精神科住院病历模板
精神科大病历模板范文(实用7篇)
精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
精神科病历
10月23日首次病程记录患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。
1、本病历特点:(1)男性，47岁。
(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。
之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。
目前患者服用氯氮平100mg qn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。
家属要求住院治疗。
患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。
(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。
个人史及家族史无特殊。
(4)入院查体:体温: 36.2℃脉搏: 84次/分呼吸: 20次/分血压: 124/60mmHg。
神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
肝脾未触及。
肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
（5）精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。
接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。
（6）辅助检查:暂缺。
2、入院诊断:精神分裂症。
诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。
2.病程16年。
3.社会功能及自知力受损。
鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。
2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。
精神科病历书写
2012-4-19 10：00 今日查房时病人病情稳定，情绪稳定，能安心住院，晚上夜眠可，饮食正 常，大小便正常，体格检查无殊，对酒仍有渴望，想喝酒，无不适主诉， 治疗同前。（有无躯体依赖症状？有无戒断反应？） 2012-4-20 10：00 病人不安心住院，体格检查无殊，血检CK示360，可能与饮酒有关，余 大体正常范围，有的偏高但无诊断意义，现病人予生脉静滴，（？）故 暂不其它处理，以后复查，治疗同前。 2012-4-21 10：00 今日查房时病人情绪稳定，病情稳定，能安心住院，体格检查无殊，病 人头颅CT、胸腹片、心超、TCD、心电图示无殊，B超示脂肪肝，（？） 根据病情今调整1级护理，治疗同前。 2012-4-22 10：00某某主任医师 病人近几天病情稳定，情绪稳定，有时早上多卧于床上，诉说头疼， 不愿起床，能安心住院，能积极参加工娱活动，饮食正常，大小便正常， 晚上夜眠可，体格检查无殊，今调整二级护理，予脑电生物反馈治疗， 余治疗同前。（）
一、病例特点： 患者高先楠，女性，24岁，已婚，初中文化，无业，河南 籍，因“眠差、耳闻人语、行为乱7年，加重1星期。”第2 次入住我院。患者于7年前在广东打工时无明显诱因逐渐出 现精神异常，表现夜晚睡眠不好，有时候彻夜不眠，说一个 人的时候耳朵里听到人声，男声女声都有，和她说话，叫她 去做事情。有时候无故外跑，曾在河南、安徽、安徽等地医 心的各种书写 院就诊，均诊断为“精神分裂症”，予“维思通片、利复君 安 ”等药物治疗，具体量不详，达好转出院后，患者服药不 规律，病情时有波动。2012年9月可能因和人发生争执出现 病情加重，表现为有时无故发脾气骂人，冲动打人，有时打 骂其母亲，故家人送至我院治疗，诊断为“未定型分裂症”， 予“思瑞康片0.8/日，神泰片0.75/日”抗精神病治疗，达好 转出院，出院后患者刚开始能坚持吃药，生活如常。后患者 自行减药，病情出现波动。1星期前，患者又出现眠差，耳 闻人语，扶语，无故外跑等症状，家人为求进一步治疗，送 来我院，门诊以“精神分裂症”收治。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科完整病历范文
精神科完整病历范文
基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：32岁
•职业：工人
•婚姻状况：已婚
•教育程度：初中
•住址：XX市XX区XX路XX号
主诉
患者自述：我感觉自己很紧张，总是焦虑不安，睡眠也不好，经常失眠。
有时候还会出现心悸、胸闷等症状。
病史
既往史
•无手术史
•无重大疾病史
•无过敏史
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史
•药物史：无
家族史
•父亲：高血压
•母亲：糖尿病
体格检查
•体温：36.5℃
•脉搏：80次/分
•呼吸：18次/分
•血压：120/80mmHg
•一般情况：神志清楚，精神状态不佳，表情紧张，语言不流畅，肢体无异常活动。
•心肺听诊：心音有力，无杂音，肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
•腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝、脾、肾无肿大。
精神检查
•情感状态：紧张、焦虑、不安
•意识状态：清晰
•认知功能：无明显异常
•记忆力：无明显异常
•智力：正常
•睡眠：失眠，睡眠质量差
•食欲：正常
•体重：70kg
诊断
•焦虑症
治疗方案
•药物治疗：口服阿普唑仑0.5mg，每晚睡前服用，连续服用2周。
•心理治疗：建议患者进行心理咨询，缓解焦虑情绪。
随访计划
•2周后复诊，观察症状变化，调整治疗方案。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
精神专科病历Word模板
入院记录姓名：出生地：[要详细至市、区、县]性别：民族：年龄：入院时间：2012-02-07 10:30婚姻：记录时间：2012-02-07 