精神科病历书写的要求及示例
精神科病历书写规范
▪ 对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
▪ 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。
▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
▪ 入院记录的要求和内容
（一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。
主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
在抢救结束后6小时内补记，并 四个避免 避免强求对方及时接受事实；
病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
精神科大病历模板范文(实用7篇)
精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-住院病案首页书写规范及要求
2.5.损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意
外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可 以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准 编码
2.6.药物过敏： 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确
的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如： 青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无 ”。填写具体内容时不用红笔书写。
住院病案首页书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
1.一般项目： 包括姓名、性别、出生日期、年龄、出生地、籍贯、民族、身
份证号（除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号）、职业、婚姻、现住址（指患者 来院前近期的常住地址）、户口地址、工作单位及地址、邮政编码 、联系人姓名及地址、入院时间（首页中的入院时间、病历中入院 记录、出院记录、体温单、首次病程记录，
6 .手术及操作编码： 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
6.1.手术： 指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部
进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器 官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等 为目的的诊断或者治疗措施。
交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统 一记录）、入院科别、病房、转科科别（如果超过一次以上的转 科，用“→ ”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有 限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→ ”连 接到转入科别）、出院时间、出院科别、病房、实际住院天数（ 入院日与出院日只计算一天）等。
谢谢观看
2.3.其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-病程记录书写规范及要求
特殊治疗（如无抽搐电休克治疗）、会诊、输血、疑难病例讨论当日 必须有病程记录。
长期住院（连续住院时间3个月以上）且病情稳定的患者至少1周记录 1次病程记录。
按医嘱出院患者，出院前一天原则上应有上级医师查房的病程记录。 内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示；下达出院指 示人员姓名、职称；患者一般情况如生命体征，饮食，大小便情况；对患 者诊治过程和治疗效果的简单总结；对患者出院后应注意事项和复诊要求 ；必要时让患者或家属签字。
2 .上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步 诊疗意见等的记录。
2.1.书写资质：查房医师可自己书写，也可是下级 医师或实习医师书写，下级医师、实习或住培医师书写 后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记 录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房 医师一致。格式：XXX / XXX。
初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于 其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊 断依据，能够导出诊断即可。
1.8.鉴别诊断：根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病 和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确 的同一种疾病、反复住院患者），不能仅书写“诊断明确， 无需鉴别”。
如2020-3-20 9：30 今日为控制患者暴力攻击/自杀行为等精神症状，为患者进行无 抽搐电休克治疗一次。治疗前已向患者和或监护人交待无抽搐电休 克治疗目的及可能发生的风险，患者和或监护人同意进行治疗并签 署知情同意书。治疗前按照护理常规完成准备，测生命体征平稳， 患者取仰卧位，治疗前3分钟静注阿托品0.5mg，由李××医师行无 抽搐电休克治疗，治疗过程顺利，脑电监测发作良好，脉搏及血氧 饱和度良好，治疗后自主呼吸及意识恢复好，无不良反应。由护士 搀扶回病房，嘱2小时内禁食水，去枕平卧，严密监测生命体征。 ×××
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-出院记录书写规范及要求
对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果 在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序 ，在病程中记录相应及时入病历 。
注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容较多 ，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。
出院记录书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
出 院 记 录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 ，应当在患者出院后24小时内完成。
书写资质：由本院住院医师或住院医师以上职称的医 师完成书写，也可以由住培、实习医师书写但必须有执业 医师资格的带教老师审核并签名。
书写内容：包括入院日期、出院日期、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
4.出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致 ，对诊断不清的，列出状态诊断或把最可能的诊断依此列出后打“ ？”。
5.出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、 精神检查、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果 以及出院病情评估。
6.出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复 等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量 、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间， 定期复诊的具体内容，如需要复查的检查项目等。
1.入院情况。应包括主诉、体格检查、精神检查，有价值的辅 助检查资料，有意义的既往史。
2.入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所 确定的诊断，而非初步诊断。
