签名
患者授权书电子签名 其他……
患者电子签名特色
CA中心
数字签名
患者或患者家属电子签名、时间戳
移动查房、护理记录电子签名
无纸化下业务流程的梳理 患者用药管理
住院医生站 住院护士站 住院药房
确认执行医嘱信息
扫码取药、 摆药、配药
药师审查药品单
口服药确认上 账后，用摆药 机摆药，并打 印药品标签 针剂药品打印 拣药单，预先 摆药
智能药柜取药 口服药
TPN药房按药 单配液，并 打印二维码 标签，以便 护士扫码确 认药品
的业务功能。
可信电子病案的技术实现
本产品按照《中华人民共和国电子签名法》的相关要求，将可靠的电子签名技术应用 到电子病案中，创新性的实现了对过程电子病历电子签名和归档病案的电子签名整合， 保证了归档电子病案的合法可信，为医院全面无纸化扫清了法律障碍。
可信电子病案系统的核心功能
归档后主目录结构
电 子 病 案 收 集 整 合
CA技术在医疗领域的运用
在涉及到电子病历数据司法鉴定的情况，如何能够得 到明确的结论，明确得出电子病历数据是否真实、是 否完整、是否被篡改，从而保障医患双方的合法权益
在上述“王某某”一案中，我们了解到由于被告顺义某医 院没有实施可靠的电子签名，电子数据司法鉴定中心通过 到医院提取相关数据库信息，使用专用电子数据取证设备 对全磁盘数据库进行全面分析，最终才得出结论，并且在 结论中无法给出专家型意见，只能做描述意见。
数字证书:由证书认证机构（CA）对证书申请者(如医生)真 实身份验证之后，用CA的根证书对申请人的一些基本信息 以及申请人的公钥进行签名（相当于加盖发证书机构的公 章）后形成的一个数字文件,用于通讯中验证身份,相当于 网络数字身份证。数字证书包含公开密钥拥有者信息以及 公开密钥的文件
签名:使用数字证书对原文数据进行签名后，会得到签名数 据，其中包含原文数据的摘要信息、签名者的证书信息等， 可以用来事后验证数据是否被篡改、签名者身份、签名时 间等
带着上述问题，我们接下来先了解一下CA
2.CA的意义
相关业务名词的解释 时间戳和数据原文的介绍 CA的作用 结合案例分析
名词解释
CA:Certificate [sɚˈtɪfɪkɪt]Authority [ə‘θɔrəti] ,证书授权管理 中心,国家认证的负责发放和管理数字证书的权威机构，承 担公钥体系中公钥的合法性检验的责任,一般每个省都有一 个或个CA,如北京CA，广东CA。
相关专业人士对本案的评价
北京市高级人民法院法官陈特认为：“ 电子病历完成之后
发生争议要进行锁定，肯定是医院锁定，本案中医院不知 道什么叫锁定，也没有锁定，锁定类似于纸质病历的封存。 涉案医院是没有选择 CA 做认证，它的系统自己引入，又 没有第三方做电子签名和时间戳，因此无法对电子病历进 行锁定 ”。
门诊电子病历系统在医院的应用
门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。
大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。
同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。
易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。
符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。
以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。
想医生所想，急医生所需。
利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。
,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。
本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。
1挂号收费系统挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。
(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。
条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。
(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。