15:00职业：[国标类别共13种]病史陈述者：[应注明和患者的关系]住址及联系方式：主诉：现病史：既往史：既往一般健康状况：✍体健✍一般✍差传染病史：✍无✍有（✍肝炎✍结核✍其它传染病或补充说明：）预防接种史：✍不详✍免疫规划接种✍非免疫规划接种（最近一次的日期及种类：）手术史：✍无✍有（）外伤史：✍无✍有（意识障碍：✍无✍有后遗影响：✍无✍有具体部位及表现：）输血史：✍无✍有（）食物或药物过敏史：✍无✍有（过敏原：；表现：✍不详✍皮疹✍发热✍呼吸困难✍其它表现或补充说明：）精神病史：✍无✍有：初发时间：年月日病程：诊断：治疗：✍无✍药物✍电休克治疗✍其它（）用药种类及最大剂量：服药情况：✍遵医嘱✍不遵医嘱服药形式：✍连续✍间断疗效：✍痊愈✍好转✍无效自杀未遂及自伤史：✍无✍有（原因及具体情况：）癫痫史：✍无✍有：病程：发作频率：发作形式：✍单纯部分发作✍复杂部分发作✍全身性发作（✍失神小发作✍肌阵挛发作✍强直发作✍强直—阵挛发作✍失张力发作）✍其它形式的发作：服药情况：✍无✍有（种类：）其它躯体疾病史：✍无✍有（✍高血压✍心脏病✍糖尿病✍其它疾病或补充说明：）个人史：疫区居留史：✍无✍有（疫区名称及居留时间：）受教育情况：✍文盲✍小学✍初中✍高中或中专✍大学及以上在校学习成绩：✍好✍一般✍差（成绩差的原因：）主要从事工作：✍不详✍无✍有（工作名称：）人际关系：✍好✍不好工作能否胜任：✍能✍不能遵守劳动纪律：✍好✍不好工业毒物、粉尘或放射性物质接触史：✍无✍有（）个性特点：倾向性：✍内向✍外向兴趣爱好（列出）：吸烟史：✍无✍有（吸烟量及时长：；是否已戒烟：✍未戒✍已戒）饮酒史：✍无✍有（饮酒种类、量及时长：；是否已戒酒：✍未戒✍已戒）毒麻药品成瘾史：✍无✍有（种类及最大量：；是否已戒：✍未戒✍已戒）婚姻史：✍未婚✍离婚✍丧偶✍已婚：配偶姓名：；年龄：岁；健康状况：✍良好✍一般✍差配偶文化程度：✍文盲✍小学✍初中✍高中或中专✍大学及以上性生活：✍协调✍不协调患者婚外性生活：✍无✍有子女：✍无✍有（健康状况：✍良好✍一般✍差）月经史（男性患者不填）：初潮年龄：岁周期：天每次持续：天经量：✍正常✍偏多✍偏少痛经：✍无✍偶尔✍经常末次月经：年月日绝经年龄：岁其它情况或补充说明：家族史：家庭其他成员（指一、二、三级亲属）：重要遗传病史：✍无✍有重要传染病史：✍无✍有精神疾病史：✍无✍有自杀史：✍无✍有吸毒史：✍无✍有人格障碍史：✍无✍有其它情况或补充说明：有上述情况者与患者的关系：体格检查体温（T）：[ ]℃脉搏（P）：[ ]次/分呼吸（R）：[ ]次/分血压（BP）：[ ]/[ ]mmHg一般情况：发育：✍正常✍不正常营养状况：✍良好✍中等✍较差✍恶病质配合检查：✍合作✍不合作体位：✍自动✍被动✍强迫✍其它（）皮肤粘膜：色泽：✍正常✍潮红✍苍白✍紫绀✍黄染✍色素沉着皮疹：✍无✍有（类型及分布：）皮下水肿：✍无✍有（部分及程度：）皮肤毛发分布：✍正常✍多毛✍稀疏✍脱落，部位：全身浅表淋巴结：✍未扪及肿大✍扪及肿大：头部及其器官：头颅：✍正常✍畸形（✍尖颅✍方颅✍变形颅）眼：眼睑：✍正常✍浮肿（✍轻度✍中度✍重度）眼球：✍正常✍凸出✍凹陷巩膜：✍正常✍黄染（✍轻度✍中度✍重度）结膜：✍正常✍充血✍水肿角膜：✍正常✍异常（）晶状体：✍清澈✍浑浊（✍左✍右）耳：外耳道分泌物：✍无✍有（✍左✍右），性质：乳突压痛：✍无✍有鼻：副鼻窦压痛：✍无✍有，部位：阻塞：✍无✍有（✍左✍右）分泌物：✍正常✍脓性✍血性口：唇：✍红润✍发绀✍苍白✍皲裂✍疱疹脓性分泌物：✍无✍有咽：充血：✍无✍有淋巴滤泡增生：✍无✍有扁桃体肿大：✍无✍有（✍左°✍右°）颈部：强直：✍无✍有气管：✍居中✍偏移（✍向左✍向右）甲状腺：✍正常✍肿大（✍左✍右），硬度（✍质软✍质中✍质硬）胸部：胸廓：✍正常✍异常（✍桶状胸✍扁平胸✍鸡胸✍漏斗胸）胸骨压痛：✍无✍有（）乳房：包块：✍无✍有（部位：）；压痛：✍无✍有（部位：）肺部：✍呼吸音正常✍支气管呼吸音：✍干啰音：✍湿啰音：心脏：心界：✍正常✍增大（）心率：次/分心律：✍齐✍不齐心音：✍正常✍减弱✍分裂杂音：✍无✍有（）心包摩擦音：✍无✍有周围血管征：✍无✍有（）腹部：外形：✍平坦✍膨隆✍蛙腹✍舟状腹包块：✍无✍有（部位：）压痛：✍无✍有（部位：）伴反跳痛：✍无✍有伴腹肌紧张：✍无✍有肝脏：✍未触及✍肿大（肋下：cm，剑下：cm；质地：✍较软✍中等硬✍坚硬）脾脏：✍未触及✍肿大（肋下：cm；质地：✍较软✍中等硬✍坚硬）肝区叩痛：✍无✍有脾区叩痛：✍无✍有肾区叩痛：✍无✍有（✍左✍右）移动性浊音：✍无✍有肠鸣音：✍正常✍亢进✍减弱✍消失异常肠鸣音描述：脊柱四肢：✍正常✍异常：肛门直肠：✍未查✍正常✍异常：生殖器：✍未查✍正常✍异常：体格检查其它情况或补充说明：神经系统检查颅神经：Ⅰ：嗅觉：✍正常✍减退（✍左✍右✍双侧）Ⅱ：视力粗测：✍正常✍异常（✍左✍右✍双侧）视野：✍正常✍异常（✍左✍右✍双侧）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼睑下垂：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）眼球运动：✍正常✍受限（✍左✍右✍双侧）眼震：✍无✍有（方向：✍垂直✍水平）瞳孔：✍等大（直径约：mm）✍不等大（左侧直径约：mm，右侧直径约：mm）直接光反射：✍存在✍减弱✍消失调节反射：✍存在✍减弱✍消失Ⅴ：感觉：✍正常✍增强✍减弱✍消失感觉过敏：✍无✍有双侧咬合：✍有力✍无力角膜反射：✍存在✍减弱✍消失Ⅶ：皱额：✍对称✍不对称露齿：✍正常✍歪斜（✍左✍右）鼻唇沟：✍对称✍变浅（✍左✍右）Ⅷ：听力：✍正常✍减退（✍左✍右✍双侧）Ⅸ、Ⅹ：声音嘶哑：✍无✍有饮水呛咳：✍无✍有悬雍垂：✍居中✍偏左✍偏右软腭上抬：✍对称✍不对称咽反射：✍存在✍减弱（✍左✍右）✍消失Ⅺ：胸锁乳突肌萎缩：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）转颈运动：✍自如✍不自如（✍左✍右✍双侧）✍有力✍无力（✍左✍右✍双侧）Ⅻ：伸舌：✍居中✍左偏✍右偏舌肌萎缩：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）舌肌震颤：✍无✍有运动：肌张力：✍正常✍增高或降低（部位：）肌力：✍正常（5级）✍降低（✍0级✍1级✍2级✍3级✍4级，部位：）感觉：触觉：✍正常✍异常痛觉：✍正常✍异常温度觉：✍正常✍异常运动觉：✍正常✍异常图案觉：✍正常✍异常深反射：病理反射：左右霍夫曼氏征✍- ✍+（✍左✍右）肱二头肌反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++掌颏反射✍- ✍+（✍左✍右）肱三头肌✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍巴彬斯基氏✍- ✍+（✍左✍深反射：病理反射：反射++++ ++++ 征右）桡骨膜反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++奥本海姆氏征✍- ✍+（✍左✍右）膝反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++戈登氏征✍- ✍+（✍左✍右）踝反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++髌阵挛✍- ✍+（✍左✍右）踝阵挛✍- ✍+（✍左✍右）脑膜刺激征：✍阴性✍阳性小脑功能：构音：✍清晰✍不清晰步态：✍正常✍不正常共济运动试验：✍灵活✍不灵活✍准确✍不准确昂伯氏征：✍阴性✍阳性神经系统其它检查或补充说明：精神检查一般情况：入院：✍自行✍强行衣着：✍适时✍不适时✍整洁✍肮脏表情：✍自然✍悲伤✍愤怒✍惊慌✍面无表情生活：✍能自理✍不能自理与周围接触：✍主动✍被动✍不接触对医护人员及家属：✍友好✍冷漠✍敌对注意力：✍集中✍不集中回答问题：✍切题✍不切题声音：✍平和✍高昂✍低沉定向力：✍好✍不好（✍时间定向障碍✍地点定向障碍✍人物定向障碍），定向力障碍举例：意识：✍清楚✍不清楚（✍嗜睡✍昏睡✍昏迷✍朦胧状态✍梦样状态✍谵妄状态）感知觉：错觉：✍无✍有（持续时间：），举例：听幻觉：✍无✍有（持续时间：），性质：✍非言语性✍言语性（✍命令性✍评论性✍争论性✍其它）举例：其它幻觉（请选择下列相应的症状）：✍思维化声✍思维鸣响✍读心症✍触幻觉✍视幻觉✍嗅幻觉✍味幻觉✍内脏幻觉✍本体幻觉✍假性幻觉✍精神性幻觉✍阴性幻觉✍域外幻觉✍知觉综合障碍（✍空间