医院授权委托书范例

医院委托书怎么写（共7篇）

医院委托书怎么写（共7篇）第1篇：医院委托书委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日第2篇：医院委托书关于医院委托书范文当我们有时无法脱身，或不能及时赶到，这是委托书就起到它应有的作用了，下面是中国为大家准备的医院类委托书范文，供大家参考，希望对大家有所帮助。

委托书范文一：兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供----之用。

此致医院委托人：(签章)身份证号：户籍地：受委托人：身份证号：户籍地：电话：(1)(2)年月日委托人证件影印本受托人证件影印本委托书范文二：个人委托书委托人：性别:身份证号: 被委托人:性别:身份证编号: 本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.委托人: 年月日第3篇：医院授权委托书医院授权委托书医院授权委托书医院授权委托书***市***区卫生局：兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。

授权范围：□ 接受行政机关依法告知的权利□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利委托期限：自201X年X月X日至 201X年X月X日。

授权人：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件医院授权委托书住院号___________________ 姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 科别_______ 床号____ 床委托人（患者本人）_____ 性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话 _ 有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于 201X年X月X日因病住院。

医院拿药授权委托书范本

医院拿药授权委托书尊敬的XXX医院：我，（姓名），因特殊情况，无法亲自前往贵医院拿药，特此委托我的亲属（姓名）代为拿药。

一、授权事项1. 授权我的亲属（姓名）在贵医院代我拿药，包括但不仅限于药品、检查报告等。

2. 授权我的亲属（姓名）在贵医院代我办理与拿药相关的各项手续，如缴费、领取检查报告等。

3. 授权我的亲属（姓名）在贵医院代我咨询医生，了解病情和治疗方案。

二、授权期限本授权委托书的有效期限为自签署之日起至授权事项完成之日止。

但在无特殊情况下，授权期限最长不得超过一个月。

三、授权人信息授权人姓名：（姓名）性别：（男/女）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）四、被授权人信息被授权人姓名：（姓名）性别：（男/女）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）与授权人关系：（亲属关系）住址：（住址）联系电话：（联系电话）五、其他事项1. 授权人保证授权事项的真实性，对被授权人的行为负法律责任。

2. 被授权人应遵守医院的规章制度，按照授权事项行使权利，不得超出授权范围。

3. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。

4. 本授权委托书自签署之日起生效。

授权人签名：（签名）日期：（日期）被授权人签名：（签名）日期：（日期）特此说明，以上内容均为我本人意愿，特此委托。

授权人：（签名）日期：（日期）注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在填写时，请确保信息真实、准确，以免产生不必要的纠纷。

如有需要，请咨询相关专业人士。

关于医院的委托书模板

关于医院的委托书模板关于医院的委托书模板(一)个人委托书委托人：____________性别：____________身份证号：____________被委托人：____________性别：____________身份证编号：____________本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期限：____________自签字之日起至上述事项办完为止.委托人：____________年月日关于医院的委托书模板(二)兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：____________代为向贵院申办，申办资料项目范围为：____________以供__________之用。

此致医院委托人：____________(签章)身份证号：____________户籍地：____________受委托人：____________身份证号：____________户籍地：____________电话：____________(1)(2)年月日委托人证件影印本受托人证件影印本人民医院授权委托书住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号：____________患者姓名：____________性别：____________年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：____________1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

医院授权书委托书范本

医院授权委托书范本尊敬的XXX医院：鉴于本人（患者姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）因疾病需要接受治疗，现委托我的亲属（姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）作为我的代理人，代表我行使在贵院的知情同意权利，并履行相应的签字手续。

一、委托事项1. 在我住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，我郑重委托由上述代理人代为行使。

2. 代理人有权全权代表我签字，被委托人的签字视同我的签字。

3. 代理人可以代表我接受医疗机构提供的医疗服务，并签署相关的医疗文件。

4. 代理人有权在紧急情况下，如不能取得我或者我的近亲属意见时，由代理人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

二、委托期限本授权委托书的有效期为长期，直至我亲自撤销委托或者代理人无法履行委托事项为止。

三、后果承担本人明白并同意，委托人签署同意书后所产生的后果，由我本人承担。

四、其他事项1. 我同意代理人可以查阅我的病历资料，并代为办理与治疗相关的各项手续。

2. 我同意代理人在紧急情况下，可以代为做出医疗决策。

3. 我同意代理人可以代表我向贵院提出询问、投诉或者索赔。

五、签字确认本人（患者）签名：________________日期：________________代理人签名：________________日期：________________特此说明，以上内容系本人真实意愿，望贵院给予认可并予以支持。

