患者授权委托书 (1)
住院患者授权委托书
住院患者授权委托书尊敬的医院管理层：我是患者XXX，因健康问题需要住院治疗，特此委托相关事项给我的家属或特定的授权代理人。
希望医院方面能够依法处理我的医疗事务，并保证我的权益不受侵害。
一、患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX联系方式：XXX二、委托相关事项：1. 签署与解除各类医疗文件：我授权以下家属或特定代理人代表我签署、解除与医疗治疗有关的各类文件，包括但不限于入院通知书、手术同意书、病历授权书等。
2. 基本医疗事项：我授权以下家属或特定代理人就我接受的诊断、治疗方案、手术等基本医疗事项代表我做出决策，包括但不限于选择医院、医生、治疗方案等。
3. 经济医疗事项：我授权以下家属或特定代理人就与医疗治疗有关的费用、医保结算、医疗保险事宜等代表我与医院或相关机构进行沟通、协商和解决。
4. 隐私及信息保护：我授权以下家属或特定代理人就与我的个人隐私、医疗信息保护相关的事项代表我与医院或相关机构进行沟通、协商和解决。
5. 争议解决和追诉：我授权以下家属或特定代理人就与我住院治疗相关的医疗争议解决、民事追诉以及其他法律手续等代表我与有关部门沟通、协商和解决。
三、授权家属或特定代理人：委托人：XXX（患者家属或特定代理人姓名）身份证号码：XXX与患者关系：XXX联系方式：XXX特此委托人（患者）承诺以上授权事项均为真实有效，如有必要，我将提供相关证明材料，同时承担授权所造成的一切法律后果以及由此产生的费用。
本委托书自签署之日起生效，在患者康复出院后自动失效。
委托人（患者）签字：日期：家属或特定代理人签字：日期：备注：医院管理层可在符合法律法规的前提下，根据具体情况对委托人（患者）提供的授权委托书进行合理调整、修改或要求补充材料。
住院病人授权委托书模板
住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。
受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。
其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。
特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。
本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。
委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。
患者出院授权委托书
患者出院授权委托书尊敬的医院领导：我，某某某，因疾病需要治疗，现入住贵医院。
在治疗期间，经过与医生的沟通，我决定出院并接受家庭治疗。
在此，我特此委托我的亲属（姓名：某某某，关系：配偶/子女/父母）作为我的授权代表，全权处理我在出院后的医疗事务。
一、授权范围1. 接受出院后的治疗安排：我的授权代表有权根据我的病情和医生的建议，决定我出院后的治疗方式和地点。
2. 签署医疗文件：我的授权代表有权代表我签署出院证明、医嘱、药物处方等相关医疗文件。
3. 处理医疗费用：我的授权代表有权代表我办理出院手续，支付医疗费用，以及处理与医疗费用相关的保险理赔事宜。
4. 决定转院或紧急情况处理：在紧急情况下，我的授权代表有权决定我将接受的治疗方式，包括但不限于转院、手术、使用药物等。
二、授权期限本授权委托书的有效期自出院之日起，至我亲自撤销授权之日止。
在此期间，我的授权代表有权代表我处理出院后的医疗事务。
三、授权代表职责我的授权代表有责任按照我的意愿和利益，合理、谨慎地处理我在出院后的医疗事务。
他/她应当根据我的病情和医生的建议，做出最佳决策，并确保我的权益不受损害。
四、撤销授权我可以在任何时间撤销此授权委托书，只需通知我的授权代表及贵医院即可。
五、法律效力本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
如有任何争议，应提交至我国有管辖权的人民法院解决。
六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我本人和贵医院各执一份。
2. 本授权委托书的副本无效，仅限于我本人和贵医院使用。
签署日期：____年____月____日患者签名：________________授权代表签名：________________见证人签名：________________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据患者个人情况和医院要求进行修改。
