普通高校招生考生体格检查表.doc
普通高校招生考生体格检查表
第二部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取
第三部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取
体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格）
体检医院或检查站（盖章）
年 月 日
医师意见□
医师签名：
牙 齿
(齿缺失——————————+——————————) □（1正常，2其它）
其 它
胸部透视
□（1正常，2其它）
其他
医师意见□医师签名：
肝 功
转氨酶□ （1正常，2其它）
乙肝表面抗原
□（1正常，2其它）
医师意见 □
医师签名：
其 它
体 体
检 检
医 站
院 意
或 见
根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定
普通高校招生考生体格检查表
2018年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生年月日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸 眼
视 力
右□.□
矫 正视 力
右□.□ 矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
医师签名：
发育情况
□ (1良，2中，3差)
心脏及血管
□ （1正常，2其它）
呼吸系统
□ （1正常，2其它）
神经系统
□ （1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□ （1正常，2其它）
脾□厘米，性质□ （1正常，2其它）
普通高等学校招生考生体格检查表
体检医师签名：
□
(1 良，2 中，3 差)
心脏及血管
□ （1 正常，2 其它）
□ （1 正常，2 其它）
神经系统
□ （1 正常，2 其它）
□ □ □ □ 肝 厘米，性质 （1 正常，2 其它） 脾 厘米，性质 （1 正常，2 其它）
□□□厘米 □（1 正常，2 其它） 面 部 □（1 正常，2 其它） 四 肢
精品文档
2018 年普通高等学校招生考生体格检查表Fra bibliotek填 涂 说 明
1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请盖在虚线圆框内； 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的 2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。
填写样例： 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
身份证号
体检序号
姓名
性别
婚否
既往病史 (由考生本人如实填写)
免冠二寸彩照
裸 眼 右□.□ 矫 正 右□.□
矫正度数□□□□
体检医师签名：
视 力 左□.□ 视 力 左□.□
矫正度数□□□□
眼
□ □ 色 觉
彩色图案及彩 色数码检查：
（1 正常，2 其它） 色觉检查图名称： （1 喻自萍，2 其它）
体重
□□□千克
体检医师签名：
□ □ （1 正常，2 其它） 颈 部
（1 正常，2 其它）
□ □ （1 正常，2 其它） 关 节
（1 正常，2 其它）
□ 左耳（耳语）
米
□（1 正常，0 迟钝）
右耳（耳语）
□米
体检医师签名：
普通高校招生考生体格检查表
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
ห้องสมุดไป่ตู้检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
脊柱
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
2016年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸眼
视力
右□.□
矫正视力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
2020年普通高等学校招生考生体格检查表
其
他
听
耳力
鼻
嗅
喉觉
科耳
鼻咽喉
唇
口腭
牙 腔
齿 科
其
他
肝体
检结论
功
其
能他
胸部透
视
锄禾日当午，汗滴禾下土；谁知盘中餐，粒粒皆辛苦。
□ （1 正常，2 其它）
神经系 统
□ （1 正常，2 其它）
□ □ 肝 厘米，性质 （1 正常，2 其它）
□ □ 脾 厘米，性质 （1 正常，2 其
它）
□□□厘米
□（1 正常，
面
2 其它）
部
□（1 正常，
四
2 其它）
肢
体
重
□（1 正常，
2 其它）
□（1 正常，
2 其它）
□□□千克
体检医师 签名：
颈
□（1 正常，
部 2 其它）
关
□（1 正常，
节
2 其它）
□ 左耳（耳语）
米
□（1 正常，0 迟钝）
右耳（耳语）
□米
体检医师 签名：
□（1 正常，2 其它）
(齿缺失—————+——————)
色数码检 查：
其它）
其它）
查
单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填 1，不能识别填 0）Biblioteka 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□
眼
病
血 内
压
发
育情况
□□.□/□□.□ Kpa
□
(1 良，2 中，3 差)
心脏及 血管
体检医师
签名：
□ （1 正常，2 其它）
.1
科呼
吸系统
2023年常规高校招生考生体格检查表
2023年常规高校招生考生体格检查表
学生信息
- 姓名：[填写学生姓名]
- 性别：[填写学生性别]
- 身份证号码：[填写学生身份证号码]
- 出生日期：[填写学生出生日期]
- 民族：[填写学生民族]
- 户籍所在地：[填写学生户籍所在地]
