医院授权委托书范本

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医院住院授权委托书范本

医院住院授权委托书范本委托人（患者）：__________身份证号码：__________联系电话：__________住址：__________受托人：__________身份证号码：__________与委托人关系：__________（如直系亲属、朋友、同事等）联系电话：__________住址：__________一、委托事项：鉴于委托人目前因（具体病情或原因）在__________医院（医院名称）住院治疗，因病情需要及实际情况，委托人无法亲自处理住院期间的相关事务，特委托受托人作为我的合法代理人，全权代表我办理以下事项：1.签署与住院治疗相关的知情同意书、手术同意书、治疗方案确认书等医疗文件。

2.处理住院期间的费用结算、医保报销等财务事宜。

3.与医院医护人员沟通协调，了解病情及治疗进展。

4.代为领取药品、检查报告等医疗资料。

5.其他与住院治疗相关的必要事项（请根据实际情况具体说明）。

二、委托期限：自本委托书签署之日起至__________医院（医院名称）通知委托人出院或本委托书被撤销之日止。

三、委托权限：受托人在上述委托事项范围内所签署的一切文件和处理的一切事务，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。

四、其他说明：（如有其他特殊说明或要求，请在此处详细注明）五、委托人声明：本人充分了解本委托书的法律意义及后果，确认上述委托内容系本人真实意思表示，无任何欺诈、胁迫或重大误解情形。

委托人（签字/盖章）：_____________ 受托人（签字）：_____________ 日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。

医院经营授权委托书范本

医院经营授权委托书范本甲方：（医院名称）乙方：（受托人名称）根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方进行医院经营管理的有关事宜，达成如下协议：一、授权范围1.1 甲方将其医院经营管理权全权委托给乙方，乙方负责甲方的医院日常经营管理、业务发展、人事管理、财务管理等工作。

1.2 乙方在甲方授权范围内，代表甲方与第三方进行业务洽谈、签订合同、处理相关事宜。

1.3 乙方在甲方授权范围内，对甲方的医院进行改革、创新、提升，以提高甲方的医院经营效益和社会效益。

二、授权期限2.1 本协议授权期限为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。

2.2 如甲乙双方同意续约，应提前一个月书面通知对方。

三、授权条件3.1 乙方应具备丰富的医院经营管理经验和良好的信誉，能够为甲方提供专业、高效的服务。

3.2 乙方应在授权范围内合法、合规地开展业务，不得损害甲方的利益和声誉。

四、权利义务4.1 甲方权利义务：（1）提供真实的医院相关信息，不得隐瞒、虚报。

（2）按照约定支付乙方经营管理费用。

（3）对乙方在授权范围内的经营管理行为给予充分的支持和配合。

（4）对乙方在授权范围内的经营管理结果承担责任。

4.2 乙方权利义务：（1）按照约定完成甲方委托的经营管理任务。

（2）保证甲方医院的合法权益，不得擅自改变甲方的医院性质、宗旨和目标。

（3）按照约定向甲方支付经营管理费用。

（4）对甲方医院的经营亏损承担责任。

五、违约责任5.1 甲乙双方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。

5.2 甲乙双方未按约定履行义务，导致医院经营亏损的，由责任方承担相应的经济责任。

六、争议解决6.1 甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

医院签字授权委托书模板

医院签字授权委托书
委托人（甲方）：姓名/身份证号
住址：
联系电话:
受托人（乙方）：姓名/身份证号
住址：
联系电话:
甲方因在医院接受治疗，无法亲自办理相关手续或签署相关文件，特此授权乙方代表甲方在医院进行签字。

具体授权事项如下：
一、授权事项
1. 代为签署住院同意书、手术同意书等相关医疗文书。

2. 代为办理住院、出院、转院等相关手续。

3. 代为处理医疗费用报销、结算等相关事宜。

4. 代为领取诊断证明书、病历资料等相关文件。

二、授权期限
本授权委托书自签订之日起生效，至甲方康复或能够亲自处理上述事宜之日终止，或双方协商一致同意终止委托时终止。

三、其他
1. 本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 乙方应妥善保管甲方的证件、财物及个人信息，如有遗失或损坏，应负责赔偿相应损失。

