RASS与高血压-复旦大学附属中山医院
高血压与时间治疗学
高血压与时间治疗学上海中山医院诸骏仁教授人体的血压在24小时呈现节律性变化：清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。
通常夜间血压下降值大于白天血压的10%，呈勺型曲线。
大多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似，仅平均血压水平高于正常人，部分患者夜间血压下降小于白天血压的10%，呈非勺型曲线。
晨峰现象和血压的变异性是血压的两个重要特征。
一、血压的节律性变化规律与心脑血管事件的关系血压受神经体液中的多种因素调控，交感神经系统活性、肾素、血管紧张素II、醛固酮等水平同样呈节律性变化，这些物质的活性在清晨明显增高是导致血压晨峰现象的主要原因。
与其相一致，多项临床研究和荟萃分析显示，心肌梗死、心肌缺血、猝死、卒中等心脑血管事件均好发于清晨。
此外，高血压患者血压变异增大更易造成靶器官损害，在24小时平均血压相似的高血压患者中，血压变异大的患者靶器官（心、脑、肾）损害的程度更严重；呈非勺型曲线的高血压患者靶器官的损害也显著高于勺型曲线患者。
二、高血压的"时间治疗学"认识血压的节律性变化规律及其与心脑血管事件的关系，对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。
理想的降压药物，除具有良好的顺应性外，应能在２４小时内平稳降压，显著降低患者清晨血压，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；能够恢复患者"正常"的血压模式，降低血压变异性，有效保护靶器官功能。
这就是高血压的"时间治疗学（Chronotherapy）"。
"时间治疗学"是一个较新的治疗概念。
"时间治疗学"针对人体的时间生物学特点，选择合适的药物制剂及合理的给药时间或通过特定的给药技术，使药物作用与疾病发生的节律相一致，从而达到优化治疗效果、降低药物不良反应的目的。
对于目前的降压药物，应该遵循"时间治疗学"的原则进行客观的评价。
缬沙坦可有效预防糖尿病发生
NAVIGATOR研究首次证实：缬沙坦可有效预防糖尿病发生【受访专家】复旦大学附属中山医院诸骏仁教授评价重点NAVIGATOR研究首次证实，对于合并心血管风险的IGT患者，在严格生活方式干预基础上，采用降压药物缬沙坦能有效预防糖尿病的发生，显著降低空腹血糖、餐后2小时血糖。
近日，卫生部国际交流与合作中心学术交流合作伙伴项目"第二届中美心血管高层交流峰会"在上海举行。
在这次学术交流峰会上，最新发布的NAVIGATOR研究结果备受中美心血管领域专家的关注。
该研究首次证实，糖尿病前期患者采用RAS抑制剂缬沙坦能有效预防糖尿病的发生。
NAVIGATOR研究糖耐量异常（IGT，即糖尿病前期主要形式）作为全球范围内的疾病负担，预防其进展为糖尿病具有重要的社会意义和临床意义。
NAVIGATOR研究是迄今规模最大、历时最长、有中国人参与的全球性、前瞻性糖尿病预防研究，实际随访时间7.8年，旨在评价那格列奈、缬沙坦或二者联合干预IGT人群的作用。
该研究纳入来自40个国家、806个研究中心的9306例IGT患者，均合并至少一个心血管病危险因素或心血管疾病。
研究为2×2析因设计，患者按1∶1∶1∶1比例随机接受那格列奈或安慰剂，以及缬沙坦或安慰剂治疗，同时接受饮食调整和锻炼为基础的严格生活方式干预。
主要终点包括：新发糖尿病及心血管死亡等心血管终点。
NAVIGATOR研究的结果在今年3月美国心脏病学会（ACC）年会上首次公布。
结果表明，IGT患者在生活方式改善的基础上（包括饮食调整，锻炼以及减轻体重），采用RAS抑制剂缬沙坦能进一步预防新发糖尿病14%（P<0.001）；同时研究发现，与安慰剂组相比，缬沙坦显著降低IGT人群的空腹血糖0.03mmol/L（P<0.01）和负荷后2小时血糖0.17mmol/L（P<0.001）。
由于入组人群较低危及观察时间短等原因，本研究中缬沙坦组心血管终点事件方面，及那格列奈组终点事件方面均未观察到显著差异。
高血压危象
舌下含服的药物
1．心痛定（硝苯吡啶）：
心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压 作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛 用于快速降低血压。
临床应用发现大约50%的病例出现不同程度 的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、 晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于 作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易 稳定。因此，目前多数学者已不主张使用
– 伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸； – 伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。
二、正确判断病情
• 高血压急症 • 高血压亚急症 • 积极寻找导致高血压急症的病因，并给
予恰当处理
三、降压药物的选择
