临床科室资料卷宗目录(含卷内内容,五修)

临床科室
资料卷宗目录归档内容指导细则
一、一般资料类（1-7卷）：所有科室立卷相同。

（一）、【政策、法规、文件卷】：
凡各科室收到的纸质文件、规定、资料均应归在此卷，网上文件只在卷目录中注明见网上、文件名及年月日，并按顺序编排。

（各职能部门核准分别下发了哪些文件）。

1、各种应该或发到过科室的法律法规、规定。

2、发到科室的上级部门及医院党政文件。

3、与医院等级达标相关的文件、方案、资料等。

4、以上相关材料的培训或学习记录，执行情况检查、考评、奖励记录（半年一次）
（总说明：①、至少3年资料，以下同；②、凡未提到准备资料频度如周、月、年者，原则上为每年度一次，以下同；③、日常类资料的含义是每月一次或按质控要求准备，以下同；④、资料形式：可用一览表、单页材料、单份材料、资料本、结构图、流程图、手册等。

）
（二）、【制度、职责卷】
1、医院各种制度、科室制定制度，尤其是与本科室相关的；（各职能部门核准下发了哪些制度、职责。

）
2、各级各类人员职责，尤其是与本科室相关的；
3、相关委员会或领导小组职责；
4、分类按卷内目录编序，科室自定制度尽量例全；
5、上述内容学习、知晓度及考试考核或评比、奖励记录。

（三）、【思想、医德、文化卷】
1、有关医院文化资料：医院精神、使命、理念、院训、院徽；医院开展的各种文体活动、联谊会、知识竞赛、文体比赛等文化事记。

2、科室文化资料：如科室大事记、科室发展史（建院之初有无本科室，该科由XX科而来，年月，开始状况，人员增长，结构改变，专业发展、楼层变更等等）、科室文体活动、职工生日一览表及人性化关怀活动等。

3、廉洁行医：行风建设活动记录，反商业贿赂专项治理行动反映，党纪、行政处分、相关奖励等资料。

定期医德考评记录、医德查房反映、好人好事、思想交流等。

4、《科室政治学习记录本》、《医德医风考评登记本》、《好人好事登记本》（自2009年起见《科主任工作手册》）
（四）、【科室组织结构卷、房屋结构卷】（历年动态）
1、科室人员构成表、人员结构图及动态变化：如科室人员变动、轮转、职务职称变化等要有更新表格、图。

2、科室质控小组、诊疗小组等各类小组及成员结构图及动态变化。

3、科室房屋位置结构、面积及结构图（至少前2项），房屋的动态变化（如面积、结构、搬迁等变化）。

4、科室设施设备、床单元一览表等。

5、诊疗小组组合及小组长的任免规定及管理考核办法。

（五）、【医院和科室会议卷】
参加医院的各种会议记录和科室组织的各种会议记录及部分外出会议记录。

（六）、【发展规划卷】（3—5年科室发展规划）
（可与计划卷合装，但各属各卷）
1、科室过去3-5年发展规划存档；
2、科室09年开始的3-5年发展规划（科室管理、技术、人才、设备、质量、服务、安全、社会公益、绩效发展全方位规划）。

3、09年开始医院的3-5年发展规划存档。

（七）、【办事流程、服务流程卷】：本科室经常性的、密切相关的、易忽视问题的、易遗漏或混淆的、程序化或法定化的若干流程。

医院制定和科室必须自定的对内、对外、科间事物、汇报工作、反应情况、病人入院出院、转科转院、出院随访、咨询、诊疗活动、解决纠纷、突发事或医疗意外或差错报告、复印病历等若干办事服务流程。

门、急诊还有相应特殊流程（要求见评审标准）。

比如，患者入院流程：门诊医生开具住院卡及相关病历、检查结果入院处办手续到达科室护理办公室护士安排床位通知管床医师安排病人到病床测生命体征、介绍、医患沟通查体处理。