3. 乙方应严格按照甲方的意愿处理授权事务，并对此过程中的行为负责。

甲方（签字）：乙方（签字）：
日期：日期：。

医院手术授权委托书范本

医院手术授权委托书范本尊敬的XXX医院：本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（疾病名称）需要接受手术治疗。

由于本人无法亲自办理手术相关手续，特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：配偶/子女/父母，联系电话：XXX）作为我的全权代理人，代为办理手术相关事宜。

一、委托事项1. 代理人有权根据医生的建议和医院的安排，为我选择合适的手术方式和手术时间。

2. 代理人有权在手术前、手术中及手术后，代表我签署各种知情同意书、手术协议书等相关文件。

3. 代理人有权在我无法表达意愿时，决定我的治疗方案和医疗措施。

4. 代理人有权代表我处理与手术相关的其他事宜。

二、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至手术结束。

三、特别声明1. 本授权委托书仅限于为我办理手术相关事宜，不包括其他非手术相关的医疗行为。

2. 在手术过程中，如果医生认为需要更改原定手术方案，代理人应立即与我取得联系，并根据我的意愿做出决定。

3. 如果我在手术前恢复清醒，并能自主表达意愿，代理人应立即将授权委托书交回给我。

4. 代理人应遵守医院的规章制度，配合医生的工作，确保我的手术顺利进行。

四、法律责任1. 代理人行使权利时，应遵守法律法规和医院的规章制度，确保我的合法权益。

2. 代理人行使权利时，应诚实守信，不得滥用授权。

3. 如果代理人行使权利给我造成损失，应承担相应的法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，本人和代理人各执一份。

2. 本授权委托书自签署之日起生效，具有法律效力。

3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

委托人签名：_________________日期：_________________代理人签名：_________________日期：_________________（注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。

在签署前，请务必仔细阅读并理解各条款内容。

）。

医院签名授权委托书范本

医院签名授权委托书范本尊敬的医院领导：您好！我是患者的家属，因患者病情严重，需要长时间在医院接受治疗，本人无法始终陪伴在患者身边。

为确保患者得到更好的治疗和护理，特此向贵医院申请签名授权委托书，授权我的代理人全权代表我处理患者的医疗事宜。

一、授权范围1. 授权代理人代表我签署患者的医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明、手术同意书、治疗方案等；2. 授权代理人代表我参加患者的病情讨论、治疗方案制定、出院结算等医疗活动；3. 授权代理人代表我向贵医院提出医疗费用减免、医保报销等申请；4. 授权代理人代表我处理与患者医疗相关的其他事宜。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____年。

除非提前终止，否则授权期限自动延续。

三、授权代理人1. 姓名：____2. 性别：____3. 年龄：____4. 身份证号码：____5. 关系：____（如：患者之子/女儿、配偶、父母等）6. 联系方式：____四、特殊声明1. 授权代理人应严格遵守医疗法律法规，确保患者的权益不受侵害；2. 授权代理人应全面、真实、准确地传达患者的意愿和需求；3. 授权代理人不得以任何理由侵犯患者的隐私权、知情权等合法权益；4. 授权代理人在处理患者医疗事宜时，应遵循患者的最佳利益；5. 本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份。

五、签字盖章1. 授权人（签名）：____2. 授权人（盖章）：____3. 代理人（签名）：____4. 代理人（盖章）：____5. 医院（盖章）：____6. 见证人（签名）：____特此申请！申请人：____申请日期：____注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

在签署前，请务必咨询专业律师或医院相关部门，以确保授权委托书的合法性和有效性。

医疗机构授权委托书

医疗机构授权委托书
兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。

授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利 □ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利
委托期限：自年月日至年月日。

授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件
医疗机构授权委托书 [篇2]
兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。

