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医院委托书格式范文3篇_委托书

医院委托书格式范文3篇_委托书医院委托书格式范文3篇发布时间：2020-01-12医院委托管理,是将在企业中很成熟的一种管理理论和方法根据医院的特点经过改造后被移植到医院管理中的一种做法。

本文是我为大家整理的医院的委托书格式范文，仅供参考。

医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文二：医院委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

医院授权委托书（精选6篇）

医院授权委托书医院授权委托书（精选6篇）被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无有权终止委托协议。

在当下社会，很多事情都会用到委托书写起委托书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的医院授权委托书（精选6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

医院授权委托书1委托人：_____性别：_____年龄：_____联系电话：_____有效证件号码：_____住址：_____与患者的'关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于________年____月____日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名(或手印)受托人签名(或手印)医师签名________年____月____日医院授权委托书2_________公司：兹介绍_________(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。

________医院20____年____月____日医院授权委托书3现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书4委托人：______；性别：女；民族：汉族；职务：医院院长，法定代表人：________受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

医院单位授权委托书

医院单位授权委托书尊敬的各位：我代表XXX医院，在此向受委托人授予本医院在医疗、科研、教学等方面的授权委托权。

本授权委托书有效期自签发之日起至委托事项办理完毕之日止。

一、授权范围1. 受委托人代表本医院与相关机构、个人进行合作、交流、谈判等活动，签署相关文件和协议。

2. 受委托人可代表本医院参加各类会议、论坛、研讨会等活动，并代表本医院发表意见、建议和声明。

3. 受委托人可代表本医院接收捐赠、资助等资金和物品，并负责管理和使用。

4. 受委托人可代表本医院与相关机构、个人进行医疗技术、设备、药品等方面的合作和交流。

5. 受委托人可代表本医院与相关机构、个人进行科研项目合作，签署合作协议，并负责项目的管理和执行。

6. 受委托人可代表本医院进行人才引进、招聘、培训等活动，并与相关机构、个人签署相关协议。

7. 受委托人可代表本医院进行对外宣传、广告发布等活动，并负责相关事宜的协调和处理。

8. 受委托人可代表本医院与相关机构、个人进行医患沟通、调解等活动，并签署相关协议。

9. 受委托人可代表本医院进行其他与医疗、科研、教学等方面相关的事务。

二、授权条件1. 受委托人应为本医院在编或正式聘用的员工，具备相应的专业技术职务和业务能力。

2. 受委托人应具备良好的职业道德和个人品质，不得有损害本医院利益的行为。

3. 受委托人应按照本医院的规章制度和授权范围行使委托权，并接受本医院的监督和管理。

三、授权期限本授权委托书有效期自签发之日起至委托事项办理完毕之日止。

委托事项办理完毕后，受委托人应将授权委托书交回本医院。

四、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书的解释权归本医院所有。

3. 本授权委托书自签发之日起生效。

特此证明。

XXX医院单位负责人：____________签字：____________日期：____________受委托人：____________签字：____________日期：____________。

医院个人授权委托书

医院个人授权委托书尊敬的医院领导：我，XXX，身份证号：XXX，因本人近期身体不适，需要进行手术治疗，无法亲自前往医院办理相关手续。

因此，特此委托我亲属（或朋友）XXX（身份证号：XXX）代为办理我在贵医院的手术、治疗及相关事务。

一、委托事项1. 代为办理我的挂号、就诊、检查、治疗、手术等医疗手续；2. 代为与医生、护士等进行沟通，了解我的病情及治疗方案，并按照医生的建议做出决定；3. 代为签订医疗费用相关的协议和文件；4. 代为办理医疗费用的支付、报销等相关手续；5. 代为处理与我的医疗有关的其它事务。

二、授权范围1. 在我授权范围内，受托人有权代表我签署各种医疗相关的文件和协议；2. 在我授权范围内，受托人有权根据医生的建议，决定我的治疗方案和手术事宜；3. 在我授权范围内，受托人有权处理与我医疗有关的一切事务。

