基本医疗保险参保凭证
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参保凭证（第一联黑色样张）
凭证号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）第 XXXXXXX号
*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
**填写办理参保登记的机构名称。
此表由参保人员转出地经办机构提供