3.诊疗经过，包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个 疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要操作内容如： 治疗名称、方式；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写 诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗 措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗 经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
精神科病程记录范文
精神科病程记录范文
病人基本信息:
姓名:XXX
性别:XX
年龄:XX岁
职业:XXX
入院日期:XXXX年XX月XX日
主诉:
(简要描述患者主要症状,如幻觉、妄想、情绪障碍等)
现病史:
(详细记录患者病情发作的时间、发作情况、症状表现等)
既往史:
(记录患者以前是否有相关疾病史,如精神疾病、躯体疾病等)个人史:
(记录患者的生活方式、教育程度、工作情况、婚姻状况等)家族史:
(记录患者家族中是否有精神疾病、遗传性疾病等)
体格检查:
(记录患者的一般体格检查结果,如体重、血压、神志等)
辅助检查:
(记录相关的实验室检查、影像学检查等结果)
诊断:
(根据症状表现、检查结果等给出疾病诊断)
治疗方案:
(制定药物治疗、心理治疗等综合治疗方案)
病程记录:
(按时间顺序,记录患者住院期间的病情变化、治疗反应、不良反应等)出院带药及嘱咐:
(记录出院时开具的药物、注意事项等)。
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
精神科首诊记录书写范文
精神科首诊记录书写范文
患者基本信息：
姓名：
年龄：
性别：
职业：
婚姻状况：
住址：
就诊日期：
主诉：
（简明扼要地描述患者就诊时的主要症状、病因及病程等）
现病史：
（详细记录患者此次疾病的全过程,包括症状、体征、发生时间及持续时间等）
既往史：
1. 既往身体疾病史
2. 既往精神疾病史
3. 个人生活史（出生、成长环境、教育、工作、婚姻、人际关系等）
4. 家族病史
个人及家庭社会心理学评估：
（包括个人的行为、思维、情绪、知觉等方面的功能及社会适应情况，以及家庭关系等）
体格检查：
（一般情况、神志、精神运动行为、认知功能等）
辅助检查：
（相关实验室检查、影像学检查等）
评估（临床定性与定量评估）：
诊断名称（参照相关诊断标准）：
治疗计划：
1. 药物治疗
2. 其他治疗方式（如心理治疗、社会康复等）
3. 预防性措施
医嘱：
签名：
（主治医师签名）。
精神科病历书写的要求及示例
精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外,最主要的特征就是记录病人的异常精神活动;虽然现代医学发展迅速,检测手段繁多,但对精神科内因性精神病来说帮助甚微;就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言,因病因未明,又无可靠的辅助检查,临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查,通过综合分析作出诊断;因此,精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出;一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等;2.主诉疾病的主要症状及病程;3.现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现; (1)具体的发病时间：急性起病者容易确定,慢性起病者或病情较长者不容易确定;此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间;(2)发病的原因和诱因包括心理和躯体因素；如有精神刺激因素,应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状;(4)根据病情的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况;(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施;(6)病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度;(7)病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况;(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料;(9)注意收集患者病后书写的有关资料,如日记、图书、信件等;4.既往史主要询问以往的健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等;重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情;有精神病使者,若与现病史有关,无论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录;5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历;（1）母孕期情况：营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等;（2）出生情况：胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间;（3）生长发育情况：喂养方式;身体和智力发育情况;（4）学习情况：入学年龄,学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况,参加工作的时间及表现;（6）个性特征：性格特点,内向还是外向;（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况,夫妻感情如何,配偶的性格特点;（8）月经和生育史：月经初潮年龄,何时停经、闭经,末次月经情况,妊娠生育情况等;（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系;6.家族史（1）家庭成员及其健康情况;（2）家庭经济状况和各成员之间的关系;（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者,若有应详细记录症状表现,并绘出家系图谱;二体格检查按一般病历要求记录;如无阳性体征,记录可从简;三精神检查1.仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称;（2）衣着是否整齐,有无过分修饰及异常打扮;（3）举止大方、态度和蔼,还是暴躁、呆板;（4）对周围环境是主动接触,还是被动、孤僻;对检查、治疗、护理是否合作;（5）生活是否能自理;2.意识状态（1）定向力①周围定向：指时间、地点、人物定向力;②自我定向：指对自身状态的认识;2与周围环境接触的紧密程度,以及精神活动连续性和完整性;3事后有无遗忘现象;3.感知障碍1感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常;2知觉障碍：属那一种,出现的时间与性质;3感知综合障碍：种类,出现的时间和性质;4.思维障碍1思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常,语言表达时有无思维异常;③有无逻辑障碍,推理判断是否合理,有无因果倒置、概念混乱,以及病理性象征等;（2）思维内容①有无各种妄想,需确定书何种妄想,内容须仔细记录,如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度,以及其他病理性信念,如强迫观念、超价观念及优势观念;应记录其内容、发展动态,与情感意向活动的关系;②注意力,分主动注意和被动注意;应确定有无增强和减退,是否涣散或适度;5.记忆力1记忆力减退①即刻记忆力,告诉病人一个简单问题,让病人立即复述;③近记忆力,让病人回忆近几天活当天所经历的事情;④远记忆力,让病人回忆生平重大事件等;2记忆力增强;3有无遗忘、错构及虚构6.