三、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至我本人亲自到贵医院解除授权为止。

四、特殊情况处理1. 如果遇到特殊情况，受托人无法联系到我，可以根据医生的建议，决定我的治疗方案和手术事宜；2. 如果受托人在授权期限内无法履行授权事项，可以自行选择其他人代为处理；3. 如果我要提前解除授权，可以书面通知受托人和医院。

五、法律责任1. 我本人对受托人在授权范围内的行为负全部法律责任；2. 如果受托人在授权范围外行事，所产生的后果由受托人自行承担；3. 如果因受托人的过错导致我的权益受损，我有权追究受托人的法律责任。

特此证明，以兹信守。

授权人签名：_________________授权日期：_________________注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

医疗机构授权委托书

医疗机构授权委托书
兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。

授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利 □ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利
委托期限：自年月日至年月日。

授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件
医疗机构授权委托书 [篇2]
兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。

特此委托。

委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日
医疗机构授权委托书 [篇3]
******公司：
我单位现委托_______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自年月日至年月日（委托期限从签订日期起不超过一年）。

如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：
1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；
2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；
3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；
4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。

上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。

若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。

委托单位（盖章）：
签发日期：。

委托书范本医院

委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（姓名），身份证号码：XXX，现居住于XXX（地址），因身体健康需要，特此委托我亲属/朋友/同事XXX（姓名），身份证号码：XXX，作为我的全权代表，前往贵医院代为处理我的医疗事宜。