1.血管扩张药： （1）硝普钠 （2）硝酸甘油 （3）肼屈嗪。 2.钙拮抗药： （1）二氢吡啶类：尼卡地平、尼莫地平、硝苯地平等 （2）非二氢吡啶类：地尔硫卓，维拉帕米等 3.肾素-血管紧张素系统抑制药 （1）血管紧张素转换酶(ACE)抑制药：如卡托普利等。 （2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：如氯沙坦 坎地沙坦等。 （3）肾素抑制药：如雷米克林等。 4.利尿降压药： （1）噻嗪类：如氢氯噻嗪 （2）保钾利尿剂：氨苯蝶啶， （3）醛固酮拮抗剂：螺内酯 （4）袢利尿剂：呋塞米等 5.交感神经抑制药 （1）中枢性降压药：如可乐定、利美尼定等。 （2）神经节阻断药：如樟磺咪芬等。 （3）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：如利血平、胍乙啶等。 （4）肾上腺素受体阻断药：如酚妥拉明、乌拉地尔、拉贝洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔等
• 轻度高血压短期内血压上升达到或超过 180/120mmHg或原来血压正常者血压突 然上升到160/100 mmHg就有可能出现高 血压脑病。
肾素-血管紧张素系统阻断剂在慢性肾脏病中的应用
肾素-血管紧张素系统阻断剂在慢性肾脏病中的应用郑寅;忻菁【摘要】@@ 肾功能逐渐丧失和心血管疾病高发风险是影响慢性肾脏病(CKD)患者预后的两个重要因素,故cKD治疗的主要目的就是要保护肾脏和心血管系统,延缓肾脏病变进展,预防心血管事件发生.肾素-血管紧张素系统阻断剂即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)是目前具有肾脏和心血管保护作用证据最多的治疗药物.本文就肾素一血管紧张素系统(RAS)及RAS阻断剂对肾脏的保护作用和在CKD中的应用作一简述.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2011(032)002【总页数】3页(P61-63)【作者】郑寅;忻菁【作者单位】复旦大学附属华山医院肾脏科,上海200040;复旦大学附属华山医院肾脏科,上海200040【正文语种】中文【中图分类】R972.4;R692肾功能逐渐丧失和心血管疾病高发风险是影响慢性肾脏病（CKD）患者预后的两个重要因素，故CKD治疗的主要目的就是要保护肾脏和心血管系统，延缓肾脏病变进展，预防心血管事件发生。
肾素-血管紧张素系统阻断剂即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻断剂（ARB）是目前具有肾脏和心血管保护作用证据最多的治疗药物。
本文就肾素-血管紧张素系统（RAS）及RAS阻断剂对肾脏的保护作用和在CKD中的应用作一简述。
1 RASRAS主要由肾素、血管紧张素原、血管紧张素I（AngI）、血管紧张素转换酶（ACE）、血管紧张素II（AngII）和血管紧张素（AT）受体这6大组分组成。
其中，AngII为主要的生物活性肽，与AT1、AT2受体产生的效应现已较明确（表1）。
血管紧张素转换酶2（ACE2）和血管紧张素1-7（Angl-7）也于近年被发现。
人体存在循环和局部两类RAS。
循环RAS是十分重要的维持血流动力学稳定的体液调节系统，而局部RAS的持续过度兴奋则会加剧组织损害和器官功能恶化。
RASS与高血压
1980 1977 首个非肽类ACEI问世(卡托普利) 1972 首个肽类ACEI问世
1970
血管和心脏重塑 心肌梗死
1960 1956 发现ACE 1954 发现血管紧张素I和II
1950 1952 从血液中分离出血管紧张素
高血压并慢性肾衰 多器官衰竭
奥美沙坦
心血管领域
左室肥厚、冠心病、心梗后、 心衰、房颤
脑血管领域
颈动脉粥样硬化、卒中
代谢领域
糖尿病、代谢综合征
慢性肾病领域
糖尿病/非糖尿病肾病、蛋白 尿、微量白蛋白尿
其他：如老年人
心血管事件链是一系列以病理生理为主线，将心血 管危险因子和临床疾病连接而成的链条
心肌梗死
动脉粥样硬化 左室肥厚
危险因素 高血压 糖尿病
左室重构 心室扩张
充血性 心力衰竭
终末期心脏 病死亡
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al. Presented at ACC 2008
ACEI治疗高危患者的主要临床研究
研究
HOPE 2000年 ALLHAT 2002年 ASCOT 2005年 ADVANCE 2007年
38%
基线血压 控制率
贝那普利/氨氯地平 n=5,744
*Control defined as BP <140/90 mmHg ‡Values calculated from mean BP after titration and mean BP control rate over
the duration of the study. ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy
全身麻醉药对脑生理的影响
Poor lipid solubility→slow CNS penetration, prolonged sedative effects
Meperidine
norperidine →seizures, especially in renal failure,cardiac depression
Lidocaine or thiopental for rapid control of intracranial hypertension? Anesth Analg 59(6):435-437, 1980.