患者授权委托书
患者授权委托书【患者授权委托书】本授权委托书（下称“本委托书”）由【患者姓名】（下称“委托人”）自愿签署，特此授权【代理人姓名】（下称“代理人”）以其所表示的意愿代表委托人就下述事项做出决定或采取行动：1. 授权范围委托人同意代理人代表委托人进行以下事项（请在方框内打“√”表示同意）：( ) 就委托人的病历和疾病诊断向医生、医院和其他相关医疗机构查询必要的信息。
( ) 帮助委托人选定治疗方案、医生、医疗机构或者卫生保健服务机构，监督、管理、协调委托人的医疗护理。
( ) 在委托人无法表达自己意愿或者意识不清的情况下，代表委托人签署医疗文件，接受治疗或者拒绝治疗，选择治疗方式，并之后向委托人及其家属详细介绍情况。
( ) 接受委托人授权尸体捐赠。
( ) 帮助委托人申请各类社会福利和医疗保险，处理相应的资料和文件。
( ) 代表委托人与相关部门沟通、协调法律问题和争议，接受诉讼、仲裁和调解，签署和存取所有相关法律文件。
2. 权力和义务(1) 代理人应按照委托人的意愿代表委托人进行行动。
(2) 代理人应当如实记录委托人的意见和选择，及时向委托人及其家属报告。
(3) 代理人有权利知悉委托人的各项资料，并应当对相关资料保密。
(4) 代理人应当保证其对委托人所代表资料的真实性，否则应当承担由此引发的法律责任和经济损失。
(5) 代理人应在相关事项办妥后将原件或复印件及时交与委托人及其家属。
3. 有效期限及变更本委托书自签署之日起生效，有效期为【指定期数】；如需要延续有效期，委托人应在有效期结束前与代理人协商办理延期手续，并重新签署相关文件。
委托人可以通过书面形式通知代理人随时终止委托关系，代理人应当积极配合并向委托人交还相关资料和文件。
如有需要，本委托书可以根据双方意愿进行修改，委托人与代理人均应签署修改协议并加盖印章。
4. 解释及生效本委托书解释权归委托人和代理人共同所有，经双方签署并加盖印章后生效。
【附件】1. 委托人明2. 委托人医疗保险证明3. 相关医疗资料及诊断证明【法律名词及注释】1. “同意”：接受授权委托人所选措施或规定。
患者住院诊疗授权委托书(最新4篇)
患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）医院授权委托书篇一科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____签具日期：____年____月____日____时____分代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____与患者关系：____签具日期：____年____月____日____时____分医院的授权委托书篇二近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。
患者授权委托书
患者授权委托书
患者授权委托书
一、授权委托方
本授权委托书由患者（以下简称“委托方”）与医疗机构（以
下简称“受托方”）签订，旨在规范委托方在治疗过程中的授权行为。
二、授权内容
1. 医疗治疗授权：委托方同意受托方对其进行必要的医疗治疗，包括但不限于诊断、手术、药物治疗等。
2. 信息披露授权：委托方同意受托方在必要情况下向其他医护
人员或相关机构披露其相关健康信息，以保障治疗需要。
3. 法律诉讼授权：委托方同意受托方在医疗纠纷或其他法律诉
讼中代表委托方行使相关权利。
三、授权期限
本授权委托书自双方签署日起生效，至委托方治疗结束或双方
协商终止为止。
四、遵守原则
1. 双方应遵守相关法律法规，保障委托方权益。
2. 受托方应严格遵守医疗伦理规范，确保医疗过程合法合规。
3. 委托方有权在任何时候撤销或修改本授权委托书，双方应依法履行相关程序。
五、其他条款
1. 本授权委托书一式两份，双方各持一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，双方可另行协商一致。
3. 本授权委托书的签署代表委托方和受托方已充分了解并同意其中内容。
六、签署
委托方签字：______________ 日期：______________
受托方签字：______________ 日期：______________
以上即为《患者授权委托书》的全部内容，双方确认无误后进行签署。
：本文档为医疗合同授权文书，经双方审慎阅读后请签署生效，保障双方权益。
医院授权委托书范例(7篇)