一、委托事项1. XXX（姓名）有权代我进行挂号、就诊、检查、治疗等一切医疗活动。

2. XXX（姓名）有权获取我的医疗信息，并代我签署一切与此相关的文件。

3. XXX（姓名）有权代我咨询医生，并根据医生的建议做出相应的决定。

4. XXX（姓名）有权代我办理住院、手术、缴费等一切与医疗相关的手续。

5. XXX（姓名）有权代我处理与医疗事宜相关的其他一切事务。

二、委托期限本委托书有效期自签署之日起至XXX（日期）止。

若医疗事宜尚未处理完毕，委托期限自动延长，直至医疗事宜处理完毕。

三、授权范围1. XXX（姓名）有权在贵医院代我行使一切与医疗相关的权利。

2. XXX（姓名）有权在贵医院代我履行一切与医疗相关的义务。

3. XXX（姓名）有权在贵医院代我签署一切与此相关的文件。

四、特殊情况处理如遇特殊情况，包括但不限于病情恶化、手术意外等，XXX（姓名）有权根据实际情况代我做出相应的决定。

五、法律责任1. XXX（姓名）在代我处理医疗事宜过程中，如有过错，由我自行承担相应的法律责任。

2. 贵医院在根据本委托书代为处理医疗事宜时，如发生纠纷，我自行解决，并承担相应的法律责任。

六、其他事项1. 本委托书一式两份，我执一份，贵医院存档一份。

2. 本委托书自签署之日起生效。

特此委托。

委托人（签名）：日期：注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。

如有需要，请咨询专业律师。

医院的授权委托书

授权委托书尊敬的XX医院：我，XXX（以下简称“授权人”），鉴于贵医院在医疗服务领域的专业能力和良好声誉，现授权委托贵医院为我进行相关医疗服务的代理人。

授权范围如下：一、授权范围1. 贵医院为我进行的一切医疗行为和治疗方案的制定与执行，包括但不限于挂号、就诊、检查、治疗、用药等。

2. 贵医院在治疗过程中，有权根据我的病情变化调整治疗方案，并采取必要的医疗措施以确保我的身体健康。

3. 贵医院有权与我商讨并决定后续治疗计划，包括但不限于手术、康复治疗、药物治疗等。

4. 贵医院有权为我进行各类检查和检验，并解释检查结果。

5. 贵医院有权与我商讨并决定病假期间的治疗安排，并提供相应的医疗服务。

6. 在紧急情况下，贵医院有权采取必要的医疗措施以保障我的生命安全，包括但不限于进行手术、急救等。

二、授权期限本授权委托书的有效期为自签署之日起至授权人亲自撤销授权之日止。

三、授权人的义务1. 授权人应向贵医院提供真实、准确的病情资料，并积极配合贵医院进行治疗。

2. 授权人应按约定支付医疗费用，并遵守医院的规章制度。

四、贵医院的义务1. 贵医院应按照医疗规范和标准，为我提供专业的医疗服务，确保我的身体健康。

2. 贵医院应尊重我的隐私权，妥善保管我的医疗资料，不得泄露给第三方。

3. 贵医院在治疗过程中，应充分沟通，及时告知我病情、治疗方案、检查结果等相关信息。

4. 贵医院应按照约定的费用向我提供医疗服务，不得收取额外费用。

五、争议解决本授权委托书签订后，如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定1. 本授权委托书一式两份，授权人和贵医院各执一份。

2. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

授权人（签名/盖章）：身份证号码：联系电话：地址：日期：接受授权委托的医院（盖章）：联系人：联系电话：地址：日期：。

医院签名授权委托书

医院签名授权委托书
尊敬的XXX医院：
我，XXX（身份证号：XXX），现因身体原因无法亲自前往贵医院进行治疗和检查，特此委托我亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）作为我的授权代表，代我处理与贵医院相关的医疗事务。

一、授权范围
1. 授权代表有权代我进行挂号、就诊、检查、治疗等医疗活动。

2. 授权代表有权代我签署贵医院要求提供的各类医疗文件和协议。

3. 授权代表有权代我查询和获取医疗费用清单、诊断证明、病历资料等相关信息。

4. 授权代表有权代我向贵医院提出疑问和咨询，并代表我与其他医疗人员进行沟通。

二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。

除非提前终止，否则授权期限将自动续延。

三、提前终止
我可以在任何时候提前终止本授权委托书的效力，只需通知贵医院并提供相应的证明即可。

四、授权代表的义务和责任
1. 授权代表必须按照我的意愿和利益行事，不得擅自改变我的医疗方案和决定。

2. 授权代表必须遵守贵医院的规章制度，服从医护人员的安排和管理。

3. 授权代表必须承担因其在授权范围内行事而产生的所有费用和责任。

五、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，我本人和贵医院各执一份。

2. 本授权委托书的任何修改和补充必须经过我和贵医院的共同同意并签署。

特此证明，以兹信守。

授权人签名：________________
授权日期：________________
注：以上内容仅供参考，具体授权范围、期限和事项请根据实际情况进行修改和完善。

在签署前，请务必仔细阅读并理解各项条款，如有疑问，请咨询相关法律专业人士。

医院常见授权委托书(合集六篇)

身份证号码：
被委托人姓名：
被委托人身份证号码：
签名时间：20__年__月__日
委托人：
受委托人：
委托事项：
，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
授权期限为：__年1月1日至__年12月31日特此声明。
医院常见授权委托书(合集六篇)
姓名：
年龄：
床位：
住院号：
产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：
本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。
1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：
20__年__月__日
委托人：
受托人：
本人__系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码__），系本地生育医疗保险参保人。20__年_月_日本人与__（男，身份证号码__）登记结婚后，并于20__年_月_日在__省__市__院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托__（女，身份证号码__）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！

个人在医院授权委托书

授权委托书
尊敬的医院领导：
我，（姓名），因工作需要，特此授权我的亲友（姓名）为我办理在贵医院的相关医疗事宜。

一、授权范围
1. 代为办理我的门诊挂号、就诊、检查、治疗、取药等一切医疗服务。

2. 代为领取我的检查报告、诊断书、病历等医疗资料。

3. 代为办理住院手续、陪护手续、出院手续等。

4. 代为办理我的医疗费用支付、报销、结算等事宜。

5. 代为办理与我的医疗事项相关的其他事宜。

二、授权期限
本授权委托书的有效期限自委托人签字之日起至授权人亲自撤销授权之日止。

三、授权人身份信息
授权人姓名：（姓名）
性别：（男/女）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
四、受托人身份信息
受托人姓名：（姓名）
性别：（男/女）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
五、其他事项
1. 受托人应在授权范围内行使代理事项，并应尽到善良管理人的义务。