智能主要靠直接询问病人来获得;7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现,以确定患者情感障碍的种类、性质和程度;1占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落,是焦虑还是迟钝、淡漠等;2患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调;3情感反应与周围环境是否协调;4情感反应的稳定性和深刻性如何;8.意志活动与行为1意志活动是减退还是增强;主要了解病人病后的行为及其动机;2行为和动作;有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等;并注意有无冲动、毁物、自杀等行为;9.自知力确定有无自知力或部分自知力,主要依据：1 询问患者能否认识到自己的病态表现;2患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻,以及对治疗的态度;二、示例入院记录姓名：李xx 出生地：山东省滨州市性别：女职业：工人年龄：52岁入院日期：2015-06-21,10:00民族：汉记录日期：2015-06-21,12:20婚姻：已婚病史陈述者：患者配偶主诉：耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程三年;现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话,而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意,逐渐发展到怀疑邻居要迫害她,往其饭菜里投毒,进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她,伴烦躁不安,怀疑别人说他作风有问题,到处恶意中伤她,而且当面能听到;与邻居、同事关系紧张,因恐惧别人投毒害死,遂于2年前主动要求病退在家;25d前病人感觉被人迫害妄想增强,怀疑邻居在自己家安装了窃听器,随时监控自己的行为,而且听带邻居把自己的隐私向大众传播,造谣中伤,挑拨自己与丈夫的感情,并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报,公安局要来抓她,患者处于惊恐状态,怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为;家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊;患者自发病来饮食、大小便无异常,睡眠稍差,无自杀、冲动和伤人行为;既往史：既往身体健康,预防接种史随当地;无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史,无惊厥、昏迷、抽搐史;个人史：生于原籍,18岁中专毕业后分配来青岛,无外地居住史;无饮酒嗜好;27岁结婚,夫妻关系和睦;一子身体健康;在家排行老大,有一弟,健康;母孕期无异常,足月顺产,母乳喂养,幼年生长发育正常;适龄入学,学习成绩中等偏上;一直在单位从事会计工作,工作能胜任;月经史：现月经仍规律;病前性格：内向,无其他特殊嗜好;家族史：父亲与10年前因“心肌梗死”病故;母亲健在;否认有家族性遗传病史;家庭成员：母：王xx,健在弟：李xx,48岁,银行职员,性格开朗;丈夫：刘xx,54岁,工厂技术员,健康,性格内向温和;子：刘x,青岛大学二年级学生,健康,性格开朗;体格检查体温℃脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常,营养中等,神志清,表情淡漠,自主体位,查体尚合作;全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形;眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射、调节反射及辐楱反射存在,耳无脓性分泌物;鼻通气良好;口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中;颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大;胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈请音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,无心包摩擦感,心界叩诊不大,心率80/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,无移动浊音,肠鸣音正常;肛门、直肠、外生殖器官无异常;脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性水肿;腹壁反射,二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性;精神专科检查如下：1.一般表现1意识定向：患者自行步入病室,意识清,时间、地点、人物定向力好;问：“今天是几号”答：“4月21日”问：“你现在在哪里”答：“精神病院;”问：“今天谁送你来的;”答：“我丈夫;2仪表服饰：仪态整洁,能适应病室环境;3注意：交谈时注意力集中;4言语动作：言语较多;2.感知连续20多天出现真性言语性幻听,为评论性,声音清晰,患者毫无怀疑,反应相对平淡;问未引出错觉和感知综合障碍;问：“这声音熟悉吗”答:“不熟悉,都是陌生人;”问：“你当时咋办”答：“我听了一段时间,就出来找,结果发现声音是从电视天线发出来的,而且他们在我家安装了窃听器;”问：“后来呢”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲,而且要来抓我;”问：“你丈夫能听见吗”答：“听不见,他说我是幻觉;”问：“看东西有没有变形”答：“没有;”3.情感患者虽感到正在遭受迫害,但缺乏相应的情感反应,显得很平淡;问：“对这件事你怎么看;”答：“我走自己的路,让别人去说吧;”问：“有没有感到紧张不安”答：“不紧张”问;“晚上睡得着吗”答：“睡得着”4.思维思维连贯,语言通畅;存在被害妄想,内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视,内容荒谬,妄想内容多继发于幻听,未引出强制思维;问：“那些人为什么迫害你”答：“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾,他一直报复我,在我的饭菜里放毒,造成我慢性中毒;”问：“家里人知道这些事吗”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘,有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用,让我做他们的喉舌,我早看透了;”问：“有没有控制不住想一件事”答：“没有”5.智能1记忆：远事、近事和即刻记忆好;问：“|你是哪年来青岛工作的”答：“1971年”;问：“今天还有谁送你来;”答：“哥哥”问：“记一个数字61730.”答：“61730”2计算力：好问：“92-38等于多少”答：“54”3判断力：好;问：“鸡和鸭有什么其别”答：“嘴巴、脚爪不一样;”4常识：好问：“美国总统是谁”答：“是奥巴马;”7.自知力丧失;问：“|你认为自己有病吗”答：“没病;”但住在这安全,饭菜中放毒能被检测出来,我愿意在这住;辅助检查检查日期项目结果2015-05-28 头颅ct 未发现异常病历小结患者女,52岁,会计,耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程3年首次住院;主要变现为无端怀疑邻居说他坏话,逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他,认为邻居在其家安装了窃听器,而且认为公安局也介入了,想抓她等;体检未发现明显阳性体征;精神检查意识清晰,引出争论想和评价性幻听；存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等,妄想内容多继发于幻听,内容荒谬；情感反应平淡,智能佳,自制力丧失;实验室检查：头颅ct未见异常;初步诊断：精神分裂症xxX2015-06-21。
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-医嘱书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包 括患者床位变动，由监护室到普ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病床等）。