(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。
2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。
2分诊排队呼叫系统的应用(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。
利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。
医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。
医院CA认证建设方案
电子病历认证管理系统总体建设方案目录第一章概述 (2)1.1系统建设背景 (2)1.2系统建设意义 (2)1.3系统建设目标 (3)第二章系统总体结构设计 (5)2.1系统设计原则 (5)2.2系统结构设计 (5)2.3系统运行平台设计 (7)2.4医院信息系统改造设计 (9)第三章系统业务及数据传输流程设计 (10)第四章系统运行平台设备配置 (12)第一章概述1.1系统建设背景随着现代世界高科技计算机和通信技术的高速发展，信息化社会已成为社会发展的趋势和方向。
当前信息技术应用已在医疗服务、卫生管理、医学教育和医学科研等领域全面展开。
作为国家卫生部“医院信息化”试点城市的，以信息技为先导的医院信息化建设已在全市卫生系统中全面展开。
到目前为止，已完成的信息化建设工作包括:✧全市各医院网络基础设施的建设。
✧全市的数家医院已完成面向管理的医院信息系统建设。
医院信息系统实现了优质、高效、低耗、便捷的信息化管理模式，为广大人民群众提供了更方便、更优质医疗服务的同时有效地提高了医院医生及医护人员的工作效率、医院管理效益和医院经营效果。
✧卫生系统公共服务网站的建设。
该工程进一步拓宽了卫生系统对外合作的渠道，扩大了各医疗卫生单位在国内、外的宣传，树立形象，提高知名度。
有力地促进了卫生系统信息化建设地进程。
✧医用金融智能IC卡在各医院的统一推广使用，实现了卫生系统“以病人为中心”管理理念，此项工程成为了卫生系统信息化建设的重要进程之一。
除此以外，统一的安全电子政务平台作为中国电子政务应用示范工程，为各单位构建规范化的、统一化的、安全可信的信息系统提供了统一的标准和规范。
因此电子病历认证管理系统的建设将立足于统一的安全电子政务平台和以上信息化建设工作基础之上。
1.2系统建设意义电子病历认证管理系统是卫生系统信息化建设进一步深入和发展的需求和目标，此项工程的建设实施将对当前的医疗改革从技术上予以保证，并将对各医院的信息系统起到带动和倡导作用。
电子认证CA卫生系统应用解决方案
4级功能 医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证
3级功能 重点电子病历相关系统有统一的登录与身份认证
2级功能 临床应用的电子病历系统有统一的登录与身份认证
1级功能 各个系统有独立的身份认证
0级功能 无电子身份认证
3.2电子认证应用政策依据
卫生部颁布的卫生行业信息安全等级保护工作的指导意 见中则指出,以下重要卫生信息系统安全保护等级原 则上不低于第三级：
数字签名
如果在私钥中加入用户B的个人身份信息,就 可以据此进行身份认证,并通过加密技术保证 数据完整性和不可否认性,
因为签名同样需要考虑效率,因此必须考虑签 名的数据量，采用杂凑算法计算信息摘要,能 极大减少数据量，
对签名进行验证
文文文档档档 PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t
这样,利用密码技术解决信息安全的问题就转化为以 下两个问题：
如何确定一个用户的公钥确实属于这个用户,并保 证用户和他的公钥之间的联系,即用户身份真实有 效
如何保证用户的私钥在被破坏、丢失时或者在有 关机构需要取得证据时能够解密数据
解决之道：建立数字证书认证中心
目前国内外通用的解决方法是建立一个大家都信 任的权威机构,由这个权威机构用自己的签名密钥 对用户的名称、用户的公钥和其他一些信息进行 数字签名,形成一个将用户和他的公钥紧密联系起 来的电子信任状,这个电子信任状就称为数字证书, 而这个权威机构就称为电子认证机构,即CA,
数字签名技术践行电子病历-林雪焰