特此委托。

委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日
医疗机构授权委托书 [篇3]
******公司：
我单位现委托_______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自年月日至年月日（委托期限从签订日期起不超过一年）。

如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：
1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；
2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；
3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；
4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。

上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。

若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。

委托单位（盖章）：
签发日期：。

委托书范本医院

委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（姓名），身份证号码：XXX，现居住于XXX（地址），因身体健康需要，特此委托我亲属/朋友/同事XXX（姓名），身份证号码：XXX，作为我的全权代表，前往贵医院代为处理我的医疗事宜。

一、委托事项1. XXX（姓名）有权代我进行挂号、就诊、检查、治疗等一切医疗活动。

2. XXX（姓名）有权获取我的医疗信息，并代我签署一切与此相关的文件。

3. XXX（姓名）有权代我咨询医生，并根据医生的建议做出相应的决定。

4. XXX（姓名）有权代我办理住院、手术、缴费等一切与医疗相关的手续。

5. XXX（姓名）有权代我处理与医疗事宜相关的其他一切事务。

二、委托期限本委托书有效期自签署之日起至XXX（日期）止。

若医疗事宜尚未处理完毕，委托期限自动延长，直至医疗事宜处理完毕。

三、授权范围1. XXX（姓名）有权在贵医院代我行使一切与医疗相关的权利。

2. XXX（姓名）有权在贵医院代我履行一切与医疗相关的义务。

3. XXX（姓名）有权在贵医院代我签署一切与此相关的文件。

四、特殊情况处理如遇特殊情况，包括但不限于病情恶化、手术意外等，XXX（姓名）有权根据实际情况代我做出相应的决定。

五、法律责任1. XXX（姓名）在代我处理医疗事宜过程中，如有过错，由我自行承担相应的法律责任。

2. 贵医院在根据本委托书代为处理医疗事宜时，如发生纠纷，我自行解决，并承担相应的法律责任。

六、其他事项1. 本委托书一式两份，我执一份，贵医院存档一份。

2. 本委托书自签署之日起生效。

特此委托。

委托人（签名）：日期：注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。

如有需要，请咨询专业律师。

医院法人授权委托书范本

医院法人授权委托书授权单位：×××医院授权单位地址：×××市×××区×××路×××号受托单位：×××律师事务所受托单位地址：×××市×××区×××路×××号授权代表：×××（医院法定代表人）授权代表身份证号：××××××××××××××××委托事项：根据我国《律师法》及相关法律法规的规定，×××医院（以下简称“授权单位”）特此授权×××律师事务所（以下简称“受托单位”）代理其办理以下事项：1. 代理授权单位参加各类法律诉讼活动，包括但不限于起诉、应诉、举证、质证、答辩、调解、申请强制执行等；2. 代理授权单位办理各类法律事务，包括但不限于合同审查、起草、修改、签订；知识产权保护；劳动争议处理；行政处罚应对；合规咨询等；3. 代理授权单位进行法律咨询、培训和宣传，提高员工法律意识，规范企业行为；4. 代理授权单位处理其他涉法事务。

授权范围：1. 授权单位在授权期限内，对受托单位代理的事务，视为授权单位自身的意志和行为，由受托单位代表授权单位处理；2. 受托单位在授权范围内，有权以授权单位的名义与第三方签订合同、文件，办理相关手续；3. 受托单位在授权范围内，有权代表授权单位参加各类法律活动，发表意见、主张权利、承担义务；4. 受托单位在授权范围内，有权收集、整理、提交与代理事务相关的证据材料；5. 受托单位在授权范围内，有权查阅、复制授权单位的有关文件、资料，了解授权单位的业务情况和需求；6. 受托单位在授权范围内，有权按照约定向授权单位收取代理费用；7. 受托单位在授权范围内，有权按照约定使用授权单位的商标、专利、著作权等知识产权。

医院结算授权委托书范本

医院结算授权委托书范本甲方（委托方）：__________医院乙方（受托方）：__________银行根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国商业银行法》及其他有关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，就甲方委托乙方办理医疗费用结算业务事项，经充分协商，达成如下协议：一、委托事项1.1 甲方委托乙方作为其医疗费用结算业务的受托银行，乙方同意接受甲方的委托。