1 .书写资质 医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资 格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实 习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师 资格的本院医师签名。
重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下 正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在转科后 或住院时间较长医嘱较混乱需要重整医嘱。在日期时间栏内 写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及 原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。
电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医 师手工签名、执行护士签名。实施电子病历管理的医院，可 在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏 ，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下 达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。
谢谢观看
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病 案号)、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名 、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间 、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药 物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医 师应当即刻据实补记医嘱。
2 .书写格式 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改 。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消 ”字样并签名。格式为：取ххх消签名。医嘱的执行与停止 均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。
《精神科病历书写》
生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪
异，
.
病史格式及内容(3.现病史）
范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧 克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不 是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马 路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾 好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入 睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大 事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围 邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊 拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、 抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大 小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走 行为。
偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是
故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全
世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”
等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，
家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把
新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让
装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母
《急诊留观记录》有明确要求（15） 《病危（重）通知书（27） 《有创诊疗操作记录》（9） 《手术安全核查记录》 （16） 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡
讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12， 22） 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名 （23）
.
《病历书写基本规范》解读
.
第三章 住院病历书写内容及要求
第十八条入院记录的要求及内容 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病 情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。 （与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段予以记录。）
精神健康病历书写规范
精神健康病历书写规范
为了确保精神健康病历的准确、规范和一致性，以下是精神健康病历书写的一些规范和要求。
1.基本信息
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等，确保准确无误地记录在病历中。
2.病历内容
- 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等内容，包括症状的发生时间、持续时间、症状的程度以及任何相关的治疗和用药经历。
- 病历中应注明医生的诊断和治疗建议，以及相应的治疗计划和药物处方。
3.书写规范
- 病历应使用清晰、工整的字迹书写，可使用电子病历系统或
纸质病历。
- 病历内容应简洁明了，避免冗长和重复，突出关键信息。
- 应使用专业术语和标准缩写，避免使用不明确或含糊的词语。
- 病历中的日期和时间应准确记录，确保时间顺序的一致性。
- 病历中的数字应使用阿拉伯数字书写，而非汉字。
4.隐私保护
- 在书写病历时，应严格遵守医务人员的职业道德和法律法规，保护患者的隐私和个人信息。
- 病历应存放在安全、可靠的地方，避免泄露和非授权访问。
- 在病历中使用患者的姓名和其他个人信息时，应采取措施保护患者的隐私。
以上是精神健康病历书写的一些规范和要求，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
精神科病历书写基本规范
是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历中常见问题
• 及时性：未按规定时限完成 • 病历资料不完整 • 记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • 知情同意书缺失或不规范 • 修改病历
9
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
10
• 一、病历书写基本要求 • 二、门（急）诊病历书写内容及要求相关的法律法规、部门规章
◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
● 医院 :
8
• 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） • 《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（鲁卫医字〔2010〕105号）