再如：突发事件处理流程：突发事当事工作人员报告科主任、护士长（或总值班、医务科）报告分管或值班院长、院长决策、全院各职能部门应对报告政府或上级行政部门综合处理。

二、终末状态资料类：
（一）、【效率及业务指标卷】
1、科室根据2005年医院下发的《自贡市第三人民医院医疗质量管理和持续改进实施方案》、2008版医院管理评价指南（与2005版有冲突的以此为准）和三级医院标准所要求的“诊疗指标”，“检验、药剂及护理指标”，“效率指标”、“工作质量指标”、“院感指标”、“费用指标”、“输血指标”及“其他指标”制定的年度计划（可在计划卷中），每月、每季度及每年的完成情况统计等资料。

这些指标名称分别见评审标准相关页中。

2、科室每月、每季度、每年的业务工作量、工作绩效统计报表等资料。

3、对科室上述各类指标的简要分析（季或年）记录。

（二）、【学术论文、新技术成果、科研登记卷】（医疗、护理组共用）
1、科室近年来（至少3年）撰写的学术、科研论文，分交流和发表两类存档，要求有论文目录按发表时间先后登记和文稿打印件存档，已发表的论文须存杂志或杂志上登载该文的全套复印件（封面、目录、正文、版权页、封底）。

2、参加学术会议按年度顺序登记及资料保存。

3、科研、新技术项目登记（立项、审批、实施过程、成果及获奖情况的资料等。

有推广应用的备相应资料。

这些均见科研新技术管理卷。

）（三）、【服务质量卷】（医疗、护理组分开）：
可分别列出必要的亚卷。

1、如何尊重患者的知情同意权、隐私权所作的规范、设施及实施效果，医患沟通制度、技巧的培训记录、日常医患沟通的执行效果；对患者人性化关怀的措施实施效果。

（每半年总结）
2、单病种费用、出院患者平均住院日、择期手术术前等待时间等年度统计、分析资料。

3、日常服务一般投诉的处理、统计、分析及改进情况（其中重大投诉、
纠纷、缺陷处理等归在缺陷与持续改进卷中）。

4、由管理服务质量的部门制定服务指南和行为规范，各科室应存档，并有执行情况的资料。

5、日常服务满意度、病人满意度调查的资料。

（医德医风查房及改进、廉洁行医及医务人员医德考评等情况的资料见思想道德文化卷）。

6、日常会诊、转科、转院、接送病人检查等服务规范的实施情况，按标准的要求是否达标的分析及进展。

7、服务规范用语及培训记录。

8、饮水、电话服务、询问服务等便民措施。

健康教育材料或健康处方。

9、清洁舒适、私密性良好的环境的营造措施。

10、“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”制度及执行情况等资料。

（四）、【医院安全及预案卷】（医、护组合用）
1、有关医疗的和非医疗的医院安全管理的制度、规定及防范预案等。

尤其重大医疗过失和医疗事故防范预案及报告分析、处置记录。

2、病房床单元设施一览表，并与《医疗机构基本标准（试行）》对照是否达标附说明。

3、科室工作人员每年参加医院医疗服务安全培训、科室对医疗服务安全的自行培训资料。

4、医院及科间医疗服务安全的分析、比较、评价及改进资料。

5、医院及科室组织的各种突发公共卫生事件、突发事故的应急演练资料。

6、放射性物质、剧毒试剂等危险物品的相关证件、安全管理及使用及管理资料；放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的相关证件、安全管理规范及使用资料。

7、各级部门的安全检查通知通报资料。

8、安全警示语（资料、标识部位）。

9、警医联动机制（见保卫科）
（五）、【技术水平卷】（医、护组分开）
1、各科室相应专业按照三级医院技术水平标准开展的技术项目登记，
项目所需病例5份以上，其余登记目录格式（表格式）的登记内容应有病人姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间、诊断、治疗手段、治疗效果。