签名：________________日期：________________注：本授权委托书一式两份，患者和代理人各执一份。

附件：代理人有效证件影印本医院授权委托书范本完毕。

医院业务授权委托书范本

医院业务授权委托书范本一、背景及目的鉴于我国医疗行业的特殊性和专业性，医院在开展各项业务过程中，需要遵守严格的法律法规和行业规范。

为了确保医院业务的正常运行，提高医疗服务质量，医院需对内部管理、医疗技术、科研教学等方面进行严格把控。

在这个过程中，授权委托成为一种常见的管理手段。

医院业务授权委托书旨在明确授权范围、期限和责任，确保受托人在授权范围内合法、合规地开展业务，同时保护患者的合法权益。

二、医院业务授权委托书范本医院业务授权委托书授权人（甲方）：____________医院地址：____________________联系电话：_________________法定代表人：_______________授权代理人（乙方）：____________性别：____________________年龄：____________________联系电话：_________________有效证件号码：_____________住址：____________________根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方授权乙方代表甲方开展业务事宜，达成如下协议：一、授权范围1. 乙方代表甲方参加各类业务会议、研讨会、培训等活动；2. 乙方代表甲方与政府部门、企事业单位、社会团体等进行业务交流与合作；3. 乙方代表甲方签订业务合同、协议等文件；4. 乙方代表甲方处理业务相关的法律事务；5. 乙方代表甲方进行业务咨询、调查、统计等工作；6. 乙方代表甲方参与业务培训、技术推广、科研攻关等项目；7. 乙方代表甲方处理业务相关的其他事项。

二、授权期限本授权委托书有效期自____年__月__日起至____年__月__日止。

三、授权责任1. 乙方在授权范围内开展业务，应严格遵守国家法律法规、行业规定和甲方内部管理制度；2. 乙方在授权范围内开展业务，应确保患者的合法权益不受损害；3. 乙方在授权范围内开展业务，应保持高度的职业操守和保密原则，不得泄露甲方商业秘密和患者隐私；4. 乙方在授权范围内开展业务，应按照甲方的要求及时报告业务进展和结果；5. 乙方在授权范围内开展业务，如有违法行为或导致甲方损失的，应承担相应的法律责任。

医院授权委托书范例3篇

医院授权委托书范例3篇Example of hospital power of attorney编订：JinTai College医院授权委托书范例3篇前言：委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

本文档根据委托书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。

本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：医院授权委托书范例2、篇章2：医院授权委托书范例3、篇章3：医院授权委托书范例篇章1:医院授权委托书范例医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是小泰精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。

标准医院授权委托书根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女 ;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人：年月日附:受托人名单：xxx、xxx、xxx、xxx医院授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院委托书授权书范本(2篇)

第1篇授权单位（以下简称“授权方”）：全称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________被授权单位（以下简称“被授权方”）：全称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，为明确双方的权利义务，确保医疗服务的顺利进行，授权方特此授权被授权方代表其在以下范围内行使相关权利、履行相关义务。

现将授权内容如下：一、授权范围1. 代表授权方与被授权方进行医疗业务的洽谈、签订、履行等相关事宜。

2. 代表授权方参与医疗项目的招投标活动。

3. 代表授权方处理与医疗业务相关的合同纠纷。

4. 代表授权方接受医疗业务的咨询、投诉和建议。

5. 代表授权方对医疗业务相关数据进行收集、整理、分析。

6. 代表授权方对医疗业务相关文件进行起草、修改、审核。

7. 代表授权方处理医疗业务相关的行政、法律事务。

8. 授权方认为需要被授权方代表其行使的其他权利和义务。

二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为____年，自授权书生效之日起至____年____月____日止。

三、授权权限1. 被授权方在授权范围内，有权以授权方的名义与第三方签订、履行相关合同。

2. 被授权方在授权范围内，有权代表授权方接受第三方支付的医疗费用。

3. 被授权方在授权范围内，有权代表授权方处理医疗业务相关的争议。

4. 被授权方在授权范围内，有权代表授权方处理医疗业务相关的法律事务。

5. 被授权方在授权范围内，有权代表授权方接受医疗业务相关的咨询、投诉和建议。

四、保密义务1. 被授权方应严格保守授权方商业秘密，未经授权方同意，不得向任何第三方泄露授权方的商业秘密。

医院委托协议书模板范本(3篇)