感知综合障碍✍时间感知综合障碍✍运动感知综合障碍✍体形感知综合障碍）思维：语流速度：✍中等✍快✍慢谈话内容：✍正常✍异常（✍思维散漫✍思维破裂✍思维不连贯✍强制性思维或思维云集✍思维中断✍思维被夺取✍思维被广播✍思维奔逸✍思维贫乏✍病理性象征性思维✍语词新作✍矛盾观念✍病理性穷思竭虑✍病理性赘述✍病理性简述✍诡辩症✍其它思维逻辑障碍）描述：✍物理影响妄想✍被害妄想✍关系妄想✍原发性妄想（✍妄想心境✍妄想记忆✍妄想知觉）✍被控制感✍被洞悉感✍夸大妄想（✍才能✍地位✍血统）嫉妒妄想✍罪恶妄想✍虚无妄想✍疑病妄想✍变兽妄想✍妊娠妄想✍其它描述：智能：常识：✍好✍不好计算力：✍好✍不好记忆力：（近记忆力：✍好✍不好；远记忆力：✍好✍不好）判断、理解：✍好✍不好情感活动：抑郁：✍无✍有，形式（✍间断✍持续✍昼重夜轻✍昼轻夜重✍其它：）伴随症状：兴趣下降：✍无✍有（程度：✍只对少数活动不感兴趣✍对多数活动不感兴趣✍兴趣全部丧失）；活动减少：✍无✍有（平均每天活动少于：小时）；无望感：✍无✍有；无助感：✍无✍有；无价值感：✍无✍有自杀：✍无✍有（性质：✍自杀观念✍自杀企图✍自杀未遂，共有：次，自杀的具体方法：）食欲：✍正常✍增强✍下降；消化道症状：✍无✍有（✍恶心✍呕吐✍便秘✍腹泻✍腹胀✍其它）；优柔寡断：✍无✍有；对健康过分关注：✍无✍有焦虑：✍无✍有（发作频率：）伴随症状：出汗：✍无✍有；心悸：✍无✍有；气促：✍无✍有；濒死感：✍无✍有；躯体不适：✍无✍有（✍头痛✍头昏✍眩晕✍胸闷✍口干✍眼花✍耳鸣✍尿频尿急✍肢体疼痛✍肢体发麻✍震颤✍不能静坐✍其它：）恐怖：✍无✍有，恐怖对象：，对恐怖对象回避：✍是✍否伴随症状：✍无✍有，描述：情绪高涨：✍无✍有，形式：✍间断✍持续伴随症状：活动增多：✍无✍有；食欲增加：✍无✍有；性欲亢进：✍无✍有挥霍钱财：✍无✍有；激惹：✍无✍有；干涉挑衅：✍无✍有体重改变：✍无✍有（✍增加/✍减少：克/✍年✍月✍天）睡眠需要量减少：✍无✍有（每天减少：小时，可持续：小时不睡觉）轻率承担工作：✍无✍有，具体说明：矛盾情感：✍无✍有，描述：情感倒错及表情倒错：✍无✍有，描述：✍情感不稳✍情感平淡/淡漠✍情感脆弱✍病理性激情✍不适合的情感✍其它：描述并举例：意志和行为：病理性意志增强：✍无✍有；退缩：✍无✍有；紧张性兴奋：✍无✍有；木僵：✍无✍有作态：✍无✍有；刻板言语/动作：✍无✍有；缄默：✍无✍有；违拗：✍无✍有（✍主动✍被动）被动服从：✍无✍有；矛盾意向：✍无✍有；其它怪异行为：✍无✍有描述并举例：强迫症状：✍无✍有强迫性疑虑/强迫性检查：✍无✍有；思维反刍：✍无✍有；强迫性对立观念：✍无✍有强迫计数：✍无✍有；强迫意向：✍无✍有；强迫性仪式动作：✍无✍有；其它：描述并举例：睡眠障碍：✍无✍有，时间：✍年（✍月✍天），对日常活动的影响：✍无✍有表现：入睡困难：✍无✍有；早醒：✍无✍有（比平时提前：✍小时（✍分）觉醒次数增加：✍无✍有；多梦：✍无✍有其它形式的睡眠障碍：✍梦惊✍梦魇✍睡眠节律改变✍出现不可抑制的睡眠其它：社会功能：病人是否因上述症状丧失工作、学习、社交、家庭活动的能力：✍未受影响✍受部分影响✍影响极大自知力：✍有✍部分✍无精神检查其它情况或补充说明：辅助检查病史摘要初步诊断：医师签名：[XXX]2012-02-07 11:50 首次病程记录[某某]，[性别]，XX岁，未婚，汉族，[职业]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30平诊收入我院精神科。
精神科住院病历模板
附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。
】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。
7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。
8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。
】既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。
】个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
精神科病历书写模板
精神科病历书写模板 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020新病人患者———，女，岁，于2015年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。
查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。
患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。
患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测————————。
患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测————————，早餐已进食。
请假患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。
出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。
发热9:00 患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测°C。
告知——医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服.10:00 患者于10：00复测°C，症状减轻。
已告知——医生。
健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。
呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。
腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。
便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。
血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。
2020版精神科住院病历书写
住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX 出生地：河北省 XX 市 X 县性别：XXX 现住址：河北省 XX 市 XX 小区 XX 号楼 XX 单元 XX 室年龄：XXX 岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX 文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分职业：农民记录时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分宗教信仰：无电话：XXXXXXXX病史叙述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作 2 年，复发 2 周。