• 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； • 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
临床精神病历检查表(科室自查)
临床精神病历检查表(科室自查)
主诉
（请记录患者主要症状或患者及家属的主诉）
病史
（详细记录患者病史，包括过去的精神病史、药物治疗史、手术史等）
精神病症状
（如幻觉、妄想、焦虑、思维杂乱等，请具体记录）
一般体格检查
（记录患者的一般体格情况，包括神态、言语、动作等）精神状态检查
- 意识：（分为清晰、模糊、昏迷等，请选择）
- 注意力与定向力：（如有异常，请具体记录）
- 记忆：（如有异常，请具体记录）
- 情绪与情感：（如有异常，请具体记录）
- 思维：（如有异常，请具体记录）
- 辨认力：（如有异常，请具体记录）
- 判断力：（如有异常，请具体记录）
- 意志倾向：（如有异常，请具体记录）
体征检查
- 血压：（如有异常，请具体记录）
- 心率：（如有异常，请具体记录）
- 体温：（如有异常，请具体记录）
- 呼吸频率：（如有异常，请具体记录）
- 其他体征：（如有异常，请具体记录）
辅助检查
（如有必要，请记录患者的辅助检查结果，如血常规、血生化、脑电图等）
诊断与治疗计划
（根据患者的临床表现、体格检查结果、辅助检查结果，进行全面分析，并提出初步诊断和治疗计划）
治疗效果评估与随访计划
（记录患者的治疗效果和预计随访计划）
以上为临床精神病历检查表(科室自查)的模板，根据具体情况进行相应填写。
这份病历检查表将有助于患者的临床评估和治疗计划制定，希望对科室工作有所帮助。
> 提示：请将填写好的病历存档并保密，以保护患者的隐私与权益。
精神科病历书写规范
精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内 感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精 神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的 种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性 幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻 觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻 觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍 种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实 感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录 清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数， 并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次 上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内 完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及 以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
精神科病历书写
3、一般情况下，每1月内必须书写一次阶段小结，特殊 治疗一个疗程结束必须写治疗小结。
4、主要治疗、药物品种、日剂量、疗程、药物所致的副 反应，躯体检查和神经系统检查的情况。
医用材料设备、假体） 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及上级医师签字 中等以上手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级
医师签名确认 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字 无麻醉记录
扣分标准
单项否决
单项否决 单项否决 单项否决
单项否决 单项否决 单项否决
病程记录（3） 30分
单项否决的说明
单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明 确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必 须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，属于行业内部的管理。
病历首页
入院记录 病程记录 出院记录 辅助检查及医嘱 书写基本要求
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。
病史采集基本内容：
6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。
虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。
就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。
因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。
一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。
2.主诉疾病的主要症状及病程。
3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。
此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状。
(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。
(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。
4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。
（1）母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
（2）出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。
（3）生长发育情况：喂养方式。
身体和智力发育情况。
（4）学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况，参加工作的时间及表现。
（6）个性特征：性格特点，内向还是外向。
（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。
（8）月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。
（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。
6.家族史（1）家庭成员及其健康情况。
（2）家庭经济状况和各成员之间的关系。
（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。
(二) 体格检查按一般病历要求记录。
如无阳性体征，记录可从简。
（三）精神检查1.仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称。
（2）衣着是否整齐，有无过分修饰及异常打扮。
（3）举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。
（4）对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。
对检查、治疗、护理是否合作。
（5）生活是否能自理。
2.意识状态（1）定向力①周围定向：指时间、地点、人物定向力。
②自我定向：指对自身状态的认识。
(2)与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。
（3）事后有无遗忘现象。
3.感知障碍（1）感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常。
（2）知觉障碍：属那一种，出现的时间与性质。
（3）感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。
4.思维障碍（1）思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。