第1篇甲方：（医院名称）地址：____________________法定代表人：__________________联系电话：__________________乙方：（委托机构名称）地址：____________________法定代表人：__________________联系电话：__________________鉴于甲方为提供更好的医疗服务，提高医疗质量，满足人民群众日益增长的医疗需求，现甲方拟将部分医疗业务委托给乙方进行管理、运营。

双方本着平等互利、共同发展的原则，经友好协商，达成如下协议：一、委托内容1. 乙方接受甲方的委托，负责以下医疗业务的运营和管理：- 医疗设备管理：负责甲方医疗设备的日常维护、保养、更新及管理工作。

- 医疗服务管理：负责甲方医疗服务流程的优化、服务质量监控及患者满意度调查。

- 医疗人才培养：协助甲方培养医疗人才，提高医疗队伍的整体素质。

- 医疗技术研发：协助甲方进行医疗技术研发，提升医疗技术水平。

- 其他业务：根据甲方的需求，乙方可提供其他相关服务。

2. 乙方在运营和管理过程中，应遵守国家相关法律法规，严格执行医疗行业规范，确保医疗质量和安全。

二、委托期限1. 本协议的有效期为____年，自双方签字盖章之日起生效。

2. 协议期满后，如双方无异议，可另行签订补充协议，续签委托期限。

三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1. 权利：- 对乙方进行监督，确保乙方履行本协议约定的义务。

- 在委托期限内，有权随时解除本协议。

2. 义务：- 按照约定向乙方支付委托费用。

- 提供乙方开展业务所需的相关资料和条件。

- 对乙方在工作中遇到的问题给予必要的支持和协助。

（二）乙方权利与义务1. 权利：- 在委托期限内，有权根据协议约定开展业务。

- 对甲方提供的资料和条件享有使用权。

- 对甲方在工作中遇到的问题提出建议和意见。

2. 义务：- 严格按照本协议约定，履行委托内容。

- 确保医疗质量和安全，不得降低服务质量。

医院委托书（精选4篇）

医院委托书（精选4篇）医院篇1兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

此致医院受托人：____________身份证号：______________________电话：___________________________委托人：_________________________身份证号：______________________电话：_________________________________年______月______日医院委托书篇2兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院户籍地：__________________代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________户籍地：________________________电话：________________________________年______月______日医院委托书篇3姓名：______性别：______年龄：______住院号：______委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________有效证件号码：____________________住址：_____________________________被委托人：______性别：______年龄：_____联系电话：___________________________有效证件号码：______________________住址：_______________________________与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于______年______月______日因病住院。

医院授权委托书范例(7篇)

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

医院授权委托书个人模板

医院授权委托书（个人使用）委托人（患者）信息：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]住址：[详细住址]受托人信息：姓名：[受托人姓名]性别：[男/女]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]与委托人关系：[如配偶、子女、父母等]医疗机构名称：[医院全称]医疗机构地址：[医院详细地址]鉴于委托人因[具体原因，如健康状况、行动不便等]，无法亲自办理在[医院全称]就医过程中的相关事宜，特此委托[受托人姓名]作为我的合法代理人，全权代表我处理以下事项：一、授权事项：1. 代为挂号、预约医生、缴费、取药等就医流程中的必要手续。

2. 代为签署与诊疗相关的医疗文件，包括但不限于知情同意书、治疗方案同意书等。

3. 接收和了解医疗过程中医生告知的病情、治疗方案、风险等信息。

4. 代为与医生沟通，了解病情进展及治疗效果，作出治疗决定（在紧急情况下）。

5. 办理住院、出院及医疗保险报销等手续。

二、授权期限：自[开始日期]起至[结束日期]或[具体事件，如“治疗结束”]为止。

三、声明与保证：3.1 委托人保证提供的所有信息真实有效，对受托人在授权范围内实施的行为承担法律责任。

3.2 受托人承诺妥善保管患者的个人信息，不泄露医疗信息，忠实地执行委托事项，维护委托人的合法权益。

四、其他：本授权委托书一式两份，委托人与受托人各持一份，自双方签字之日起生效。

如需变更或解除本授权，必须由委托人本人签署书面文件通知医院及受托人。

委托人签字（手印）：_________日期：____年__月__日受托人签字（手印）：_________日期：____年__月__日医疗机构确认（盖章）：_________日期：____年__月__日-本授权委托书模板适用于个人因特殊原因无法亲自处理就医事务时，委托他人代为办理的情况。