复旦大学附属中山医院麻醉科
血管加压药
自动调节能力正常，血脑屏障完整
<50-60mmHg或>150-160mmHg时通过提高 CPP增加CBF
复旦大学附属中山医院麻醉科
肌肉松弛药
对脑生理无直接影响，需考虑间接作用
组胺释放（筒箭毒碱、阿曲库铵、美维松）导 致的低血压→降低CPP 琥珀酰胆碱→增加ICP，可部分消除（足量硫 喷妥钠或异丙酚、非去极化肌松药预注） 泮库溴铵→高血压、心动过速→增加ICP
复旦大学附属中山医院麻醉科
降低或基本不影响CMR和CBF（氯胺 酮除外）
代谢率和脑血流的变化平行 不影响脑自动调节功能和对CO2的反
应
复旦大学附属中山医院麻醉科
静脉麻醉药对CBF和CMR的影响
复旦大学附属中山医院麻醉科
巴比妥类
催眠 降低CMR（the component of cerebral
metabolism） 增加脑血管阻力从而减少CBF 抗惊厥
复旦大学附属中山医院麻醉科
RASS和高血压-复旦大学附属中山医院
1930
恶性高血压
……
1898 在肾脏提取物中发现升压物质(肾素)
1890
J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7-3
ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用
激肽原
抑
激肽释放酶 制
缓激肽
ACE-I
血管紧张素原
arb的机制受到挑战主要药物左室肥厚冠心病心梗后心衰房颤?贝那普利?福辛普利?培哚普利?雷米普利适应证及适用人群?acei?arb?缬沙坦?厄贝沙坦?氯沙坦?坎地沙坦?替米沙坦?心血管领域颈动脉粥样硬化卒中?脑血管领域糖尿病代谢综合征?代谢领域糖尿病非糖尿病肾病蛋白尿微量白蛋白尿?慢性肾病领域?其他
危险因素 高血压 糖尿病
左室重构 心室扩张
充血性 心力衰竭
终末期心脏 病死亡
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al. Presented at ACC 2008
ACEI治疗高危患者的主要临床研究
研究
HOPE 2000年 ALLHAT 2002年 ASCOT 2005年 ADVANCE 2007年
16
缬沙坦使新发糖尿病
14
危险降低
14.5
12
23%
10
11.5
p<0.0001
8
6
4
2
0
缬沙坦为基础的治疗
氨氯地平为基础的治疗
(n=5,032)
(n=4,963)
Julius et al. Lancet 2004;363:2022–31
缬沙坦较非ARB治疗方案显著降低心血管 并发症和死亡危险39%
低钾血症病例分享
低钾血症的治疗
轻度缺钾 （血钾3.0-3.5mmol/l）
口服钾片或者静脉 72-75 mmol/d 约5g氯化钾，1-2天纠正，每天监测血钾并调整。
中度缺钾 （血钾2.5-3.mmol/l）
口服钾片或者静脉 96-100 mmol/d,约7-8g氯化钾，约3天纠正，每天监测血钾并调整。
重度缺钾 （血钾<2.5 mmol/l）
代碱伴血压正常
• Bartter 综合征：
常染色体隐形遗传，肾小球旁器增生，重度低钾、高尿钾、代谢性碱中毒、肾素、醛固酮 增高、血压正常。临床表现：多尿，烦渴，便秘，厌食，呕吐
• Gitelman 综合征：
常染色体隐性遗传，远曲小管Na/Cl转运功能低下，导致低钾，低钠，低血镁，低尿钙，低 血容量，尿氯高，碱中毒为主。类似于使用噻嗪类利尿剂。
近曲小管HCO3-重吸收障碍，高氯性代谢性酸中毒，低钾血症
• 糖尿病酮症酸中毒：
高血糖渗透性利尿，补液，胰岛素的使用。
代碱伴血压升高
• 肾素瘤：肾小球旁器肿瘤分泌肾素增加，造成RASS系统活性增加，轻度代碱。
• 原醛：
肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多醛固酮，同时肾素分泌受到抑制，醛固酮作用于远曲小 管和集合管钠钾泵，保钠保水排钾。立卧位试验和肾上腺影像学检查。
• 治疗：
氯化钾片：每日三次，每次两片，嚼服 潘南金：每日三次，每次一片 螺内酯片：每日一次，每次一片 雷贝拉唑肠溶片：每日一次，每日一片 注意饮食，并定期随访血钾。
低钾血症的常见原因
胃肠道
禁食，厌食，呕吐，慢性腹泻（通便药的滥用），黏土摄入，结肠肿瘤
细胞内转移
