脑卒中患者的营养治疗

第三部分：
NGT喂养组和PEG喂养组（早期）

6 个月后 PEG 喂养患者绝对死亡危险比 NGT喂 养增加了1.0%；死亡和不良预后危险增加7.8% 提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG 喂养可能 增加不良预后危险

FOOD研究的启示

不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床 益处 对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内 营养管饲 急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径， 不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管 饲2-3周的患者
Best
Oral Enteral gastric Enteral duodenal/jejunal Small amount Enteral rest Parenteral Total parenteral
中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011
短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级
血液动力学不稳定病人，暂停ＥＮ
Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61.
营养治疗：应优先应用胃肠营养
If the gut works,use it!
只要胃肠道有功能，就要使用它！ ---Pro.Livingston A (U.S.A) 肠内营养（EN）治疗4大优势
肠内营养
患者肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗？ 否 胃肠道是否有功能？ 是 经口进食(能摄入80%以上的营养)
肠外营养
无
有
肠内营养
消化吸收功能是否正常 否 是
预消化配方
特殊疾病配方
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
整蛋白配方
营养治疗决策流程 ASPEN Guideline 2002
富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级) 推荐用于：
择期上消化道手术(A级) 轻度脓毒症患者(APACHEⅡ＜15)(B级) 创伤(A级)和ARDS患者(B级)
鱼油的应用
尽可能在疾病及应激的早期使用 含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后 剂量：0.1~0.2g/kg•d ω -3 脂肪乳
（美国肠外与肠内营养学会）
金标准：
胃肠道功能状 态决定肠内营 养配方的选择
SENT
对于胃肠道功能不 全的患者采用序贯 肠内营养治疗
选择合适的输注方法
推注法
重力滴注法 EN泵连续输注法
肠内营养支持治疗的常见并发症
腹泻
高血糖
腹胀
导致腹泻发生的因素

同服治疗药物
◦ 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群

营养不良或低蛋白血症
营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液
灌注，维护肠道正常生理功能

保护黏膜屏障，减少肠源性感染
降低住院费用
蒋朱明 中华临床营养杂志 2009；65-66
What route?
Nutrition support Optimal Route
脑卒中患者的营养治疗
深圳市福田区人民医院
当前业界关注的主要问题 营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到 之？ 何时开始营养治疗 选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内）
What Energy target?
What Energy target?
中国.神经系统疾病EN支持操作规范共识,2011
Ⅲ级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或 B 级证据 资料来自单项随机临床试验或多项非随 治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能 机研究 有害的一些情况
第二部分：
早期（7d内）肠内喂养组A和延迟（7d后）肠内喂 养组B


6个月后A组绝对死亡危险比B组减少了5.8%；死 亡和不良预后减少 1.2% 提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病 死率
推荐)，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险
患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)。 长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下， 选择PEG喂养(A级推荐)。
美国肠外肠内营养治疗指南
A7. Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting. Critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after showing intolerance to gastric feeding. (Grade: C) 高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养
入院 24-48h 内要启动肠内营养，在2-3 天内达到目标剂量。 营养治：及
时补充优于 事后纠正 Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61.
美国肠外肠内营养治疗指南
A6.
In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B)
指南意见：
欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN): ω -3 脂肪酸用于 胃肠道择期手术(A级推荐); 创伤患者(A级推荐); 急性呼吸窘迫综合征(B级推荐) 加拿大营养学会: ω -3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐) 美国重症医学会(SCCM ): ω -3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐) 2009ESPEN指南
NGT喂养组 和PEG喂养组
营养对象
喂养时机
喂养途径
第一部分：
普通饮食组与加强营养补充组
加强营养补充组病死率降低了0.7% (P=0.5) 不良预后发生率增加了0.7% (P=0.6)
营养补充不是必需的 （Ⅲ级推荐，B级证据）
对于既往没有营养不良，此次发病不存在吞咽障碍的 患者，不需要强化营养
营养液配方
不含乳糖+低脂配方+稀释配方
肠内营养与护理
喂养中和喂养后30min，病人取 30°~ 45°的半卧位 神志不清的病人，应妥善固定四肢 输注管内严禁加入颗粒及粉状药物 定时更换输注管及容器
肠内营养与护理

严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要 每6小时后抽吸一次腔残留量 如果潴留量≤200ml，可维持原速度 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注 速度。
2003;34:1450-1456.
FOOD研究

多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个 国家）

患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成
随访 结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症

feed or ordinary diet
普通饮食组与 加强营养补充组
早期肠内喂养组和 延迟肠内喂养组

肠外营养的应用指征
1. 不能耐受肠内的患者
2. 肠内营养禁忌的患者
适用对象

适用患者类型
◦ 胃肠道功能障碍的患者 ◦ 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的患者 ◦ 存在有尚未控制的腹部情况者
如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠外营养的禁忌

禁忌患者类型
肠内营养与护理 UGH


加用PPI 血性胃内容物＜100ml时，继续全量全速或全量减 速（20-50ml/h）喂养，每天检测胃液OB 1次， 直至2次正常 血性胃内容物>100ml时,暂停喂养
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
特殊营养素的药理作用

谷氨酰胺在重症病人的应用 鱼油在重症病人的应用
体型 肥胖
卧床休息
（千卡/公斤体重）
轻度劳动
（千卡/公斤体重）
中度劳动
（千卡/公斤体重）
重度劳动
（千卡/公斤体重）
15
20-25
30
35
正常
消瘦
15~20
30
30
35
35
40
40
45
孙子林主编. 糖尿病自我管理技巧. 江苏科学技术出版社. 2011
神经科患者分类
轻症非卧床 轻症卧床 GCS>12分 或 APACHE II≤16分
评分
目标能量
25～35 kcal/kg·d 20～25 kcal/kg·d
重症急性应激期
GCS<12分 或 APACHE II>16分
20一25 kcal/kg·d
营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价
“喂养或普通饮食”临床研究 （Feed Or Ordinary Diet trail, FOOD)
肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件 A5. In the setting of hemodynamic compromise (patients
requiring significant hemodynamic support including high dose catecholamine agents, alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion), EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable. (Grade: E)


When should we start EN support?
美国肠外肠内营养治疗指南
A4. Enteral feeding should be started early within
the first 24-48 hours following admission. (Grade: C) The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours. (Grade: E)
◦ 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降

膳食因素
◦ 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压
பைடு நூலகம்
细菌污染
◦ 配制、输送、室温下时间过长
如何预防和治疗腹泻：肠内营养相 关因素
灌注速度过快
速度由低到高，使用肠内营养输注泵
配方冷
用加热器将配方维持在24-35摄氏度
污染
每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程
◦ 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解 质与酸碱失衡 ◦ 严重肝功能衰竭 ◦ 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 ◦ 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向
肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
计算每日总热量
每日总热量（千卡）= 标准体重×每日每公斤体重所需的热量
谷氨酰胺的应用

对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减 少死亡率,改善预后 创伤、烧伤、全肠外营养病人
剂量很重要0.35g/kg•d（IV），0.5 g/kg•d（EN ），剂量应小于0.5 g/kg•d ，Gln量应小于30%总 蛋白摄入量

鱼油的应用 ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能