医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。
________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。
住院患者签字授权委托书
住院患者签字授权委托书尊敬的医院领导和医护人员：我，XXX，因疾病需要住院治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师（以下称“委托人”）代为处理与我的住院治疗相关的事宜。
一、委托事项1. 委托人具有完全代理权，可以代表我签署各种医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、手术同意书、药物治疗方案等。
2. 委托人可以代表我接收和处理与住院治疗相关的通知、信件和其他文件。
3. 委托人可以代表我与其他医疗机构、保险公司、工作单位等进行沟通和协调，以确保我的治疗和康复顺利进行。
4. 委托人可以代表我参加医院的各类会议和咨询，了解我的病情和治疗进展，并做出相应的决策。
二、委托期限本授权委托书的有效期自签署之日起至我出院之日止。
如果因为我病情的原因需要延长委托期限，我将在情况允许的情况下及时书面通知委托人。
三、委托人身份委托人姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX职业：XXX关系：XXX（亲属/朋友/律师）联系方式：XXX四、授权委托书的法律效力1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
2. 任何违反本授权委托书的行为均视为无效行为，产生的后果由行为人自行承担。
3. 如果我对本授权委托书的内容有异议或者需要撤销授权，我将在情况允许的情况下及时书面通知委托人和医院。
五、其他事项1. 委托人在代为处理与我住院治疗相关的事宜时，应当遵守医院的规章制度和诊疗规范，尊重我的意愿和利益。
2. 委托人在代为处理与我住院治疗相关的事宜时，不得利用我的病情谋取不正当利益。
3. 如果委托人在代为处理与我住院治疗相关的事宜时违反法律法规或者损害我的合法权益，我将会依法追究其法律责任。
特此证明！患者签名：________________日期：________________。
患者授权委托书委托医生
患者授权委托书
尊敬的医生：
我，某某（患者姓名），因身体状况需要接受治疗，特此委托您（医生姓名）为我进行医疗事务的处理。
一、授权范围
1. 在我因病需要接受治疗时，您有权根据您的专业判断和经验，决定并实施必要
的医疗措施，以保障我的身体健康。
2. 您有权根据我的病情，选择并使用适当的医疗设备和药品，以达到最佳治疗效果。
3. 您有权在我无法自主表达意愿时，决定并执行我所需要的治疗方案，以确保我
的生命安全和身体健康。
二、授权期限
本授权委托书的有效期自签署之日起至我恢复自主表达意愿或达到法定代理人年龄之日起终止。
三、特殊指示
1. 我特此指示您，在我因病需要接受手术治疗时，无需征求我的同意，可直接进
行手术。
2. 我特此指示您，在我因病需要接受药物治疗时，您有权根据您的专业判断，选
择并使用适当的药物，以达到最佳治疗效果。
四、代理人权限
1. 您有权代表我签署各种医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等。
2. 您有权代表我接收和处理医疗费用相关的事务，包括但不限于缴费、报销等。
五、其他事项
1. 我保证您在行医过程中，严格遵守医疗法规和职业道德，为我提供最优质的医
疗服务。
2. 我理解并同意，您在行医过程中，可能会遇到无法预见和控制的风险，我愿意承担相应的风险和责任。
3. 我授权您可以将我的病情和治疗情况，告知我的法定代理人或近亲属，以便他们能够及时了解我的身体状况。
特此委托！
患者签名：________________
日期：________________。
医疗纠纷患者授权委托书范文
（委托近亲属代理使用）委托人：姓名：XXX（据实写明委托人的姓名） ;证件号码：XXXXXXXXXXXX（据实写明证件号码）；联系电话：XXXXXXX（据实写明委托人联系方式）。
代理人：姓名：XXX（写明代理人的姓名）；证件号码：XXXXXXXXXX（据实填写代理人证件号码）；与委托人的关系：近亲属（例如夫妻关系、签字关系）；联系方式：XXXXXXXXXX（据实写明代理人的联系电话）；送达地址：XX市XX区X路X号（据实写明代理人的送达地址）；依照法律规定，委托人特委托近亲属XX（据实填写受托人姓名）为代理人，全权处理委托人与XXX医院（据实填写医疗机构的全称）医疗纠纷的相关事宜。
