医疗机构执业授权委托书

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医疗机构执业授权委托书兹委托___________ 身份证号码：）作为我的合法代理人，全权代表我管理并办理相关事项，对委托人所签署的有关文件和文书,我均予以认可,并承担相应的法律责任。本授权委托书自委托人签字之日生效。有限期限：委托人签字：委托人身份证号码：被委托人签字：被委托人身份证号码： 201X年X月X日附：委托人和被委托人的身份证复印件医疗机构执业授权委托书兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗机构执业授权委托书上海市食品药品监督管理局xx分局：现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：电话：委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。代理期限：□自许可提出申请日起至 201X年X月X日□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止法定代表人： 201X年X月X日附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件公章：医疗机构执业授权委托书委托人姓名性别年龄身份证号码邮政编码详细地址联系电话受委托人姓名性别年龄有效证件详细地址联系电话委托人于

201X年X月X日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。现委托代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗

风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：

1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；

2、病情变化需要抢救时；

3、使用自费药物或使用贵重药物时；

5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；

6、需要输注血液及血液制品时；

7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；

9、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日时分受委托人签名（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日时分医疗机构执业授权委托书医疗事宜授权委托书本人于 201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：

1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

6、其他医疗活动患者签字：（手印）被委托人签字（关系）：被委托人身份证号码：委托时期： 201X年X月X日时

附送：

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医疗机构授权委托书***市***区卫生局：兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。授权范围：□ 接受行政机关依法告知的权利□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利委托期限：自201X年X月X日至 201X年X月X日。授权人：职务：身份

证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件医疗机构授权委托书兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗机构授权委托书 ******公司：我单位现委托 _______同志（联系电话 ,身份证□军官证□证件号码 ________ ______________ ）负责从贵司采购药品，委托期限自 201X年X月X日至 201X年X月X日（委

托期限从签订日期起不超过一年）。如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。委托单位（盖章）：签发日期：