现病史：患者 2 年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在 XXX 医院就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于 XXXX 年 XX 月 XX 日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至 20mg、喹硫平日量至 400mg 等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2 个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至 5mg 治疗，喹硫平日量至100mg 治疗。
2 周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6 天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至 10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日 1mg 治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
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3.思维内容：【妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、物理影响等妄想，具体内容应该按照病人的原话记录下来。强迫：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等】
四、情感反应：【注意观察面部表情及其对外界事物的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦躁及病理性激情，注意情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调，注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露】
患者、性别、年龄，主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划。
医师签名：
【阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。】
2.主诉：
3.病情演变及诊疗经过：
4.既往史、个人史、家族史：
5.体格检查：
6.精神检查：
7.辅助检查：
二、拟诊讨论:【根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析】
(一)初步诊断：
诊断依据：（ICD-10）
症状学标准：
病程标准：
排除标准：
（二）鉴别诊断：
眼睛：
耳部：
鼻部：
口部：
颈部：
胸部：
肺部：
心脏：
腹部：
脊柱：
四肢：
肛门及外生殖器：
神经系统检查：
意识：
颅神经：
Ⅰ:
Ⅱ:
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：
Ⅴ:
Ⅶ:
Ⅷ:
Ⅸ、Ⅹ:
Ⅺ:
精神专科病历 模板
入院记录姓名：出生地：[要详细至市、区、县]性别：民族：年龄：入院时间：-02-07 10:30婚姻：记录时间：-02-07 15:00职业：[国标类别共13种]病史陈述者：[应注明和患者的关系]住址及联系方式：主诉：现病史：既往史：既往一般健康状况：✍体健✍一般✍差传染病史：✍无✍有（✍肝炎✍结核✍其它传染病或补充说明：）预防接种史：✍不详✍免疫规划接种✍非免疫规划接种（最近一次的日期及种类：）手术史：✍无✍有（）外伤史：✍无✍有（意识障碍：✍无✍有后遗影响：✍无✍有具体部位及表现：）输血史：✍无✍有（）食物或药物过敏史：✍无✍有（过敏原：；表现：✍不详✍皮疹✍发热✍呼吸困难✍其它表现或补充说明：）精神病史：✍无✍有：初发时间：年月日病程：诊断：治疗：✍无✍药物✍电休克治疗✍其它（）用药种类及最大剂量：服药情况：✍遵医嘱✍不遵医嘱服药形式：✍连续✍间断疗效：✍痊愈✍好转✍无效自杀未遂及自伤史：✍无✍有（原因及具体情况：）癫痫史：✍无✍有：病程：发作频率：发作形式：✍单纯部分发作✍复杂部分发作✍全身性发作（✍失神小发作✍肌阵挛发作✍强直发作✍强直—阵挛发作✍失张力发作）✍其它形式的发作：服药情况：✍无✍有（种类：）其它躯体疾病史：✍无✍有（✍高血压✍心脏病✍糖尿病✍其它疾病或补充说明：）个人史：疫区居留史：✍无✍有（疫区名称及居留时间：）受教育情况：✍文盲✍小学✍初中✍高中或中专✍大学及以上在校学习成绩：✍好✍一般✍差（成绩差的原因：）主要从事工作：✍不详✍无✍有（工作名称：）人际关系：✍好✍不好工作能否胜任：✍能✍不能遵守劳动纪律：✍好✍不好工业毒物、粉尘或放射性物质接触史：✍无✍有（）个性特点：倾向性：✍内向✍外向兴趣爱好（列出）：吸烟史：✍无✍有（吸烟量及时长：；是否已戒烟：✍未戒✍已戒）饮酒史：✍无✍有（饮酒种类、量及时长：；是否已戒酒：✍未戒✍已戒）毒麻药品成瘾史：✍无✍有（种类及最大量：；是否已戒：✍未戒✍已戒）婚姻史：✍未婚✍离婚✍丧偶✍已婚：配偶姓名：；年龄：岁；健康状况：✍良好✍一般✍差配偶文化程度：✍文盲✍小学✍初中✍高中或中专✍大学及以上性生活：✍协调✍不协调患者婚外性生活：✍无✍有子女：✍无✍有（健康状况：✍良好✍一般✍差）月经史（男性患者不填）：初潮年龄：岁周期：天每次持续：天经量：✍正常✍偏多✍偏少痛经：✍无✍偶尔✍经常末次月经：年月日绝经年龄：岁其它情况或补充说明：家族史：家庭其他成员（指一、二、三级亲属）：重要遗传病史：✍无✍有重要传染病史：✍无✍有精神疾病史：✍无✍有自杀史：✍无✍有吸毒史：✍无✍有人格障碍史：✍无✍有其它情况或补充说明：有上述情况者与患者的关系：体格检查体温（T）：[ ]℃脉搏（P）：[ ]次/分呼吸（R）：[ ]次/分血压（BP）：[ ]/[ ]mmHg一般情况：发育：✍正常✍不正常营养状况：✍良好✍中等✍较差✍恶病质配合检查：✍合作✍不合作体位：✍自动✍被动✍强迫✍其它（）皮肤粘膜：色泽：✍正常✍潮红✍苍白✍紫绀✍黄染✍色素沉着皮疹：✍无✍有（类型及分布：）皮下出血：✍无✍有（类型及分布：）水肿：✍无✍有（部分及程度：）皮肤损害：✍无✍有（类型及部位：）毛发分布：✍正常✍多毛✍稀疏✍脱落，部位：全身浅表淋巴结：✍未扪及肿大✍扪及肿大：头部及其器官：头颅：✍正常✍畸形（✍尖颅✍方颅✍变形颅）眼：眼睑：✍正常✍浮肿（✍轻度✍中度✍重度）眼球：✍正常✍凸出✍凹陷巩膜：✍正常✍黄染（✍轻度✍中度✍重度）结膜：✍正常✍充血✍水肿角膜：✍正常✍异常（）晶状体：✍清澈✍浑浊（✍左✍右）耳：外耳道分泌物：✍无✍有（✍左✍右），性质：乳突压痛：✍无✍有鼻：副鼻窦压痛：✍无✍有，部位：阻塞：✍无✍有（✍左✍右）分泌物：✍正常✍脓性✍血性口：唇：✍红润✍发绀✍苍白✍皲裂✍疱疹脓性分泌物：✍无✍有咽：充血：✍无✍有淋巴滤泡增生：✍无✍有扁桃体肿大：✍无✍有（✍左°✍右°）颈部：强直：✍无✍有气管：✍居中✍偏移（✍向左✍向右）甲状腺：✍正常✍肿大（✍左✍右），硬度（✍质软✍质中✍质硬）胸部：胸廓：✍正常✍异常（✍桶状胸✍扁平胸✍鸡胸✍漏斗胸）胸骨压痛：✍无✍有（）乳房：包块：✍无✍有（部位：）；压痛：✍无✍有（部位：）肺部：✍呼吸音正常✍支气管呼吸音：✍干啰音：✍湿啰音：心脏：心界：✍正常✍增大（）心率：次/分心律：✍齐✍不齐心音：✍正常✍减弱✍分裂杂音：✍无✍有（）心包摩擦音：✍无✍有周围血管征：✍无✍有（）腹部：外形：✍平坦✍膨隆✍蛙腹✍舟状腹包块：✍无✍有（部位：）压痛：✍无✍有（部位：）伴反跳痛：✍无✍有伴腹肌紧张：✍无✍有肝脏：✍未触及✍肿大（肋下：c