代理权限：（特别授权）1.代为参与谈判、和解；2.代为发表相关意见；3.代为决定赔偿数额、签订和解、调解协议；4.代为调查取证，代为提交证据材料；4.代为提起民事诉讼；5.代为签收法律文书；6.其他应为代理人代为办理的事宜。
委托人承诺：委托人自愿出具本授权委托书，代理人在代理权限内做出的行为和决定视为委托人的行为，委托人均认可，自愿承受法律后果。
代理权限：自授权签署之日起至医疗纠纷彻底解决（包括但不限于达成和解、诉讼终结、赔偿完毕等）之日止。
委托人（签字）：受委托人（签字）：年月日（委托律师代理使用）委托人：姓名：XXX（据实写明委托人的姓名） ;证件号码：XXXXXXXXXXXX（据实写明证件号码）；联系电话：XXXXXXX（据实写明委托人联系方式）。
代理人：律师姓名：XXX（写明代理律师的姓名）；律师证号：XXXXXXXXXX（据实填写律师证的号码）；联系方式：XXXXXXXXXX（据实写明代理人的联系电话）；送达地址：XX市XX区X路X号（据实写明代理人的送达地址）；依照法律规定，委托人特委托代理律师XX（据实填写代理人姓名）为代理人，全权处理委托人与XXX医院（据实填写医疗机构的全称）医疗纠纷的相关事宜。
代理权限：（特别授权）1.代为参与谈判、和解；2.代为发表相关意见；3.代为决定赔偿数额、签订和解、调解协议；4.代为调查取证，代为提交证据材料；4.代为提起民事诉讼；5.代为签收法律文书；6.其他应为代理人代为办理的事宜。
患者授权委托书范文-委托书
患者授权委托书范文-委托书患者授权委托书样本一患者姓名性别_____ 年龄科别病案号本人于年月日因病入住北方医院。
依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。
委托人（患者本人）：姓名性别年龄有效证件号码（身份证）：受托人：性别年龄联系电话：有效证件（身份证）号码：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
患者授权委托书样本二兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：性别：年龄：工作单位：职业：住址：身份证明文件及号码：代理人姓名：性别：年龄：工作单位：职业：住址：身份证明文件及号码：委托人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分。
病例授权委托书范文
病例授权委托书范文
委托人（患者本人）：[患者姓名]，[性别]，[出生日期]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。
受托人：[受托人姓名]，[性别]，[出生日期]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[具体关系，如父子、夫妻等]，现住地址：[详细住址]。
一、代为办理挂号、就诊、检查、化验、取药等就医相关手续。
您知道的，医院就像个大迷宫，那些手续又繁琐得很，我这脑子可应付不来，就全靠您啦。
二、向医生如实陈述我的病情（那些超级尴尬的小秘密您可帮我稍微美化一下再说，哈哈开个玩笑啦，反正就是准确传达我的身体状况），代为询问病情、诊断结果、治疗方案等医疗信息。
三、代为查阅、复印、封存我的病历资料。
这病历资料可重要啦，就像我的健康小档案，但我自己实在没精力去捣鼓，您就帮我盯着点儿。
四、代为行使其他与我的病例相关的合法权益，以及在需要我签字确认的与医疗相关的文件上签字。
您可得看仔细了再签啊，要是把我卖了可不行，哈哈。
委托期限：自本委托书签署之日起，至本次就医及与该病例相关的所有事务处理完毕之日止。
受托人无转委托权。
委托人（签字并按手印）：[患者姓名]
[具体日期]。
患者知情同意权授权委托书
患者知情同意权授权委托书尊敬的医疗机构和医护人员：我，（姓名），性别：（男/女），年龄：（岁），身份证号码：（身份证号码），因患有（疾病名称），现需接受治疗。
在此，我郑重地授权我的法定代理人：（姓名），代为行使我对治疗方案的知情同意权。
一、授权范围1. 了解我的病情、诊断、治疗方案、可能的风险和预后等信息。
2. 在我无法亲自作出决策时，代表我参与医疗机构的诊疗活动，包括但不限于选择治疗方案、签署诊疗协议、同意或拒绝医疗操作等。
3. 在我无法亲自签字的情况下，代表我签署知情同意书、病危通知书、手术同意书等相关文件。
4. 在我无法亲自行使知情同意权时，代表我向医疗机构提供授权，同意医疗机构收集、使用、共享我的个人信息和病历资料。