糖异生增加（全肠外营养或肠内高营养）,胰岛素治疗，交感神经兴奋（沙丁胺醇，特布他林） 甲亢周期性麻痹，家族性周期性麻痹
高血压患者应加强心率管理——《中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021版)》在京发布
中国当代医药2021年5月第28卷第13期CHINA MODERN MEDICINE Vol.28No.13May 2021·封面报道·高血压患者应加强心率管理———《中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021版)》在京发布文图/《中国当代医药》主笔潘锋由中国医疗保健国际交流促进会高血压分会等联合主办的《中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021版)》(以下简称“共识”)发布会,4月1日在北京举行,共识由中国医疗保健国际交流促进会高血压分会和北京慢性病防治与健康教育研究会组织编写,近40位专家参与了修订和讨论。
共识牵头专家、北京大学人民医院孙宁玲教授在发布会上介绍了共识修订的目的和意义,共识执笔专家、上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授介绍了共识修订前后的区别,重点对共识修订遵循的原则和重点进行了说明,解读了新版共识的亮点,介绍了高血压合并10种特殊疾病时的心率干预原则。
孙宁玲教授呼吁,希望通过共识的推广唤起全社会对高血压患者心率管理的关注,加深临床医师对心率管理重要性的认知,通过有效控制心率减少高血压患者心血管疾病危险因素,降低终点事件发生风险,最大程度地提高临床疗效,减轻患者经济负担,提高生活质量。
临床实践提供指引孙宁玲教授首先代表共识编写组致辞。
孙宁玲教授说,2017年我国发布的《高血压患者心率管理中国专家共识》针对心率增快是否导致靶器官损害以及如何界定心率增快等问题,对高血压患者的心率管理提出了建议,为心内科医生临床实践提供了明确指导。
由于心率增快的不利影响涉及到与高血压密切相关的内分泌、肾脏和神经内科等疾病,因此心率管理需要多学科参与,本次共识的修订邀请了来自心血管内科、神经内科、内分泌科、肾内科、老年科、药学等多学科专家,凸显多学科管理特色,更贴近临床实际。
共识旨在唤起全社会对高血压患者心率管理的重视,通过有效控制危险因素降低心血管事件发生风险和死亡风险。
评价左旋氨氯地平联合厄贝沙坦对老年糖尿病伴高血压疾病的治疗效果
评价左旋氨氯地平联合厄贝沙坦对老年糖尿病伴高血压疾病的治疗效果发布时间：2021-03-26T14:34:29.473Z 来源：《医师在线》2020年11月21期作者：任炜炜[导读] 分析老年糖尿病伴高血压患者的药物（左旋氨氯地平联合厄贝沙坦）治疗效果。
任炜炜 1 2（）上海市闵行区中西医结合医院心血管内科；上海201100），（）上海中医药大学附）（属岳阳中西医结合医院闵行分院心血管内科；上海201100）摘要：目的：分析老年糖尿病伴高血压患者的药物（左旋氨氯地平联合厄贝沙坦）治疗效果。
方法：2018年5月至2020年7月，将94例我院收治的病例类型为老年糖尿病伴高血压患者进行选取，对其使用随机数表法的方式分为对照组（n=47例）和观察组（n=47例），其中，采取左旋氨氯地平治疗的为对照组，采取左旋氨氯地平联合厄贝沙坦治疗的则为观察组，比较2组最终疗效。
结果：在临床治疗有效率方面，对照组、观察组患者在经过左旋氨氯地平治疗、左旋氨氯地平联合厄贝沙坦治疗后的对应指标分别为82.98%、95.74%，相比较来说，观察组较高，P＜0.05。
结论：在老年糖尿病伴高血压患者中，左旋氨氯地平，厄贝沙坦均属于其有效治疗药物，且二者联合使用效果更佳，值得在临床中广泛推行。
关键词：老年糖尿病；高血压疾病；左旋氨氯地平；厄贝沙坦；临床治疗效果糖尿病伴高血压，在临床上较为常见，属于“同源性疾病”的一种，且该类疾病在近年来的发生率也伴随着人口老龄化加剧在逐渐上升，在对患者生活质量造成不良影响的同时还会损伤其肝肾器官[1]。
对此，医院相关工作人员务必要引起高度的重视，以改善患者临床症状，稳定血糖、血压指标为目的进行干预，从而延缓其病程[2]。
本文研究中，主要分析2018年5月至2020年7月我院收治老年糖尿病伴高血压疾病患者的药物（左旋氨氯地平联合厄贝沙坦）治疗效果，现归纳如下。