-使用前请根据实际情况调整内容，并建议在正式使用前由法律专业人士审核，确保其符合相关法律法规要求。

医院授权委托书范文

医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。

由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院代办委托授权书范本

委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（具体原因，如：工作繁忙、身体不适、外地出差等）无法亲自前往医院办理相关医疗事宜，现委托受托人代为办理以下事项：一、委托事项1. 代表委托人前往医院进行挂号、就诊、检查、取药等医疗活动。

2. 代表委托人与医生沟通，了解病情及治疗方案。

3. 代表委托人与医院相关科室、医护人员进行协商，解决医疗过程中遇到的问题。

4. 代表委托人处理医疗费用结算事宜，包括但不限于支付医疗费用、申请医保报销等。

5. 代表委托人签署相关医疗文书，如手术同意书、输血同意书等。

6. 其他与委托人医疗相关的事项。

二、授权范围1. 受托人有权以委托人名义办理上述委托事项，并签署相关文件。

2. 受托人在办理委托事项时，应遵守国家法律法规、医院规章制度及医疗道德规范。

3. 受托人不得利用委托人身份谋取不正当利益。

4. 受托人在办理委托事项过程中，应尊重委托人的意愿，维护委托人的合法权益。

三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至（授权期限，如：2023年12月31日）止。

在授权期限内，受托人有权按照本授权书的规定行使委托人的权利。

四、责任承担1. 受托人在授权范围内办理委托事项，如因自身原因导致委托事项未能妥善处理，应由受托人承担相应责任。

2. 如因受托人违反本授权书规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

3. 委托人应对受托人行使委托权的行为进行监督，如发现受托人存在违法行为，有权立即撤销授权。

五、其他1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

委托人（签字）：年月日受托人（签字）：年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 受托人身份证复印件3. 其他相关证明材料。

医院个人授权书范本

兹有本人（以下称“授权人”）因健康原因，需要将以下事项委托给以下人员（以下称“受托人”）办理，特此出具本授权书。

一、授权人信息姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________二、受托人信息姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________地址：____________________三、授权事项1. 授权受托人代表本人前往医院办理以下事项：（1）办理住院手续；（2）接受医生诊断和治疗；（3）签署手术同意书；（4）领取药品及医疗用品；（5）处理与医疗相关的其他事宜。

2. 授权受托人代为处理以下事宜：（1）代为支付医疗费用；（2）代为签署与医疗相关的各类文件；（3）代为处理医疗纠纷；（4）代为办理出院手续；（5）代为处理其他与医疗相关的事宜。