③有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征等。
（2）思维内容①有无各种妄想，需确定书何种妄想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。
应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。
②注意力，分主动注意和被动注意。
应确定有无增强和减退，是否涣散或适度。
5.记忆力（1）记忆力减退①即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。
③近记忆力，让病人回忆近几天活当天所经历的事情。
④远记忆力，让病人回忆生平重大事件等。
（2）记忆力增强。
（3）有无遗忘、错构及虚构6.智能主要靠直接询问病人来获得。
7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。
（1）占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落，是焦虑还是迟钝、淡漠等。
（2）患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调。
（3）情感反应与周围环境是否协调。
（4）情感反应的稳定性和深刻性如何。
8.意志活动与行为（1）意志活动是减退还是增强。
主要了解病人病后的行为及其动机。
（2）行为和动作。
有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。
并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。
9.自知力确定有无自知力或部分自知力，主要依据：(1) 询问患者能否认识到自己的病态表现。
（2）患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。
二、示例入院记录姓名：李xx 出生地：山东省滨州市性别：女职业：工人年龄：52岁入院日期：2015-06-21,10:00民族：汉记录日期：2015-06-21,12:20婚姻：已婚病史陈述者：患者配偶主诉：耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程三年。
现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说他作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。
与邻居、同事关系紧张，因恐惧别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。
25d前病人感觉被人迫害妄想增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且听带邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。
家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。
患者自发病来饮食、大小便无异常，睡眠稍差，无自杀、冲动和伤人行为。
既往史：既往身体健康，预防接种史随当地。
无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，无惊厥、昏迷、抽搐史。
个人史：生于原籍，18岁中专毕业后分配来青岛，无外地居住史。
无饮酒嗜好。
27岁结婚，夫妻关系和睦。
一子身体健康。
在家排行老大，有一弟，健康。
母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养，幼年生长发育正常。
适龄入学，学习成绩中等偏上。
一直在单位从事会计工作，工作能胜任。
月经史：现月经仍规律。
病前性格：内向，无其他特殊嗜好。
家族史：父亲与10年前因“心肌梗死”病故。
母亲健在。
否认有家族性遗传病史。
家庭成员：母：王xx，健在弟：李xx，48岁，银行职员，性格开朗。
丈夫：刘xx，54岁，工厂技术员，健康，性格内向温和。
子：刘x，青岛大学二年级学生，健康，性格开朗。
体格检查体温36.6℃脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常，营养中等，神志清，表情淡漠，自主体位，查体尚合作。
全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐楱反射存在，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。
颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈请音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起，无心包摩擦感，心界叩诊不大，心率80/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，无移动浊音，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器官无异常。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。
腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
精神专科检查如下：1.一般表现（1）意识定向：患者自行步入病室，意识清，时间、地点、人物定向力好。
问：“今天是几号？”答：“4月21日”问：“你现在在哪里？”答：“精神病院。
”问：“今天谁送你来的。
”答：“我丈夫。
（2）仪表服饰：仪态整洁，能适应病室环境。
（3）注意：交谈时注意力集中。
（4）言语动作：言语较多。
2.感知连续20多天出现真性言语性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫无怀疑，反应相对平淡。
问未引出错觉和感知综合障碍。
问：“这声音熟悉吗？”答:“不熟悉，都是陌生人。
”问：“你当时咋办？”答：“我听了一段时间，就出来找，结果发现声音是从电视天线发出来的，而且他们在我家安装了窃听器。
”问：“后来呢？”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲，而且要来抓我。
”问：“你丈夫能听见吗？”答：“听不见，他说我是幻觉。
”问：“看东西有没有变形？”答：“没有。
”3.情感患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应，显得很平淡。
问：“对这件事你怎么看。
”答：“我走自己的路，让别人去说吧。
”问：“有没有感到紧张不安？”答：“不紧张”问;“晚上睡得着吗？”答：“睡得着”4.思维思维连贯，语言通畅。
存在被害妄想，内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视，内容荒谬，妄想内容多继发于幻听，未引出强制思维。
问：“那些人为什么迫害你”答：“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾，他一直报复我，在我的饭菜里放毒，造成我慢性中毒。
”问：“家里人知道这些事吗？”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用，让我做他们的喉舌，我早看透了。
”问：“有没有控制不住想一件事？”答：“没有”5.智能（1）记忆：远事、近事和即刻记忆好。
问：“|你是哪年来青岛工作的？”答：“1971年”。
问：“今天还有谁送你来。
”答：“哥哥”问：“记一个数字61730.”答：“61730”(2)计算力：好问：“92-38等于多少？”答：“54”（3）判断力：好。
问：“鸡和鸭有什么其别？”答：“嘴巴、脚爪不一样。
”（4）常识：好问：“美国总统是谁？”答：“是奥巴马。
”7.自知力丧失。
问：“|你认为自己有病吗？”答：“没病。
”但住在这安全，饭菜中放毒能被检测出来，我愿意在这住。
辅助检查检查日期项目结果2015-05-28 头颅ct 未发现异常病历小结患者女，52岁，会计，耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程3年首次住院。
主要变现为无端怀疑邻居说他坏话，逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他，认为邻居在其家安装了窃听器，而且认为公安局也介入了，想抓她等。