- 家庭住址：[填写学生家庭住址]
- 联系[填写学生联系电话]
身体状况
身高
- [ ] 身高正常
- [ ] 身高低于正常范围
体重
- [ ] 体重正常
- [ ] 体重超过正常范围
视力
- [ ] 左眼正常
- [ ] 左眼近视
- [ ] 右眼正常
- [ ] 右眼近视
- [ ] 双眼正常
- [ ] 双眼近视
听力
- [ ] 听力正常
- [ ] 听力异常（请注明异常情况）
良好惯
- [ ] 不吸烟
- [ ] 不饮酒
- [ ] 不吸毒
- [ ] 不患有任何传染病
体格检查结果
请医生根据考生的身体状况进行详细的体格检查，并填写以下表格：
医生意见
请医生提供对考生体格检查结果的综合判断和建议：
[填写医生意见]
家长确认
本人已阅读并确认以上信息填写正确无误。
家长签名：______________________ 日期：______________________。
河南省普通高等学校招生考生体格检查表
河南省普通高等学校招生考生体格检查表
注意事项：请考生如实填写以上项目，确保相关信息的准确性
和可靠性。
签字栏留白，由医务人员填写。
以上为河南省普通高等学校招生考生体格检查表，请考生按要
求填写。
谢谢合作！
> 注意：本表格只用于信息收集和体格检查，不涉及招生决策。
请严格遵守隐私保护相关法律法规，对考生的个人信息进行保密。
请考生如实填写，不得故意隐瞒或提供虚假信息，一经发现将取消
其报考资格。
> 本文档由人工智能助手协助生成，内容可确认以官方发布的
文件为准。
2020年普通高校招生考生体格检查表
左□.□
左□.□矫正度数□□□□
色觉
检查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□（能识别填1，不能识别填0）
眼病
内
科
血压
□□.□/□□.□Kpa
检查者
医师意见□
医师签名：
发育情况
脊柱
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，0迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，0是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
□(1良，2中，3差)
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
普通高等学校招生考生体格检查表
2019年普通高等学校招生考生体格检查表填涂说明1.请用黑色墨水笔填写；2.公章请盖在虚线圆框内；3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文；4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3，且不得出框；5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。
填写样例：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9身份证号体检序号免冠二寸彩照姓名性别婚否既往病史(由考生本人如实填写)眼科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□矫正度数□□□□体检医师签名：左□.□左□.□矫正度数□□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□（1正常，2其它）色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0）红□黄□绿□蓝□紫□眼病内科血压□□.□/□□.□Kpa体检医师签名：发育情况□ (1良，2中，3差) 心脏及血管□（1正常，2其它）呼吸系统□（1正常，2其它）神经系统□（1正常，2其它）腹部器官肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾□厘米，性质□（1正常，2其它）其他外科身高□□□厘米体重□□□千克体检医师签名：皮肤□（1正常，2其它）面部□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）脊柱□（1正常，2其它）四肢□（1正常，2其它）关节□（1正常，2其它）其他耳鼻喉科听力左耳（耳语）□米右耳（耳语）□米体检医师签名：嗅觉□（1正常，0迟钝）耳鼻咽喉口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，0是）体检医师签名：牙齿(齿缺失—————+——————)□（1正常，2其它）其他肝功能体检结论转氨酶□（1正常，2其它）乙肝表面抗原□（1正常，2其它）体检医师签名：其他胸部透视□（1正常，2其他）其他体检医师签名体体检检医站院意或见该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第□，□，□，□，□，□条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□条所列专业。
普通高校招生考生体格检查表
填写说明：1.用黑色墨水填写；3.每格一字，不得提笔，每字必须大于格的2/3,且不得出格；
2、格内仅填数字；4、如发生填写错误，在该数字附近直接改写。
参考字体
199年江西省（自治区、直辖市）普通高等学校招生考生报名登记表
考生号：□□□□□□□□□毕业中学代码□□□□
照
片
报考类别：（1、农村应届，2、城镇应届，3、农村往届，4、城镇往届）□科类□
参考字体
体检结论主检医师签名：
体体
检检
医站
院意
或见
报考专业建议：根据国家教委、卫生部颁发高校招生体检标准有关规定，在填报志愿时请参阅下列建议：
高等学校宜报考高校招生体检标准第二部分条所列专业
体检医院或体检站（盖章）年月日
化检
要求
报考高等学校的考生均应进行转氨酶（A、L、T）乙型肝炎表面抗原检查
说明：既往病史一栏考生必须如实填写，入学后发现故意隐瞒严重病史及体检作弊者取消入学资格
嗅觉：（1正常，2迟钝）□检查者签名：