二、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期至我恢复或重新获得知情同意能力时止。
若我恢复或重新获得知情同意能力，本授权自动失效。
三、特殊声明1. 授权人保证所提供的信息真实、准确、完整，不得有任何虚假陈述。
2. 授权人同意医疗机构根据法律法规、诊疗规范和伦理原则，行使授权范围内的权利。
3. 授权人了解并同意，授权人行使知情同意权时，医疗机构有权要求授权人提供相关证明材料。
4. 授权人同意，在授权范围内，医疗机构无需承担因授权人行使知情同意权而产生的任何法律责任。
5. 本授权书一式两份，授权人和医疗机构各执一份。
特此声明！授权人：（签名）法定代理人：（签名）日期：（年月日）注：本授权书根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规制定。
授权人应充分了解授权内容，确保在知情、自愿的基础上签署。
患者授权委托书范文委托书
患者授权委托书范文委托书患者授权委托书尊敬的医生/护士/诊所/医疗机构：我（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），特此向您表示，因我目前身体状况较差，无法有效地履行相关医疗事务，特此正式委托并授权您（医生/护士/诊所/医疗机构名称）代我履行以下事项：一、医疗决策授权：我授权您代表我在医疗方面做出决策，并在我无法表达自己意愿时，依照现行法律、规定或医疗伦理准则，采取适当的医疗行动。
您可以与其他医疗工作人员协商，决定诊断、治疗和手术方案等，并签署相关医疗文件。
二、医疗记录查阅授权：我授权您查阅、获取并保存与我医疗相关的任何文件和记录，包括但不限于病历、诊断报告、化验单、影像资料等，并为了更好地诊断和治疗，提供必要文件给其他医疗专业人员。
三、药物管理授权：我授权您监管并管理我在治疗过程中所需的药物，包括开具处方、购买药物、调整剂量和频率等。
您可以协助我购买药品、咨询药品使用方法，并向我提供关于药物的必要信息。
四、医疗费用授权：我授权您代我支付与医疗相关的费用，包括挂号费、检查费、治疗费用和手术费用等。
您可以代表我与医疗机构协商费用，并且可以使用我在医疗保险公司或其他机构的个人信息，以便获得合理的费用补偿。
五、与其他机构/人员合作授权：我授权您代表我与其他相关机构和个人合作，包括但不限于其他医疗专业人员、医院或疗养院等。
您可以提供我的医疗资料给予他们，并与他们协商治疗方案和其他事宜。
六、解释权授权：本授权委托书中未尽事宜，包括但不限于与医疗相关的其他权益和义务，一并授权您作出决策并处理。
七、撤销权：我保留随时撤销本授权委托书的权利。
一旦决定撤销，我将提前书面通知您，并予以确认。
八、法律效力：我承诺，本授权委托书在法律上具有合法效力，您在履行相关职责时，将依照本授权委托书中所授予的权力和责任，且无需承担违法或违背医疗伦理的行为。
请您谨慎地履行我交付的授权委托，并为我做出最佳的医疗决策，保护我的合法权益和健康状况。
患者医疗授权委托书
患者医疗授权委托书尊敬的医疗机构和医护人员：我，以下简称“患者”，因身体不适，需要接受医疗救治。
但由于本人目前无法亲自办理相关医疗手续，特此委托我的法定代理人或指定的代理人（以下简称“代理人”）代为办理相关医疗事宜。
一、授权范围1. 代理人可代表我签署各项医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、手术同意书、药物治疗方案等。
2. 代理人可代表我接受医疗机构提供的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。
3. 代理人可代表我办理医疗费用支付事宜，包括但不限于缴费、报销等。
4. 代理人可代表我行使其他与医疗相关的权利和义务。
二、代理人的身份及授权1. 代理人系我的法定代理人或经我明确指定的代理人。
2. 代理人具备完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。
3. 代理人了解我的健康状况和治疗需求，能够为我做出最佳医疗决策。
4. 我明确授权代理人代为办理上述医疗事宜，代理人在此过程中所做出的决策，视为我本人之意愿。
三、特殊指示1. 如有紧急情况，代理人可全权决定我的医疗事宜，包括但不限于手术、急救等。
2. 代理人应遵循医生的专业建议，为我选择合适的治疗方案。
3. 代理人应确保我的医疗信息保密，不得泄露给无关人员。
