精神科病历书写
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
精神科大病历模板范文(实用7篇)
精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
精神科病历书写
精神科病历书写一份好的精神科病历，能让读者对患者的精神症状和生活经历有栩栩如生之感。
本文以一位57岁男性患者的病历作为示例和参考，希望读者能够体会到“如何描述精神障碍的病情演变过程（现病史）”“如何描述一个人的经历和处境（个人史）”“如何描述一个人的精神状态（精神检查）”。
主诉：情绪低落、失眠5个月，加重半个月。
现病史：2015年10月20日晚，患者妻子带患者及婆婆出去玩，但要求患者儿子（与前妻所生）在家，儿子同意但要求父亲陪自己，并把父亲拉进屋中，妻子突然冲向患者儿子并抽打其十几个耳光；患者在旁边看着不敢阻拦，感十分害怕，心慌、哆嗦，后患者儿子拨打110报警，警员来家后将家人教育一番。
此后连续4天，患者不能入睡，感心情差、没有精神、食欲差；期间妻子对患者说要将患者的房子给自己的孩子（妻子与其前夫所生）也不能给患者的儿子，患者听后出现心慌、手抖等，并给姐姐打电话欲哭无泪地说“自己的房子怎么办”。
10月25日，患者感恐惧、浑身哆嗦，害怕房子被抢走，要求妻子带其去看病，并于**医院门诊就诊，建议住院治疗，其妻子在病历本上写“拒绝住院治疗”，此后妻子出去租房住。
10月28日凌晨5点，患者拨打报警电话，让警察来保护自己的房产；患者诉“他们都不是好人，不行我死了以后房子给国家”，家人认为患者情绪不对劲，上午将患者送至**医院住院治疗，诊断为“急性而短暂的精神病性障碍”，给予利培酮4mg/日及奥沙西泮15mg/日治疗，同时合并电休克治疗（次数不详）；住院过程中哮喘发作，于11月11日转至某综合医院就诊，给予输液、抗过敏治疗，具体不详，7天后好转出院。
坚持服用利培酮及奥沙西泮（剂量同前）治疗，自感心情好，可以帮母亲做饭，但仍不爱出去活动，不主动和他人交流。
一周后自觉情绪低落、整日在家中，不愿意出去，喜爱打乒乓球也不去了。
12月初，因房产问题，患者母亲与患者商量后，向其妻子提出法律诉讼，律师找患者谈关于房产的问题时，患者自感心烦、来回走动，后入睡困难、早醒，平均每日睡2-3小时。
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
精神科病历书写
2012-4-19 10：00 今日查房时病人病情稳定，情绪稳定，能安心住院，晚上夜眠可，饮食正 常，大小便正常，体格检查无殊，对酒仍有渴望，想喝酒，无不适主诉， 治疗同前。（有无躯体依赖症状？有无戒断反应？） 2012-4-20 10：00 病人不安心住院，体格检查无殊，血检CK示360，可能与饮酒有关，余 大体正常范围，有的偏高但无诊断意义，现病人予生脉静滴，（？）故 暂不其它处理，以后复查，治疗同前。 2012-4-21 10：00 今日查房时病人情绪稳定，病情稳定，能安心住院，体格检查无殊，病 人头颅CT、胸腹片、心超、TCD、心电图示无殊，B超示脂肪肝，（？） 根据病情今调整1级护理，治疗同前。 2012-4-22 10：00某某主任医师 病人近几天病情稳定，情绪稳定，有时早上多卧于床上，诉说头疼， 不愿起床，能安心住院，能积极参加工娱活动，饮食正常，大小便正常， 晚上夜眠可，体格检查无殊，今调整二级护理，予脑电生物反馈治疗， 余治疗同前。（）
一、病例特点： 患者高先楠，女性，24岁，已婚，初中文化，无业，河南 籍，因“眠差、耳闻人语、行为乱7年，加重1星期。”第2 次入住我院。患者于7年前在广东打工时无明显诱因逐渐出 现精神异常，表现夜晚睡眠不好，有时候彻夜不眠，说一个 人的时候耳朵里听到人声，男声女声都有，和她说话，叫她 去做事情。有时候无故外跑，曾在河南、安徽、安徽等地医 心的各种书写 院就诊，均诊断为“精神分裂症”，予“维思通片、利复君 安 ”等药物治疗，具体量不详，达好转出院后，患者服药不 规律，病情时有波动。2012年9月可能因和人发生争执出现 病情加重，表现为有时无故发脾气骂人，冲动打人，有时打 骂其母亲，故家人送至我院治疗，诊断为“未定型分裂症”， 予“思瑞康片0.8/日，神泰片0.75/日”抗精神病治疗，达好 转出院，出院后患者刚开始能坚持吃药，生活如常。后患者 自行减药，病情出现波动。1星期前，患者又出现眠差，耳 闻人语，扶语，无故外跑等症状，家人为求进一步治疗，送 来我院，门诊以“精神分裂症”收治。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。
精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。
以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。
一、精神科病历的书写流程1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。
2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。
3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。
4.身体检查记录身体有无异常发现。
检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。
5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。
6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。
7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。
8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。
二、精神科病历的模板和内容1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。
2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。
3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。
4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。
5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。
6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。
范例：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。
病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。
既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
精神科住院病历模板
附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。
】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。
7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。
8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。