2. 受托人应严格遵守医院的规章制度，配合医院工作人员的工作。

3. 受托人应妥善保管授权人的医疗资料，不得泄露、篡改、毁损。

4. 受托人不得以授权人的名义从事与医疗事项无关的活动。

5. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

特此授权。

授权人：（签名）
日期：（年月日）
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订授权委托书之前，请务必仔细阅读全文，确保您了解并同意其中的内容。

如有疑问，请咨询相关专业人士。

医院授权委托书范文

医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。

由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

民营医院授权委托书

民营医院授权委托书尊敬的中华人民共和国XX市XX区卫生健康委员会：您好！我民营医院（以下简称“我院”），位于XX市XX区XX街道XX号，是一所具备医疗机构执业许可证的正规民营医院。

为了更好地开展医疗服务，提高诊疗质量，现向我院全体医务人员及相关工作人员授予委托书。

一、授权事项1. 我院授权全体医务人员及相关工作人员，在遵守国家法律法规、医疗规范和医院规章制度的前提下，全面负责患者的诊断、治疗、抢救及护理工作。

2. 我院授权医务人员及相关工作人员，根据患者的病情需要，合理选用药物、检查项目及治疗方案，确保患者的安全与权益。

3. 我院授权医务人员及相关工作人员，积极开展医学研究，提高医疗技术水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

4. 我院授权医务人员及相关工作人员，维护医院的合法权益，保护患者隐私，遵守医疗保密规定。

5. 我院授权医务人员及相关工作人员，参加各类医疗培训、学术会议和公益活动，提升自身素质，为医院发展做出贡献。

二、授权范围1. 授权范围包括但不限于：诊疗活动、医学研究、教育培训、国际合作与交流等。

2. 授权范围适用于我院全体医务人员及相关工作人员。

三、授权期限本授权书自签发之日起生效，有效期为五年。

期满后，如需要续签，双方可协商办理。

四、授权条件1. 我院医务人员及相关工作人员，必须具备相应的专业技术资格和执业许可证。

2. 我院医务人员及相关工作人员，必须遵守国家法律法规、医疗规范和医院规章制度。

3. 我院医务人员及相关工作人员，必须遵循医德医风，恪守职业道德，关爱患者，服务社会。

五、法律责任1. 我院将依法保障医务人员及相关工作人员的合法权益，对其在授权范围内的工作给予充分支持。

2. 我院医务人员及相关工作人员，在授权范围内开展业务，如发生侵权、违约等行为，由我院承担相应的法律责任。

3. 我院将加强对医务人员及相关工作人员的培训和监督，确保其在授权范围内提供高质量的医疗服务。

特此授权。

门诊授权书委托书

尊敬的医院门诊部：本人（姓名），身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，因工作、生活等原因，无法亲自前往贵院进行门诊就诊，特此委托以下人员代为办理门诊就诊手续，并授权其代表本人行使相关权利和义务。

委托人姓名：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________被委托人姓名：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________一、委托事项：1. 被委托人代为本人办理门诊挂号、缴费、取药等手续；2. 被委托人代为本人咨询医生，了解病情及治疗方案；3. 被委托人代为本人接受医生开具的检查、检验、治疗等；4. 被委托人代为本人签署相关知情同意书、手术同意书等；5. 被委托人代为本人领取病历、检验报告、处方等；6. 被委托人代为本人处理与门诊就诊相关的其他事宜。

二、授权范围：1. 被委托人有权以本人名义在贵院门诊部就诊；2. 被委托人有权代表本人签署相关文件；3. 被委托人有权代表本人接受医生的治疗建议；4. 被委托人有权代表本人处理与门诊就诊相关的其他事宜。

三、责任承担：1. 本授权书委托人保证提供的信息真实、准确、完整；2. 被委托人在行使委托权利时，应严格遵守医院规定，尊重医生建议，确保就诊过程顺利进行；3. 如因被委托人违反医院规定或操作不当，导致本人权益受损，由被委托人承担相应责任；4. 本授权书委托人及被委托人应共同维护医院秩序，不得干扰医院正常诊疗工作。