1.2 甲方应将具有结算资格的医疗机构（以下简称“医院”）的患者医疗费用结算业务，委托乙方办理。

1.3 甲方应向乙方提供与结算业务相关的患者信息、医疗费用明细等资料，乙方应按照甲方的要求及时、准确地办理结算业务。

二、授权范围2.1 甲方授权乙方代为办理的患者医疗费用结算业务，包括但不限于：患者就诊、住院、急诊、康复等各项医疗费用的结算。

2.2 甲方授权乙方在办理医疗费用结算业务时，代为收取患者医疗费用，并按照甲方的要求将结算款项划转到甲方指定的账户。

2.3 甲方授权乙方在办理医疗费用结算业务时，代为开具、打印、发放收费票据，并确保票据的真实、合法、有效。

2.4 甲方授权乙方在办理医疗费用结算业务时，代为核对、统计、分析结算数据，并按照甲方的要求提供相关报表和报告。

三、授权期限3.1 本协议的有效期限为____年，自双方签署之日起计算。

3.2 除非一方提前终止本协议，否则本协议到期后自动续约____年。

四、权利义务4.1 甲方应确保提供的患者信息、医疗费用明细等资料的真实、准确、完整，乙方应按照甲方的要求及时、准确地办理结算业务。

4.2 甲方应对乙方办理结算业务过程中涉及的患者的个人信息保密，不得泄露给第三方。

4.3 乙方应按照甲方的要求，及时、准确地将结算款项划转到甲方指定的账户。

4.4 乙方应按照甲方的要求，代为开具、打印、发放收费票据，并确保票据的真实、合法、有效。

4.5 乙方应按照甲方的要求，代为核对、统计、分析结算数据，并按照甲方的要求提供相关报表和报告。

医院用的授权委托书

授权委托书尊敬的医院领导：我，某某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，现居住在xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，系贵医院患者xxxxxxxxxxxx的家属（或监护人、法定代理人），因患者目前病情较重，无法亲自办理相关医疗手续，为确保患者得到及时、有效的治疗，特此向贵医院授权委托如下：一、授权范围1. 我在此全权授权贵医院根据患者的病情，采取必要的诊断、检查、治疗、用药等医疗措施，直至患者病情好转或达到出院条件。

2. 授权贵医院在必要时，为患者调用急救医疗资源，进行紧急救治，包括但不限于心肺复苏、插管、输液等。

3. 授权贵医院向我的手机号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，发送患者病情的最新消息及医疗通知。

4. 授权贵医院在患者治疗期间，允许我有权查阅患者的病例、检查报告、医嘱等医疗资料，以便更好地了解患者的病情和治疗情况。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至患者病情好转或达到出院条件为止。

若患者病情发生变化，我将及时更新授权内容。

三、授权条件1. 贵医院须遵守国家相关法律法规，严格执行医疗规程，确保患者的安全与权益。

2. 贵医院须本着救死扶伤、关爱生命的原则，为患者提供优质、高效的医疗服务。

3. 贵医院须保持与我良好的沟通，及时告知患者病情变化和治疗方案。

四、法律责任1. 我在此明确表示，若因授权范围内的事项导致患者出现病情加重或其他意外情况，我自愿承担相应的法律责任，与贵医院无关。

2. 贵医院在授权范围内，依据国家法律法规和医疗规程为患者提供医疗服务，若出现医疗纠纷，我自愿按照相关法律法规的规定处理，不得追究贵医院及相关人员的法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商补充。

3. 本授权委托书自签署之日起生效。

签名：_______________________日期：_______________________授权人身份证号码：_______________________联系电话：_______________________医院名称：_______________________医院盖章：_______________________接收授权人：_______________________接收授权人联系电话：_______________________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

医院授权委托书范例(7篇)