四、授权期限本授权书自签署之日起生效，授权期限为____年（或至____年____月____日止）。

授权期满或授权人意愿变更时，本授权书自动失效。

五、授权范围本授权书授权受托人代表本人办理授权事项，但受托人不得超越本人意愿，不得违背医疗伦理和法律法规。

受托人在办理授权事项时，应遵循诚信原则，切实维护本人的合法权益。

六、授权撤销本人有权随时撤销本授权，但撤销授权的通知应以书面形式送达受托人，并经受托人签字确认。

七、法律效力本授权书一式两份，授权人与受托人各执一份，具有同等法律效力。

八、其他1. 本授权书未尽事宜，可由授权人与受托人另行协商解决。

2. 本授权书自签署之日起生效，如因授权事项发生纠纷，授权人与受托人应友好协商解决，协商不成时，可依法向人民法院提起诉讼。

医院住院授权委托书范本

医院住院授权委托书范本
尊敬的医院领导：
您好！我是患者的家属，因患者因疾病需要住院治疗，特此授权您代表医院进行相关的医疗决策。

一、授权范围
1. 在患者住院期间，我授权您代表医院进行一切必要的医疗决策，包括但不限于
检查、治疗、手术、用药等。

2. 我授权您在患者病情发生变化时，根据您的专业判断和经验，决定并实施一切
必要的治疗措施。

3. 我授权您在患者无法自主表达意愿时，代表医院与我进行沟通，并按照您的专
业判断做出决策。

二、授权期限
本授权自患者住院之日起生效，至患者出院之日止。

如果患者需要继续治疗或转院，本授权继续有效。

三、授权条件
1. 我保证您所进行的医疗决策符合患者的最佳利益。

2. 我同意您在进行医疗决策时，遵守医院的规章制度和医疗规范。

3. 我同意您在进行医疗决策时，充分尊重患者的意愿和权利。

四、授权证明
本授权书作为授权证明，由我签名并盖指模，医院盖章确认。

五、其他事项
1. 本授权书一式两份，患者家属和医院各执一份。

2. 如果本授权书有任何争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可以向人民法
院提起诉讼。

3. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。

患者家属签名：_______________
指模：_______________
日期：_______________
医院盖章：_______________
医院负责人签名：_______________
日期：_______________
以上仅为范本，具体内容应根据患者的具体情况和医院的要求进行修改。

就医授权委托书样本

就医授权委托书样本尊敬的________医院：我，________（姓名），身份证号码：________，因个人原因，特此委托________（受托人姓名），身份证号码：________，作为我（患者）在贵院的就医全权代表，授权其代为办理以下事宜：一、授权范围1. 代为办理我（患者）在贵院的挂号、就诊、检查、检验、治疗、取药等相关医疗事宜；2. 代为签署我（患者）在贵院进行的各类医疗文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书等；3. 代为咨询、了解我（患者）的医疗情况，并与医务人员进行沟通；4. 代为领取我（患者）的医疗报告单、病历资料等；5. 如有需要，代为办理我（患者）的住院、出院等相关手续；6. 如有需要，代为处理我（患者）在贵院发生的医疗纠纷。

二、授权期限本委托书自签署之日起生效，至我（患者）书面撤销本委托书或受托人自愿放弃授权时终止。

三、受托人义务1. 受托人应忠实履行职责，严格遵守我国法律法规及贵院的规章制度；2. 受托人应积极维护我（患者）的合法权益，确保我（患者）得到及时、有效的医疗服务；3. 受托人应妥善保管我（患者）的病历资料、医疗报告等相关文件，不得泄露我（患者）的个人隐私；4. 受托人应在授权范围内行使权利，不得超越授权范围从事其他活动；5. 受托人应定期向我（患者）报告医疗进展情况，确保我（患者）及时了解自己的健康状况。

四、其他事项1. 本委托书一式两份，我（患者）与受托人各执一份，具有同等法律效力；2. 如有未尽事宜，我（患者）与受托人可另行协商解决；3. 本委托书一经签署，即视为我（患者）已充分了解并同意本委托书的所有内容。

特此委托。

患者（签名）：________受托人（签名）：________签署日期：________年________月________日注意事项：1. 本委托书仅限于我（患者）与受托人之间使用，未经我（患者）书面同意，受托人不得将本委托书转委托给他人；2. 如受托人在履行职责过程中存在过错，导致我（患者）遭受损失，受托人应承担相应法律责任；3. 本委托书自签署之日起生效，请贵院予以协助，确保受托人顺利履行职责。

委托医院委托书范本

委托书尊敬的XX医院：我，XXX（以下简称“委托人”），因本人身体健康原因，无法亲自前往贵医院进行治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师/代理人（以下简称“受托人”）代为处理我在贵医院的相关医疗事宜。