分别注明该项目达到的是三级甲等医院或三级乙等医院标准。

对未达到三级医院技术水平标准的诊疗项目应有分析，说明达不到的主、客观原因。

2、每个项目技术应有年度简要小结一份（开始时间、方案、应用例数、效果、存在问题、今后努力方面等）。

3、5例以下的技术项目也要登记。

4、ICU、检验、医学影像、临床药事等方面对科室技术水平开展能支持与否的记录，为什么。

5、接受转诊、指导下级医院业务能力小结评价材料。

（六）、【依法执业卷】（医、护组合用）
1、医院相关或/和科室涉及的合格证、执业许可证复印件。

2、科室从业人员的执业资格及执业注册证书复印件。

3、科室注册的诊疗科目复印件（保存医院已于2007年1月下发的《医疗机构执业许可证》正副本复印件）。

4、上级部门、医院、科室的依法执业检查及改进情况。

5、有无对外承包科室情况及违法、虚假广告的小结说明。

（七）、【科务公开卷】（医、护组合用）
1、科室传达院务会等院务公开的记录。

2、科室每月、季、年度工作量、收入、支出、分配及医生药品比例等运行资料向全科工作人员公开的记录等资料。

3、科室因何事、何故奖励或处罚科内人员的公布记录等资料。

4、科室各种制度、规定，科室或科室各小组决议的内容等，各种晋职、晋升选举结果的通报。

5、其他应向全科人员公开的资料。

（八）、【信息反馈卷】（医、护组合用）
1、各职能部门反馈到科室的各种信息，如医务科、质控办的医疗缺陷报告、医疗纠纷反馈表、医疗质量检查信息，院感科、输血科发出的整改通知和落实总结情况，保卫科的安全隐患整改通知等。

2、科室向医院、各职能部门反映情况（包括反映内容）后的回复等内
容。

3、科室收集到的来自病人、家属及社会的有关医疗服务方面的建议、交流信息；《病人意见薄》或意见箱、投诉电话的设置及得到的信息。

4、科室之间的信息交流与反馈，如临床与医技科室的相互联系、沟通等相关资料。

（九）、【科室二次分配制度卷】（医、护分开）
所有有关科室内部分配的制度、方案、措施及动态调整、分配情况。

（十）、【重点专科卷】：是院、市、省重点专科者必备
凡已建成重点专科的科室、准备申报重点专科的科室必须建立该卷。

资料按省级、市级重点专科不同的级别要求进行准备。

（十一）、【诊疗标准、操作常规及其质控卷】（医、护组分开）
1、科室开设的所有专业各病种（主要是技术项目病种）的诊疗操作常规、规范及诊疗标准或指南。

2、运行过程中的评价和质量控制分析评价或修订小结（至少年度一次）。

（十二）、【单病种诊疗常规卷】（护理组为单病护理常规卷）
1、生行政部门确定的和科室报经医院审定的单病种的诊疗操作常规、规范、指南。

2、执行后定期分析（半年、年度）、评价、改进资料。

三、过程（动态）资料类：
(一)、【工作计划、专项预案、总结及科室工作日常管理卷】
1、医院及科室每周安排表、科室排班、值班表及每周工作小结。

2、月计划、季度计划、年计划、专项计划、专项预案。

3、医院及科室的中长期发展规划。

（见发展规划卷）
4、医院及科室月、季度、年工作小结；专项工作小结；专项评比总结。

5、《科主任工作手册》（自2009年起）。

（二）、【医疗核心制度管理及临时任务卷】
1、16项核心制度的日常运行管理、具体安排、考评、改进等。

如科室主任和质控小组对每个诊疗小组、每位医生的病历、处方、诊断及治疗
技术操作的检查及持续改进记录；医院对科室的病历、处方、诊断及治疗技术操作的检查、考核、评价和督促改进的资料。