四、授权期限：本授权书自签订之日起生效，有效期为____年。

在授权期限内，本人如需变更被委托人或终止委托，应书面通知医院门诊部。

五、其他：1. 本授权书一式两份，委托人、被委托人各执一份；2. 本授权书委托人、被委托人签字或盖章后生效；3. 本授权书未尽事宜，按照国家相关法律法规和医院规定执行。

医院住院授权委托书模板

医院住院授权委托书患者姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________病历号/住院号：_____________委托人（患者本人）：性别：_____________年龄：_____________有效证件号码：_____________住址：_____________联系电话：_____________受托人：性别：_____________年龄：_____________有效证件号码：_____________住址：_____________联系电话：_____________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他（请说明）_____________本人于____年____月____日因病住院，因（说明原因，如工作繁忙、身体不便、身处外地等），无法亲自处理住院期间的医疗事务，特委托上述受托人作为我在医院住院期间的代理人，全权代表我处理以下事务：1.病情告知：代为接收医院关于我病情的告知，并了解相关医疗信息。

2.诊疗方案选择：代为选择并同意医生提出的诊疗方案，包括但不限于手术、药物治疗、检查等。

3.签署知情同意书：代为签署与我的医疗相关的知情同意书，包括但不限于手术同意书、麻醉同意书、治疗方案同意书等。

4.医疗费用处理：代为处理与我的医疗费用相关的事宜，包括但不限于缴纳费用、查询费用明细、办理费用结算等。

5.其他相关事务：代为处理与我的住院诊疗相关的其他事务（请具体说明）。

受托人在上述授权范围内所签署的一切文件、所办理的一切事务，均视为我本人的真实意愿和行为，由此产生的后果由我本人承担。

本授权委托书有效期自____年____月____日起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。

委托人（患者本人）签名（手印）：_____________日期：____年____月____日受托人签名（手印）：_____________日期：____年____月____日。

就医授权委托书样本

就医授权委托书样本尊敬的________医院：我，________（姓名），身份证号码：________，因个人原因，特此委托________（受托人姓名），身份证号码：________，作为我（患者）在贵院的就医全权代表，授权其代为办理以下事宜：一、授权范围1. 代为办理我（患者）在贵院的挂号、就诊、检查、检验、治疗、取药等相关医疗事宜；2. 代为签署我（患者）在贵院进行的各类医疗文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书等；3. 代为咨询、了解我（患者）的医疗情况，并与医务人员进行沟通；4. 代为领取我（患者）的医疗报告单、病历资料等；5. 如有需要，代为办理我（患者）的住院、出院等相关手续；6. 如有需要，代为处理我（患者）在贵院发生的医疗纠纷。

二、授权期限本委托书自签署之日起生效，至我（患者）书面撤销本委托书或受托人自愿放弃授权时终止。

三、受托人义务1. 受托人应忠实履行职责，严格遵守我国法律法规及贵院的规章制度；2. 受托人应积极维护我（患者）的合法权益，确保我（患者）得到及时、有效的医疗服务；3. 受托人应妥善保管我（患者）的病历资料、医疗报告等相关文件，不得泄露我（患者）的个人隐私；4. 受托人应在授权范围内行使权利，不得超越授权范围从事其他活动；5. 受托人应定期向我（患者）报告医疗进展情况，确保我（患者）及时了解自己的健康状况。

四、其他事项1. 本委托书一式两份，我（患者）与受托人各执一份，具有同等法律效力；2. 如有未尽事宜，我（患者）与受托人可另行协商解决；3. 本委托书一经签署，即视为我（患者）已充分了解并同意本委托书的所有内容。

特此委托。

患者（签名）：________受托人（签名）：________签署日期：________年________月________日注意事项：1. 本委托书仅限于我（患者）与受托人之间使用，未经我（患者）书面同意，受托人不得将本委托书转委托给他人；2. 如受托人在履行职责过程中存在过错，导致我（患者）遭受损失，受托人应承担相应法律责任；3. 本委托书自签署之日起生效，请贵院予以协助，确保受托人顺利履行职责。