m，剑下： cm；质地：✍较软✍中等硬✍坚硬）脾脏：✍未触及✍肿大（肋下：c m；质地：✍较软✍中等硬✍坚硬）肝区叩痛：✍无✍有脾区叩痛：✍无✍有肾区叩痛：✍无✍有（✍左✍右）移动性浊音：✍无✍有肠鸣音：✍正常✍亢进✍减弱✍消失异常肠鸣音描述：脊柱四肢：✍正常✍异常：肛门直肠：✍未查✍正常✍异常：生殖器：✍未查✍正常✍异常：体格检查其它情况或补充说明：神经系统检查颅神经：Ⅰ：嗅觉：✍正常✍减退（✍左✍右✍双侧）Ⅱ：视力粗测：✍正常✍异常（✍左✍右✍双侧）视野：✍正常✍异常（✍左✍右✍双侧）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼睑下垂：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）眼球运动：✍正常✍受限（✍左✍右✍双侧）眼震：✍无✍有（方向：✍垂直✍水平）瞳孔：✍等大（直径约：mm）✍不等大（左侧直径约：mm，右侧直径约：mm）直接光反射：✍存在✍减弱✍消失调节反射：✍存在✍减弱✍消失Ⅴ：感觉：✍正常✍增强✍减弱✍消失感觉过敏：✍无✍有双侧咬合：✍有力✍无力角膜反射：✍存在✍减弱✍消失Ⅶ：皱额：✍对称✍不对称露齿：✍正常✍歪斜（✍左✍右）鼻唇沟：✍对称✍变浅（✍左✍右）Ⅷ：听力：✍正常✍减退（✍左✍右✍双侧）Ⅸ、Ⅹ：声音嘶哑：✍无✍有饮水呛咳：✍无✍有悬雍垂：✍居中✍偏左✍偏右软腭上抬：✍对称✍不对称咽反射：✍存在✍减弱（✍左✍右）✍消失Ⅺ：胸锁乳突肌萎缩：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）转颈运动：✍自如✍不自如（✍左✍右✍双侧）✍有力✍无力（✍左✍右✍双侧）Ⅻ：伸舌：✍居中✍左偏✍右偏舌肌萎缩：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）舌肌震颤：✍无✍有运动：肌张力：✍正常✍增高或降低（部位：）肌力：✍正常（5级）✍降低（✍0级✍1级✍2级✍3级✍4级，部位：）感觉：触觉：✍正常✍异常痛觉：✍正常✍异常温度觉：✍正常✍异常运动觉：✍正常✍异常图案觉：✍正常✍异常深反射：病理反射：左右霍夫曼氏征✍- ✍+（✍左✍右）肱二头肌反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 掌颏反射✍- ✍+（✍左✍右）肱三头肌反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 巴彬斯基氏征✍- ✍+（✍左✍右）桡骨膜反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 奥本海姆氏征✍- ✍+（✍左✍右）膝反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 戈登氏征✍- ✍+（✍左✍右）深反射：病理反射：踝反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 髌阵挛✍- ✍+（✍左✍右）踝阵挛✍- ✍+（✍左✍右）脑膜刺激征：✍阴性✍阳性小脑功能：构音：✍清晰✍不清晰步态：✍正常✍不正常共济运动试验：✍灵活✍不灵活✍准确✍不准确昂伯氏征：✍阴性✍阳性神经系统其它检查或补充说明：精神检查一般情况：入院：✍自行✍强行衣着：✍适时✍不适时✍整洁✍肮脏表情：✍自然✍悲伤✍愤怒✍惊慌✍面无表情生活：✍能自理✍不能自理与周围接触：✍主动✍被动✍不接触对医护人员及家属：✍友好✍冷漠✍敌对注意力：✍集中✍不集中回答问题：✍切题✍不切题声音：✍平和✍高昂✍低沉定向力：✍好✍不好（✍时间定向障碍✍地点定向障碍✍人物定向障碍），定向力障碍举例：意识：✍清楚✍不清楚（✍嗜睡✍昏睡✍昏迷✍朦胧状态✍梦样状态✍谵妄状态）感知觉：错觉：✍无✍有（持续时间：），举例：听幻觉：✍无✍有（持续时间：），性质：✍非言语性✍言语性（✍命令性✍评论性✍争论性✍其它）举例：其它幻觉（请选择下列相应的症状）：✍思维化声✍思维鸣响✍读心症✍触幻觉✍视幻觉✍嗅幻觉✍味幻觉✍内脏幻觉✍本体幻觉✍假性幻觉✍精神性幻觉✍阴性幻觉✍域外幻觉✍知觉综合障碍（✍空间感知综合障碍✍时间感知综合障碍✍运动感知综合障碍✍体形感知综合障碍）思维：语流速度：✍中等✍快✍慢谈话内容：✍正常✍异常（✍思维散漫✍思维破裂✍思维不连贯✍强制性思维或思维云集✍思维中断✍思维被夺取✍思维被广播✍思维奔逸✍思维贫乏✍病理性象征性思维✍语词新作✍矛盾观念✍病理性穷思竭虑✍病理性赘述✍病理性简述✍诡辩症✍其它思维逻辑障碍）描述：✍物理影响妄想✍被害妄想✍关系妄想✍原发性妄想（✍妄想心境✍妄想记忆✍妄想知觉）✍被控制感✍被洞悉感✍夸大妄想（✍才能✍地位✍血统）嫉妒妄想✍罪恶妄想✍虚无妄想✍疑病妄想✍变兽妄想✍妊娠妄想✍其它描述：智能：常识：✍好✍不好计算力：✍好✍不好记忆力：（近记忆力：✍好✍不好；远记忆力：✍好✍不好）判断、理解：✍好✍不好情感活动：抑郁：✍无✍有，形式（✍间断✍持续✍昼重夜轻✍昼轻夜重✍其它：）伴随症状：兴趣下降：✍无✍有（程度：✍只对少数活动不感兴趣✍对多数活动不感兴趣✍兴趣全部丧失）；活动减少：✍无✍有（平均每天活动少于：小时）；无望感：✍无✍有；无助感：✍无✍有；无价值感：✍无✍有自杀：✍无✍有（性质：✍自杀观念✍自杀企图✍自杀未遂，共有：次，自杀的具体方法：）食欲：✍正常✍增强✍下降；消化道症状：✍无✍有（✍恶心✍呕吐✍便秘✍腹泻✍腹胀✍其它）；优柔寡断：✍无✍有；对健康过分关注：✍无✍有焦虑：✍无✍有（发作频率：）伴随症状：出汗：✍无✍有；心悸：✍无✍有；气促：✍无✍有；濒死感：✍无✍有；躯体不适：✍无✍有（✍头痛✍头昏✍眩晕✍胸闷✍口干✍眼花✍耳鸣✍尿频尿急✍肢体疼痛✍肢体发麻✍震颤✍不能静坐✍其它：）恐怖：✍无✍有，恐怖对象：，对恐怖对象回避：✍是✍否伴随症状：✍无✍有，描述：情绪高涨：✍无✍有，形式：✍间断✍持续伴随症状：活动增多：✍无✍有；食欲增加：✍无✍有；性欲亢进：✍无✍有挥霍钱财：✍无✍有；激惹：✍无✍有；干涉挑衅：✍无✍有体重改变：✍无✍有（✍增加/✍减少：克/✍年✍月✍天）睡眠需要量减少：✍无✍有（每天减少：小时，可持续：小时不睡觉）轻率承担工作：✍无✍有，具体说明：矛盾情感：✍无✍有，描述：情感倒错及表情倒错：✍无✍有，描述：✍情感不稳✍情感平淡/淡漠✍情感脆弱✍病理性激情✍不适合的情感✍其它：描述并举例：意志和行为：病理性意志增强：✍无✍有；退缩：✍无✍有；紧张性兴奋：✍无✍有；木僵：✍无✍有作态：✍无✍有；刻板言语/动作：✍无✍有；缄默：✍无✍有；违拗：✍无✍有（✍主动✍被动）被动服从：✍无✍有；矛盾意向：✍无✍有；其它怪异行为：✍无✍有描述并举例：强迫症状：✍无✍有强迫性疑虑/强迫性检查：✍无✍有；思维反刍：✍无✍有；强迫性对立观念：✍无✍有强迫计数：✍无✍有；强迫意向：✍无✍有；强迫性仪式动作：✍无✍有；其它：描述并举例：睡眠障碍：✍无✍有，时间：✍年（✍月✍天），对日常活动的影响：✍无✍有表现：入睡困难：✍无✍有；早醒：✍无✍有（比平时提前：✍小时（✍分）觉醒次数增加：✍无✍有；多梦：✍无✍有其它形式的睡眠障碍：✍梦惊✍梦魇✍睡眠节律改变✍出现不可抑制的睡眠其它：社会功能：病人是否因上述症状丧失工作、学习、社交、家庭活动的能力：✍未受影响✍受部分影响✍影响极大自知力：✍有✍部分✍无精神检查其它情况或补充说明：辅助检查病史摘要初步诊断：医师签名：[XXX]2012-02-07 11:50 首次病程记录[某某]，[性别]，XX岁，未婚，汉族，[职业]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30平诊收入我院精神科。