2、原有继续使用的本子如下：《交接班记录》、《疑难病例讨论记录本》、《死亡讨论记录本》、《抢救病人登记本》、《院内会诊及转诊登记本》、《邀请外院医生或本院医生外出会诊登记本》、《主任查房记录本》、《转院病人登记本》（其中《转院病人登记本》自2009年起见《科主任工作手册》）。

3、医院或科室临时医疗或非医疗任务安排及执行情况记录。

4、日常或定期分析各项核心制度落实记录。

（三）、【医疗质量及科室质控工作卷】
1、基础质量管理：①质量管理体系、组织、职责、方案、检查督导措施、责任追究制及处理依据及处理记录；②质量教育制度：科室开展质量教育的记录；科室人员参加医院组织的全员质量教育培训情况；③规范、常规的执行，培训情况；④病历质控；⑤医疗事故登记本；
2、科室和医院对住院环节质量的检查情况记录：住院环节质量：①、诊断明确；②诊疗计划适宜，治疗体现安全、及时、有效、经济；③、诊疗小组运行有效；④手术分级管理、讨论、围手术期管理；⑤平均住院日；
⑥出院医嘱及康复指导。

3、科室和医院对终末质量的检查情况记录：如科室主任和质控小组对每个诊疗小组、每位医生的终末病历检查、处理记录；医院对科室的终末病历的检查、考核、评价和处理资料。

4、医院或科室开展的病历评比资料。

5、特殊部门：对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理、急诊、手术室、介入手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）的安全管理标准与措施的实施情况。

6、医院对发生赔偿的医疗纠纷的责任追究及处理结果资料。

7、《科室质控登记本》（自2009年起更名为《科室质控工作手册》）。

（四）、【缺陷管理及持续改进卷】（医、护分开）
1、有关缺陷管理的规定、措施。

2、日常院、科两个层面检查发现的各种缺陷记录、分析、处理、整改措施的落实及效果评价资料。

（其中缺陷记录自2009年起见《科主任工作
手册》）
3、医院每个月的缺陷考核结果及处理资料存档。

4、对病人的重大投诉（有投诉管理制度、处理程序）或纠纷争议、职能部门反馈的投诉、上报、处理归档、整改措施的落实及效果评价等。

5、科室人员《科室质控登记本》（自2009年起更名为《科室质控工作手册》）。

6、市级、省级检查发现的缺陷及整改落实结果。

7、对医院登记前次评审存在问题的整改计划、落实记录；
8、与上周期相比，科室在管理、技术、医疗、科研方面的进步创新小结；
9、与上周期相比，科室在质控风险，保障病人安全的改进小结。

（五）、【门诊环节质量卷】
1、医院门诊空间设计合理，诊疗流程规范、简化、高效。

窗口排队等候人数、等候时间。

2、等候就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。

抢救物品配备。

人员对应急预案的掌握程度。

3、对门诊“合理检查、合理治疗、合理用药”的具体的监控措施。

检查项目、药物的合理性。

4、门诊病历和处方应符合有关规定和要求。

（六）、【急诊环节质量卷】
1、急诊机构独立设置为一级临床科室，儿童急诊与成人急诊分设或者专设儿童诊治房间，有预检分诊。

2、合理的工作科室结构设置，设立抢救室和可以隔离的专门的传染病诊断室（如发热、肠道门诊）。

3、急诊工作人员（医师、护士）对所承担的工作拥有足够的专业知识和技能，并有经常性培训、考核和继续教育。

4、有严格执行急诊岗位责任制度和首诊负责制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等考核记录。

5、院前急救工作流程规范执行。

制定有突发公共事件应急救治预案，有针对性培训和演练。

接受“120”院前调度后，急救医师、护士在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，力争及时到达现场并开始实施抢救。

6、危重患者有相关快速处理、救治的机制（特别是从院前与院内、急诊与入院、抢救与手术的快速处理与无缝衔接）。

7、急诊检验、医学影像（放射、超声）、血库、药房提供全天24小时服务；急诊检验、心电图、影像常规检验项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。