1研究背景和方法1.1背景资料筛选94例来自我院收治的老年糖尿病伴高血压患者开展研究，其就诊时间介于2018年5月至2020年7月，在此期间，按照随机数表法的原则对所有患者进行分组，每组分配样本容量为47，具体如下。
复旦大学附属中山医院心源性休克VA-ECMO治疗规范(v1.2019)
复旦大学附属中山医院心源性休克VA-ECMO治疗规范(v1.2019)屠国伟;罗哲;王春生;刘岚;郑吉莉;薛燕;诸杜明;张颖;李欣【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2019(026)004【总页数】6页(P667-672)【关键词】心源性休克;体外膜肺氧合;治疗规范【作者】屠国伟;罗哲;王春生;刘岚;郑吉莉;薛燕;诸杜明;张颖;李欣【作者单位】复旦大学附属中山医院重症医学科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院重症医学科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院心脏外科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院重症医学科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院护理部 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院护理部 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院重症医学科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院重症医学科 ,上海 200032;复旦大学附属中山医院心脏外科 ,上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R783心源性休克是指左心和(或)右心功能不全导致的循环衰竭。
心源性休克除了表现为心脏泵功能衰竭，还会出现重要脏器和组织供血严重不足，继而导致缺血、缺氧、代谢障碍，甚至重要脏器损害[1]。
对于初始治疗失败的顽固性心源性休克，机械循环辅助可以提供血流动力学支持[2-3]。
近年来，静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)作为体外生命支持技术，在心源性休克中凸显出重要的治疗价值[4-7]。
复旦大学附属中山医院组建的由重症医学科、心脏外科、呼吸科、护理部、麻醉科等组成的多学科ECMO团队在VA-ECMO用于心源性休克患者的治疗方面积累了丰富的经验。
本团队参考国内外的最新指南[8-9]，根据我院ECMO团队近3年的临床经验，制定“复旦大学附属中山医院心源性休克VA-ECMO治疗规范”。
芪苈强心胶囊治疗心衰研究进展课件
.
4
慢性心衰阶段划分
疾病谱排序（>80%）—高血压、冠心病、扩心病、糖尿病……
心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生 发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶 段，提供了从“防”到“治”的全面概念. ；以及不同阶段的治疗对策。 5
心肌梗死
左室重构 心室扩张
动脉粥样硬化 左室肥厚
充血性 心力衰竭
危险因素 高血压 糖尿病
心衰发生发展是一复杂 、连锁、动态的过程
终末期心脏 病死亡
心力衰竭事件链是一系列以病理生理为主线，将心力衰竭危险因子和临 床疾病连接而成的链条；高血压、糖尿病等危险因素首先引起血管内皮 损伤，动脉粥样硬化、左室肥厚，继而出现心肌梗死，左室重构，接着 发生心室扩张，心力衰竭，最终导致终末期心脏病甚至死亡。
（ p<0.05。0.01）
芪苈强心以剂量依赖性方式抑制I 型和III 型胶原蛋白、TGF-β mRNA水平以及Ang II
活性，表明芪苈强心通过下调糜蛋白酶信号途径和糜蛋白酶介导的Ang II而提高SHR大鼠
的心脏收缩期和舒张期功能。
哈. 尔滨医科大学刘巍. 美国高血压杂志（AMERICAN JOURNAL2O1F
.
20
吉林大学第三附属医院杨萍教授.中国实验诊断学.2009，13（2）：170－172.
