心理健康调查问卷

附件3简易新冠肺炎反应他评量表（小学1-2年级）亲爱的家长，面对新冠肺炎的挑战，您的孩子的反应是什么？以下有几个简单的问题，可以帮助您了解孩子现在的心情。

答案没有对错，根据您孩子的实际情况填写。

1.您孩子的性别？A：男生B：女生2.您孩子的年级是？A：一年级B：二年级3.最近您孩子会担心自己得新冠肺炎吗？一点也不会担心 1 2 3 4 5 非常担心4.新冠肺炎对您孩子现在的生活与心情是否造成影响？一点也没有影响 1 2 3 4 5 非常有影响5.您孩子最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗？一点也不会不安 1 2 3 4 5 非常不安6.您孩子最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息吗？一点也没有 1 2 3 4 5 非常多7.您孩子担心家人感染新冠肺炎吗？不担心 1 2 3 4 5 非常担心8.您孩子担心同学感染新冠肺炎吗？不担心 1 2 3 4 5 非常担心9.您孩子会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口罩吗？随时都会注意 1 2 3 4 5 一点也不注意10.您孩子会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门吗？从来不会 1 2 3 4 5 常常如此11.回学校上课后，您孩子最近担心的问题是什么？简易新冠肺炎反应自评量表（小学3-6年级）亲爱的小朋友，面对新冠肺炎的挑战，你的反应是什么？以下有几个简单的问题，可以帮助你了解现在的心情。

答案没有对错，根据自己的实际情况填写。

1.你的性别？A：男生B：女生2.你的年级是？A：三年级B：四年级C：五年级D：六年级3.最近你会担心自己得新冠肺炎吗？一点也不会担心 1 2 3 4 5 非常担心4.新冠肺炎对你现在的生活与心情是否造成影响？一点也没有影响 1 2 3 4 5 非常有影响5.你最近常常会因为想到新冠肺炎而不安吗？一点也不会不安 1 2 3 4 5 非常不安6.你最近花很多时间在收听或收看有关新冠肺炎的消息吗？一点也没有 1 2 3 4 5 非常多7.你担心家人感染新冠肺炎吗？不担心 1 2 3 4 5 非常担心8.你担心同学感染新冠肺炎吗？不担心 1 2 3 4 5 非常担心9.你会为了维护自己及他人的健康，勤洗手、量体温、戴口罩吗？随时都会注意 1 2 3 4 5 一点也不注意10.你会因为担心感染新冠肺炎而不敢出门吗？从来不会 1 2 3 4 5 常常如此11.回学校上课后，你最近担心的问题是什么？2020年春季学期初中学生心理状况调查问卷亲爱的同学们，你们好！今年我们度过了一个特别的寒假，为了更好地了解大家的心理现状和心理需求，老师设计了以下问卷，作为开学心理健康课和心理辅导的参考依据。

有关内容绝对保密，不会给你带来任何影响，希望大家能如实填写问卷。

谢谢参与！1. 你所在的年级[单选题]○初一○初二○初三2. 性别[单选题]○男○女3. 假期被延长，对网上学习安排有什么看法？[单选题]○喜欢○一般○不喜欢○排斥4. 每天学习任务完成情况如何？[单选题]○按时完成○有点拖拉，但还是能完成○有部分没有完成○基本不完成5. 在线学习期间，你通常几点起床？[单选题]○7点以前○7-8点○8-9点○9-10点○10点以后○没规律6. 在线学习期间，你通常几点睡觉？[单选题]○22点以前○22-23点○23-24点○24点以后○没规律7. 寒假期间，你平均每天花_________ 小时运动[填空题]（填写阿拉伯数字）8. 寒假期间，你平均每天花_________小时使用电子产品[填空题]（填写阿拉伯数字）9. 新型冠状病毒爆发以来，你关注疫情的程度[单选题]○从不关注○偶尔关注○一般○经常关注○总是关注10. 寒假期间，你如何安排闲暇时间？（按所花时间从高到低排序）[排序题，请在中括号内依次填入数字][ ]看电视剧、电影[ ]看书[ ]陪伴家人[ ]网上聊天[ ]打游戏[ ]运动[ ]画画、弹琴、舞蹈等艺术活动[ ]刷微博、抖音[ ]其他11. 你觉得自己现在的心理状况如何？[单选题]○非常好○有点小困惑○困惑较多○保密12. 在被疫情笼罩的寒假期间，你的日常情绪出现最多的是[多选题] □冷静□迷茫□担心□紧张□不在乎□愤怒□开心□亢奋□恐惧□失望□其他_________________13. 寒假期间，你最愿意和谁说说心里话？[单选题]○好朋友○同学○其他亲属○网友○其他_________________ *14. 寒假期间，你与家长之间的沟通情况？[单选题] ○非常好○比较好○一般○不太好○很不好15. 这次疫情，你认为对你的生活有影响吗？[单选题] ○造成了很多负面影响○造成了一些不方便○几乎无影响○有一些积极的影响○对我来说是件好事○其他_________________16. 寒假期间，你最开心的事情是什么？[填空题]_________________________________17. 寒假期间，你最大的困惑或烦恼是什么？[填空题] _________________________________18. 开学了，你认为你需要心理疏导吗？[单选题]○非常需要○有些需要○不需要19. 如果你认为你需要心理辅导，你希望以什么样的形式开展？[多选题]□讲座□团体辅导活动□专题心理课□个体咨询□其他_________________20. 如果你认为你需要心理辅导，你希望进行哪些方面的心理辅导？[多选题] □情绪问题□亲子关系□同伴关系□师生关系□生涯规划□学业问题□其他_________________2020年春季学期高中生心理状况调查问卷同学你好！疫情期间，为了更好地了解同学们的心理状况，为大家提供更加优质、精准的心理服务，鄂尔多斯市心理健康教育指导中心特开展本次问卷调查。