8、急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟。

9、留观指征掌握合理，非病房设置的急诊观察室、输液室留观时间原则上不超过48小时，平均不超过72小时。

10、急诊抢救室，对常见急危重症有相关抢救规范和医疗流程（包括流程图）。

危急患者到达急诊室后按照抢救流程图或医疗指南立即救治。

抢救成功率。

11、急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。

各种救治的抢救记录符合要求并可以逆源。

（包括呼救记录、院前现场急救、急诊挂号分诊、急诊观察记录、院内急救、急诊病人离科等）
12、急诊科急救设备器材、急救药品齐全完好、必备设备缺一不可，医护人员不能熟练、正确使用急救设备和器材、药物的不得分。

（七）、【ICU环节质量卷】
1、参照《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》要求进行人力、床位及设备资源配置，有明确的职能。

ICU床位设置应占医院总床位的2%-5%，原则上不少于6-8张床位。

2、ICU专职医、护及技术人员必须经过专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能（如呼吸机、监护仪使用等），能满足临床工作需要。

3、有各级人员岗位职责,且有效执行。

重症患者病情有连续的监测记录。

4、有入和出ICU的标准，且有效实施。

5、医疗质量和患者安全：病历书写，突出对危重病人处理情况的记录，抢救记录；告知义务与知情同意书。

6、设备设施：床床有监护仪，40%床位有呼吸机，微量注射泵应≥1台/床，必备的抢救及转运设备。

（八）、【麻醉环节质量卷】
1、根据《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）》，制定出本医院临床麻醉工作标准及规范。

2、术前访视，评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论记录本。

麻醉前完成麻醉同意书的签署。

3、麻师必须在脉搏血氧饱和度、心电图、心率、无创血压监测下实施麻醉，并具备迅速给氧、人工通气和吸引的条件。

4、麻醉期中生命体征、术毕麻醉病人离开手术室的恢复过程的如实记录。

5、建立麻醉后恢复室（PACU），制定出基本标准与工作程序。

有术前核对及术后病人送往病房/PACU/ICU的交接制度并有效执行。

6、手术室内能测血红蛋白浓度或血球压积，并严格按照《卫生部临床输血指南》规定指征输血。

7、麻醉后24小时内死亡病人的分析讨论记录本。

（九）、【传染病、突发公卫事件环节质量卷】】
1、突发公卫事件应急领导小组及应急处理专业队伍，制定应急预案和措施。

法定传染病和突发公共卫生事件报告率100%。

2、有、并执行预检分诊制度；传染病登记报告制度；传染病病人转诊制度；医院感染管理制度；预防性生物制品管理制度；医疗废物处理管理制度；实验室生物安全管理制度；不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

3、感染性疾病科区域划分合理，隔离标识醒目。

落实消毒防隔离制度及防护措施记录。

医务人员准确掌握传染病诊断标准，依法正确处置疫情。

对密切接触者采取有效预防控制措施的记录。

4、发热门诊和腹泻门诊设置符合规范。

建立预检分诊点及相干记录本。

开展症状监测、流行病学调查和检测样本采集的工作本。

5、医务人员相关法律、法规、规章和技术操作规范的培训制度及记录本。

6、定或不定期突发公共卫生事件应急演练及记录本。

（十）、【护理环节质量卷】：
①组织体系、质量评价体系、责任制；②制度、标准、常规；③考核体系；④治疗操作；⑤康复、健教；⑥安全；⑦急危重症、大手术、疑难病人；⑧人性化服务、患者知情同意与隐私保护。