】既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。
】个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
抑郁症精神检查病历书写模板
抑郁症精神检查病历书写模板
《抑郁症精神检查病历书写模板》
姓名：性别：年龄：职业：
就诊原因：
主诉：
病史：
现病史：
患病时间：X年X月X日
主要表现：情绪低落、对生活失去兴趣、失眠或睡眠过多、食欲改变、注意力不集中等
既往史：
药物过敏史：
家族史：
个人史：
婚育史：
体格检查：
一般情况：患者衣着整洁，精神萎靡，沉默、半闭眼，面容呆滞，表情缺乏变化
神志：意识清晰，语言低沉，回答问题简短
精神状态：情感冷淡、抑制、思维迟缓，对话不主动，注意力不集中
体格其他：未见异常
辅助检查：
实验室检查：血常规、生化等
诊断依据：
1. 主诉、现病史
2. 体格检查
3. 辅助检查结果
诊断结果：
抑郁症
治疗方案：
1. 药物治疗：XX药物，Xmg，每日X次
2. 心理治疗：心理咨询，心理疏导
随访计划：
患者情况随访，复查心理评估。
医生签名：日期：
以上病历为真实病历的模板，仅供参考。
在实际使用时请结合患者实际情况进行填写，谨慎操作。
精神科病历书写
作增多或降低、刻板动作、模仿动作及反复动作、冲动自 伤自杀行为，对命令旳行为是否服从，是否有抗拒、违拗、 规避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人旳接触 有无不同。
辅助检验
1. 试验室检验：血常规、尿常规、大便常规、
肝功能、肾功能、电解质、心电图、脑电图、胸 部X 线透视。结合病史和临床体现，有针对性地 进行某些检验，如空腹血糖，血药浓度测定、经 颅多谱勒等。
. 入院统计书写基本要求
（6）有关再入院病历旳现病史统计有关要求：
1）此次住院治疗旳疾病与前次或前屡次相同： ① 概括性描述上次住院诊治旳情况（涉及主诉、入院时间、主要诊疗经
过及疗效，最终诊疗，出院时间、维持治疗等）。如此前因本病住院 屡次，应将每次住院诊治情况简朴摘要统计，分段书写。如因同一疾 病在本院住院治疗＞3 次，则可将前面屡次住院诊治情况概括性描述统 计成一段； ② 上次出院后至此次入院前旳详细病情及诊疗经过另起一段书写。 2）此次住院所患疾病与前次或前屡次不同：按第一次入院统计旳要求详 细统计此次疾病患病经过和诊疗经过，而将前次或前屡次在本院住院 治疗旳疾病旳诊疗情况作为既往史书写。 3）此次入院旳诊疗与前次相同，能够省略诊疗分析或鉴别诊疗。
次分明、条理清楚。书写文词通顺、简洁、描述生动形象、 笔迹清楚、不得随意涂改。 （3）书写及时。入院统计应在病人入院72 小时内完毕，在病 人入院5 天内上级医师应完毕病历书写旳检验修改和签字。 （4）主诉是病人就诊最主要旳原因，是对现病史旳高度概括， 应简要确切完整，能产生第一诊疗。 （5）现病史：
维松弛及破裂性思维等。
② 思维内容和构造：涉及多种妄想、主观体验旳思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、
精神科病历书写规范
精神科病历书写规范精神科病历书写规范在书写病史时，需要注意以下几点：1.一般情况：记录提供病史的人的姓名、关系和可靠程度。
2.主诉：用简洁的语言描述病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项时，按发生先后顺序列出，不超过20字。
3.现病史：按时间先后描述疾病发生和发展的临床表现。
需要注意以下几点：具体的发病时间：对于急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者需要仔细追问陪同人提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析和判断较确切的发病时间。
发病的原因和诱因：包括心因和躯体因素。
如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
起病形式及早期症状。
根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
特殊行为：重点询问发病后病人是否有特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
一般情况：包括睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、研究等社会功能受影响的程度。
就医情况：记录诊断和治疗的详细情况。
其他资料：收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。
4.既往史：主要询问以往的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
对于有精神病史者，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史：一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。
需要注意以下几点：母孕期情况：包括营养状况、有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
出生情况：包括胎次、是否顺产、难产、窒息及其持续时间。
生长发育情况：包括喂养方式、身体和智力发育情况。
研究情况：包括入学年龄、研究情况以及家庭教育情况。
工作情况：包括表现情况、参加工作的时间及表现。
个人特征：包括性格特点，内向还是外向。
精神科病历书写规范
精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内 感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精 神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的 种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性 幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻 觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻 觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍 种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实 感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录 清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数， 并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次 上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内 完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及 以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科病历书写模板
精神科病历书写模板患者———，女，年龄未知，于2015年8月20日被家属送入医院。
患者穿着整洁，外表年龄相符。