填写问卷大约需要10分钟，请仔细阅读题目，如实填写，答案没有对错之分，我们将对你的问卷内容严格保密。

感谢你的参与和配合！1. 你所在年级？[单选题]○高一○高二○高三2. 性别[单选题]○男○女3. 民族[单选题]○汉族○蒙古族○其他民族4. 寒假里，你通常几点起床？[单选题]○7点以前○7-8点○8-9点○9-10点○10点以后○没规律5. 寒假里，你通常几点睡觉？[单选题]○21点以前○21-22点○22-23点○23-24点○24点以后○没规律6. 你是如何安排自己闲暇时间？（按所花时间从高到低排序）[排序题，请在中括号内依次填入数字][ ]看书[ ]看电影、追剧[ ]和家人聊天[ ]打游戏[ ]上网聊天，微信等[ ]做手工或画画、弹琴等艺术活动[ ]运动[ ]刷抖音、快手等[ ]其他7. 寒假里你平均每天花（）小时关注疫情信息？[单选题]○几乎不关注疫情○约10分钟○半小时○半小时至1小时○时时关注8. 寒假里，你每天花多长时间锻炼身体或者做运动？[单选题]○几乎不怎么运动○0.5小时以内○0.5-1小时○1-2小时○2小时以上9. 疫情当前，你的日常情绪有哪些，并对产生的情绪进行程度选择。

[矩阵量表题]10. 除线上学习外，你在家一般学习时长？[单选题] *○半小时以下○0.5—1小时（包括1小时）○1-2小时（包括2小时）○2小时以上11. 你觉得目前居家学习有什么困难？[多选题]□自律性差，缺乏监督（包括沉迷电子产品、不能早起等）□学习环境不佳（包括没有独立空间、家庭嘈杂等）□学习方法不当，效率低□缺乏有效规划□缺乏老师的有效指导□缺乏集体学习的氛围□缺乏学习资料和来源□疫情不确定带来的压力□其他_________________12. 对于目前开展的网络课堂，你认为存在哪些问题？[多选题]□课堂内容难度大□电子课本和视频观看不方便□网络在线观看不顺畅□网络操作不熟练□教师不固定，不适应□教师讲解不细致□在线缺少讨论性学习13. 你会通过何种方式提升居家学习的效率和效果？[多选题]□做好学习计划□寻求他人帮助□做好时间管理□寻求他人监督□创设好的学习环境□自我设定学习标准□其他_________________14. 寒假里，你和家人沟通情况如何？[单选题]○非常好○比较好○一般○不太好○很不好15. 你和家长的矛盾主要集中在哪些方面？[多选题]□使用手机的时长□学习时间的长短□锻炼时间的长短□家务活儿的分配□对疫情的关注度□其他矛盾（请说明）_________________□没有矛盾16. 经历了新冠疫情，你在生活中或许发生了不同程度的改变，请逐一评定。

[矩阵量表题]17. 开学后，你认为自己需要心理疏导吗？[单选题]○非常需要○有些需要○无所谓○不需要18. 如果开学后需要心理疏导，你希望是什么形式？[单选题] ○讲座○团体辅导○心理课堂○个体咨询○其他_________________19. 如果你需要心理疏导，希望进行哪些方面的疏导？[单选题] ○情绪问题○亲子关系○同伴关系○师生关系○学业问题○生涯规划○心理疾病○疫情心理干预○其他_________________20. 这个特别的假期里，你有哪些不一样的收获？[填空题]_______________________________________________________________________________ ____________________。