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

医院签名授权委托书范本

医院签名授权委托书范本尊敬的医院领导：您好！我是患者的家属，因患者病情严重，需要进行手术治疗。

由于我本人无法长时间在医院照顾患者，特此委托您代表医院方面签署相关医疗文件，并代为处理患者在医院的一切事务。

一、授权范围1. 授权您代表医院方面签署患者的各项医疗文件，包括但不限于手术同意书、药物治疗同意书、特殊检查同意书等。

2. 授权您代表医院方面与患者家属沟通，解释患者的病情、治疗方案及可能存在的风险。

3. 授权您代表医院方面处理患者在医院的一切事务，包括但不限于缴费、办理入院手续、安排病房等。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____个月（或具体期限），期满后自行失效。

若患者病情需要延长授权期限，我将会重新签署授权委托书。

三、授权人信息1. 授权人姓名：_______2. 授权人身份证号码：_______3. 授权人与患者关系：_______4. 授权人联系电话：_______四、受托人信息1. 受托人姓名：_______2. 受托人职务：_______3. 受托人联系电话：_______五、其他事项1. 授权人在此明确表示，授权您代表医院方面处理患者的一切事务，包括但不限于签署医疗文件、沟通病情等。

2. 授权人保证提供的患者信息真实、准确，并愿意承担相应法律责任。

3. 授权人同意医院方面在遵守法律法规、医德医风和医院规定的前提下，根据患者的实际情况采取相应的医疗措施。

4. 授权人在此承诺，在授权期限内，对医院方面依据本授权委托书所作出的决定表示认可，并不得以此为由追究医院方面的法律责任。

特此委托！授权人：（签名）____年____月____日。

医院常见授权委托书(合集六篇)

身份证号码：
被委托人姓名：
被委托人身份证号码：
签名时间：20__年__月__日
委托人：
受委托人：
委托事项：
，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
授权期限为：__年1月1日至__年12月31日特此声明。
医院常见授权委托书(合集六篇)
姓名：
年龄：
床位：
住院号：
产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：
本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。
1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：
20__年__月__日
委托人：
受托人：
本人__系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码__），系本地生育医疗保险参保人。20__年_月_日本人与__（男，身份证号码__）登记结婚后，并于20__年_月_日在__省__市__院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托__（女，身份证号码__）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！

医院委托书授权书范本模板

医院委托书授权书范本模板
尊敬的医院领导：
鉴于本人因工作关系重病，路途遥远出国，确实无法亲自办理病历资料申请等相关事宜，特此委托我的法定代理人（配偶/子女/父母）作为我的代理人，代为向贵院申办相关事宜。

一、委托事项
1. 代为办理我的病历资料申请、查询、复印等相关事宜；
2. 代为签署与我的病情相关的知情同意书、手术同意书等相关文件；
3. 代为处理与我的医疗救治相关的其他事宜。

二、委托期限
本授权书自签署之日起生效，有效期至我亲自到贵院办理相关事宜为止。

三、授权人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 病历号：XXX
5. 有效证件号码：XXX
6. 住址：XXX
四、代理人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 有效证件号码：XXX
5. 住址：XXX
6. 与患者关系：配偶/子女/父母
五、联系方式
1. 授权人联系电话：(1) XXX (2) XXX
2. 代理人联系电话：(1) XXX (2) XXX
六、其他事项
1. 本授权书一经签署，即具有法律效力。