三级医院医院授权委托书

三级医院医院授权委托书授权委托书委托人：XXX医院受托人：XXX公司一、背景为了更好地提高医院的综合管理水平，加强医院与合作伙伴之间的合作关系，委托人决定向受托人授权管理医院的相关事务。

本授权委托书旨在明确委托人与受托人之间的权责关系，确保委托事务的顺利进行。

二、授权事项1. 人力资源管理委托人授权受托人负责医院的人力资源管理工作，包括但不限于员工招聘、培训、绩效考核、薪酬福利等方面的事务。

受托人应根据医院的需求和政策，制定相应的人力资源管理方案，并报委托人审核。

2. 财务管理委托人授权受托人负责医院的财务管理工作，包括但不限于预算编制、财务报表的编制与分析、成本控制、资金管理等方面的事务。

受托人应根据医院的财务政策和要求，制定相应的财务管理方案，并报委托人审核。

3. 采购管理委托人授权受托人负责医院的采购管理工作，包括但不限于药品、医疗设备、耗材等物资的采购事务。

受托人应根据医院的需求和政策，制定相应的采购管理方案，并报委托人审核。

4. 合同管理委托人授权受托人负责医院的合同管理工作，包括但不限于合同的起草、审核、执行、变更等事务。

受托人应根据医院的需求和法律法规，制定相应的合同管理方案，并报委托人审核。

5. 市场推广委托人授权受托人负责医院的市场推广工作，包括但不限于品牌宣传、活动策划、媒体合作等方面的事务。

受托人应根据医院的定位和市场需求，制定相应的市场推广方案，并报委托人审核。

三、双方权利和义务1. 委托人有权对受托人的工作进行监督和检查，受托人应积极配合并及时提供相关工作报告和数据。

2. 受托人应按照委托人的要求和标准，认真履行委托事项，并保证所提供的信息真实、准确、完整。

3. 受托人应保守委托人的商业秘密，不得将相关信息泄露给第三方。

4. 受托人应遵守国家法律法规和行业规范，不得从事违法违规的活动。

5. 双方应建立定期沟通机制，及时解决工作中的问题和困难。

四、保密条款1. 双方应对在履行本授权委托书过程中所知悉的对方的商业秘密予以保密。

委托医院委托书范本

委托书尊敬的XX医院：我，XXX（以下简称“委托人”），因本人身体健康原因，无法亲自前往贵医院进行治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师/代理人（以下简称“受托人”）代为处理我在贵医院的相关医疗事宜。

一、委托事项1. 受托人可代为办理我在贵医院的挂号、就诊、检查、治疗、取药等医疗事宜。

2. 受托人可代为签署我在贵医院接受的各项检查、治疗、手术等医疗行为的知情同意书。

3. 受托人可代为查询、复印、封存我在贵医院的病历资料、检验报告、医学影像资料等。

4. 受托人可代为向贵医院咨询我的病情、治疗方案、医疗费用等相关问题。

5. 受托人可代为办理我在贵医院的住院、出院、转院等手续。

6. 受托人可代为处理我在贵医院产生的医疗纠纷、投诉等事宜。

7. 受托人可代为办理我在贵医院的其他医疗相关事宜。

二、委托期限本委托书的有效期为____年，自委托人签署之日起计算。

在委托期限内，受托人可代为处理我在贵医院的相关医疗事宜。

委托期限届满后，受托人的委托权利自动终止。

三、委托人的权利和义务1. 委托人应向受托人充分披露自己的病情、病史、过敏史等信息，以便受托人更好地为委托人提供医疗服务。

2. 委托人应授权受托人向贵医院提供真实的联系方式，以便贵医院在必要时与受托人取得联系。

3. 委托人应对受托人在办理医疗事宜过程中产生的费用承担责任。

4. 委托人应对受托人在办理医疗事宜过程中产生的损失承担责任。

四、受托人的权利和义务1. 受托人应按照委托人的意愿和贵医院的规定，为委托人办理相关医疗事宜。

2. 受托人应保守委托人的隐私和秘密，不得泄露委托人的个人信息和病情等信息。

3. 受托人应在委托人的授权范围内行使权利，不得超越委托范围。

4. 受托人应妥善保管贵医院出具的医疗文件和资料，并及时归还给委托人。

五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2. 本委托书自委托人和受托人签字（或盖章）之日起生效。

3. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人协商解决。

医院授权委托书

医院授权委托书
兹有我医院（以下简称“委托人”），因业务需要，特此授权以下人
员（以下简称“受托人”）代表本医院进行以下事项：
1. 授权范围：
- 代表医院与第三方进行业务洽谈、合同签订及相关事宜。

- 代表医院处理与医院运营相关的行政事务。

- 代表医院参加各类会议、研讨会及其他相关活动。

2. 授权期限：
- 本授权书自签署之日起生效，有效期至[具体日期]。

3. 受托人信息：
- 姓名：[受托人姓名]
- 职务：[受托人职务]
- 身份证号：[受托人身份证号]
- 联系方式：[受托人联系方式]
4. 授权限制：
- 受托人在行使授权时，必须遵守国家法律法规及医院内部规章制度。

- 受托人不得超越授权范围行事，不得损害医院利益。

- 受托人应妥善保管授权书，不得转借、转让或用于非法用途。

5. 授权书变更与终止：
- 委托人有权随时变更或终止本授权书，变更或终止通知一经发出，即行生效。

- 受托人如因故不能继续履行职责，应及时通知委托人，并交回授
权书。

6. 其他事项：
- 本授权书一式两份，委托人和受托人各持一份，具有同等法律效力。

- 本授权书未尽事宜，由双方协商解决。

委托人（盖章）：[医院名称]
法定代表人（签字）：[法定代表人姓名]
日期：[签署日期]
受托人（签字）：[受托人姓名]
日期：[签署日期]。

医院要的授权委托书

授权委托书尊敬的XX医院：我，XXX（以下简称“授权人”），鉴于贵医院在医疗服务领域拥有丰富的经验和卓越的技术，现委托贵医院为我进行相关的医疗服务。

为此，特此出具本授权委托书。

一、授权范围1. 授权贵医院为我进行包括但不限于疾病诊断、治疗、检查、手术、康复等在内的各项医疗服务。

2. 授权贵医院为我使用药物、医疗器械和其他治疗手段，并对其效果进行评估。

3. 授权贵医院为我提供医疗咨询、健康教育和康复指导等服务。

4. 授权贵医院为我处理与医疗相关的其他事务。

二、授权期限本授权委托书的有效期为____年，自签署之日起计算。

除非授权人提前书面解除授权，否则授权期限自动延长。

三、授权人的义务1. 授权人应如实向贵医院提供自己的健康状况、病史、家族病史等信息，并按照贵医院的要求进行相关的检查和治疗。

2. 授权人应按照贵医院的规定支付医疗费用，并遵守医院的规章制度。

3. 授权人应授权贵医院向其家属或紧急联系人通报病情及治疗情况。

四、贵医院的义务1. 贵医院应按照医疗规范和程序为授权人提供医疗服务，确保授权人的医疗安全和权益。

2. 贵医院应对授权人的个人信息和隐私进行保密，不得泄露给无关第三方。

3. 贵医院应如实向授权人通报病情及治疗情况，并提供相应的医疗建议和方案。

五、解除授权授权人可以随时书面解除对本授权委托书的授权，但需提前通知贵医院。

解除授权后，贵医院不再享有本授权委托书项下的授权。

六、争议解决本授权委托书项下的医疗服务和费用等事项如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本授权委托书一式两份，授权人和贵医院各执一份。

2. 本授权委托书的修改和补充需双方共同签署。

3. 本授权委托书自双方签署之日起生效。

授权人（签名）：身份证号码：联系电话：签署日期：____年____月____日医院（盖章）：医院负责人（签名）：联系电话：签署日期：____年____月____日。