通过下调糜蛋白酶信号途径，降低由其介导的Ang II
下调糜蛋白酶活性
下调心肌糜蛋白酶mRNA表达
抑制心肌 Ⅰ、Ⅲ型胶原 mRNA表达
降低心肌 AngII浓度
下调心肌TGF-βmRNA表达 抑制心肌Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋络息成积” 的病机新概念，总结出“气血水同治分消” 遣药组 方规律研制出芪苈强心胶囊。
颅内高压——【疑难合并症的麻醉专题系列】
复旦大学附属中山医院麻醉科
影响颅内压增高的因素
1. 年龄
小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可 使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。
老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓 解颅高压。
2. 病变扩张速度
由于存在调节机制，颅内体积开始增加时， 颅内压上升缓慢，当达到一定的临界值后则 迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅内压 下降迅速。
复旦大学附属中山医院麻醉科
颅内压增高的后果
2. 脑移位和脑疝 3. 脑水肿
影响
颅内压增高
脑的代谢 脑血流量
脑水肿Leabharlann 脑的体积增大复旦大学附属中山医院麻醉科
颅内压增高的后果
4. 库欣氏反应
1990年库欣通过实验发现：当颅内压增高接近动脉舒 张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大， 继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸
复旦大学附属中山医院麻醉科
颅内压的形成与正常值
颅 脑组织
腔
成人的颅腔容积固定不变，为
内 脑 脊 液 1400ml-1500ml
容 物血液
内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。
成人颅内压 儿童颅内压
0.7～2.0 kPa(200mmH2O) 0.5～1.0 kPa(50～100mmH2O)
复旦大学附属中山医院麻醉科
复旦大学附属中山医院麻醉科
颅内高压的临床表现
头 痛
是颅内压增高的最常见症状之一
以早晨或晚间较重
程度随颅高压的增高而进行性加重
性质以胀痛和撕裂痛多见
复旦大学附属中山医院麻醉科
颅内高压的临床表现
呕 吐
头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心
呈喷射性
可发生电解质紊乱
ras阻断剂治疗高血压优势及存在的问题_傅国胜
相比于基线的中位数变化 (mg/mmol)
0.1
0
-0.1
-0.2
-0.3
-0.4
*
-0.5 1
2021/5/10 *Wilcoxon 队列均 p<0.001
*
*
2
3
事件 (年)
* *
阿替洛尔 科素亚
4
5
27
Ibsen et al J. Hypertension 22: 1805-1811, 2004
氯沙坦组
治疗3年后变化 阿替洛尔组
最小前臂血管阻力
+ 4.3%
胰岛素敏感性（M/IG） + 24%
+ 27% - 14%
P<0.05 P<0.01
最小前臂血管阻力与胰岛素敏感性成负相关（r=-0.16,P<0.05）
2021/5/10
Michael, et al. J Hypertens, 2005; 23: 82911-898
D2ia0g2no1s/is5a/n1d0Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB A6m J
氯沙坦 厄贝沙坦
基线
n=351, 伴高尿酸血症的中国高血压患者
4
8
周
23 Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50
LIFE研究：ARB更有效降低颈动脉肥厚
内膜中层厚度在第3年时自基线的变化
中青年高血压的本质是RAS-交感系统的激活(全文)
中青年高血压的本质是RAS-交感系统的激活（全文）高血压，特别是中青年高血压发病率逐渐增加，不同于老年高血压，中青年高血压有其独特的血压升高规律及机制，探讨现代生活方式下的中青年高血压发病特点、致病机理，很有必要。
中青年高血压特点1.流行病学研究显示：年纪越轻，高血压知晓率、治疗率、控制率越低，隐匿性高血压常见，本身不容易被发现；年轻人不太重视血压的测量，就是服药以后，也不定期测量血压，对血压控制情况不关注。
2.缺乏典型症状：中青年人的高血压，很多人即便已经罹患高血压，但都并不知情。
很多人都是因为体检而发现自己血压升高，这主要是中青年人高血压症状不典型，因为没有症状所以不会就医或测量血压。
3.多数为轻度高血压：大多数青年人的高血压症状不典型，多数为轻度高血压，或处于临界水平，因此很多人认为是正常现象，而不去重视。
但这并不是绝对的，中青年高血压也有开始发现就已经是2级或3级高血压。
4.常见舒张压升高：中青年人血管尚未出现动脉硬化，弹性尚可，血压升高的原因多数都是因为紧张、焦虑、快节奏生活、饮食无节、肥胖、作息时间不规律等原因所导致，所以常见舒张压升高，也就是低压偏高，而高压正常或轻度升高。
5.家庭血压监测比例低：因为血压轻度升高，而又没有症状，所以很多患者即便知道自己是高血压，也很难坚持测量血压，或者压根就不监测。
还有部分中青年不测血压，也不会吃药，担心药物副作用，怕一旦吃药就要终身服药。