一、委托事项1. 受托人可代为办理我在贵医院的挂号、就诊、检查、治疗、取药等医疗事宜。

2. 受托人可代为签署我在贵医院接受的各项检查、治疗、手术等医疗行为的知情同意书。

3. 受托人可代为查询、复印、封存我在贵医院的病历资料、检验报告、医学影像资料等。

4. 受托人可代为向贵医院咨询我的病情、治疗方案、医疗费用等相关问题。

5. 受托人可代为办理我在贵医院的住院、出院、转院等手续。

6. 受托人可代为处理我在贵医院产生的医疗纠纷、投诉等事宜。

7. 受托人可代为办理我在贵医院的其他医疗相关事宜。

二、委托期限本委托书的有效期为____年，自委托人签署之日起计算。

在委托期限内，受托人可代为处理我在贵医院的相关医疗事宜。

委托期限届满后，受托人的委托权利自动终止。

三、委托人的权利和义务1. 委托人应向受托人充分披露自己的病情、病史、过敏史等信息，以便受托人更好地为委托人提供医疗服务。

2. 委托人应授权受托人向贵医院提供真实的联系方式，以便贵医院在必要时与受托人取得联系。

3. 委托人应对受托人在办理医疗事宜过程中产生的费用承担责任。

4. 委托人应对受托人在办理医疗事宜过程中产生的损失承担责任。

四、受托人的权利和义务1. 受托人应按照委托人的意愿和贵医院的规定，为委托人办理相关医疗事宜。

2. 受托人应保守委托人的隐私和秘密，不得泄露委托人的个人信息和病情等信息。

3. 受托人应在委托人的授权范围内行使权利，不得超越委托范围。

4. 受托人应妥善保管贵医院出具的医疗文件和资料，并及时归还给委托人。

五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2. 本委托书自委托人和受托人签字（或盖章）之日起生效。

3. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人协商解决。

医院委托人授权书模板

尊敬的医院：兹有本人（以下称“委托人”）因（具体原因，如：健康原因、工作繁忙等）无法亲自办理以下事项，现特此委托（以下称“受托人”）代表本人全权办理以下事宜：一、委托事项：1. 就诊预约：受托人有权代表本人预约医院相关科室的专家号，并代为安排就诊时间。

2. 检查检验：受托人有权代表本人预约并陪同进行各类检查和检验，包括但不限于X光、CT、MRI、超声等。

3. 药物处方：受托人有权代表本人根据医生开具的处方购买药品。

4. 住院手续：受托人有权代表本人办理住院手续，包括但不限于床位安排、缴费等。

5. 手术安排：受托人有权代表本人与医生沟通手术事宜，包括手术方案、手术时间等。

6. 医疗保险理赔：受托人有权代表本人办理医疗保险理赔事宜。

7. 其他与本人健康相关的事项：受托人有权代表本人处理其他与本人健康相关的事项。

二、授权范围：1. 受托人在授权范围内有权以委托人名义办理相关事宜，签署相关文件。

2. 受托人有权代表委托人接受医院提供的医疗服务和咨询。

3. 受托人有权代表委托人与医院工作人员沟通，包括但不限于医生、护士、药剂师等。

4. 受托人有权代表委托人处理与医院相关的争议和纠纷。

三、授权期限：本授权书自签署之日起生效，有效期为【授权期限】，到期后自行失效。

四、授权撤销：1. 委托人有权随时撤销本授权，但应在撤销前书面通知受托人和医院。

2. 受托人收到撤销通知后，应立即停止行使授权范围内的权利。

五、保密义务：受托人承诺对委托人的个人信息和隐私予以严格保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。

六、其他：1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，按照相关法律法规执行。

委托人（签名）：身份证号码：联系电话：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：签署日期：【年】年【月】月【日】日附件：1. 委托人身份证复印件。

2. 受托人身份证复印件。

注：本模板仅供参考，具体授权内容请根据实际情况进行修改。

授权委托书医院范文

授权委托书
尊敬的XXX医院：
我，（姓名），身份证号：（身份证号码），（地址），因身体原因，无法亲自前往贵医院进行治疗。

特此授权委托我的亲属（姓名），身份证号：（身份证号码），（地址）作为我的全权代表，代我处理在贵医院的一切医疗事宜。

一、授权范围
1. 授权代表我接受贵医院的诊断和治疗方案，并根据医生的建议进行相应的治疗。

2. 授权代表我签署贵医院所需的各类医疗文件和同意书，包括但不限于手术同意书、药物治疗同意书、检查同意书等。

3. 授权代表我支付医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等。

4. 授权代表我处理与医疗事宜相关的其他事项。

二、授权期限
本授权委托书的有效期自签署之日起至（日期）止。

除非我提前书面解除授权，否则授权代表在整个授权期限内都具有全权代表我处理医疗事宜的资格。

三、授权代表的责任和义务
1. 授权代表必须按照我的意愿和贵医院的医疗规定，为我提供适当的医疗服务。

2. 授权代表必须维护我的合法权益，不得擅自改变我的医疗意愿。

3. 授权代表必须及时向我报告医疗情况的变化和我所需的决策。

四、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院执一份。

2. 本授权委托书自签署之日起生效，具有法律效力。

3. 如果本授权委托书有任何争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖
权的人民法院提起诉讼。

特此授权委托。

授权人：（签名）
日期：____年__月__日。