2011 - 中华医院信息网络大会数字签名技术践行电子病历林雪焰北京数字证书认证中心2011年5月关于“北京数字证书认证中心”2001年成立，首批获得许可资质的CA认证中心提供电子认证服务和技术，帮助用户构建安全可信的网络空间专业网络信任安全服务提供商，目前国内最大的CA机构首批通过卫生部审核测试电子认证服务机构•2009年3月，中标卫生部“卫生系统电子认证服务体系建设项目”，协助卫生部建立卫生领域电子认证服务体系和标准•部信息系统唯一CA服务提供商为医院电子病历系统提供基于电子签名的安全解决方案•同仁医院、人民医院、北医三院、广西百色右江民族医院、新疆昌吉州医院、内蒙古准格尔旗中心医院、……目录一、电子病历应用数字签名的背景1.电子病历的安全需求2.数字签名作为电子病历的安全基础3.电子病历数字签名实施路径二、电子病历系统的数字签名解决方案1.数字证书服务2.统一身份认证登录3.数字签名服务4.可信时间戳服务5.最佳实践中的一些关键问题电子病历试点给医院信息化建设带来机遇和挑战•《电子病历基本规范（试行）》中，从多个方面对电子病历、电子病历管理、电子病历系统的安全可信提出了要求第八条：电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条：医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十三条：电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历安全、信任、隐私保护，电子病历准备好了么？电子认证服务、电子签名技术安全可信的 电子病历系统电子病历系统的安全需求1、身份真实2、数据完整3、行为规范4、责任明确5、隐私保护以《电子签名法》为依据，以电子认证和电子签名为手段，形成完善的技术保障体系，营造安全可信的电子病历应用环境数字签名是保障电子病历安全可信的基础业界认为，以数字证书及数字签名技术建立起来的电子认证服务体系已成为解决安全可信问题的基础。
使用电子病历应注意的问题
使用电子病历应注意的问题随着电子病历在医院的广泛使用，电子病历已是医院信息系统的核心组成部分，但其在使用过程中产生了很多问题，本研究通过对笔者所在医院在使用电子病历过程中产生的问题进行论述分析，对照卫生部电子病历系统功能规范的相关规定，提出了解决这些问题的一些方法和建议。
标签：电子病历；问题；体会电子病历用计算机技术保存、管理、传输病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
内容包括纸张病历的所有信息。
电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院全面进入数字化的重要桥梁。
电子病历的使用是对以患者信息为中心的临床综合信息管理体系发展的集中体现。
电子病历的功能是传统纸张病历无法比拟的，电子病历使病历书写的过程变得简单快捷，字迹清楚，实现信息共享，但是其在实际使用的过程中需要注意很多问题，本研究以笔者所在医院电子病历在使用的过程中产生的一些问题为例，对照卫生部《电子病历系统功能规范（试行）》，提出一些建议和体会。
1 电子病历在实际应用中应注意的问题1.1 电子病历系统的建设基础功能电子病历系统功能规范（试行）第六条规定为电子病历存储提出了基本的条件：①全面性，书写和保存的患者病历内容应包括纸质病历的所有内容。
②可读性，每份病历可重复调出使用，并能医院外信息资源共享。
③真实性，保证书写的病历是真实客观的，是经得起法律认可的。
④隐私性，保证患者隐私在患者不同意的情况下除主治医生外，别的医护人员不得以任何形式访问病历内容。
⑤安全性，应用电子认证等技术方法保证电子病历的安全，出了任何纠纷时任何人都不能对电子病历抵赖。
笔者所在医院电子病历采用广西数字认证公司进行数字签名认证（CA认证），建立第3方的时间认证服务，采用国内成熟标准的电子病历系统，按广西病历书写要求规范进行建设，基本实现了电子病历的全安性、真实性、隐私性、可用性、全面性。
1.2 电子病历书写不规范电子病历系统功能规范（试行）第二十二条规定“提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
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医学信息 ２００５ 年 １１ 月第 １８ 卷第 １１ 期
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｎｏｖ．２００５．Ｖｏｌ．１８．Ｎｏ．１１