6.超重肥胖和代谢异常比例高：中青年高血压超重比例多，肥胖造成心血管负荷加重，交感神经兴奋，这也是导致舒张压轻度升高的一个原因。
体重超标所引发的高血脂、高血糖、高尿酸多，合并代谢异常的比例高，都与中青年人不合理的饮食结构、生活习惯、作息时间、久坐少运动不无关系。
从流行病学调查，临床观察，实验室检查所展示的特异性临床表现：中青年高血压心率加快、舒张压升高，动脉弹性无明显异常，但是外周阻力常明显增加，肾素血管紧张素分泌旺盛，这些特征都提示中青年高血压患者交感神经系统－肾素血管紧张素系统被激活。
论RAS系统降压药物对糖尿病肾病的积极作用
论RAS系统降压药物对糖尿病肾病的积极作用沈洁;陈欢【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2012(000)028【总页数】5页(P26-30)【关键词】RAS系统;糖尿病肾病;降压药物【作者】沈洁;陈欢【作者单位】南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科;南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科【正文语种】中文【中图分类】587.1糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病严重慢性并发症之一，在欧美等国家已成为透析的第一位原因，也是糖尿病死亡的主要原因之一。
糖尿病肾病是多因素作用的结果，其中肾素-血管紧张素系统(RAS)在糖尿病肾病发生、发展中发挥重要作用，且大量研究发现RAS系统的降压药物在糖尿病肾病治疗上具有积极的降压外的肾脏保护作用。
因此，了解肾脏病理改变、RAS作用机制、RAS系统降压药物机制及作用，对糖尿病肾病防治具有重要意义。
糖尿病肾病病理改变1.肾小球结构改变糖尿病肾病可出现肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)增厚、肾小球系膜增生和系膜基质增多[1]。
曾有专家证实1型糖尿病发病1.5～2年后，肾小球已有GBM增厚[3]；通过对23位尿蛋白阳性并GBM增厚患者及45位2型糖尿病患者研究，Fernand[2]同样认为GBM增厚是糖尿病肾病最早出现的病理改变。
GBM增厚的同时，肾小球另一特征性改变为肾小球系膜增生和基质增加，此情况一般发生在1型糖尿病起病后5～7年，并随病程逐渐进展为肾小球硬化[3]。
此外，近年来大量研究显示，足细胞损伤在糖尿病肾病发生发展中起到关键作用，糖尿病肾病中，足细胞发生足突增宽，同时伴有细胞密度和数目的减少[4]。
White等[5]发现，1型糖尿病患者肾组织中足细胞数量减少与蛋白尿之间存在有内在联系。
2.肾小管-间质病理改变糖尿病肾病早期出现肾小管基底膜增生及肾小管上皮细胞肥大，后期逐渐发生肾小管管腔扩张，肾小管萎缩及肾小管间质纤维化。
雌激素对组织肾素-血管紧张素系统介导的相关疾病的影响
雌激素对组织肾素-血管紧张素系统介导的相关疾病的影响张方怡;刁腾月;潘海;张岩【期刊名称】《中国病理生理杂志》【年(卷),期】2013(029)012【总页数】5页(P2288-2292)【关键词】肾素-血管紧张素系统;雌激素【作者】张方怡;刁腾月;潘海;张岩【作者单位】上海理工大学系统生物医学研究中心,上海,200093;上海理工大学系统生物医学研究中心,上海,200093;上海理工大学系统生物医学研究中心,上海,200093;上海理工大学系统生物医学研究中心,上海,200093【正文语种】中文【中图分类】R363肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)是一个激素系统，当大量失血或血压下降时，这个系统会被启动，用以协调体内的长期血压与细胞外液量(体液平衡)。
主要的RAS组分包括肾素(renin)、血管紧张素原(angiotensinogen，AGT)、血管紧张素I(angiotensin I，Ang I)和血管紧张素II(Ang II)。
AGT不断地由肝脏释放入血，肾素由肾小球入球动脉的球旁细胞分泌，分解AGT生成10肽物质Ang I。
位于血管和肺部内皮细胞上的血管紧张素转化酶(angiotensin-converting enzyme，ACE)分解Ang I的C末端2个氨基酸，生成含8肽的AngII，其中Ang II是主要活性物质，进而通过与其1型受体(AT1R)和2型受体(AT2R)结合，介导一系列生理、病理反应［1］。
RAS还广泛分布在各组织和器官，包括心、脑、肝、肾、血管、脂肪、骨髓等组织中［2-4］，组织RAS发挥自分泌、旁分泌和局部激素作用。
RAS在心脑血管病［5］、糖尿病［6］、神经系统疾病［7-8］和炎症免疫性疾病［9］中都具有重要的病理生理作用，是人体内多种疾病防治的调节系统和靶分子的作用部位。
心血管疾病是女性头号杀手，死亡率超过所有类型的癌症［10］。
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主要终点：心血管 死亡、卒中、心梗、 肾病的新发或加重、
视网膜疾病
4.3年
主要终点：
5年
心血管事件发病率
和病死率
ACCOMPLISH：达标率
平均血压控制率 (% 患者<140/90 mmHg)
90
80
72%‡
70
75%‡
60
50
40
30
37%
基线血压
20
控制率
10 贝那普利/HCTZ n=5,762
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素 受体拮抗剂在高血压治疗中的优势
复旦大学附属中山医院心血管病研究所心内科 李清
作者简介
• 李清 • 副主任医师。目前担任心内科