授权人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

2. 代理人应认真履行授权事项，确保患者的合法权益得到保障。

3. 本授权书一式两份，授权人和医院各执一份。

七、授权人签名
授权人签名：（手印）年月日
八、代理人签名
代理人签名：（手印）年月日
特此证明，以上内容真实有效，特请求贵院给予认可并予以协助。

此致
敬礼！
授权人：（签名）
代理人：（签名）
年月日。

医院授权委托书范文

医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。

由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院住院授权委托书范本

医院住院授权委托书范本
尊敬的医院领导：
您好！我是患者的家属，因患者因疾病需要住院治疗，特此授权您代表医院进行相关的医疗决策。

一、授权范围
1. 在患者住院期间，我授权您代表医院进行一切必要的医疗决策，包括但不限于
检查、治疗、手术、用药等。

2. 我授权您在患者病情发生变化时，根据您的专业判断和经验，决定并实施一切
必要的治疗措施。

3. 我授权您在患者无法自主表达意愿时，代表医院与我进行沟通，并按照您的专
业判断做出决策。

二、授权期限
本授权自患者住院之日起生效，至患者出院之日止。

如果患者需要继续治疗或转院，本授权继续有效。

三、授权条件
1. 我保证您所进行的医疗决策符合患者的最佳利益。

2. 我同意您在进行医疗决策时，遵守医院的规章制度和医疗规范。

3. 我同意您在进行医疗决策时，充分尊重患者的意愿和权利。

四、授权证明
本授权书作为授权证明，由我签名并盖指模，医院盖章确认。

五、其他事项
1. 本授权书一式两份，患者家属和医院各执一份。

2. 如果本授权书有任何争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可以向人民法
院提起诉讼。

3. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。

患者家属签名：_______________
指模：_______________
日期：_______________
医院盖章：_______________
医院负责人签名：_______________
日期：_______________
以上仅为范本，具体内容应根据患者的具体情况和医院的要求进行修改。

医院法人授权委托书范本

医院法人授权委托书范本一、医院法人授权委托书概述医院法人授权委托书是指医院法定代表人为了使医院事务得以顺利开展，授权特定人员代表医院行使某些权利和履行某些义务的法律文件。

根据我国法律规定，医院作为独立的法人实体，其行为应当由法定代表人或者其授权的代表人行使。

因此，医院法人授权委托书在医院运营管理中具有重要的作用。

二、医院法人授权委托书范本医院名称：×××医院法定代表人：×××授权日期：××年××月××日授权事项：1. 授权代理人：×××，性别：××，身份证号码：××××××××××××××××，职务：××，职称：××，授权其代表本医院与×××单位（或个人）进行业务合作、洽谈、签约等事宜。

2. 授权代理人：×××，性别：××，身份证号码：××××××××××××××××，职务：××，职称：××，授权其代表本医院处理×××事项，包括但不限于办理相关手续、签署文件、协调沟通等。

3. 授权代理人：×××，性别：××，身份证号码：××××××××××××××××，职务：××，职称：××，授权其代表本医院参加×××会议、活动，并代表本医院签署相关文件。

医院委托书授权书范本(2篇)

第1篇授权单位（以下简称“授权方”）：全称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________被授权单位（以下简称“被授权方”）：全称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，为明确双方的权利义务，确保医疗服务的顺利进行，授权方特此授权被授权方代表其在以下范围内行使相关权利、履行相关义务。

现将授权内容如下：一、授权范围1. 代表授权方与被授权方进行医疗业务的洽谈、签订、履行等相关事宜。

2. 代表授权方参与医疗项目的招投标活动。

3. 代表授权方处理与医疗业务相关的合同纠纷。

4. 代表授权方接受医疗业务的咨询、投诉和建议。

5. 代表授权方对医疗业务相关数据进行收集、整理、分析。

6. 代表授权方对医疗业务相关文件进行起草、修改、审核。

7. 代表授权方处理医疗业务相关的行政、法律事务。

8. 授权方认为需要被授权方代表其行使的其他权利和义务。

二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为____年，自授权书生效之日起至____年____月____日止。

三、授权权限1. 被授权方在授权范围内，有权以授权方的名义与第三方签订、履行相关合同。

2. 被授权方在授权范围内，有权代表授权方接受第三方支付的医疗费用。

3. 被授权方在授权范围内，有权代表授权方处理医疗业务相关的争议。

4. 被授权方在授权范围内，有权代表授权方处理医疗业务相关的法律事务。

5. 被授权方在授权范围内，有权代表授权方接受医疗业务相关的咨询、投诉和建议。

四、保密义务1. 被授权方应严格保守授权方商业秘密，未经授权方同意，不得向任何第三方泄露授权方的商业秘密。