裸眼
视力
右□.□
矫正
视力
右：矫正度数
检查者签名：
左□.□
左：矫正度数
眼
科
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查_______________________
色觉检查图名称：( )
单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)（是填1，不是填2）
红□黄□绿□蓝□紫□
检查者签名：
医师意见:
199年江西省（自治区、直辖市）普通高等学校招生考生体格检查表
姓名：性别：考生号：□□□□□□□□□
照
片
县（区）学校体检序号_____________________
体 格 检 查 表_31586
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查表
报考学校：报考专业：
姓名
性别
出生年月日
婚否
黑半正
白身面
照一脱
片寸帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯地址
所在单位名称
联系电话
体检医院
骑逢章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
内
科
血压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器管
肝
脾
肾
其他
化验检查(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部透视
检查
普通高等学校招生考生体格检查表精编版
体检医师签 名：
其他
听力 耳
鼻 嗅觉
喉 科
耳鼻咽
喉
口 唇腭
□ 左耳（耳语） 米 □（1 正常，0 迟钝）
□（1 正常，2 其它）
□ 右耳（耳语） 米
体检医师签 名：
是□
体检医师签
腔 科 牙齿
其他
肝 体检结 功论 能 其他
胸部透视
体体 检检 医站 院意 或见
□ (齿缺失—————+——————) （1 正常，2 其它）
普通高等学校招生考生 体格检查表精编版
MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
2019 年普通高等学校招生考生体格检查表
1.请用黑色墨水笔填写；
填 2.公章请盖在虚线圆框内； 涂 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 说 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的 2/3，且不得出 明 框；
否 （1 否，0
口 吃
是）
名：
□ 转氨酶 （1 正常，2 其它）
乙肝表面抗原
□（1 正常，2 其它）
体检医师签 名：
□（1 正常，2 其他）
其他
体检医师签名
□，□，□，□， 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第 □，□条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□条所列专业。
主检医师签名：体检医院或体检站（章）
年月日
□ □ 肝 厘米，性质 （1 正常，2 其它）
□ □ 脾 厘米，性质 （1 正常，2 其
2023年普通高等教育招生考生体格检查表
2023年普通高等教育招生考生体格检查
表
考生信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 性别：
- 民族：
- 考生照片：
体格检查项目
1. 身高
- 测量标准身高（cm）：
- 实际身高（cm）：
2. 体重
- 标准体重（kg）：
- 实际体重（kg）：
3. 视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
- 矫正视力（如有）：
4. 听力
- 左耳听力：
- 右耳听力：
5. 脊柱
- 脊柱曲度情况（正常/异常）：6. 心肺功能
- 心率（次/分）：
- 心律（正常/不正常）：
- 肺功能（正常/异常）：
7. 血压
- 收缩压（mmHg）：
- 舒张压（mmHg）：
8. 其他
- 是否有重大疾病史（是/否）：
- 是否有过敏史（是/否）：
- 是否有传染性疾病（是/否）：
医生意见
- 综合体格检查结果：
- 是否适合高等教育入学（是/否）：
- 其他医生意见：
注意事项
1. 请考生如实填写个人信息和体格检查项目。
2. 考生照片需要清晰可辨认。
3. 如有矫正视力，请提供相关眼镜或隐形眼镜。
4. 体检结果仅作为入学资格审查的参考依据。
5. 若有异常情况，请及时就医并提供相关医生证明。
以上为2023年普通高等教育招生考生体格检查表，填写完毕后请交回相关招生办公室或协调人员。
祝您考试顺利！。
普通高校招生考生体格检查表
牙 齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
其 它
胸部DR片
□（1正常，2其它）
医师签名：
心电图
□（1正常，2其它）
医师签名：
肝 功
转氨酶□（1正常，2其它）
医师意见□
医师签名：
其 它
体 体
检 检工作指导意见规定
第一部分□、□、□、□、□、□学校可以不予录取
第二部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格）
体检医院（盖章）
年 月 日
精心搜集整理，只为你的需要
2016年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸 眼
视 力
右□.□
矫 正视 力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
□（1正常，2其它）
颈 部
□（1正常，2其它）
脊 柱
□（1正常，2其它）
四 肢
□（1正常，2其它）
关 节
□（1正常，2其它）
其 它
耳鼻
喉
科
听 力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅 觉