ＣＡ 认证在电子病历信息安全的应用探索
廖淑华 １! 许垂泽 ２
（ １． 广东纺织职业技术学院 广东
佛山 ５２８０４１ "２． 南海卫生局信息中心 ， 广东 南海
近几来随着计算机信息技术的快速发展 ! 计算机信息管 理技术也在医院得到了广泛应用 ! 主要体现在医院信息化管 理 （Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ， ＨＩＳ） 建 设 ! 目 前 大 部 分 医 院 都基本建成了自己的 ＨＩＳ! 部 分 医 院 已 实 现 了 院 内 全 面 的 信 息 化 管 理 ! 医 护 人 员 全 面 使 用 了 ＨＩＳ! 并 对 病 人 的 病 历 信 息 实施数字化和无纸化管理! 也就是计算机病历数字化记 录’ ’’ 电 子 病 历( Ｃｏｍｐｕｔｅｒ－ｂａｓｅｄ Ｐａｔｉｅｎｔ Ｒｅｃｏｒｄ， ＣＰＲ # ! 电子病历的出现大大提高了医护人员的工作效率和加强了 医院的管理水平 ! 电子病历可以说是医疗管理信息化发展的 趋势 ! 也是信息化应用向临床发展的迫切要求 & 但是 ! 病人病 历既是医院内部的一种诊疗过程记录 ! 同时也是一种具有法 律性质的文书& 既然病历是一种法律性质的文书! 在医院
来确保其真实性 % 安全性 % 合法性 &
１ １．１
电子病历存在的安全问题 电子病历的内容 电子病历是病人在医院就诊时的整个诊疗过程记录 ! 它
包含的内容有 $ 患者信息 ’ ’’ 指患者个人信息 ! 如 $ 姓名 % 性别 % 年龄 % 婚 姻状况 % 个人健康信息 % 过往病史 % 家庭状况等 " 医 嘱 信 息’ ’’ 指 医 生 对 病 人 治 疗 过 程 和 健 康 指 导 意 见 等" 病程记录信息 ’ ’’ 指患者病情状况的连续性记录 " 检 查 检 验 信 息’ ’’ 指 病 人 在 诊 疗 过 程 中 所 做 的 各 项 医 学检查和检验的结果记录 " 影 像 检 查 信 息’ ’’ 指 病 人 在 诊 疗 过 程 中 所 做 的 各 项 医 学影像检查的影像资料和诊断结果记录 " 手术记录 ’ ’’ 指病人曾经所做的手术情况记录 " 护 理 信 息’ ’’ 指 患 者 接 受 护 理 的 项 目 及 护 理 情 况 和 效 果记录 &
２ ＣＡ 安全可信认证平台 ＣＡ 就是数字或电子证 书 认 证 中 心% Ｃｅｒｔｉｆｉｃａｔｅ Ａｕｔｈｏｒｉ－ ｔｙ!ＣＡ& ! 是一个负责数字证书发放和管 理 ! 同 时 为 电 子 商 务
或电子政务系统等提供数字身份验证和安全可信支撑平台 的第三方的权威机构 " 应用系统通过第三方认证机构提供的 数字证书和安全平台使应用系统具有可信性和合法性 ! 这就 是 ＣＡ 认 证 的 意 义 !ＣＡ 认 证 对 应 用 系 统 主 要 提 供 以 下 的 一 些安全服务功能 $
ＨＩＳ 电子化的病历就要确保其真实性和安全性 &
医院 ＨＩＳ 的电子病历是由 ＨＩＳ 的医生 % 护士等工作站和 相关医疗设备采集的信息 ! 通 过 网 络 传 输 把 信 息 保 存 在 ＨＩＳ 的后台数据库上的 ! 可见电子病历的数据采集 % 传输 % 存贮都 是由医院 ＨＩＳ 来完成的 ! 目前国内医院 ＨＩＳ 的电子病历的数 据采集 % 传输 % 存贮都没有统 一 的 规 范 和 标 准 !ＨＩＳ 在 医 疗 业 务上和信息技术是都有是一个庞大又复杂的管理系统 ! 很多
节信息是为下个环节服务的 ! 有病人填写或病人主诉信息 ! 再由医务人员输入 ＨＩＳ! 有医 务 人 员 对 病 人 的 诊 疗 信 息 ! 由 医务人员自己录入 ＨＩＳ! 这些 信 息 经 医 院 的 网 络 系 统 传 输 到
２．２
授权机制 将应用系统的资源权限和授权访问机制与系统用户的
ＨＩＳ 后台数据服务器进行存储 ! 其 中 既 有 后 台 数 据 库 方 式 存
１．３．２
数据在网络中传输的安全 ! 医院 ＨＩＳ 多数运行在医院
内的局域网上 ! 局域网上的 ＨＩＳ 终端与服务器间的信息传输 安全往往被忽视 " 无法保障医务人员在 ＨＩＳ 终端上输入和浏 览的电子病历信息的正确性 "
１．３．３
数据存储安全 ! 电子病历信息多数是以明文的方式保
存在后台数据库服务器上 ! 而后台数据库服务器对于某些人 是透明的 " 对于在数据库上的数据是否有人更改过 ! 目前的 医院 ＨＩＳ 是没有这种机制来验证的 " 所以也无法保障医务人 员在 ＨＩＳ 终端上输入和浏览的电子病历信息的正确性 "