的教学秘书。 • 负责中山医院的“高脂血症和
动脉粥样硬化”门诊。参与多 种抗高血压新药和降脂新药的 国内或国际大规模的多中心临 床研究。 • 参与编写了陈灏珠主编或主译 的《实用内科学》（第十二版 、第十三版）、《实用心脏病 学》等多项著作。
.16 .14 .12 .10 .08 .06 .04 .02 .00
0
贝那普利/HCTZ(n=5744) (679 patients with events: 11.8%) 贝那普利/CCB (n=5762) (552 patients with events: 9.6%)
1934 犬肾动脉狭窄诱发高血压
1930
恶性高血压
……
1898 在肾脏提取物中发现升压物质(肾素)
1890
J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7-3
ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用
激肽原
抑
激肽释放酶 制
缓激肽
ACE-I
血管紧张素原
抗高血压药物发展史
钙拮抗剂
ACE血管紧张素 转换酶抑制剂
1981
肾素抑制剂 2007
萝芙木碱
噻嗪类
-受体阻滞剂
ß-受体阻滞剂 利血平
血管紧张素受体阻滞剂 1995
100年的探索证实： RAAS系统是参与心血管病变的关键系统
2000 2000 克隆ACE2
1991 克隆AT1受体 1990 1989 发现血管紧张素1-7
循证医学证据证实ACEI & ARB给多种人群带 来更多的临床益处
虽然，5大类降压药物均可作为一线治疗药物，但是，不同降压 药物的适用人群有所不同
主要药物
适应证及适用人群
▪ ACEI
▪ 贝那普利 ▪ 福辛普利 ▪ 培哚普利 ▪ 雷米普利
▪ 依那普利 ▪ 群多普利 ▪ 卡托普利
▪ ARB
▪ 缬沙坦 ▪厄贝沙坦 ▪氯沙坦 ▪坎地沙坦 ▪替米沙坦
ACCOMPLISH 2008年
患者人群(N)
糖尿病高危人群 且≥1个CV危险因素
(N=9297) ≥1个CV危险因素
(N=33357)
≥3个CV危险因素 (N=19342)
2型糖尿病患者 (N=11140)
≥60岁 有心血管或肾脏疾病 或靶器官损害的证据
(N=11,462 )
活性药物
雷米普利vs. 安慰剂
危险因素 高血压 糖尿病
左室重构 心室扩张
充血性 心力衰竭
终末期心脏 病死亡
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al. Presented at ACC 2008
ACEI治疗高危患者的主要临床研究
研究
HOPE 2000年 ALLHAT 2002年 ASCOT 2005年 ADVANCE 2007年
38%
基线血压 控制率
贝那普利/氨氯地平 n=5,744
*Control defined as BP <140/90 mmHg ‡Values calculated from mean BP after titration and mean BP control rate over
the duration of the study. ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy
终点
复合终点：心血管 死亡、心梗、卒中
随访 时间
3.5年
赖诺普利 vs. 氨氯地平 vs.
氯噻酮
氨氯地平/培哚普利 vs.
阿替洛尔/苄氟噻嗪
培哚普利/吲达帕胺 vs.
安慰剂
氨氯地平/贝那普利 vs..
贝那普利/HCTZ
复合终点：全部冠 心病相关死亡、非
致死性心梗
4.9年
主要终点：非致死 5年 性心梗和致死性
in Patients LIving with Systolic Hypertension
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al. Presented at ACC 2008
ACCOMPLISH：心血管发病率和死亡率
累积事件发生率
1980 1977 首个非肽类ACEI问世(卡托普利) 1972 首个肽类ACEI问世
1970
血管和心脏重塑 心肌梗死
1960 1956 发现ACE 1954 发现血管紧张素I和II
1950 1952 从血液中分离出血管紧张素
高血压合并慢性肾衰 多器官衰竭
1940 1940 肾素是产生升压激素的肽酶
▪ 奥美沙坦
▪ 心血管领域
左室肥厚、冠心病、心梗后、 心衰、房颤
▪ 脑血管领域
颈动脉粥样硬化、卒中
▪ 代谢领域
糖尿病、代谢综合征
▪ 慢性肾病领域
糖尿病/非糖尿病肾病、蛋白 尿、微量白蛋白尿
▪ 其他：如老年人
心血管事件链是一系列以病理生理为主线，将心血 管危险因子和临床疾病连接而成的链条
心肌梗死
动脉粥样硬化 左室肥厚
醛固酮分泌
AT2 和 AT4如何？——ARB的机制受到挑战
血管紧张素-II
AT3 受体:作用目前 知之甚少。
AT1
血管收缩 炎症 肥厚
AT2
AT4
Va血so管di扩lat张ation N抗O增R殖elease 凋亡
心脏肥大
PAI-1 释放
Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854
抑
肾素 制
血管紧张素 I
ACE
肽链
内切酶
பைடு நூலகம்
Ang II
Ang-(1-7)
BK B2受体
阻
ACE
ARB 断 AT1受体 AT2受体 AT3受体
血管舒张 无活性肽
AT(1-7)受体
AT4受体
无活性肽
一氧化氮 前列腺素
血管收缩 血管舒张 增殖 抗增殖
？
血管完整性 PAI-1
血管舒张 抗增殖
EDHF
基质形成 凋亡