四、授权期限本授权自签署之日起生效，有效期至我恢复自主能力或重新授权为止。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，患者和代理人各执一份。
2. 本授权委托书具有法律效力，如有争议，双方应友好协商解决，必要时可诉诸法律途径。
3. 如我有其他特殊要求，代理人应予以遵守。
患者签名：____________代理人签名：____________日期：____________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
在签署前，请务必咨询专业律师意见。
手术后患者授权委托书范本
手术后患者授权委托书范本尊敬的XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX），系贵院XXX科手术后患者XX的家属。
由于本人因工作关系无法长期在医院照顾患者，为确保患者在康复期间得到更好的护理和治疗，特此授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）作为患者的全权代理人，代表患者办理与治疗相关的各项事宜。
一、授权范围1. 代理患者参加各类医疗咨询、检查、治疗和手术等活动。
2. 了解和掌握患者的病情变化和治疗进展，向医生提出合理的治疗建议和意见。
3. 签署患者在治疗过程中所需的各种同意书、委托书和病历资料。
4. 办理患者在医院期间的各项手续，如缴费、取药、办理出院等。
5. 代表患者与医院及相关人员沟通，处理与治疗相关的各类问题。
二、授权期限本授权委托书自患者手术后之日起生效，至患者康复出院为止。
若患者需继续治疗或复查，代理人可继续行使本授权范围内的权利。
三、代理人的义务和责任代理人应在授权范围内行使权利，确保患者的合法权益得到维护。
代理人应认真履行代理职责，为患者的康复提供支持和帮助。
在代理过程中，代理人不得滥用授权权利，不得损害患者的利益。
四、终止授权1. 在授权期限内，如患者本人恢复意识或能力，可随时终止代理人的授权权利。
2. 如代理人无法履行代理职责，患者或患者家属有权终止代理人的授权权利。
3. 授权期限届满后，本授权委托书自动终止。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，患者本人、代理人各执一份。
2. 本授权委托书具有法律效力，如有纠纷，双方应友好协商解决，如有必要，可依法向人民法院提起诉讼。
3. 本授权委托书的修改和补充，应由双方共同签署，并在授权范围内生效。
授权人（患者）：XXX身份证号：XXXX代理人：XXX身份证号：XXXX授权日期：XXXX年XX月XX日以上内容仅供参考，具体授权范围和内容请根据实际情况进行调整。
在签署授权委托书前，请务必仔细阅读并理解授权内容，以确保患者的权益得到充分保障。
办出院患者授权委托书
患者授权委托书尊敬的医院领导：我，某某某，因身体原因入住贵医院，经过一段时间的治疗，现病情已稳定，准备办理出院手续。
在此，我特此委托我的亲属（或朋友、同事等）某某某，代表我办理出院手续以及后续的相关事宜。
一、授权范围1. 办理出院手续：包括但不限于向医院提交出院申请、办理医疗费用结算、领取出院证明等。
2. 处理医疗纠纷：在出院后，如发生与本次住院有关的医疗纠纷，代理人有权代表我与医院进行沟通、协商，以维护我的合法权益。
3. 领取医疗费用报销：如我参加的医疗保险或商业保险有出院报销政策，代理人可代表我提交相关资料，办理报销手续。
4. 其他与本次住院有关的事宜：包括但不限于复印病历、查询检查结果等。
二、授权期限本授权书有效期自出院之日起至办理完出院相关事宜之日止。
三、代理人信息姓名：某某某性别：男/女年龄：XX岁关系：亲属/朋友/同事等身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX四、特别声明1. 代理人应在授权范围内行使权利，不得超越授权范围。
2. 代理人应遵循诚实守信原则，如因代理人的原因导致损害我的合法权益，由代理人承担相应的法律责任。
3. 本授权书一式两份，双方各执一份。
4. 本授权书自签字（或盖章）之日起生效。
患者签名：_________________日期：_________________代理人签名：_________________日期：_________________敬请医院领导予以认可，并给予协助。