精神病科住院记录单
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族职业：职业身份证号：身份证号出生地：出生地婚姻状况：婚姻状况联系地址：联系地址联系电话：电话入院时间：入院日期记录时间：病史采集日期以下病史记录已经征得陈述者认同。
陈述者签名： 时间：现病史:起病以来患者精神可、食欲可，大小便正常，体力正常。
既往史: 平素健康状况：1.良好 2.一般 3.较差 于 年 月患目前：1.以愈 2.好转 3.未愈 4.未治传染病史：1.无 2.有:1.伤寒 2.痢疾 3.病毒性肝炎 4.疟疾5.吸血虫病6.流行性出血热7.钩端螺旋体病8.其他昏迷抽搐史：1.无 2.有手术外伤史：手术：1.无 2.有头部外伤：1.无 2.有输血史：1.无 2.有： 1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊分血 5.血液制品ABO血型： Rh（D）： 输血时间： 输血反应：1.无 2.有临床表现：无药物过敏史：1.无 2.有 3.不祥个人史: 籍贯：母孕期：1.正常 2.不详 3.异常出生情况：1.顺产 2.难产幼年 ：1.体健 2.体弱言语与运动发育： 1.良好 2.一般 3.差( )入学 1.适龄 2.提前 3.延后 4.未( )成绩 1.良好 2.一般 3.差 受教育 年成长过程中重大精神创伤：1.无 2.有( )工作：1.无 2.有( )生活上无特殊嗜好：1.无 2.有吸烟史：1.无 2.有 平均 （ ） 支/日，时间 （ ） 年饮酒史：1.无 2.有 平均 （ ） ml/日，时间（ ） 年其他 ：( )平素爱好：1.无 2.有 （ ）结婚：1.经人介绍 2.自由恋爱 3.父母包办夫妻关系：1.良好 2.一般 3.差 （ ）配偶： 1.体健 2.体弱 3.残疾 4.性格不良 （ ）病前人际关系：1.良好 2.一般 3.差 （ ）病前性格： 1.内向 2.外向 ( )经济状况： 1.满意 2.一般 3.差婚姻状况： 1.未婚 2.有配偶 3.离异 4.丧偶 婚姻史： 次婚育史： 1.男 2.女月经史: 初潮年龄 岁 ，经期 天 ，末次月经： 年 月 日周期 天 ，绝经年龄： 年 月 日经量：1.少 2.正常 3.多 痛经：1.无 2.有 经期不规则：1.无 2.有 生育史：孕 ，产 ，人流 ，自然流产 ，死（产）胎 ，现存 个小孩家族史: （注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父： 1.健在 2.患病 ( ) 3.已故 死因 （ ）母： 1.健在 2.患病 ( ) 3.已故 死因 （ ）父系三代精神病史： 1.无 2.有 ( )母系三代精神病史： 1.无 2.有 ( )其他：（）一 般 检 查体温: ℃，脉搏: 次/分， 呼吸: 次/分，血压： / mmHg意识状态：（清楚 不清 ） 体位：（自动 强迫 ）检查：（合作 欠佳 不合作 ）发育：（正常 ） 营养：（良好 一般 差 过剩 ）表情：（自然 痛苦 默然 ） 步态：（正常 ）皮肤黏膜：（正常 黄染 苍白 ） 褥疮：（无 有 ）水肿：（无 有 ） 皮疹：（无 有 ）淋巴结：（无病理性肿大、未扪及 ）头颅：（大小正常 无畸形 ） 眼：（未见异常 ）耳：（未见异常 ） 鼻：（未见异常 ）口腔：（未见异常 ） 舌喉粘膜：（未见异常 ）颈：（软 ） 气管：（居中）甲状腺：（未触及 ） 胸廓外形：（正常）呼吸音：（清晰 粗糙 ） 啰音：（无 ）心率： 次/分 心律：（齐 ） 杂音:（无 ）腹部：肝脾肿大：（无 ）腹部包块：（未扪及 ）腹壁压痛：（无 ） 反跳痛（无 ）肠鸣音：（无异常）肛门生殖器（未查 异常 ）神 经 系 统 检 查颅神经（检查正常 ）肌荣积：（正常 增高 降低） 肌力：（正常 ）肌张力：（正常 增高 降低） 肌震颤：（未见 ）不随意运动：（未获得 ）深浅感觉：（对称存在且无明显增强与减退 ）共济失调：（未获得 ）生理反应：（对称存在切无明显亢进 ）病历反射：（未获得 ）脑膜刺激征：（阴性 ）精 神 检 查一般情况：认知活动：情感活动：意志与行为：门诊及住院外重要辅助检查（包括检查日期、医疗机构、项目、编码及结果）：病情小结：初步诊断：记录医师签名：年 月 日 时 分 审阅医师签字：。
精神科病历模板1
精神科病历模板1展开全文病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。
按照症状发生先后，依次描述。
症状波动时，注意了解患者当时的处境。
入院前接受过哪些治疗及疗效如何。
与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。
患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。
有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。
对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。
了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。
了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查1.按一般病历书写要求进行。
一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。
如无阳性体征，记录亦可从简。
检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。
注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。
注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。
精神科病历病程范文
精神科病历病程范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
二、入院日期。
[具体日期]三、首次病程记录。
# （一）病例特点。
1. 现病史。
这患者啊，是被家属给带来的。
家属说呢，这一段时间他就跟变了个人似的。
以前那是个挺开朗的人，爱说爱笑的，可最近不知道咋回事，整天就闷在屋里，对啥都不感兴趣。
问他话呢，半天才回一句，就像那慢半拍的老电影似的。
而且啊，食欲也差得很，以前爱吃的红烧肉现在看都不看一眼，整个人瘦了一圈，就像个瘪了气的气球。
晚上还睡不好觉，翻来覆去的，就跟烙饼似的，家属都担心他再这么下去要出大问题，这才赶紧把他送咱们这儿来了。
2. 既往史。
身体还算可以，没得过啥大病，小感冒啥的吃点药也就好了。
也没有什么手术史，没有药物过敏史。