□（1正常，2迟钝）
四川省普通高等学校招生考生体格检查表
四川省普通高等学校招生考生体格检查表学生基本信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 身份证号：___________________- 联系___________________- 邮箱：___________________体格检查项目请在下列项目中标注你的情况，并填写相关信息。
1. 身高（cm）：____________2. 体重（kg）：____________3. 视力：- 左眼（矫正视力）：____________- 右眼（矫正视力）：____________4. 听力：- 左耳：正常（√）/异常（×）- 右耳：正常（√）/异常（×）5. 牙齿：- 牙齿状态：________（好/一般/差）- 牙齿拥挤情况：________（无/轻微/严重）6. 脊柱：- 脊柱健康状况：________（正常/弯曲/异常）- 是否患有脊柱疾病：________（是/否）7. 骨骼：- 是否存在骨骼畸形：________（是/否）- 骨骼畸形类型：________（无/腿长短/骨折/其他）8. 心脏：- 心脏健康状况：________（正常/异常）- 是否存在心脏疾病：________（是/否）9. 肺部：- 肺部健康状况：________（正常/异常）- 是否存在呼吸系统疾病：________（是/否）10. 血压：- 收缩压（mmHg）：____________- 舒张压（mmHg）：____________健康证明我保证所填写的信息真实有效，并愿意按照学校要求提交相关健康证明材料。
如有不实，我愿意承担相应的责任。
学生签名：___________________日期：___________________注意事项- 本表为我省普通高等学校招生考生的体格检查表，填写时请如实填写相关信息。
山东省普通高等学校招生考生体格检查表
山东省普通高等学校招生考生体格检查表注意事项1. 检查表适用于山东省普通高等学校招生考生。
2. 考生需按照要求携带相关体检资料。
3. 检查内容为考生基本体格指标和健康状况。
4. 如有相关疑问，请及时与招生办公室联系。
个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 联系6. 邮箱地址：体格检查项目1. 身高：- 检查方法：考生光脚站立在测量仪上，头正直，两肩放松，脚并拢。
- 检查标准：男生不低于165cm，女生不低于155cm。
2. 体重：- 检查方法：考生穿轻便衣物，光脚站在称上。
- 检查标准：体重与身高相匹配，参考BMI指数进行评估。
3. 视力：- 检查方法：考生近视力采用视力表检查，远视力采用投影法检查。
- 检查标准：近视力不低于5.0（视力表上的标准），远视力不低于1.0。
4. 听力：- 检查方法：考生通过声音测试或听力器检查。
- 检查标准：正常听力范围。
5. 心率：- 检查方法：考生静息状态下，测量心率。
- 检查标准：正常心率范围为60-100次/分钟。
6. 血压：- 检查方法：考生静息状态下，测量血压值。
- 检查标准：收缩压（高压）不超过140mmHg，舒张压（低压）不超过90mmHg。
7. 身体状况：- 检查方法：对考生进行全面的身体检查，包括身体器官、皮肤、四肢活动度等。
- 检查标准：无明显异常。
结果说明1. 符合体检标准的考生可参加普通高等学校招生考试。
2. 如出现异常体征，属于可治愈或可以继续接受高等教育的疾病，需提供相关医学证明。
3. 如出现严重疾病或可能影响学业的疾病，将无法参加招生考试。
健康须知1. 招生考生需自觉遵守身体健康管理要求。
2. 健康状况影响考生选择研究方向的审慎考虑。
3. 考生在校期间如有身体异常变化，需及时就医并告知所在院系。
该《山东省普通高等学校招生考生体格检查表》将作为参考依据，用于考生体检评估和保证招生质量。
请考生携带相关体检资料到指定地点进行体格检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胸部透视
□（1正常，2其它）
其它
医师意见□医师签名：
肝功
转氨酶□（1正常，2其它）
乙肝表
面抗原
□（1正常，2其它）
医师意见□
医师签名：
其它
体体
检检
医站
院意
或见
根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定
第一部分□、□、□、□、□、□学校可以不予录取
第二部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
2016年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，0有）
眼
科
裸眼
视力
右□.□
矫正视力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
医师签名：
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，0迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，0是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
左□.□
左□.□矫正度数□□□□
色觉
检查
彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其它）
色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）
检查者：
医师签名：
单色识别能力检查：
(色觉异常者查此项)
红□黄□绿□蓝□紫□
（能识别填1，不能识别填0）
眼病
内
科
血压
□□.□/□□.□Kpa
检查者
医师意见□
医师签名：
发育情况
□(1良，2中，3差)
体检结论：□（1合格2专业受限3不合格）
体检医院或体检站（盖章）
年月日
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
脊柱