的真实性 % 安全性 % 合法性带来了质疑 & 今年国家颁布的) 中华人民共和国电子签名法 * 和国家 认可的 ＣＡ 认证机构的出现 ! 这将给电子病 历 的 真 实 性 % 安 全 性 % 合 法 性 带 来 有 效 的 解 决 途 径 ! 把 ＣＡ 认 证 应 用 在 医 院
ＨＩＳ 上 ! 使电子病历整个应用过程由第三方( ＣＡ 认证机构 #
５２８２００ #
摘要 $ 针对目前医院 Ｈ Ｉ Ｓ 的电子病历信息存在的安全和可信问题 ! 把第三方的电子商务或电子政务的安全可信支撑平台应用在 医院 Ｈ Ｉ Ｓ 中 ! 介绍了利用 ＣＡ 认证解决电子病历信息安全的作法 ! 使电子病历具有真实性 % 可信性 % 安全性 % 合法性 & 关键词 $ 电子病历 "ＣＡ 认证 "Ｈ Ｉ Ｓ" 数字签名 " 身份认证 " 信息安全
ＨＩＳ 只 关 注 其 功 能 实 现 ! 很 少 考 虑 其 数 据 安 全 ! 所 以 电 子 病
历出现是给临床发展带来好处 ! 同时人们也对电子病历数据
收稿日期 $２００５－０６－０４ 修回日期 $２００５－０８－０３
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医学信息 ２００５ 年 １１ 月第 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ８ 卷第 １１ 期
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｎｏｖ．２００５．Ｖｏｌ．１８．Ｎｏ．１１
１．３．４
电子病历的实时性 ! 电子病历对实时性的要求都有很
高 !病 人 在 医 院 就 诊 的 各 个 环 节 !医 务 人 员 除 了 记 录 各 项 诊 疗信息 ! 同时还要记录各项诊疗时间 " 目前的医院 ＨＩＳ 对电 子病历时间记录往往是取终端计算机的系统时间 ! 而不是国 家授时的时间 "
数字证书进行动态绑定 ! 实现基于数字证书的集中式授权和 分布式授权管理 "
２．３
数字签名% Ｄｉｇｉｔａｌ Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ & 附加在数据单元的一些数据 ! 或是对数据单元所作的密
１．３
电子病历安全的漏洞 从电子病历内容和产生过程可知 ! 电子病历信息主要是
码变换 ! 这种数据或变换允许数据单元的接收者用以确认数 据 单 元 的 来 源 和 完 整 性 ! 并 保 护 数 据 ! 防 止 被 人% 例 如 接 收 者 & 伪造 "
统 ! 其公开变换用于解密 ! 而私有变换用于加密 " 这样可以让 解密公钥公开在网络上传输 ! 而加密私钥只能在数字证书中 读取 "
的用户和口令进行病历信息输 入 和 修 改 ! 是 否 有 人 越 过 ＨＩＳ 的身份验证进行病历信息输入和修改 " 目前多数医院 ＨＩＳ 的 身份验证方法都比较简单 ! 进入 ＨＩＳ 只要输入用户名和密码 即可 ! 而用户名和密码是明文或简单加密后保存在后台数据 服务器里 ! 很容易被人盗用和篡改 ! 且很难取证 "
图 １ 安全中间组接口类型
２．６
接口功能主要有以下一些 数字信封 ： 包括数字信封打包和数字信封拆解 " 数字信封打包 $ 使用对方的公钥将数据加密的过程 ! 只
有对方的私钥才能将加密后的数据还原 " 数字信封拆解 $ 使用私钥将加密过的数据解密的过程 " 数 字 签 名 $使 用 私 钥 对 原 始 数 据 签 名 !会 产 生 一 段 签 名 数 据 !可 以 使 用 签 名 人 的 公 钥 验 证 签 名 !以 防 止 原 始 数 据 被 他人修改 "
医学信息学
１．２
电子病历信息的产生 电子病历信息是病人就诊的各个环节产生的 ! 上一个环
通过为应用系统的用户 # 单位和服务器颁发数字证书 ! 作为身份识别和认证的依据 ! 在系统登录中实施用户与服务 资 源 的 双 向 认 证 机 制 ! 达 到’ 一 人 一 证 # 一 机 一 证 # 持 证 上 岗 ( 的效果 ! 如果没有数字证书 ! 不能登录系统 "
A*’0?*’-.’( -5/ E?*B3/@ *0 .’0*?@&-.*’ ,/4%?.-6 *0 A*@E%-/?FB&,/) G&-./’- H/4*?) .’ I+J ?/4/’-368
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