不过家属提到患者之前工作压力挺大的，经常加班，有时候为了赶项目几天几夜不合眼，不知道和现在这情况有没有关系。
3. 个人史。
患者性格以前还挺外向的，朋友也不少。
从小学习成绩中等偏上，家庭环境也还算和谐，父母对他也比较关心。
不抽烟不喝酒，没有什么不良嗜好。
就是工作之后，这压力就像一座大山一样压过来了。
4. 家族史。
家族里没有精神类疾病的患者，身体都还算健康。
# （二）初步诊断。
根据患者目前的症状，初步考虑为抑郁状态。
这就好比他的情绪走进了一个小黑屋，一时半会儿找不到出口了。
当然啦，还得进一步检查排除其他的可能性。
# （三）诊疗计划。
1. 先给患者安排一系列的检查，像血常规、肝肾功能、甲状腺功能这些，得先把身体的基本情况摸清楚，就像先给身体做个全面的“体检”，看看有没有隐藏的小毛病在捣乱。
2. 心理评估也不能少，用那些专业的量表，像汉密尔顿抑郁量表之类的，看看他的抑郁程度到底有多深，就像用尺子量一量他的情绪低谷到底有多低。
3. 在检查结果出来之前呢，先给予一些支持性的心理治疗。
我就和他唠唠嗑，开导开导他，让他知道他不是一个人在这黑暗里，咱会想办法把他拉出来的。
精神科病历书写范文
精神科病历书写范文张某，男，40岁，于2019年12月8日至上海市精神科住院，住院号12345678。
一、主诉：张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗，主诉：多年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣，最近几个月情绪激动明显增多，入睡困难，多梦，出现抑郁二、病史：张某患有抑郁症多年，2003年因萎靡不振去市精神卫生中心就诊，检查表明抑郁症，接受了药物治疗，治疗效果不佳，在2012年转入上海市精神科，接受多学科治疗，治疗效果有所改善，但近期又再次出现抑郁明显加重的症状，未坚持服药，情绪激动，多梦，入睡困难。
三、家族史：张某家族无可知精神疾病史。
四、体格检查：张某体格检查未见异常，血压115/78mmHg；脑电图：脑部结构未见异常，峰值波波形正常，频率正常，夜间睡眠无明显异常。
五、诊断：张某抑郁症（F32.9）六、治疗方案：1．药物治疗：给予抗抑郁药物治疗，药物选择：拉米太尼（Lamitint）1片每日1次，每次25毫克，三个月为一个疗程；2．心理治疗：通过帮助张某改变其负面思想，改善其心理状态，缓解抑郁情绪；3．生活方式改善：加强营养，保持良好的作息习惯，适当参加体育锻炼，多参加社交活动；4．危险性控制：注意病情变化，及时识别学疗失败、自杀危险性；5．社会支持：及时向家属沟通，并实施家庭教育，建立家庭精神支持体系。
七、护理计划：1．建立安全有序的护理环境；2．注意病人情绪变化，及时给予支持；3．及时评估病情，及时更改治疗策略；4．家属参与护理，为病人提供精神支持；5．引导病人参加社区活动；6．让病人参与活动，有趣味地休息。
八、出院诊断与建议：张某抑郁症效果良好，出院后应按时服药，按医嘱规律生活，如有不良反应，及时咨询医生，定期体检复查，避免酗酒，同时要改善心理状况，如得到心理支持可有效减轻抑郁症状；应及时参加社会活动，投入社会，避免孤独，尽量保持比较良好的社交活动，以达到稳定情绪的目的。
通过护理、治疗和药物治疗，张某的病情得到较好改善，望出院后坚持治疗，积极应对社会面对的困难，保持良好的心理状态，获得良好的心理健康，并在家庭环境中获得支持，实现精神健康。
精神科住院病历模板
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部, 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】
T:，P:，R:，BP:，体重：。
一般状况：
皮肤、粘膜：
淋巴结：
头颅：
七、自知力：【病人对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无要求，对今后的工作、学习和生活有何打算，检查结果分为存在、部 分存在及缺失。】
辅助检查：
【辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构名称及检查号。】
1•实验室检查：
常规检查：
生化检查：
2•放射检查；
3•功能检查；
病历小结：
【简介病人一般情况，主诉、专科检查的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状、既往史、个人史、家族史中有意义的情况】
最后诊断：【一般入院三天后作出，初步诊断：【初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步
诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。】
1•发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2•主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情 况。
3•伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4•发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号以示区别。
倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），精神检查合作情况】
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附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。
】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等面的详细情况，应当按时间顺序书写。
容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。
7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。
8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。
】既往史：【既往患过种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。
】个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
】体格检查【体格检查应当按照系统循序进行书写。
容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
】T: ，P: ，R: ，BP: ，体重: 。
一般状况：皮肤、粘膜：淋巴结：头颅：眼睛：耳部：鼻部：口部：颈部：胸部：肺部：心脏：腹部：脊柱：四肢：肛门及外生殖器：神经系统检查：意识：颅神经：Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：Ⅴ:Ⅶ:Ⅷ:Ⅸ、Ⅹ:Ⅺ:Ⅻ:共济运动：深浅感觉：反射:生理反射: 浅反射:病理反射：脑膜刺激征：植物神经系统检查:精神检查：一、一般情况:【包括意识状态（清醒、朦胧、浑浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），精神检查合作情况】二、感觉知觉：【可以采用直接询问式，或通过观察病人的表情或行为表现而间接获悉，注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或者间断出现，以及病人对症状的反应。