据家属反映，患者被诊断为精神分裂症。
查体结果显示，患者体温、脉搏、呼吸、血压和血糖均正常。
患者入院后表现安静，交谈被动，但能够准确回答问题。
情感反应平淡，中晚餐吃了少量米饭。
患者本班表现安静，交谈被动，回答问题不多。
18:00进行了某项检查。
患者于5:00醒来，个人卫生能够自理，治疗护理得到配合。
6:00进行了某项检查，早餐已经吃过。
请假患者于10:00按医嘱请假外出，由家属接出院。
已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，进行了某项检查。
患者返院后表现安静，交谈尚可，能够准确回答问题。
情感反应平淡，中晚餐吃了一些食物。
出院患者于按医嘱出院。
已向患者及家属进行了健康宣教，嘱咐患者按时服药并定期复诊。
发热患者于9:00出现头痛、腰酸背痛、出冷汗和流鼻涕的症状，测量体温为38.2°C。
根据医生的建议，患者服用了一颗氨酚咖黄烷胺片。
10:00患者于10:00复查体温，发现体温下降到了37.3°C，症状有所缓解。
已向医生汇报情况。
健康宣教内容包括：多喝温开水，注意天气变化，随时增减衣物，睡觉时要盖好被子以免着凉，洗完头发后要等头发干了再睡觉。
呕吐患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml。
嘱咐患者不要暴饮暴食，注意卫生，不要吃不干净的食物或留过夜的食物。
腹泻患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量较多。
嘱咐患者晚上睡觉时盖好被子，不要着凉，不要吃生冷或刺激性强的食物，要吃清淡的食物。
便秘患者于—：—诉腹胀，三天未解大便。
嘱咐患者多喝水，每天饮水量要超过2000ml，多吃蔬菜水果，多运动，不要躺在床上不动。
血压升高患者于—：—测量血压为140/90mmHg。
嘱咐患者保持情绪稳定，不要暴躁，饮食要清淡，不要吃含盐量高的食物，保持充足的睡眠时间。
有高血压病史的患者要坚持服药。
精神科病历书写
精神科病历书写目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历一、病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
（1）、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科检查问答病历书写模板
精神科检查问答病历书写模板病历书写是精神科医生进行患者评估和治疗的重要工作之一。
一个清晰的病历可以让医生更好地了解患者的病情和需求，从而制定相应的治疗计划。
下面是一个精神科检查问答病历书写模板，供参考。
病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻状况：就诊日期：医生姓名：主诉：患者自述的主要问题或症状。
现病史：详细描述患者目前的病情、症状以及疾病的起始时间。
既往史：1.个人病史：包括心理疾病、重大生活事件、药物使用史等。
2.家族史：家族成员有无类似的心理疾病史。
3.传染病史和其他重大疾病史。
体格检查：对患者进行全面的身体检查，包括一般状况、神经系统、心血管系统等方面。
精神状态检查：1.意识：清晰或混乱，是否有意识障碍。
2.注意力和记忆：注意力集中程度及记忆力情况。
3.情绪：是否抑郁、焦虑或其他情绪异常。
4.思维：正常或存在思维障碍。
5.语言：流畅性、语速、语音音调等方面。
6.观察力和洞察力：对周围环境的观察和理解情况。
7.意志：意志力是否正常，是否有破坏行为。
8.睡眠：睡眠质量和睡眠时间。
病史采集与评估：根据患者的病情和需要，细致收集患者的病史以及进行相关评估。
例如：1.病情始发和持续时间及变化。
2.具体症状表现及其严重程度。
3.与症状相关的外界刺激或诱因。
4.病史中的重大生活事件、外界压力等因素。
5.患者生活自理能力的评估，包括洗漱、穿衣、进食等。
6.患者社交和人际关系的评估。
7.其他需要详细了解的内容。
辅助检查：实验室检查、影像学检查等辅助手段的使用及结果。
诊断：根据患者病史、体格检查、精神状态检查以及辅助检查结果，进行初步诊断或确诊。
治疗计划：明确治疗的目标和方法，包括药物治疗、心理治疗、康复治疗等。
预后评估：评估患者的预后情况，包括疾病的可能发展趋势以及治疗的效果。
随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间、随访内容等。
总结与建议：对患者目前的病情进行总结，给出相应的建议和指导。
精神科病历书写范文
精神科病历书写范文张某，男，40岁，于2019年12月8日至上海市精神科住院，住院号12345678。
一、主诉：张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗，主诉：多年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣，最近几个月情绪激动明显增多，入睡困难，多梦，出现抑郁二、病史：张某患有抑郁症多年，2003年因萎靡不振去市精神卫生中心就诊，检查表明抑郁症，接受了药物治疗，治疗效果不佳，在2012年转入上海市精神科，接受多学科治疗，治疗效果有所改善，但近期又再次出现抑郁明显加重的症状，未坚持服药，情绪激动，多梦，入睡困难。
三、家族史：张某家族无可知精神疾病史。
四、体格检查：张某体格检查未见异常，血压115/78mmHg；脑电图：脑部结构未见异常，峰值波波形正常，频率正常，夜间睡眠无明显异常。
五、诊断：张某抑郁症（F32.9）六、治疗方案：1．药物治疗：给予抗抑郁药物治疗，药物选择：拉米太尼（Lamitint）1片每日1次，每次25毫克，三个月为一个疗程；2．心理治疗：通过帮助张某改变其负面思想，改善其心理状态，缓解抑郁情绪；3．生活方式改善：加强营养，保持良好的作息习惯，适当参加体育锻炼，多参加社交活动；4．危险性控制：注意病情变化，及时识别学疗失败、自杀危险性；5．社会支持：及时向家属沟通，并实施家庭教育，建立家庭精神支持体系。
七、护理计划：1．建立安全有序的护理环境；2．注意病人情绪变化，及时给予支持；3．及时评估病情，及时更改治疗策略；4．家属参与护理，为病人提供精神支持；5．引导病人参加社区活动；6．让病人参与活动，有趣味地休息。
八、出院诊断与建议：张某抑郁症效果良好，出院后应按时服药，按医嘱规律生活，如有不良反应，及时咨询医生，定期体检复查，避免酗酒，同时要改善心理状况，如得到心理支持可有效减轻抑郁症状；应及时参加社会活动，投入社会，避免孤独，尽量保持比较良好的社交活动，以达到稳定情绪的目的。
通过护理、治疗和药物治疗，张某的病情得到较好改善，望出院后坚持治疗，积极应对社会面对的困难，保持良好的心理状态，获得良好的心理健康，并在家庭环境中获得支持，实现精神健康。
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精神科病历书写目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历一、病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
（1）、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
（2）、书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
（3）、词语要规范严谨，尽量用医学术语。
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。
主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。
这就是符合病人原意的医学术语。
（4）、主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。
依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
（5）、主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。
如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。
（6）、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。
只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。
如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
首次患病的主诉书写格式：症状+时间。
多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。
举例：精神分裂症1）首次患病住院：（急起）疑人害己，称被外力控制2+周。
（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。
2）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。
举例：心境障碍1）首次患病住院：兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。
情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
2）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。
3、现病史：为病史的重要部分。
按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。
主要包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素，2）起病缓急及早期症状表现，3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等，4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，5）病时的一般情况。
范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。
平时会说一些不切实际的话，如“全世界就数我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”等。
经常称有鬼缠身，有人害她。
感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。
将家具从三楼抛到楼下；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。
父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。
行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。
每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。
有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。
夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。
家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。
范例2：患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。
感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。
称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。
易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。
3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。
不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。
夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。
范例3：患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。
5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。
多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。
认为有人要害她，有不安全感。
经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下料理。
未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。
范例4：患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。
感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。
平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。
易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。
行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物（具体剂量不详）。
范例5：患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。
情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。
同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。
4、既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。
有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。
有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
5、个人史（重要）：一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。
但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。
包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。
总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。