⑨围手
术期护理有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

⑩重点部门管理。

⑪重点护理环节管理、应急预案与处理程序，包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应。

⑫药品器材管理和正确使用。

⑬不良事件。

⑭护理查房、护理会诊、护理病例讨论。

⑮护理差错报告和管理。

⑯执行医嘱。

⑰特殊检查护理措施。

⑱护理协调机制。

（十一）、【继教及三基三严培训卷】
1、科室组织的业务学习、讲课、三基训练等资料。

2、参加省市级继教项目、医院的学术活动、讲课及三基训练等情况。

3、外出参加短期培训、学术会议及进修等资料（自2009年起《医师短期学习及进修培训登记表》见《科主任工作手册》）。

4、《科室业务学习登记本》、《科室学习法律法规、院感登记本》、《三基三严培训记录本》（自2009年起《三基三严培训记录本》更名为《三基三严培训手册》）。

5、科室人员年度继教项目覆盖率及学分达标情况一览表。

6、每年的科室继教计划及总结。

（十二）、【临床教学管理卷】
1、科室带教医师名册，实习生、进修生名单；
2、临床教学工作计划、教学奖惩制度和质量保障体系、岗前培训计划；
3、日常带教：教学讲课名称及讲稿、查房安排及记录、教学病案讨论安排及记录，操作示教内容安排及记录，大病历书写安排及审修考核记录；
4、操作考试考核内容及成绩记录、出科理论考试内容及成绩；
5、实习生、进修生总成绩及鉴定表（科教科设计）；
6、各项教学质量标准、成绩评定标准；
7、科室教学条件一览表：教研室、办公桌、值班室、教室、黑板及其他挂图、工具、多媒体等。

8、自2009年起，临床教学工作内容全编入《临床教学工作手册》。

（十三）、【科研新技术管理卷】
1、科研的开题、立项、论证、报批（报科教科、组织医院专家及伦理委员会讨论批准或上报科技局、厅、部）、实施过程、成果鉴定、申报评奖及获奖、推广应用情况等资料。

2、新技术准入制度、审批材料、医疗技术损害处理预案（技术风险预案）。

新技术符合国家法规和行规；
3、开展侵入性新技术时病人知情同意文字记录；
4、新技术的安全、质量、疗效、费用追踪管理评价；
5、《新开展医疗技术项目登记本》（自2009年起《新开展医疗技术项目登记本》更名为《医疗新技术、新业务、技术革新登记表》，录入《科主任工作手册》中）
6、自2009年起新增《科研项目登记表》、《新开展医疗技术项目实施病例登记表》，录入《科主任工作手册》中。

（十四）、【人才特色卷】
1、科室副高以上专家基本资料及研究生、有特长的骨干人才及专家的学术技术水平、专业特点简介综合一览表，以及这些特色人才的简历、任职发展历程、成果、专业发展方向及影响力等资料。

2、科室人员中任院级、市级、省级学术职务、学科带头人及政府特殊津贴专家等情况。

（十五）、【设备管理卷】
科室所使用的所有设备一览表及台帐、新设备的申请购置、报批、领用材料、及所有设备各自登记册，包括日常使用情况、维修情况、报废情况及《科室设备保障记录、设备逐日工作记录本》等资料。

（十六）、【手术及手术分级管理卷】
1、《术前讨论记录本》、《择期手术病人登记本》、《重大手术报批登记》（自2009年起《重大手术报批登记》见《科主任工作手册中》）。

2、医院下发的手术分级管理文件、制度。

3、科室执行医院手术分级管理制度的日常资料，如科室手术医生基本情况、报批认定的手术级别、越级手术审批资料，以及科室如何监督手术医生按批准的手术级别实施手术的措施和执行情况、科室自查情况。

4、卫生行政部门及医院检查手术分级管理情况（如缺陷整改通知、整改措施落实及效果评价等）。

（十七）、【日常工作体现卷】：医护组各有区别；
由许多日常工作分卷组成，除医院原发各项登记本分卷目录外，新增医患沟通与投诉接待卷、医院感染管理卷、合理用血管理卷、社会公益卷、。