特此感谢！此致敬礼！患者：某某某代理人：某某某联系电话：XXXXXXXXXXXX联系地址：_________________附件：1. 患者身份证复印件2. 代理人身份证复印件3. 出院证明（如有）4. 医疗费用结算单（如有）5. 医疗保险或商业保险报销资料（如有）注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请咨询专业律师。
医院病人授权委托书
医院病人授权委托书尊敬的医院领导和医护人员：我，xxx，性别：xxx，身份证号码：xxxxxxxx，现住址：xxxxxxxx，系贵医院患者，因本人目前病情较重，无法亲自处理一些相关事务，特此委托我的亲属/朋友/律师（以下称“受托人”）代为处理我在贵医院的治疗和有关事项。
一、授权范围1.受托人有权代表我接受和听取医生的诊断、治疗方案和建议，并根据医生的建议做出决策。
2.受托人有权代表我签署贵医院要求的各种文件和表格，包括但不限于病历、检查报告、手术同意书等。
3.受托人有权代表我处理与我的病情和治疗相关的其他事项。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期至我出院或撤销授权书之时止。
三、受托人信息受托人姓名：xxxxxxxx与患者关系：xxxxxxxx联系电话：xxxxxxxx住址：xxxxxxxx四、特殊指示1.在我病情稳定后，受托人有权决定是否转院或接受其他治疗。
2.受托人有权决定是否接受手术、药物治疗、物理治疗等治疗方式。
3.受托人有权决定是否同意使用 experimental 药物或临床试验的治疗方法。
五、撤销授权我理解并同意，在任何时候，我都有权撤销本授权书，只需书面通知贵医院即可。
六、法律效力1.本授权书在任何法律范围内都具有法律效力，对我和贵医院都有约束力。
2.本授权书一式两份，我和贵医院各执一份，具有同等法律效力。
七、其他事项1.本授权书不得转让，不得转授权。
2.受托人应在授权范围内行使权利，并承担相应的法律责任。
签署日期：xxxx年xx月xx日签名：________________________（患者签名）见证人：________________________（见证人签名）注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行修改。
医院的患者授权委托书
医院的患者授权委托书
尊敬的医院领导和医护人员：
我，（姓名），现年（年龄）岁，因患有（疾病名称），需要接受治疗和护理。
由于我身体状况的原因，无法亲自办理一些相关手续，因此特此委托我的亲属（姓名）作为我的授权代理人，代表我办理与治疗和护理相关的事宜。
一、授权范围
1. 接受和签署医疗方案：我的授权代理人有权在医生的建议下，接受和签署我的
医疗方案，包括手术、药物治疗、康复治疗等。
2. 决定治疗方式：我的授权代理人有权在医生的建议下，决定我的治疗方式，包
括但不限于保守治疗、手术治疗等。
3. 签署知情同意书：我的授权代理人有权签署与我的治疗相关的知情同意书，包
括但不限于手术知情同意书、药物治疗知情同意书等。
4. 处理医疗费用：我的授权代理人有权处理与我的医疗费用相关的事宜，包括但
不限于支付医疗费用、申请医疗救助等。
5. 处理其他与治疗和护理相关的事宜：我的授权代理人还有权处理与我的治疗和
护理相关的一切事宜。
二、授权期限
本授权委托书的有效期自签署之日起至（日期）止。
除非我提前撤销授权，否则授权代理人一直拥有上述权利和责任。
三、授权代理人的身份证明
授权代理人的身份证明如下：（提供身份证明的文件和信息）
特此证明，以上内容系我真实意愿，特此授权。
授权人签名：________________
日期：________________
注：本授权委托书一式两份，授权人和授权代理人各执一份。
以上是一份医院的患者授权委托书范本，具体内容需要根据患者的情况进行修改和完善。
希望对您有所帮助。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者授权委托书
委托人（患者本人）：性别年龄
身份证号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
身份证号码：住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
本人于年月日因就诊于雅禾口腔门诊，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次治疗期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情和处理权；
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日。