】1.感觉：2.错觉：3.幻觉：4.感知综合障碍：三、思维活动：1.思维联想活动：【音调、语速，检查有无语言增多、减少或中断，回答是否切题，前后连贯性如，中心容是否明确，有无病理性赘述，音联意联，持续语言、重复语言、刻板语言、模仿语言】2.逻辑思维：【有否象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维及诡辩性思维】3.思维容：【妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、物理影响等妄想，具体容应该按照病人的原话记录下来。
强迫：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等】四、情感反应：【注意观察面部表情及其对外界事物的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦躁及病理性激情，注意情感反应与当时的客观环境及心体验是否协调，注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露】五、意志行为：【低级意志：睡眠、饮食、性、生活自理情况等，高级意志：信念、理想、追求等，包括意志增强、意志减退、意志缺乏、意向倒错、矛盾意向等。
行为：运动抑制：孤僻退宿、缄默不语、木僵等，运动兴奋：坐卧不宁、兴奋激动、伤人自伤等，奇异动作和紧综合征：蜡样屈曲、违拗。
模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等】六、智能水平：【根据病人的文化程度、生活经历、工作性质及风俗习惯等情况进行检查】1.记忆力：【近记忆及远记忆，通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆进行了解】2.计算力：【可用心算及笔算测试】3.一般常识：【包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关面的基础知识】4.理解力判断力：【包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物理解】七、自知力：【病人对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无要求，对今后的工作、学习和生活有打算，检查结果分为存在、部分存在及缺失。
】辅助检查：【辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
】1.实验室检查：常规检查：生化检查：2.放射检查；3.功能检查；病历小结：【简介病人一般情况，主诉、专科检查的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状、既往史、个人史、家族史中有意义的情况】最后诊断：【一般入院三天后作出，初步诊断：【初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
】对于疑难病例可以在病例讨论后作出。
】住院医师签名住院医师签名上级医师签名上级医师签名时间：时间：首次病程记录模板入院时间：书写时间：一、病历特点：【应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等】1.姓名：，性别：，年龄：，职业：，婚否：。
2.主诉：3.病情演变及诊疗经过：4.既往史、个人史、家族史：5.体格检查：6.精神检查：7.辅助检查：二、拟诊讨论:【根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析】(一)初步诊断：诊断依据：（ICD-10）症状学标准：病程标准：排除标准：（二）鉴别诊断：三、治疗计划：【提出具体的检查及治疗措施安排】四、预后估计：住院医师：上级医师：出院记录模板姓名：门诊号：性别：年龄：入院时间：出院时间：住院天数：入院诊断：入院经过：治疗经过：出院时情况：出院诊断：出院医嘱：住院医师：精神科门诊病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：婚姻：文化程度：宗教：职业：职务：工作单位：家庭住址：护送人姓名：关系：家庭住址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：初诊日期：过敏药物：主诉：现病史：既往史：个人史及婚育史：家族史：体格检查：辅助检查：精神检查：诊断：治疗意见：医师签名：【相关项目参照精神科住院病历模板要求书写】阶段小结模板入院日期：小结日期：入院诊断：目前诊断：患者、性别、年龄，主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划。
医师签名：【阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
】注：上述病历模板书写依据参照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规》。
死亡病例讨论记录模板讨论时间：讨论地点：主持人：参加者姓名：【要注明专业技术职务】患者姓名：年龄：科别：入院时间：死亡时间：死亡原因：最后诊断：主管医师汇报病史：具体讨论意见：主持人小结意见：记录者签名主治医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时完成。
容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
】副主任医师或科主任查房意见【科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
】疑难病例讨论记录【由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等】交(接)班记录【指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时完成。
交(接)班记录的容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等】转科记录【指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。
转科记录容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等】会诊记录【指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况】死亡记录【是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时完成。
容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟。
】重精神障碍患者发病报告卡1.根据《重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。